Caratteristiche e sicurezza del blocco operatorio

Drenaggi in chirurgia 223

etc. Una porzione di drenaggio può rompersi o può scivolare all’interno della cavità ed essere ritenuta come corpo estraneo, richiedendo un reintervento per la sua rimozione; pertanto devono essere fissati con aghi di sicurezza o, meglio, suturati alla cute con materiale non riassorbibile, come ad esempio seta o nylon.

Gestione del sistema di drenaggio I. Monitorare periodicamente, almeno ogni 8 ore, la qualità e la quantità del drenato; II. Sostituire la medicazione ogni 24-48 ore, ovvero nel caso risulti bagnata o “sporca”; III. Controllare periodicamente il punto di inserzione; IV. Verificare la pervietà e il corretto funzionamento del sistema; V. Posizionare il drenaggio a valle del punto di inserzione e in posizione declive rispetto al paziente; VI. Verificare che il decorso sia rettilineo in assenza di kinking.

I drenaggi vanno rimossi non appena possibile, prima che la loro presenza diventi causa di infezione o decubito.

Capitolo 14

Caratteristiche e sicurezza del blocco operatorio

Lucia Mauro Infermiere componente Polo 4 CECRI – Centro Eccellenza per la Cultura e la Ricerca Infermieristica – Affiliato Joanna Briggs Institut

Caratteristiche del blocco operatorio

Il blocco operatorio può essere definito come un complesso architettonico impiantistico caratterizzato da una bassa carica microbica, in cui viene esercitata l’attività chirurgica grazie all’insieme sinergico di varie figure professionali. Il numero complessivo delle sale operatorie e la grandezza della struttura che occupa il blocco operatorio dipende dalla tipologia, dalla complessità, dal volume di prestazioni da erogare in regime elettivo, emergenza-urgenza e Day Surgery.

Il blocco operatorio è strutturato in zone progressive dall’ingresso al blocco operatorio fino all’interno delle sale operatorie e da percorsi differenziati per lo sporco e il pulito. Tutte le superfici devono essere lisce per permettere una facile pulizia, costituite da materiale compatibile con agenti detergenti e sanificanti, idrofobiche e ignifughe. I corridoi destinati al passaggio degli operandi devono avere una larghezza minima di 2 metri e devono essere dotati di pannelli di protezione per le attrezzature carrellabili. L’illuminazione naturale, quando possibile, deve prevedere infissi sigillati e resistenti agli agenti atmosferici esterni. Tutti gli ambienti che compongono il blocco operatorio devono essere conformi ai requisiti previsti dalla normativa vigente in materia di: – Protezione antisismica; – Protezione antincendio; – Protezione acustica; – Sicurezza elettrica e continuità elettrica; – Sicurezza antinfortunistica e igiene del lavoro; – Protezione dalle radiazioni ionizzanti; – Eliminazione delle barriere architettoniche; – Condizioni microclimatiche; – Distribuzione gas medicali; – Materiali infiammabili/esplodenti.

La dotazione minima di ambienti che struttura un blocco operatorio è: – Spazio filtro di entrata degli operandi: spazio dedicato all’entrata degli operandi, in cui vi è il passaggio dell’operando dalla barella esterna alla barella interna al blocco operatorio con l’ausilio di sistemi automatici o manuali;

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Fondamentali in Chirurgia

– Zona filtro personale addetto: spazio dotato di accesso separato in relazione al genere, porte di accesso a entrata controllata, dimensioni adeguate al numero del personale operante, spazio per deposito vestiario del personale e oggetti personali, spazio per deposito scarpe pulite, spazio per deposito indumenti e altri dispositivi per la vestizione del personale, doccia con pavimento antiscivolo, lavabo e servizi igienici localizzati prima della zona filtro; – Zona preparazione personale addetto: ambiente dedicato alla preparazione e lavaggio chirurgico delle mani, contiguo alla sala operatoria e adeguato per almeno 2 persone per sala con un lavabo con almeno due erogatori d’acqua e sapone a comando non manuale; – Zona preparazione utenti: ambiente dedicato alla preparazione operandi con illuminazione generale indiretta, testa-letto completo di prese di utilizzo gas medicali, vuoto, prese elettriche, luci e mensole con spazio per armadietti o carrelli per medicazioni, farmaci, etc.; – Zona risveglio utenti: spazio caratterizzato da illuminazione generale indiretta, testa-letto completo di prese di utilizzo gas medicali, vuoto, prese elettriche, luci e mensole, spazio per armadietti o carrelli per medicazioni, farmaci etc.; gli spazi dedicati alla preparazione e al risveglio dovrebbero prevedere del personale dedicato e dovrebbero essere attrezzate per ottimizzare i tempi di utilizzo della sala operatoria; – Sala operatoria: ambiente dove viene eseguito l’intervento chirurgico con una superficie minima di 37.4 m2 con porte scorrevoli a comandi non manuali, pareti, pavimenti e contro soffitti raccordati a sguscio, senza la presenza di angoli; inoltre è indispensabile considerare la tipologia di chirurgia e della tecnologia impiegata; – Deposito presìdi e strumentario chirurgico: lo strumentario chirurgico sterile deve essere conservato in armadio chiuso a tenuta o in ambiente ad atmosfera controllata. Inoltre, è necessario identificare spazi per deposito dispositivi elettromedicali, deposito dispositivi medici, deposito farmaci, soluzioni e disinfettanti; – Deposito materiale sporco: ambiente dedicato per la sosta temporanea del materiale sporco.

In aggiunta la dotazione minima prevede spazi quali: – Locale per Coordinatore; – Spazio filtro per il disimballaggio dei materiali per evitare l’ingresso nel

Reparto Operatorio degli imballaggi; – Locale sosta coffee-break per gli operatori; – Spazio per deposito barelle; – Deposito per materiali e dispositivi vari di impiego nel Reparto Operatorio; – Locale sterilizzazione.

Per quanto riguarda il microclima, la sala operatoria deve essere dotata di condizionamento ambientale che assicuri:

Caratteristiche e sicurezza del blocco operatorio 227

– Temperatura interna invernale ed estiva, 20-24 °C; – Umidità relativa estiva e invernale: 40-60%; – Ricambi aria/ora (aria esterna senza ricircolo): 15-20 v/h; – Filtraggio aria: 99.97%; – Impianto di gas medicali e impianto di aspirazione gas anestetici direttamente collegato alle apparecchiature di anestesia; – Impianto rilevazione incendi; – Impianto allarmi di segnalazione esaurimento gas medicali.

Il benessere termico, ottenuto dall’equilibrio tra attività del soggetto ed elementi climatici che lo circondano, è garantito da un impianto di ventilazione e condizionamento a contaminazione controllata. Questo contribuisce a mantenere le condizioni termo-igrometriche per l’utente e tutto il personale operante; garantisce una aerazione idonea dell’ambiente in grado di contenere le concentrazioni ambientali di gas anestetici e di altri inquinanti gassosi in caso di emissioni anomale; consente una concentrazione di agenti biologici e di particolato totale al di sotto dei limiti prefissati mediante adeguata filtrazione dell’aria immessa e garantisce gradienti pressori stabili in modo che l’aria passi da ambienti più puliti a quelli meno puliti: sale operatorie a pressione positiva.

Inoltre in ogni sala operatoria gli arredi prevedono: – Tavolo operatorio; – Apparecchio per anestesia con sistema di evacuazione dei gas – Monitor per la rilevazione dei parametri vitali; – Elettrobisturi; – Aspiratori distinti, uno dedicato al campo operatorio e l’altro all’anestesista per bronco aspirazione; – Lampada scialitica; – Diafanoscopio a parete, seppur ormai in disuso; – Defibrillatore; – Strumentazione adeguata per gli interventi di chirurgia generale e delle specialità chirurgiche.

Tutto il funzionamento degli elettromedicali presenti in sala operatoria è garantito da un impianto elettrico dedicato con la presenza di gruppi elettrogeni ausiliari, stabilizzatori di rete e Uninterruptible Power Supply (UPS). In particolare, l’impianto elettrico a soffitto garantisce l’alimentazione delle lampade scialitiche fornendo la corretta illuminazione con un’intensità che varia tra 10.000 e 100.000 Lux sul campo operatorio; nella sala operatoria non dovrà essere inferiore a 1000 Lux e nei locali preoperatori non dovrà essere inferiore a 500 Lux. Le lampade scialitiche emanano una luce che viene diffusa sul campo operatorio, eliminando le ombre proiettate dagli operatori e dagli strumenti chirurgici utilizzati; la luce emessa è fredda, in quanto la lampada scialitica è dotata di filtri che assorbono la componente calda della luce e garantiscono il massimo comfort agli operatori, evitando il disseccamento dei tessuti esposti.

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Fondamentali in Chirurgia

L’impianto di distribuzione dell’acqua nei blocchi operatori e nei servizi accessori prevedono trattamenti fisici in grado di prevenire la contaminazione da Legionella pneumophila e Pseudomonas aeruginosa, o altri inquinanti microbiologici patogeni nelle acque e ai punti di erogazione.

L’acqua standard deve presentare una carica batterica totale a 22°C ≤ 100 CFU/mL, una carica batterica totale a 37°C ≤ 10 CFU/mL, Coliformi totali * < 1 CFU/100 mL, Pseudomonas areligiosa < 1 CFU/100 mL. La rubinetteria deve essere di acciaio inox smontabile e sterilizzabile con comando non manuale per i lavabi, l’acqua deve essere sia fredda che calda per il comfort dell’operatore durante il lavaggio delle mani, ogni blocco dovrebbe presentare un deposito acqua potabile di riserva e un sistema di potabilizzazione di emergenza e i servizi igienici devono essere posti al di fuori della zona filtro.

Il livello di rumore consentito trasmesso dall’impianto di ventilazione ai locali serviti, in Italia, è pari al valore di pressione acustica di 48 dB(A) per sala operatoria. Nella fase di svolgimento dell’atto operatorio è considerato un obiettivo di qualità contenere la rumorosità ambientale al minimo per garantire intelligibilità tra gli operatori, evitare errori di comunicazione tra gli stessi e cali di concentrazione.

Infine, per assicurare l’erogazione di una prestazione di qualità la dotazione organica del personale sanitario in sala operatoria deve essere rapportata alla tipologia e al volume degli interventi chirurgici. L’attivazione di una sala operatoria deve prevedere almeno un medico anestesista, due chirurghi e due infermieri.

Integrazioni finali

La tecnologia da anni è entrata prorompente all’interno della disciplina medica sviluppando un adattamento delle camere operatorie. Grazie a moltissimi software per la gestione informatizzata dell’attività chirurgica stiamo assistendo a una ingegnerizzazione strutturale delle sale operatorie con colonne video in Full HD, esami strutturali come angiografie e TAC intraoperatorie, letti operatori multi-posizione, Tom-Tom cerebrali, robotica computerizzata, monitor e respiratori automatici in grado di adattarsi al paziente, etc. Inoltre, si fa sempre più l’attenzione alla massima sicurezza del paziente, alla mini-invasività e al massimo comfort degli operatori durante l’atto chirurgico.

Bibliografia

ISPESL, Linee guida sugli standard di sicurezza e di Igiene del lavoro nel reparto operatorio, 2009; D.P.R. 14 gennaio 1997 “Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”;

Caratteristiche e sicurezza del blocco operatorio 229

Decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81, Testo coordinato con il D.Lgs. 3 agosto 2009, n. 106 “Testo unico sulla salute e sicurezza sul lavoro”; Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, “Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421”; Decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517, “Modificazioni al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, recante riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421”; Decreto legislativo 24 febbraio 1997, n. 46, “Attuazione della direttiva 93/42/CEE concernente i dispositivi medici”; Decreto legislativo 14 agosto 1996, n. 493, “Attuazione della direttiva 92/58/CEE concernente le prescrizioni minime per la segnaletica di sicurezza e/o di salute sul luogo di lavoro”; World Health Organization, Linee guida globali per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico, 2016; Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, Dipartimento della qualità – direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema ufficio III, “Manuale per la sicurezza in sala operatoria: raccomandazioni e checklist”, Ottobre 2009.

Sicurezza del Blocco Operatorio

Lavorare in sicurezza in sala operatoria significa erogare prestazioni sicure, in grado di garantire al paziente di esercitare il suo diritto alla salute e rispondere al principio fondamentale di ogni professionista sanitario primum non nocere. Nell’ambito lavorativo si riferisce alla condizione garante per i lavoratori di un ambiente salubre e sicuro, stabilendo tutte le misure preventive a tal fine indispensabili e necessarie per ridurre al minimo i rischi connessi al lavoro. Tutti coloro che lavorano in sala operatoria devono adoperarsi nel rispetto delle norme comportamentali, delle procedure operative e delle buone pratiche al fine di essere promotori e sostenitori, attraverso atti concreti, di una filosofia che mira alla sicurezza delle cure e a erogare una prestazione con la più alta qualità possibile1 .

Sicurezza per l’équipe chirurgica

Comportamento del personale nel blocco operatorio

Tutti gli operatori del blocco operatorio sono chiamati a garantire un ambiente cordiale e rispettoso, riconoscendo le proprie e le altrui responsabilità

1 Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali – Dipartimento della qualità – Direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema – Ufficio III. Manuale per la Sicurezza in sala operatoria: Raccomandazioni e Checklist, Ottobre 2009

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Fondamentali in Chirurgia

e collaborando in modo attivo alla buona riuscita dell’atto operatorio. Si

consiglia2 3 4 5 6 7 8 9 10 11: – La lettura attenta del codice comportamentale presente in tutte le strutture pubbliche e private e l’adozione dei dettami forniti; – Di adottare e mettere in pratica le buone norme di comportamento civile come salutare, presentarsi all’équipe, chiedere prima di fare, condividere idee e iniziative, rispettare i ruoli e le responsabilità a essi correlati; – Di attenersi alle disposizioni generali di preparazione e vestizione; – Di indossare l’abbigliamento congruo alla zona della sala operatoria in cui ci si trova; – Di indossare la divisa chirurgica in zone specifiche di transizione come gli spogliatoi; – Di non indossare indumenti in lana, né indumenti a trame larghe che possano raccogliere la polvere o che possano disperdere fibre nell’ambiente, né indumenti altamente infiammabili; – Di non indossare indumenti personali che fuoriescano dal collo o dalle maniche della divisa chirurgica; – Di indossare gli zoccoli autoclavabili puliti. Questi non devono essere utilizzati all’esterno. Non sono raccomandate calzature che presentino fori o aperture a causa del rischio potenziale connesso alla esposizione sia a liquidi biologici che a taglienti;

2 Callaghan I. Bacterial contamination of nurses’ uniforms: a study., Nurs Stand. 1998;13(1):37-42 3 Bartlett G.E. – Pollard T.C. – Bowker K.E. – Bannister G.C. Effect of jewelery on surface bacterial counts of operating theatres. J Hosp Infect. 2002;52(1):68-70 4 Jeans A.R. – Moore J. – Nicol C. – Bates C. – Read R.C. Wristwatch use and hospital-acquired infection. J Hosp Infect. 2010 Jan;74(1):16-21 5 Amirfeyz R. – Tasker A. – Ali S. – Bowker K. – Blom A. Theatre shoes – a link in the common pathway of postoperative wound infection?, Ann R Coll Surg Engl. 2007 Sep;89(6):605-8 6 Recommended practices for environmental cleaning in the perioperative setting. In: Perioperative Standards and Recommended Practices. Denver, CO:AORN, Inc; 2011:237-250 7 Neely A.N. – Maley M.P. Survival of enterococci and staphylococci on hospital fabrics and plastic. J Clin Microbiol. 2000;38(2):724-726 8 Neely A.N. – Orloff M.M. Survival of some medically important fungi on hospital fabrics and plastics. J Clin Microbiol. 2001;39(9):3360-3361 9 Pal S. – Juyal D. – Adekhandi S. – Sharma M. – Prakash R. – Sharma N. – Rana A. – Parihar A. Mobile phones: Reservoirs for the transmission of nosocomial pathogens. Adv Biomed Res. 2015 Jul 27;4:144 10 Chao Foong Y. – Green M. – Zargari A. – Siddique R. – Tan V. – Brain T. – Ogden K. Mobile Phones as a Potential Vehicle of Infection in a Hospital Setting. J Occup Environ Hyg. 2015 Oct;12(10):D232-5. 11 Kilic I.H. – Ozaslan M. – Karagoz I.D. – Zer Y. – Davutoglu V. The microbial colonization of mobile phone used by healthcare staffs. Pak J Biol Sci. 2009 Jun 1;12(11):882-4

Caratteristiche e sicurezza del blocco operatorio 231

– Di non indossare orecchini, collane, orologi o bracciali che non possano essere nascosti sotto la divisa chirurgica; – Di non fumare; – Di non consumare alimenti all’interno della zona a clima controllato; – Di non parlare a voce alta; – Di utilizzare un linguaggio consono al luogo in cui ci si trova; – Di non introdurre materiale o oggetti non adatti come giornali, riviste, porta pranzi, etc.; – Di non indossare marsupi, zainetti o borselli nelle aree ad accesso limitato. Non recare con sé oggetti personali, come le valigette portadocumenti o altri effetti personali nelle zone filtro; – Di spegnere dispositivi elettronici quali telefono cellulare per evitare distrazioni e disturbo acustico e non introdurli in sala operatoria; – Di limitare l’apertura delle porte per l’accesso nelle sale operatorie; – Di non allontanarsi dal blocco operatorio ma, se strettamente indispensabile, rimuovere la divisa chirurgica e gli zoccoli, deputati all’uso esclusivo in blocco operatorio, e ripetere al reingresso la procedura di vestizione adeguata.

Per accedere al blocco operatorio utilizzare esclusivamente le zone filtro e, dopo avere rimosso completamente monili, orologi, indumenti civili o la normale divisa ospedaliera, indossare: – La divisa dedicata alla sala operatoria, composta da casacca e pantalone; – Il copricapo adeguato in grado di contenere tutta la capigliatura; – La mascherina chirurgica; – Gli zoccoli o scarpe antinfortunistica dedicati esclusivamente alla sala operatoria.

Al termine della vestizione e prima di accedere al blocco operatorio effettuare un lavaggio sociale delle mani.

Il corpo umano rappresenta la principale fonte di contaminazione microbica negli ambienti perioperatori e le divise in dotazione a trama fitta trattengono le squame cutanee limitando il passaggio di microorganismi e di fibre di tessuto presenti sulle persone verso gli oggetti e l’ambiente della sala operatoria. Non sono ancora stati effettuati studi che dimostrino l’effetto dell’abbigliamento chirurgico sulle infezioni del sito chirurgico, ma esistono dati provenienti da case report e studi in vitro che dimostrano che i pazienti esposti alla cute, alle mucose, o ai capelli e ai peli del personale chirurgico hanno un rischio aumentato di sviluppare un’infezione del sito chirurgico12 13. Inoltre, è stato dimostrato che l’apertura continua delle porte d’accesso alle sale ope-

12 Mase K. – Hasegawa T. – Horii T. – et al. Firm adherence of Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis to human hair and effect of detergent treatment. Micro-biol Immunol. 2000;44(8):653-656 13 Tammelin A. – Domice l.P. – Hambraeus A. – Stahle E. Dispersal of methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis by staffing in an operating suite for thoracic and cardiovascular surgery: relation of skin carriage and clothing. J Hosp Infect. 2000;44(2):119-126

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Fondamentali in Chirurgia

ratorie riduce l’efficacia del sistema di ventilazione nella pulizia dell’aria dai contaminanti aerei, che per questo aumentano sopra la ferita chirurgica14 15 .

Preparazione del paziente

Il paziente, prima di giungere in sala operatoria, deve aver effettuato la preparazione che include16 17: – La comprensione e firma del consenso chirurgico, consenso anestesiologico e consenso somministrazione di emoderivati; – La rimozione della dentiera, degli occhiali, degli orecchini, delle collane, di bracciali, di piercing, etc.; – Il bagno o doccia prima dell’intervento con sapone antimicrobico; – Indossare un camice pulito, una cuffia che racchiuda tutti i capelli e deve essere accompagnato con lenzuola pulite; – L’antibiotico-profilassi, prima dell’incisione chirurgica, tenendo conto dell’emivita dell’antibiotico e delle eventuali allergie; – La preparazione intestinale meccanica con la somministrazione preoperatoria di sostanze che inducano la pulizia del colon in caso di pazienti adulti candidati a chirurgia colo-rettale elettiva; – effettuare la tricotomia, se indispensabile, con i tricotomi, rasoio elettrico; non usare rasoi manuali come le lamette per rasatura barba e non effettuare mai la tricotomia in sala operatoria.

Posizionamento dell’operando sul tavolo operatorio18 19 20 21

La posizione del paziente sul lettino operatorio costituisce un momento importante per garantire una buona esposizione del campo operatorio e per

14 Lynch R.J. – Englesbe M.J. – Sturm L. – Bitar A. – Budhiraj K. – Kolla S. – Polyachenko Y. -Duck M.G. – Campbell D.A. Jr., Measurement of foot traffic in the operating room: implications for infection control. Am J Med Qual. 2009 Jan-Feb;24(1):45-52 15 Never underestimate the importance of understanding material technology in the theatre. J Perioper Pract. 2012 Nov;22(11):suppl 10-1 16 WHO, Linee guida globali per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico, 2016 17 Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali – Dipartimento della qualità – Direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema – Ufficio III. Manuale per la Sicurezza in sala operatoria: Raccomandazioni e Checklist, Ottobre 2009 18 Pierri S., A.I.C.O. Posture chirurgiche: posizionamento e controllo del paziente sul tavolo operatorio durante gli interventi chirurgici e prevenzione delle complicanze da errata postura, Volume 18 2006, fascicolo 1 19 Deleuze M., Molliex S., Ripart J. Complicanze delle posizioni intraoperatorie. EMC – Anestesia-Rianimazione. 2009;14(3),1–15 20 Hewson D.W., Bedforth N.M., Hardman J.G., Peripheral nerve injury arising in anaesthesia practice, Anaesthesia 2018 Jan;73 Suppl 1:51-60 21 Bjøro B. – Mykkeltveit I. – Rustøen T. – Candas Altinbas B. – Røise O. – Bentsen S.B. Intraoperative peripheral nerve injury related to lithotomy positioning with steep

Caratteristiche e sicurezza del blocco operatorio 233

questo motivo i letti operatori in dotazione alle sale operatorie sono snodati, corredati da sostegni e accessori con cuscinetti imbottiti di copertura in grado di posizionare l’operando in qualsiasi postura necessaria all’intervento da effettuare.

Un errore di posizionamento può provocare danni con lesioni gravi o permanenti che possono interessare la struttura anatomica e la funzionalità del sistema respiratorio, del sistema circolatorio, del sistema neuro-muscolare, dell’apparato tegumentario e visivo. Il posizionamento del paziente deve avvenire in presenza del chirurgo operatore e deve essere testato a paziente vigile e cooperante, fatta eccezione per le chirurgie che richiedono il paziente narcotizzato in posizione supina, per facilitare le manovre anestesiologiche, e successivamente posizionato per l’intervento. Ogni modifica della postura del paziente, in ogni fase dell’atto operatorio, deve avvenire lentamente evitando curvature, piegamenti o torsioni del collo e delle estremità, traumi del viso, dislocazione dei presidi invasivi quali tubo endotracheale, catetere vescicale, sondino naso-gastrico, accessi arteriosi o venosi e assicurando che l’apparato cardio-vascolare si adatti al cambiamento.

Letto operatorio

È un presidio indispensabile per garantire la corretta posizione che, per la maggior parte degli interventi non corrispondono a posizioni fisiologiche e per questo potenzialmente pericolose.

Inoltre, l’anestesia determina un rilassamento muscolare, l’incapacità di percepire il dolore e garantisce l’assenza di coscienza rendendo il paziente non collaborante. È però indispensabile garantire il comfort e la sicurezza dell’operando rispetto alla circolazione, alla respirazione, alla muscolatura e alle strutture nervose al fine di evitare complicanze successive.

I letti operatori attualmente in commercio hanno caratteristiche simili e possono essere a base fissa o mobile, a piani fissi o a piani intercambiabili con l’aggiunta di accessori propri del letto operatorio o dispositivi per la riduzione dei danni da compressione.

Gli accessori propri del letto prevedono: – Testiere: accessorio per la stabilizzazione della testa composto da struttura a gancio per il fissaggio al letto e da un poggia-testa imbottito da cuscino impermeabile a forma di ferro di cavallo. Nella neurochirurgia il poggia-testa viene sostituito da testiera di Mayfield composta da struttura semicircolare con puntali per garantire il fissaggio del cranio; – Spallacci: accessori che si applicano nella regione delle spalle del paziente quando è necessario un Trendelenburg molto marcato, come nella chirurgia laparoscopica, in particolare nella ginecologia;

Trendelenburg in patients undergoing robotic-assisted laparoscopic surgery – A systematic review. J Adv Nurs. 2020 Feb;76(2):490-503

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Fondamentali in Chirurgia

– Archetto: accessorio utilizzato per garantire l’accesso dell’anestesista alla testa del paziente dopo la preparazione del campo operatorio sterile.

Spesso utilizzato anche come presidio di sospensione per arto superiore per facilitare l’accesso al torace e alla zona lombare; – Reggi-braccio: composto da gancio per fissaggio al letto, snodo per posizionamento variabile per un’ampiezza fino a 180° e un supporto imbottito impermeabile dove adagiare il braccio; – Controspinte: accessori per il bloccaggio del paziente nelle posizioni estreme quali la posizione laterale nella chirurgia toracica. Sono costituiti da blocchi per fissaggio a letto e struttura imbottita impermeabile che si posiziona sul paziente; – Allargapiano: accessori che aumentano la base di appoggio del letto operatorio allargando il modulo centrale; utilizzato principalmente nella chirurgia bariatrica; – Cosciali e gambali: accessori per il posizionamento degli arti inferiori composti da un blocco di fissaggio da applicare al letto e dal reggi-gamba per garantire posizioni di abduzione/adduzione, sollevamento e abbassamento degli arti inferiori; – Fasce di contenimento: presidi di contenimento del paziente che possiedono due punti di fissaggio sui lati del letto come fissaggio degli arti superiori o arti inferiori. Di supporto nelle posizioni particolari per fissare il paziente al letto operatorio.

Dispositivi per la riduzione dei danni da compressione sono: – Supporti in gel siliconico; – Supporti in schiume poliuretaniche; – Pink pad.

Le principali posizioni dell’operando

Posizione supina

La posizione supina consente l’accesso alla parte anteriore dell’intero corpo umano e consente l’accesso alla maggior parte dei siti chirurgici. L’operando giace sulla schiena con il rachide in asse come il resto del corpo; le braccia sono posizionate una lungo il tronco o entrambe abdotte a un massimo di 90°. L’abduzione degli arti superiori garantisce l’accessibilità agli accessi venosi e arteriosi periferici come al bracciale della pressione e al pulsossimetro.

Vengono applicate delle fasce di sicurezza sia degli arti superiori all’altezza dell’avambraccio sia sugli arti inferiori all’altezza delle ginocchia, che garantiscono l’assetto al tavolo operatorio.

Danni provocati da uno scorretto posizionamento supino: – Cheratiti; – Cecità; – Congestione congiuntivale;

Caratteristiche e sicurezza del blocco operatorio 235

– Deficit da compressione del nervo cutaneo laterale dell’anca; – Deficit da compressione sciatico popliteo esterno; – Deficit da compressione tibiale posteriore; – Iperestensione del rachide cervicale; – Deficit da compressione e da stiramento del plesso brachiale; – Deficit da compressione e da stiramento del nervo radiale; – Deficit da compressione e da stiramento del nervo ulnare.

Posizione ginecologica-litotomica

La posizione litotomica consente l’accesso peri-anale, trans-vaginale e ano-rettale. L’operando giace supino con un braccio disteso lungo il tronco o entrambe le braccia abdotte per un massimo di 90°. Entrambi gli arti inferiori sono flessi a livello dell’anca e del ginocchio ed è indispensabile che il posizionamento delle gambe avvenga in modo simultaneo a paziente sveglio al fine di non provocare danni all’articolazione coxo-femorale evitando in maniera assoluta che le gambe cadano.

Per la maggior parte delle procedure ginecologiche, urologiche e proctologiche, le cosce del/della paziente sono flesse approssimativamente di 9o° sul tronco e le ginocchia sono piegate a sufficienza per mantenere la parte bassa delle gambe quasi parallela al pavimento. La zona peri-anale deve debordare dal letto operatorio di circa 5 cm per facilitare l’esposizione della porzione anatomica interessata e facilitare l’utilizzo di strumentario specifico.

Danni provocati da uno scorretto posizionamento litotomica: – Deficit da compressione del nervo peroneale comune; – Deficit da compressione del nervo femorale e nervo sciatico; – Lesione alle articolazioni dell’anca e del ginocchio; – Dolore lombare post operatorio per stiramento delle strutture legamentose dell’area lombosacrale; – Ipotensione al ritorno alla posizione supina.

Posizione laterale

La posizione laterale consente l’accesso al torace, alle strutture addominali retroperitoneali e, con le dovute accortezze, è utilizzata in neurochirurgia e in ortopedia. L’operando giace sul fianco con il braccio inferiore abdotto su un reggi-braccio, mentre il braccio superiore può essere collocato in sospensione a un archetto a ponte, oppure su un secondo reggi-braccio. La gamba inferiore è leggermente flessa, mentre quella superiore è distesa e sono separate da un cuscino morbido. Il capo, il collo e la colonna sono allineati e la testa sollevata grazie ad accessori del letto o con l’uso di cuscini.

Viene applicata una fascia di contenimento a livello delle anche e una a livello degli arti inferiori.

Il reggi-braccio non deve superare una angolazione di 90° rispetto al corpo.

Danni provocati da uno scorretto posizionamento laterale: – Instabilità della posizione;

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Fondamentali in Chirurgia

– Deficit da compressione del nervo cutaneo laterale dell’anca da compressione sulla spina iliaca; – Deficit da compressione del nervo peroneale comune da compressione sulla testa tibiale; – Sovraccarico eccessivo della spalla a contatto con il letto; – Stiramento del plesso brachiale; – Dislocazione del tubo endotracheale da flessione o estensione del capo durante il posizionamento.

Posizione prona

La posizione prona consente l’accesso alla parte posteriore del corpo umano, in particolar modo alla colonna vertebrale, alla parte posteriore del cranio, zona glutea o sugli arti inferiori. L’operando viene indotto e intubato in posiziona supina e successivamente posizionato; è indispensabile che le manovre avvengano in modo sincrono mantenendo l’allineamento corporeo, gli arti superiori sono lungo il corpo o ai lati della testa in posizione comoda, le ginocchia devono essere flesse con supporto sotto le ginocchia. La posizione prona è garantita dall’uso di un supporto morbido, in genere di forma rettangolare, sul quale viene adagiato il busto dell’operando. Al termine della posizione verificare, nell’uomo, la posizione dei genitali esterni.

Danni provocati da uno scorretto posizionamento prono: – Compressione del nervo ulnare sul margine del letto operatorio; – Stiramento del plesso brachiale; – Equinismo dei piedi; – Ristagno venoso vasi del collo e compressione degli occhi e del naso; – Compressione toracoaddominale; – Dislocamento e/o inginocchiamento del tubo endotracheale; – Dislocamento e/o inginocchiamento del catetere urinario, linee infusionali, etc.; – Lesioni genitali.

Posizione semiseduta

La posizione semiseduta consente l’accesso per la chirurgia della spalla, per la chirurgia otorinolaringoiatrica, per la chirurgia ricostruttiva della mammella, per la chirurgia della colonna cervicale e per le craniotomie posteriori. L’operando viene posizionato supino e, grazie alle articolazioni del letto, messo in posizione semi-seduta con un angolo di circa 45° per quanto riguarda il tronco; per quanto riguarda l’anca e il ginocchio l’angolazione deve essere di circa 30°. Le braccia devono essere lungo il corpo e in posizione di riposo, mentre il collo e la testa devono essere in asse rispetto alla colonna. Si applica una fascia a livello del bacino e un poggia-piedi per evitare che il paziente scivoli verso il basso e per evitare che le ginocchia si flettano si applica una fascia sopra le ginocchia.

Danni provocati da uno scorretto posizionamento semiseduto: – Cheratiti; – Congestione congiuntivale;

Caratteristiche e sicurezza del blocco operatorio 237

– Dislocazione del tubo endotracheale da flessione o estubazione durante il posizionamento; – Stiramento plesso cervicale; – Instabilità della posizione; – Compressione sciatico popliteo esterno.

Altre posizioni

Trendelenburg: posizione simile a quella supina in cui il bacino è più alto delle spalle e della testa.

Permette l’accesso sul bacino e sulla pelvi garantendo il dislocamento verso il diaframma degli organi addominali liberando la pelvi.

Danni provocati da uno scorretto posizionamento Trendelenburg: – Aumento del ritorno venoso; – Aumento della pressione intracranica e intraoculare, cefalea ed edema cerebrale; – Distacco di retina nei pazienti a rischio; – Diminuzione compliance polmonare e capacità vitale; – Aumento pressione intragastrica; – Stasi venosa del capo; – Edema periorbitale.

AntiTrendelenburg: si impiega per la chirurgia della testa, del collo e della chirurgia sottodiaframmatica. La testa e il torace sono più alti degli arti inferiori e con l’uso di poggia-piedi si evita lo scivolamento verso il basso.

Danni provocati da uno scorretto posizionamento antiTrendelenburg: – Diminuzione del ritorno venoso con riduzione della gittata cardiaca; – Scivolamento con compressione sui punti di contatto.

Decubito per laminectomia: prediletta per interventi di laminectomia microscopica; garantisce una corretta esposizione degli spazi intervertebrali e alla lamina posteriore vertebrale. L’induzione e l’intubazione avvengono in posizione supina e la posizione viene mantenuta grazie ai supporti specifici; bisogna garantire che il diaframma non sia compresso e che gli arti superiori e il collo siano in posizione naturale.

Lavaggio delle mani22 23 24

In merito al lavaggio delle mani è doveroso premettere che i batteri e i virus non saltano e non volano, quindi vengono veicolati dagli operatori sa-

22 WHO, Guidelines on Hand Hygiene in Health Care First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care, 2009 23 WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee, Global Guidelines on the Prevention of Surgical Site Infection Geneva: World Health Organization; 2018 24 Hedenstierna G. – Meyhoff C.S. – Perchiazzi G. – Larsson A. – Wetterslev J. – Rasmussen L.S. Modification of the World Health Organization Global Guidelines for Prevention of Surgical Site Infection Is Needed. Editorial Anesthesiology 2019 Oct;131(4):765-768. doi: 10.1097/ALN.0000000000002848

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Fondamentali in Chirurgia

nitari che non rispettano le norme inerenti al lavaggio e alla vestizione. La cute è la principale fonte di contaminazione microbica in sala operatoria e l’igiene delle mani è il metodo principale nella riduzione delle infezioni correlate all’assistenza in ogni ambito sanitario25 .

La preparazione chirurgica delle mani ha come obiettivo: – La riduzione del rilascio di batteri cutanei dalle mani dell’équipe chirurgica per tutta la durata della procedura, in modo che, in caso di ipotetica rottura non rilevata del guanto chirurgico, i batteri contaminino al minimo il campo operatorio; – La rimozione dello sporco e della flora transitoria da unghie, mani e avambracci; – L’inibizione della rapida crescita dei microrganismi; – La prevenzione delle infezioni ospedaliere.

La preparazione chirurgica delle mani deve essere effettuata: – Prima di un intervento chirurgico; – Fra un intervento e l’altro; – In caso di rottura dei guanti.

Il lavaggio chirurgico delle mani deve essere eseguito utilizzando acqua e sapone antisettico o frizionando con prodotti a base alcolica prima di indossare i guanti chirurgici sterili e deve essere effettuata da tutta l’équipe chirurgica impegnata nell’intervento. Inoltre, è importante26 27 28 29: – Rimuovere anelli, orologi e braccialetti prima di iniziare il lavaggio chirurgico delle mani; – È vietato l’uso di unghie artificiali; – Non avere unghie più lunghe di 3 mm; – Applicare la crema per le mani che deve essere accessibile e usata frequentemente al fine di mantenere il benessere della cute delle mani; – Ricordare che indossare i guanti non sostituisce l’igiene delle mani; – Lavare le mani con sapone semplice prima del lavaggio chirurgico se sono visibilmente sporche;

25 Haas J.P., Larson E.L., Measurement of compliance with hand hygiene, J Hosp Infect; 2007; 66(1):6-14 26 Siegel J.D., Rhinehart E., Jackson M., Chiarello L., The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; Atlanta 2007 27 Mermel L.A., McKay M., Dempsey J., Parenteau S., Pseudomonas surgical-site infections linked to a health-care worker with onychomycosis; Infect Control Hosp Epidemiol; 2003; 24(10):749-752 28 Wynd C.A., Samstag D.E., Lapp A.M., Bacterial carriage on the fingernails of OR nurses, AORNJ; 1994; 60(5):796-805. 29 Kim P.W., Roghmann M.C., Perencevich E.N., Harris A.D., Rates of hand disinfection associated with glove use, patient isolation, and changes between exposure to various body sites, Am J Infect Control; 2003; 31(2):97-103

Caratteristiche e sicurezza del blocco operatorio 239

– Rimuovere eventuali residui di sporco sotto le unghie sotto l’acqua corrente; – Eseguire l’antisepsi chirurgica con un sapone antisettico o tramite frizione con prodotti adeguati a base alcolica, usando preferibilmente prodotti con attività prolungata, prima di indossare guanti sterili; – Eseguire l’antisepsi chirurgica con frizione alcolica prima di indossare i guanti sterili se la qualità dell’acqua della sala operatoria non è garantita, ad esempio se contaminata da Legionella; – Strofinare mani e avambracci per la durata di tempo raccomandata dal produttore, solitamente 3-5 minuti, quando si esegue il lavaggio chirurgico delle mani con un sapone antisettico; – Eseguire il lavaggio chirurgico delle mani con frizione alcolica con un prodotto ad attività prolungata, seguire le indicazioni del produttore per quanto riguarda i tempi di applicazione; – Applicare il prodotto solo su mani asciutte. Non utilizzare in sequenza il lavaggio chirurgico con sapone antisettico e la frizione alcolica; – Utilizzare una quantità sufficiente a mantenere bagnati mani e avambracci durante tutta la procedura quando si usa un prodotto a base alcolica; – Aspettare che mani e avambracci siano asciutti dopo l’applicazione del prodotto a base alcolica e prima di indossare i guanti sterili.

Gli agenti più efficaci per il lavaggio chirurgico, in ordine di attività decrescente, sono rappresentati da: – Clorexidina gluconato; – Iodofori; – Triclosan.

La frizione delle mani con la soluzione alcolica viene eseguita con prodotti a base di alcoli o alcoli e clorexidina.

Procedura lavaggio delle mani – Aprire il rubinetto dell’acqua e regolare la temperatura confortevole; – Bagnare uniformemente mani e avambracci fino a due dita al di sopra della piega del gomito aprendo con il gomito il rubinetto a leva o azionando la fotocellula o il pedale; – Versare sulle mani la quantità di prodotto antisettico indicato dal produttore, azionando con il gomito la leva dell’erogatore; – Effettuare il lavaggio delle mani su ciascun lato di ogni dito, tra le dita, sul dorso e sul palmo della mano per almeno 3 minuti; – Effettuare il lavaggio chirurgico delle braccia, tenendo sempre la mano più in alto rispetto al gomito. In questo modo si evita la ricontaminazione delle mani, impedendo ad acqua e sapone carichi di batteri di colare dal gomito e contaminare la mano; – Lavare l’interno e l’esterno del braccio, dal polso al gomito, per 1 minuto; – Ripetere la procedura sull’altro braccio e sull’altra mano, tenendo sempre sollevate le mani rispetto ai gomiti;

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Fondamentali in Chirurgia

– Risciacquare mani e braccia passandoli sotto l’acqua in una sola direzione, dalla punta delle dita al gomito. Non spostare le braccia avanti e indietro attraverso il flusso dell’acqua; – Evitare di allontanarsi dalla zona di lavaggio mani durante la procedura; al termine della stessa si raccomanda di accedere esclusivamente alla sala operatoria adiacente per la vestizione; – Entrare nella sala operatoria tenendo le mani sollevate rispetto ai gomiti; – Una volta entrati in sala operatoria, prima di indossare camice e guanti, asciugare mani e braccia con asciugamano sterile e tecnica asettica: va asciugato prima ciascun dito, quindi la restante parte della mano e, per ultimo, l’avambraccio sino alla piega del gomito con movimento circolare.

Frizione alcolica preoperatoria delle mani

Immergere le unghie della mano destra, 5 secondi, in 5 ml di soluzione tenuti nella mano sinistra, quindi frizionare l’avambraccio destro fino al gomito (10-15 secondi). Ripetere dall’altra parte. Frizionare le due mani (20-30 secondi). Aspettare che la soluzione sia completamente asciutta prima di procedere alla vestizione.

Vestizione chirurgica – Asciugare mani e avambracci con salviettine sterili forniti dallo strumentista. Se si usa frizione alcolica, attendere l’asciugatura completa; – Introdurre le mani e avambracci nelle maniche del camice servito dallo strumentista ed estrarre le mani dal polsino del camice tenendo le mani al di sopra della vita; – Attendere che l’infermiere fuori campo leghi il camice nella parte interna; – Indossare i guanti serviti dallo strumentista: per calzare il primo guanto aiutarsi divaricando la parte interna del guanto con l’altra mano; per il secondo guanto, dato che il primo è già indossato, aiutarsi allargandolo dalla parte esterna sterile; – Indossati i guanti, chiudere il camice con l’aiuto dello strumentista oppure servire l’apposito cartoncino al fuoricampo, girarsi su se stessi e prendere esclusivamente la fettuccia sterile da utilizzare per l’allacciatura finale del camice; – Avvicinarsi al campo operatorio avendo cura di tenere le mani conserte sempre al di sopra della cintura.

I guanti sterili assicurano la presenza di una barriera sterile efficace a prevenire il trasferimento di microrganismi dalle mani del team chirurgico al paziente e per proteggere lo staff da sangue, liquidi corporei o altro materiale potenzialmente infettivo. I guanti devono essere intatti e senza perforazioni; indossare un doppio paio di guanti aiuta a ridurre la perforazione del guanto sottostante30. Una perforazione del guanto che passa inosservata,

30 Mischke C., Verbeek J.H., Saarto A., Lavoie M.C., Pahwa M., Ijaz S., Gloves, extra gloves or special types of gloves for preventing percutaneous exposure injuries in healthcare personnel. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD009573. DOI: 10.1002/14651858.CD009573.pub2

Caratteristiche e sicurezza del blocco operatorio 241

avvenuta durante la seduta operatoria o durante altro tipo di procedura invasiva, potrebbe aumentare il rischio di una trasmissione di patogeni per via ematica ai membri dell’équipe operatoria, derivato dalla prolungata esposizione al sangue, fluidi corporei o altri materiali potenzialmente infetti. Inoltre, potrebbe aumentare il rischio del paziente di infezione della ferita chirurgica dovuto al passaggio dei microorganismi dalle mani degli operatori31 . I guanti chirurgici indossati durante la seduta operatoria devono essere

cambiati32 33 34 35 36 37 38: – Almeno ogni 90 minuti; – Se si sospetta o è avvenuta una contaminazione da materiale infetto o se si è toccata una superficie non sterile; – Subito dopo essere venuti a contatto con il metacrilato di metile; – Quando i guanti si gonfiano, si dilatano o si allentano poiché hanno assorbito materiali fluidi e grassi; – Quando si nota un difetto o perforazione visibile o quando si sospetta un’eventuale perforazione con aghi, filo di sutura, frammenti d’osso o altro materiale; – Dopo ogni seduta operatoria.

31 Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L., Silver L.C., Jarvis W.R., Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999; Am J Infect Control; 1999; 27(2): 97-132 32 Boyce J.M., Pittet D. Healthcare Infection Control Pratices Advisory Committee, HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Guideline for Hand Hygiene in HealthCare Settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Society for Healthcare Epidemiology of America/Association for Professionals in Infection Control/ Infectious Disease Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51 (RR-16):1-45. (IVA) 33 Recommended Pratices for a safe environment of care. In: Perioperative Standards and Recommended Pratices. Denver, CO: AORN, Inc; 2012:e37-e61. (IVA) 34 Thomas S., Padmanabhan T.V., Methyl methacrylate permeability of dental and industrial gloves. N Y State Dent J. 2009;75(4):40-42. (IIIB) 35 Hentz R.V., Traina G.C., Cadossi R., Zucchini P., Muglia M.A., Giordani M., The protective efficacy of surgical latex gloves against the risk of skin contamination: how well are the operators protected?, J Mater Sci Mater Med. 2000;11(12):825-832. (IIB) 36 American Academy of Orthopedic Surgeons, American Orthopedic Association. Information statement: preventing the trasmission of bloodborne pathogens. http://www.aaos. org/about/papers/advistmt/1018.asp 37 Harnoss J.C., Partecke L.J., Heidecke C.D., Hubner N.O., Kramer A., Assadian O., Concentration of bacteria passing through puncture holes in surgical gloves. Am J Infect Control. 2010;38(2):154-158. (IIA) 38 Partecke L.I., Goerdt A.M., Langner I., et al., Incidence of microperforation for surgical gloves depends on duration of wear. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009;30(5):409-414. (IA)

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Fondamentali in Chirurgia

Svestizione chirurgica – Rimuovere il camice, se possibile, con l’aiuto dell’infermiere di sala; rivoltarlo dall’interno verso l’esterno e gettarlo negli appositi contenitori; – Rimuovere i guanti senza inquinare le mani rivoltando i guanti dall’interno verso l’esterno; – Effettuare il lavaggio sociale delle mani.

Dispositivi di Protezione Individuale39 40 41 42

I Dispositivi di Protezione Individuale, o DPI, sono dispositivi che l’équipe chirurgica deve impiegare per proteggersi da eventuali contaminazioni o incidenti professionali. I DPI anticontaminazione proteggono da contatti con liquidi, secrezioni o sangue che potrebbero determinare la trasmissione di malattie. Sono dispositivi a protezione di occhi, bocca e naso quali mascherine impermeabili e con visiera trasparente che protegge tutta l’estensione del viso e sono i presidi di più largo e raccomandato impiego. Sono disponibili anche occhiali a larga copertura per impedire la contaminazione degli occhi degli operatori da liquidi e sangue.

Per le lesioni della cute delle mani, a seguito dell’azione di aghi e/o taglienti, sono impiegati per la protezione individuale i guanti che si oppongono alla penetrazione accidentale di aghi o lame. Per proteggere le mani da eventuali contatti con aghi o taglienti, è possibile impiegare guanti rinforzati, se disponibili, oppure indossare due paia di guanti. In merito, la letteratura scientifica non si è espressa dando raccomandazioni; questa ultima soluzione è quella più impiegata, dato che offre una discreta protezione alla penetrazione di aghi e punte. Sono invece poco efficaci per limitare i danni da taglienti, come i bisturi. L’uso dei guanti NON sostituisce l’igiene delle mani, sia che venga effettuata con il metodo del frizionamento con soluzione idroalcolica, sia con quello del lavaggio con acqua e sapone. I DPI anticontaminazione vanno indossati prima dell’inizio dell’intervento chirurgico e vanno indossati correttamente come da istruzioni allegate al dispositivo stesso. Dopo la fine dell’intervento, vanno rimossi e gettati nei contenitori per rifiuti trattati. Non vanno indossati gli stessi dispositivi per effettuare più interventi. Per limitare la possibilità di contatto con agenti patogeni, potenzialmente infettivi, è indispensabile:

39 Decreto Legislativo 4 dicembre 1992 n. 475 “Attuazione della Direttiva 89/686/CEE del Consiglio del 21 dicembre 1989, in materia di ravvicinamento delle legislazioni degli Stati membri relative ai dispositivi di protezione individuale” (art. 76 comma 1). 40 Nel D. Lgs. 475/92 (normativa di prodotto) oltre alle procedure di certificazione, di controllo e di marcatura dei DPI, vengono individuate le tre categorie in cui sono suddivisi e, in Allegato II, vengono individuati i requisiti essenziali di salute e sicurezza 41 D. Lgs. 81/08 Dispositivi di protezione individuale, Titolo III, Capo II, D

42

Caratteristiche e sicurezza del blocco operatorio 243

– Informare l’équipe sulle condizioni del paziente, se affetto da note malattie trasmissibili con sangue e altri liquidi; – Effettuare tutte le manovre chirurgiche con calma, evitando movimenti bruschi; – Tenere sotto controllo durante il loro uso tutti gli strumenti potenzialmente pericolosi come aghi, lame di bisturi e strumenti appuntiti; – Non lasciare strumenti pericolosi sul campo operatorio; – Non coprire mai gli strumenti pericolosi; – Richiedere verbalmente attenzione quando sono in uso strumenti pericolosi o richiamare la massima attenzione nei momenti più difficili dell’atto operatorio; – Allontanare subito dal campo il materiale infetto; – Accertarsi che l’aspiratore funzioni in prossimità dell’apertura di cavità con del liquido potenzialmente infetto; – Coprire le aree dalle quali potrebbe fuoriuscire del sangue o altro liquido a seguito delle manovre che lo comportano, come uso di seghe e frese; – Prestare la massima attenzione quando sono in azione strumenti perforanti o taglienti.

Allestimento e preparazione del campo chirurgico

Dopo aver effettuato la disinfezione del campo chirurgico, viene delimitato con teleria sterile che deve essere maneggiata in modo da prevenire la contaminazione. La teleria sterile permette di creare una barriera protettiva al passaggio dei microorganismi dalle zone non sterili e riduce il rischio di infezioni associate all’assistenza43. È quindi fondamentale mettere in pratica le procedure per il controllo della sterilità44, preparare il campo sterile nella sede dove questo verrà utilizzato e non deve essere mai spostato da una sala all’altra o tra ambienti diversi; deve essere preparato nel tempo più prossimo possibile a quello di utilizzo. La probabilità di contaminazione e di sviluppo di microorganismi aumenta con il passare del tempo e la polvere e le altre particelle presenti nell’ambiente possono depositarsi sulle

43 Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L., Silver L.C., Jarvis W.R., Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999; Am J Infect Control; 1999; 27(2): 97-132 44 Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L., Silver L.C., Jarvis W.R., Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999; Am J Infect Control; 1999; 27(2): 97-132

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Fondamentali in Chirurgia

superfici orizzontali compromettendo la sterilità45 46 47 48. Non è stato definito il tempo preciso terminato il quale il materiale sterile, aperto in una sala non utilizzata, rimane tale; quindi la sterilità non è tempo dipendente ma è legata alla gestione dell’ambiente in cui il campo sterile inutilizzato si trova49 .

La teleria sterile deve essere manipolata evitando movimenti bruschi o capaci di sollevare polvere, fibre e altri particolati che possono contaminare il campo chirurgico, i tavoli operatori50 e inquinare i guanti degli operatori. Solo le parti delimitate sono considerate sterili e il materiale chirurgico, per esempio tubi e cavi, come durante una laparoscopia, devono essere fissati ai teli chirurgici attraverso dispositivi non perforanti previa copertura con guaine sterili trasparenti con fettucce adesive per l’ancoraggio. Fori o lesioni sulla teleria rappresentano un canale di entrata e uscita per microorganismi, sangue o altro materiale potenzialmente infetto51. Nel momento del loro posizionamento, vicino al letto operatorio, non devono essere spostati e solo la superficie superiore deve essere considerata sterile, mentre le superfici al di sotto del campo sterile devono essere ritenute contaminate.

Il materiale sterile necessario all’atto operatorio deve essere aperto solo per il singolo paziente, solo all’interno della sala in cui viene svolta la procedura e solo se necessario, in modo da rispondere alle esigenze dell’intervento, ma anche con un’attenzione etica ai costi.

45 Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L., Silver L.C., Jarvis W.R., Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999; Am J Infect Control; 1999; 27(2): 97-132 46 Edmiston C.E. Jr., Sinski S., Seabrook G.R., Simons D., Goheen M.P., Airborne particulates in the OR environment, AORN J; 1999; 69(6): 1169-72, 1175- 7, 1179 passim 47 Parikh S.N., Grice S.S., Schnell B.M., Salisbury S.R., Operating room traffic: is there any role of monitoring it?, J Pediatr Orthop; 2010; 30(6): 617-623 48 Howard J.L., Hanssen A.D., Principles of a clean operating room environment, J Arthroplasty; 2007; 22(7 Suppl 3): 6-11 49 Recommended practices for sterilization. In: Perioperative Standards and Recommended Practices. Denver, CO: AORN, Inc; 2012: e1-e36 50 Edmiston C.E. Jr., Sinski S., Seabrook G.R., Simons D., Goheen M.P., Airborne particulates in the OR environment, AORN J; 1999; 69(6): 1169-72, 1175- 7, 1179 passim 51 Harnoss J.C., Partecke L.J., Heidecke C.D., Hubner N.O., Kramer A., Assadian O., Concentration of bacteria passing through puncture holes in surgical gloves. Am J Infect Control. 2010;38(2):154-158. (IIA)

Caratteristiche e sicurezza del blocco operatorio 245

Inoltre, è doveroso ricordare che52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65: – Il tavolo operatorio non va mai lasciato incustodito finché l’intervento non è terminato; – Il personale in sala deve muoversi prevenendo qualsiasi contaminazione; – Il numero e i movimenti delle persone che partecipano alla seduta operatoria, o ad altre procedure invasive, devono essere ridotti al minimo in quanto è stata dimostrata una relazione tra il numero e i movimenti dei membri dell’equipe presenti nelle aree periferiche della sala e il numero delle particelle e delle unità di colonie batteriche in corrispondenza del sito chirurgico; – Le persone sono la fonte più rilevante per la contaminazione ambientale nelle sale operatorie;

52 Recommended practices for sterilization. In: Perioperative Standards and Recommended Practices. Denver, CO: AORN, Inc; 2012: e1-e36 53 Hopper W.R., Moss R., Common breaks in sterile technique: clinical perspectives and perioperative implications. AORN J. 2010 Mar;91(3):350-64 54 Ritter M.A., Eitzen H., French M.L., Hart J.B., The operating room environment as affected by people and the surgical face mask. Clin Orthop Relat Res. 1975 Sep;(111):14750 55 Saito S., Kato W., Uchiyama M., Usui A., Ueda Y., Frequent stepping on and off the footstool contaminates the operative field. Am J Infect Control. 2007;35(1):68-69 56 Edmiston C.E. Jr., Sinski S., Seabrook G.R., Simons D., Goheen M.P., Airborne particulates in the OR environment, AORN J; 1999; 69(6): 1169-72, 1175- 7, 1179 passim 57 Parikh S.N., Grice S.S., Schnell B.M., Salisbury S.R., Operating room traffic: is there any role of monitoring it?, J Pediatr Orthop; 2010; 30(6): 617-623 58 Ritter M.A., Operating room environment. Clin Orthop Relat Res. 1999;369:103-109 59 Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L., Silver L.C., Jarvis W.R., Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999; Am J Infect Control; 1999; 27(2): 97-132 60 Stocks G.W., Self S.D., Thompson B., Adame X.A., O’Connor D.P., Prediction bacterial population based on airborne particulates: a study performed in nonlaminar flow operating rooms during joint arthroplasty surgery. Am J Infect Control. 2010;38(3):199-204. doi:10,1016/j.ajic.2009,07,006 61 Edmiston C.E. Jr., Sinski S., Seabrook G.R., Simons D., Goheen M.P., Airborne particulates in the OR environment, AORN J; 1999; 69(6): 1169-72, 1175- 7, 1179 passim 62 Letts R.M., Doermer E., Conversation in the operating theater as a cause of airborne bacterial contamination. J Bone Joint Surg Am. 1983;65(3):357- 362 63 Howard J.L., Hanssen A.D., Principles of a clean operating room environment. J Arthroplasty. 2007;22(7 Suppl 3):6-11 64 Lynch R.J., Englesbe M.J., Sturm L., Bitar A., Budhiraj K., Kolla S., Polyachenko Y., Duck M.G., Campbell D.A. Jr., Measurement of foot traffic in the operating room: implications for infection control. Am J Med Qual. 2009 Jan-Feb;24(1):45-52 65 Young R.S., O’Regan D.J., Cardiac surgical theatre traffic: time for traffic calming measures? Interact Cardiovasc thorac Surg. 2010 Apr;10(4):526-9

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Fondamentali in Chirurgia

– L’apertura continua e cumulativa delle porte è potenzialmente in grado di aumentare il numero di microorganismi e degli altri contaminanti nell’aria e nel sito chirurgico; – Le frequenti aperture delle porte e dei dialoghi in sala operatoria distraggono l’équipe operatoria, creando le condizioni di riduzione di attenzione e concentrazione che rappresentano i presupposti per gli errori in ambito chirurgico; – Il personale lavato deve mantenere mani e avambracci al di sopra del livello della cintura; – Le mani con indosso i guanti sterili non devono mai essere posizionate in zona ascellare, che a causa della traspirazione può permettere contaminazione al di là del camice sterile; – Gli operatori lavati devono evitare di posizionarsi ad altezze differenti rispetto al campo sterile; – Tutta l’équipe chirurgica deve condurre l’intervento in piedi. Ci si può sedere soltanto quando l’intera procedura chirurgica prevede l’esecuzione dell’atto chirurgico a tale altezza; – Il personale non lavato deve essere sempre rivolto frontalmente verso campo sterile; non si dovrebbe camminare tra le telerie sterili o vicino al personale lavato; – Bisogna mantenere una distanza di almeno 30 centimetri dal campo sterile e dal personale lavato; – I microorganismi vengono veicolati da particelle aeree e dalle droplet; quindi, in presenza di un campo sterile, si dovrebbero ridurre al minimo i dialoghi che contribuiscono alla contaminazione aerea della ferita chirurgica.

Preparazione della cute

La preparazione della cute del sito chirurgico viene effettuata immediatamente prima dell’intervento, all’interno della sala e dal chirurgo. La condizione della cute del paziente dovrebbe essere valutata per identificare la presenza di lesioni o altro tipo di condizioni tessutali, prima della preparazione del sito chirurgico. L’antisettico usato per ogni paziente deve essere selezionato in base a: – Allergie del paziente; – Eventuali reazioni cutanee riferite dal paziente causate da specifici antisettici; – Controindicazioni specifiche a specifici agenti antisettici; – Il sito chirurgico da preparare; – La presenza di materiale organico, incluso sangue; – Lo stato neonatale; – Ferite ampie e aperte; – Le indicazioni del produttore; – La preferenza del chirurgo.

Caratteristiche e sicurezza del blocco operatorio 247

L’obiettivo della preparazione preoperatoria del sito chirurgico è la riduzione del rischio di infezione postoperatoria, attraverso la riduzione della contaminazione e l’inibizione di una rapida e nuova colonizzazione microbica. Le soluzioni più comunemente utilizzate per la preparazione antisettica del campo chirurgico sono lo Iodopovidone, la Clorexidina gluconato in soluzione acquosa o la Clorexidina gluconato in soluzione alcolica.

Nella scelta dell’antisettico occorre sempre tenere in considerazione che nessun prodotto è libero da rischi e potenziali controindicazioni, infatti: – Lo Iodopovidone può causare dermatiti o reazioni irritanti e non è indicato per pazienti allergici allo iodio. Le reazioni anafilattiche allo Iodopovidone sono estremamente rare e non è stato dimostrato che dipendano dalle allergie allo iodio66 67; – La Clorexidina gluconato innesca reazioni allergiche negli individui sensibili, variando da leggeri sintomi locali fino a severe anafilassi68 .

È raccomandato dalle linee guida di utilizzare soluzioni antisettiche alcoliche, preferibilmente a base di Clorexidina gluconato (CHG), per la preparazione chirurgica della cute intatta69. Attualmente in commercio la CHG non è solo incolore, ma anche colorata, al fine di aiutare gli operatori a visualizzare correttamente la disinfezione dell’area e identificare eventuali isole non disinfettate. L’impiego di soluzioni antisettiche alcoliche a base di CHG presenta dei limiti: – Non deve essere utilizzata sui neonati; – Non deve entrare in contatto con le mucose; – Non deve entrare in contatto con il cervello, le meningi, gli occhi e l’orecchio medio.

Poiché l’alcol è altamente infiammabile, le preparazioni antisettiche a base alcolica possono prendere fuoco se utilizzate in presenza di diatermia e devono essere lasciate asciugare per evaporazione. Prima di operare è quindi consigliabile controllare che i teli non siano saturi di alcol e che le soluzioni a base alcolica non abbiano formato raccolte sotto il paziente70 .

È indispensabile chiarire che la disinfezione è garantita da quantità adeguate di prodotto e dalla permanenza temporale del prodotto sulla zona

66 Sampson A.H., Food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2003;111(2 Suppl): S540-547 67 Adachi A., Fukunaga A., Hayashi K., Kunisada M., Horikawa T., Anaphylacis to polyvinalpyrrolidone after vaginal application of povidone-iodine. Contact Dermatitis. 2003 Mar;48;133-36 68 Aalto-Korte K., Makikinen-Kiljunen S., Symptoms of immediate chlorhexidine hypersensivity in patients with a positive prik test. Contact Dermatitis. 2006;55:173-177 69 Linee Guida Globali per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico: standards and recommended practices. Denver (CO): AORN, Inc. 2014;255-76 70 de Castro Franco L.M. – Cota G.F. – Pinto T.S. – Ercole F.F. Preoperative bathing of the surgical site with chlorhexidine for infection prevention: Systematic review with meta-analysis. Review Am J Infect Control 2017 Apr 1;45(4):343-349

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Fondamentali in Chirurgia

sottoposta a disinfezione. Queste informazioni sono reperibili sulle schede tecniche dei prodotti e sui contenitori dei prodotti stessi.

L’efficacia della soluzione antisettica dipende dal livello di pulizia della cute del paziente. La rimozione dello sporco superficiale, dei detriti e dei microorganismi transitori prima dell’applicazione del prodotto antisettico, riduce la contaminazione della ferita chirurgica, riducendo i residui organici sulla cute. Per questo è fondamentale che il paziente effettui la doccia preoperatoria e, nel caso non sia stata eseguita, il personale di sala operatoria deve provvedere al lavaggio della zona d’intervento chirurgico nelle aree antistanti la stessa sala, appena prima dell’applicazione della soluzione antisettica. Il lavaggio preoperatorio permette la rimozione macroscopica dello sporco e del sebo, che potrebbero bloccare la penetrazione dell’antisettico, e rimuove meccanicamente le spore e altri organismi che non vengono uccisi dall’agente antisettico. Allo stesso modo anche i cosmetici vanno rimossi prima di applicare la soluzione antisettica in quanto aumentano la presenza di sporcizia e contaminazione, che possono interferire con l’efficacia della soluzione antisettica71 .

Negli interventi di chirurgia addominale, l’ombelico deve essere pulito prima dell’applicazione della soluzione antisettica; essendo estremamente contaminato da materiale organico e inorganico non verrebbe altrimenti adeguatamente disinfettato. Per ammorbidire i detriti presenti nell’ombelico può essere applicata una soluzione antisettica prima di procedere alla pulizia, che dovrà essere effettuata completamente attraverso l’utilizzo di cotton fioc.

L’antisettico deve essere applicato immediatamente prima dell’incisione della cute, deve essere applicato utilizzando tamponi sterili72 e l’area sottoposta ad antisepsi deve essere sufficientemente grande da comprendere senza difficoltà lo spostamento del campo, l’aumento dell’ampiezza dell’incisione, la creazione di altre incisioni e i siti per gli eventuali drenaggi.

L’applicazione dell’antisettico deve avvenire partendo dall’area corrispondente al sito di incisione e andando verso la periferia del sito chirurgico, eccentricamente; successivamente si rimuoverà il tampone utilizzato e si procederà con successive applicazioni utilizzando un nuovo tampone.

Quando il sito di incisione è maggiormente contaminato rispetto all’area circostante, l’area con una conta microbica inferiore deve essere preparata per prima e deve essere seguita dall’area a maggiore contaminazione, all’opposto di quanto si effettuerebbe normalmente73, dunque in maniera concentrica.

71 National Healthcare Safety Network, Centers for Disease Control and Prevention. Surgical site infection (SSI) event. http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent. pdf. Published January 2017 72 NICE. Surgical site infection. Evidence Update June 2013 73 Pugazhenthan Thangaraju, Sajitha Venkatesan, Responding to the Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection, 2018: A focus on surgical antibiotic prophylaxis prolongation, J Res Med Sci 2019 Oct 25;24:90

Caratteristiche e sicurezza del blocco operatorio 249

Le penne dermografiche usate per l’identificazione del sito chirurgico non è dimostrato che facilitino la crescita microbica; le penne a sfera non dovrebbero essere usate per marcare il sito chirurgico in quanto potrebbero causare un trauma cutaneo durante l’uso.

Medicazione del sito chirurgico

La ferita chirurgica si crea quando viene eseguita un’incisione con bisturi o altro dispositivo da taglio affilato e successivamente chiusa alla fine dell’atto chirurgico con sutura, graffette, adesivo o colla, con conseguente riavvicinamento dei lembi cutanei. Al termine dell’atto operatorio la ferita chirurgica viene coperta con una medicazione che funge da barriera fisica per proteggere la ferita dalla contaminazione dall’ambiente esterno fino a quando non diventa impermeabile ai microorganismi.

La ferita chirurgica può guarire per chiusura primaria, primaria ritardata o secondaria. Nella chiusura primaria i lembi della ferita sono avvicinati e tenuti insieme da suture, graffette metalliche e cerotti adesiva. La chiusura primaria ritardata si verifica quando è presente una notevole contaminazione batterica, gli organi e le cavità sono chiusi e gli strati cutanei e profondi vengono lasciati aperti per drenare materiale purulento. Infine la chiusura secondaria in cui non si riescono a suturare i margini è caratterizzata da una importante perdita di sostanza.

È disponibile un’ampia varietà di medicazioni per ferite chirurgiche: dalla medicazione standard, garantita da cerotto medicato a piatto con la sola funzione di emostasi, copertura e protezione alle medicazioni avanzate, rappresentate da alginati, idrocolloidi, idrofibre e schiume di poliuretano, che hanno lo scopo di mantenere un microambiente umido e una temperatura costante, rimuovere essudati e materiale necrotico, proteggere da infezioni esogene, essere permeabili all’ossigeno e ridurre i traumi al cambio.

Gli alginati a base di calcio e/o sodio, interagiscono con l’essudato della lesione e formano un gel morbido che mantiene umido l’ambiente di cicatrizzazione della lesione. Vengono impiegati per lesioni drenanti a spessore parziale o a tutto spessore, per lesioni con un essudato da moderato ad abbondante, per lesioni a tunnel, per lesioni infette o non infette e per lesioni “umide” rosse e gialle.

Gli idrocolloidi sono medicazioni semiocclusive, presenti in una serie di forme, dimensioni, proprietà adesive e formati, comprendenti adesivi, paste e polveri. Sono impermeabili ai batteri e ad altre contaminazioni, possono favorire il débridement autolitico, a causa della loro scarsa permeabilità. Possono essere usati nelle medicazioni primarie o secondarie di lesioni con presenza di necrosi o escara, con lieve o scarso essudato.

Le idrofibre sono fibre di carbossilmetilcellulosa sodica in grado di assorbire rapidamente e di trattenere liquidi. La medicazione interagisce subito con l’essudato grazie alla sua trasformazione in gel coesivo che crea un am-

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biente umido. Sono medicazioni primarie e/o secondarie in base all’abbinamento con l’alginato e con prodotti di copertura come le schiume. Sono indicate per le lesioni da moderatamente a fortemente essudanti, anche in fase di granulazione.

I film di poliuretano sono pellicole trasparenti costituite da una membrana in poliuretano adesiva e semipermeabile, che variano in spessore e dimensione. Esse sono impermeabili all’acqua, ai batteri e agli agenti contaminanti in genere; tuttavia permettono al vapore acqueo di attraversare la barriera.

Queste medicazioni mantengono un ambiente umido favorendo la formazione di tessuto di granulazione e l’autolisi del tessuto necrotico. Non hanno potere assorbente.

Le medicazioni a base di schiume di poliuretano sono assorbenti, possono essere di vario spessore ed essendo antiaderenti non comportano nessun trauma durante la loro rimozione. Esse sono impiegate come medicazioni primarie e secondarie per le lesioni a spessore parziale o a tutto spessore con un drenaggio lieve, moderato o abbondante e possono anche essere usate per assorbire il drenaggio attorno ai tubi e alle cannule tracheostomiche.

Si raccomanda di non effettuare la medicazione prima delle 48 ore dall’intervento a meno che non vi siano segni visibili di sanguinamento o di contaminazione o quando strettamente necessario.

Sistemi di elettrificazione74 75 76

L’elettrobisturi è uno strumento che, attraverso il passaggio di corrente a radiofrequenza, genera riscaldamento nei tessuti biologici e permette procedure di taglio e coagulo. Questo strumento è costituito da: – Un generatore di corrente a radiofrequenza; – Un elettrodo attivo; – Un elettrodo neutro.

Il generatore di corrente a radiofrequenza produce correnti di frequenza compresa tra i 300 kHz e i 5 Mhz. Correnti inferiori a 300 kHz stimolano nervi e muscoli danneggiandoli, mentre le correnti superiori ai 5 MHz possono provocare problemi legati alle correnti di dispersione ad alta frequenza.

L’elettrodo attivo trasporta la corrente a radiofrequenza dal generatore al tessuto. Lo strumento sul tavolo operatorio può avere comandi a pedale

74 Odell R.C., Surgical complications specific to monopolar electrosurgical energy: engineering changes that have made electrosurgery safer, J Minim Invasive Gynecol 2013; 20: 288-98 75 Lipscomb G.H., Givens V.M., Preventing electrosurgical energy-related injuries, Obstet Gynecol North 2010; 37: 369-77 76 Huschak G. – Steen M. – Kaisers UX. Principles and risks of electrosurgery, Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2009 Jan;44(1):10-3

Caratteristiche e sicurezza del blocco operatorio 251

o con pulsanti posizionati direttamente sullo strumento; inoltre, l’elettrodo attivo ha una superficie di contatto minore rispetto all’elettrodo neutro garantendo maggiore densità di corrente nella parte di tessuto in cui si vuole ottenere l’effetto di taglio o coagulo.

L’elettrodo neutro ha la funzione di raccogliere la corrente e, conseguentemente, chiudere il circuito di corrente, con tecnologia monopolare, consentendo il ritorno della corrente al generatore, senza dispersioni che potrebbero determinare lesioni di tipo termico al paziente. Si identifica con la piastra che deve essere posizionata sul corpo del paziente più vicino possibile al campo operatorio, in una zona senza peli con cute sana e integra. Nella tecnologia bipolare, invece, gli elettrodi costituiscono lo strumento presentando un elettrodo positivo e un elettrodo negativo e, pertanto, non c’è bisogno di piastra.

Occorre sottolineare che, nel caso in cui gli elettrodi non siano opportunamente isolati, essi possono fungere da elemento di trasmissione per la corrente attraverso percorsi e condizioni, come la piastra bagnata da liquidi conduttivi, che creano un cammino alternativo alla corrente ad alta intensità, riuscendo così a provocare effetti dannosi anche in distretti non a diretto contatto con gli elettrodi stessi. È indispensabile che l’energia utilizzata sia adattata allo spessore e alle caratteristiche della struttura anatomica su cui viene impiegata. I danni più frequenti sono correlati a ustioni di vario grado e dimensione.

Sterilizzazione77 78 79 80

Il luogo in cui si sterilizza il materiale delle sale operatorie è costituito dalle centrali di sterilizzazioni, possibilmente centralizzate, o in luoghi separati all’interno dello stesso blocco con l’identificazione di percorsi, sporco e pulito. Se l’ambiente dedicato alla sterilizzazione è limitato, è necessario strutturare un percorso unidirezionale del personale e delle attrezzature da sporco a pulito senza alcuna possibilità di sovrapposizione. Se il materiale deve essere trasportato alla centrale di sterilizzazione è necessario sciac-

77 Boyce J.M., Pittet D. Healthcare Infection Control Pratices Advisory Committee, HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Guideline for Hand Hygiene in HealthCare Settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Am J Infect Control 2002 Dec;30(8):S1-46 78 Bolon MK, Hand Hygiene: An Update, Infect Dis Clin North Am . 2016 Sep;30(3):591607 79 Linee Guida Globali per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico: standards and recommended practices. Denver (CO): AORN, Inc. 2014;255-76 80 Sandra I. Berríos-Torres, Craig A. Umscheid, Dale W. Bratzler, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, JAMA Surg. 2017 Aug 1;152(8):784-791

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quarlo con acqua scorrevole fredda e successivamente riporlo in contenitori o vassoi chiusi. Successivamente deve essere riposto in un carrello chiuso e attivato il trasferimento nell’area di decontaminazione. La pulizia è effettuata manualmente o con metodi automatici, come la lavaferri, che garantisce la tracciabilità del ciclo di decontaminazione e pulizia. Dopo la pulizia e disinfezione si procede alla preparazione dei container chirurgici secondo una check-list di controllo dei ferri contenuti che specifica la tipologia e la quantità degli stessi. Lo strumentario che non rientra all’interno dei container viene imbustato in doppia busta sigillata. Sia i container che le buste, prima di essere sterilizzati, vengono etichettati garantendo la tracciabilità del processo di sterilizzazione; l’operatore che ha effettuato il confezionamento e la sterilizzazione apporrà la propria sigla, la data, l’ora e la scadenza dell’imbustato.

Metodi di sterilizzazione

Sterilizzazione a vapore

Il vapore è riconosciuto come l’agente sterilizzante preferito, economico ed efficace. Ci sono diversi tipi di autoclavi/sterilizzatrici che lavorano in base allo stesso principio di conversione dell’acqua in vapore, mantenendo il vapore saturo appena sotto il punto di ebollizione in modo che vi sia il massimo del calore latente in stato semi-gassoso. Il vapore entra in contatto con il carico nella camera e rilascia il calore, con conseguente sterilizzazione. Il tempo di contatto con i dispositivi è fondamentale ed è conosciuto come “tempo di esposizione”.

Sterilizzazione con gas chimico

La sterilizzazione con gas chimico, a bassa temperatura, viene utilizzata per i dispositivi sensibili al calore e all’umidità. Si possono utilizzare una serie di sostanze chimiche diverse come: l’ossido di etilene, il gas/plasma di perossido di idrogeno, l’ozono, la formaldeide a bassa temperatura o in vapore.

Il corretto stoccaggio degli strumenti e delle apparecchiature sterili è fondamentale per garantire il mantenimento del corretto livello di sterilità o disinfezione. L’area di stoccaggio deve: – Essere un ambiente pulito e asciutto, ossia lontano da fonti di umidità; – Essere un ambiente luminoso, con un buon ricambio d’aria. La temperatura deve essere moderata, senza grandi variazioni durante il giorno; – Avere pareti lisce e facili da pulire; – Avere un accesso limitato; – Avere scaffali aperti, per evitare che l’umidità si accumuli tra i pacchetti; – Avere ripiani a una distanza minima di 10 cm sia dal pavimento che dal soffitto.

Utilizzo di strumenti sterili in sala operatoria

L’infermiere che prepara il carrello operatorio deve verificare che: – La zona di preparazione sia tranquilla, pulita e non disturbata; – I pacchetti siano asciutti, senza umidità;

Caratteristiche e sicurezza del blocco operatorio 253

– Gli imballaggi siano integri, non strappati o aperti e non scaduti; – Non ci siano macchie d’acqua da condensa, indice di non sterilità; – L’indicatore chimico di processo sia presente e abbia un colore uniforme; – L’indicatore interno mostri sterilizzazione; – Gli strumenti siano puliti; – La superficie degli strumenti sia intatta; – La scadenza di tutto il materiale, che servirà alla preparazione del tavolo operatorio, sia corretta.

Ruolo dell’infermiere strumentista

L’infermiere strumentista deve controllare e garantire che: – Gli strumenti siano pronti e adatti all’uso; – Gli strumenti non siano sporchi o rotti; – Ci sia un numero di strumenti adeguato alla procedura da eseguire, per evitare di aprire più pacchetti, determinando così un maggior rischio di contaminazione del tavolo operatorio; – I riferimenti del kit e di tutto il materiale sterile aperto sul campo operatorio vengano registrati nella check-list intraoperatoria, a garanzia della sicurezza del paziente nel percorso chirurgico e nella sterilità; – Il chirurgo sia a conoscenza di qualsiasi eventuale carenza di strumenti e attrezzature.

Prima di incidere, il chirurgo deve accertarsi che: – Il campo operatorio sia sterile e chiaramente definito; – I dispositivi siano visibilmente puliti; – Gli strumenti siano adatti allo scopo; – Tutte le attrezzature necessarie siano disponibili; – Non vi sia alcun ritardo inutile al tavolo operatorio dovuto alla mancanza di strumenti.

Al completamento della procedura chirurgica, il personale di sala deve: – Verificare che tutti gli strumenti siano presenti prima di restituirli alla centrale di sterilizzazione: la conta dei ferri chirurgici deve essere effettuata prima della chiusura del campo operatorio e prima della chiusura del container; – Sciacquare gli strumenti secondo il protocollo operativo; – Assicurarsi che gli oggetti siano inseriti in un container a tenuta stagna prima del trasporto alla centrale di sterilizzazione; – Informare la centrale di qualsiasi problema inerente lo strumentario chirurgico, ad esempio un dispositivo rotto.

Check-list in sala operatoria81 82

81 Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali – Dipartimento della qualità – Direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema – Ufficio III. Manuale per la Sicurezza in sala operatoria: Raccomandazioni e check-list, Ottobre 2009 82 Buscemi A. (a cura di), Il risk management in sanità. Gestione del rischio, errori, responsabilità professionale e aspetti psicologici, Franco Angeli, 2013

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La check-list rappresenta il fulcro del Manuale per la Sicurezza in sala operatoria che è stato pubblicato nel 2009 dal Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali con lo scopo di fornire uno strumento che riduca gli errori in sala operatoria e stimoli l’équipe alla collaborazione e alla cooperazione. La check-list prevede 20 item suddivisi in 3 fasi:

Sign In – controlli da effettuare prima dell’induzione dell’anestesia.

In questa fase il paziente, sveglio e cosciente, conferma la sua identità, la sede dell’intervento e la procedura e viene verificata la comprensione e la firma dei consensi alla chirurga e all’anestesia. Viene data conferma dei controlli per la sicurezza dell’anestesia – ventilatore, flusso O2 gas, aspiratore – e dell’identificazione dei rischi del paziente – allergie, difficoltà di gestione delle vie aeree o rischio di inalazione, valutazione delle perdite ematiche e richiesta di emocomponenti, accesso venoso, temperatura corporea e omeostasi glicemica -.

Time Out – controlli da effettuare dopo l’induzione dell’anestesia e prima dell’incisione chirurgica.

In questa fase si conferma la presentazione dei membri dell’équipe, la conferma dell’identità del paziente, della procedura e del sito chirurgico, l’anticipazione di eventuali criticità e/o preoccupazioni, come perdite ematiche, scala ASA, verifica della sterilità e adeguatezza dei dispositivi. Si conferma l’avvenuta somministrazione della profilassi antibiotica, la visualizzazione di eventuali immagini diagnostiche – RX, TAC, etc. – e si riconferma lo stato di normotermia.

Sign Out – controlli da effettuare durante o immediatamente dopo la chiusura della ferita chirurgica e prima che il paziente abbandoni la sala operatoria.

Vengono confermate, in quest’ultima fase, la procedura da registrare in cartella clinica, il conteggio di garze e strumentario chirurgico, l’avvenuta etichettatura dei campioni eventualmente prelevati ed eventuali problemi rilevati all’utilizzo di dispositivi medici. L’équipe è invitata a una revisione della gestione dell’assistenza postoperatoria con attenzione particolare alla profilassi del tromboembolismo postoperatorio, alla eventuale dose addizionale di antibiotico o alla sua modifica e alla riconferma della temperatura corporea.

La check-list prosegue con le griglie per la tracciabilità che riguardano: – il conteggio delle garze fornite in dotazione, suddivise per tipologia di dimensioni; tale conteggio prevede la registrazione della conta iniziale, che avviene durante la fase di preparazione dei tavoli e prima dell’inizio dell’atto operatorio, un conteggio intermedio e un conteggio finale totale prima della chiusura della ferita chirurgica. In tutte e tre le fasi, iniziale, intermedia e finale, è richiesta la firma in calce dello strumentista, dell’infermiere di sala e del chirurgo operatore. – il conteggio dello strumentario, garantito dalla check-list dello strumentario stesso all’interno di ogni container chirurgico, effettuato durante

Caratteristiche e sicurezza del blocco operatorio 255

la preparazione del tavolo operatorio e prima della chiusura della ferita chirurgica. È indispensabile che le check-list dello strumentario prevedano tutti ferri di numero pari, suddivisi per qualità, quantità e lunghezza.

Inoltre è necessario che figuri anche la conta degli aghi e dei taglienti. In tutte e tre le fasi, iniziale, intermedia e finale, è richiesta la firma in calce dello strumentista, dell’infermiere di sala e del chirurgo operatore.

In supporto alle griglie di tracciabilità, per il conteggio di strumentario e garze, è configurato il pannello della tracciabilità in relazione alle etichette dei dispositivi medici, impianti, processo di sterilizzazione ove vengono attaccate tutte le etichette del materiale utilizzato durante l’atto operatorio, a garanzia della sterilità.

La check-list termina con la fase postoperatoria in cui viene registrato il numero e la sede dei drenaggi, il loro corretto funzionamento, i parametri vitali e le condizioni del paziente. Inoltre va ricordato di allegare tutti i documenti nella cartella clinica del paziente, compresa la check-list. Al termine è richiesta la firma in calce dell’infermiere di sala, del chirurgo operatore e dell’anestesista.

Conclusioni

La sala operatoria è un luogo in cui ogni giorno in Italia e nel mondo vengono salvate molte vite. La sua unità cellulare di base è composta da individui che, con vari ruoli e responsabilità, cooperano utilizzando la tecnologia e la strumentazione disponibile al servizio del benessere dell’uomo e della collettività. La conoscenza è alla base per poter entrare all’interno del blocco operatorio e integrarsi con l’équipe. Ognuno di questi temi così affrontati avrebbero bisogno, a loro volta, di un’ulteriore approfondimento. Lo scopo dell’elaborato è quello di dare spunti di studio e riflessione di ciò che un giovane chirurgo incontra varcando la porta di un blocco operatorio.

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