La chirurgia robotica

Peculiari aspetti di base in chirurgia robotica 317

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Capitolo 18

La chirurgia robotica

Cristiano Huscher Professore Emerito di Chirurgia Direttore Chirurgia Oncologica Robotica e Nuove Tecnologie Clinica Cobellis, Vallo della Lucania

Francesco Cobellis Università degli studi di Padova Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale

Nel 1987 nasceva in Francia la chirurgia video-assistita con l’esecuzione della prima colecistectomia video-laparoscopica. A seguito nel 1991 venne pubblicata la prima colectomia video-assistita che apriva un’era nuova della chirurgia. Io stesso presentavo, già nel 1992, una prima serie di colectomie per cancro eseguite per via laparoscopica.

Nel mondo chirurgico italiano e straniero questo nuovo approccio venne accolto con due diversi stati d’animo: il primo, quello dei piccoli ospedali e degli ospedali non accademici vedeva questo nuovo approccio come una opportunità di migliorare la tecnica chirurgica e nello stesso tempo di ridurre lo stress chirurgico dei pazienti; questo aveva due ripercussioni importanti: la riduzione del dolore postoperatorio e la durata della degenza ospedaliera; il secondo quello degli ospedali accademici che opponevano al diffondersi della tecnica motivi di ordine morale, come la mancanza di studi randomizzati o peggio ancora il rischio di sottoporre malati di tumore a tecniche incerte e nuove.

La polemica fu aspra e chi, come me, si adoperò perché la tecnica si diffondesse dovette pagare uno scotto molto pesante; io personalmente sono stato oggetto di denunce (67) da parte di colleghi del mio ospedale e di Roma.

Tuttavia la tecnica prese piede e negli anni che seguirono la tecnica laparoscopica conquistò il colon dx, il colon sin, il retto, lo stomaco e poi nel 1994 sempre io presentai alla Società Italiana di Chirurgia la prima resezione epatica per HCC su cirrosi. Si gridò nuovamente allo scandalo ma, nel frattempo, anche all’estero comparivano le prime segnalazioni di resezioni epatiche, polmonari e pancreatiche. Prendeva piede la tecnica video-assistita anche in altre specialità come la chirurgia endocrina (tiroidectomia eseguita per la prima volta in letteratura da me stesso), la chirurgia del reflusso esofageo, la chirurgia del cancro dell’esofago e da ultimo cadeva anche un mostro sacro quale la duodenocefalopancreasectomia, presentata sempre da me medesimo all’American College of Surgeons.

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Fondamentali in Chirurgia

Il problema

L’approccio laparoscopico toglieva ai chirurghi la palpazione e aumentava la visione dei dettagli anatomici per cui imponeva ai chirurghi una maggiore preparazione nella conoscenza dell’anatomia e un maggiore rispetto delle regole di tecnica e di tattica chirurgica.

Ne scaturiva un quadro sconcertante: i chirurghi bravi non erano solo negli ospedali accademici ma risiedevano e lavoravano spesso in piccoli ospedali di provincia.

A ciò si aggiunga che nei convegni medici venivano chiamati a parlare colleghi di piccoli ospedali, non più come un tempo i Sacri Baroni; in più durante i convegni, venivano presentati interventi in “live” ove le capacità professionali di ciascuno venivano alla luce indipendentemente dalla importanza dell’ospedale di appartenenza.

In buona sostanza la laparoscopia operava una vera selezione nella classe chirurgica italiana e straniera.

Gli interventi sempre più difficili richiedevano manualità sempre più raffinate e conoscenze sempre più approfondite, tanto da suggerire l’uso di telemanipolatori o Robot.

Nasceva cosi Zeus e poi da Vinci.

Storia della chirurgia robotica

Il primo robot chirurgico messo a punto e funzionante con autorizzazione degli enti europei fu lo Zeus, originariamente sviluppato e prodotto dalla ditta statunitense COMPUTER MOTION. Il predecessore di tale sistema, chiamato AESOP, fu approvato dalla Food and Drug Administration nel

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1994 per assistere i chirurghi nella chirurgia mini-invasiva. Lo Zeus venne approvato dalla FDA sette anni, più tardi nel 2001. Zeus ha tre bracci robotizzati, controllati in remoto dal chirurgo. Il primo braccio, AESOP (Automated Endoscopic System for Optimal Positioning) è un endoscopio attivato dalla voce. Gli altri due bracci sono operativi ai movimenti delle mani del chirurgo. Il sistema Zeus non fu più prodotto a partire dal 2003, a seguito della fusione della società produttrice Computer Motion con la sua rivale INTUITIVE SURGICAL, con la quale iniziò una battaglia legale per i brevetti.

Il sistema chirurgico da Vinci in onore a Leonardo da Vinci, fu messo a punto nella Silicon Valley dalla Intuitive Surgical e, nel 2000, ha ottenuto l’autorizzazione dalla FDA per l’utilizzo in chirurgia laparoscopica.

Viene attualmente utilizzato per gli interventi che di seguito enumeriamo.

In Italia sono attualmente funzionanti 111 da Vinci di cui 22 in Lombardia e circa 5000 in tutto il mondo.

Recentemente è apparso sul mercato un nuovo Robot modulare il Versius della Cambridge Medical Robotics. Questo nuovo Robot presenta la caratteristica di essere utilizzato in modo ibrido durante alcuni tempi delle procedure chirurgiche laparoscopiche.

Ho personale esperienza dell’uso di questa nuova macchina avendo eseguito in Italia gastrectomie, colectomie dx e sin, resezioni epatiche maggiori, miotomie esofagee etc.

Tuttavia va chiaramente detto che il sistema più usato e con maggiore letteratura prodotta sul suo uso è il da Vinci di cui ricordiamo in breve le caratteristiche:

Sviluppato sul concetto della “Immersive Intuitive Interface”, è l’unico sistema robotico che: – traduce i movimenti del chirurgo in modo intuitivo, consentendo un controllo completo della fibra ottica e dello strumentario, evitando i complessi movimenti laparoscopici; – permette una reale visione tridimensionale del campo operatorio: il chirurgo viene letteralmente «immerso», senza ausilio di occhiali o altre apparecchiature, così da valutare al meglio i piani di dissezione anatomici e «vivere» l’intervento chirurgico quasi dall’interno del corpo del paziente.

Il sistema robotico da Vinci® Xi, inoltre: – consente una visione 3D con ingrandimento fino a 10 volte, assicurando una chiarezza e precisione dei dettagli, nettamente superiore alla tecnica laparoscopica; – elimina il tremore fisiologico delle mani del chirurgo o di movimenti involontari; – possiede quattro bracci robotici, interscambiabili, montati su un’unica colonna; – è compatibile con le altre tecnologie normalmente presenti nelle sale operatorie di tutto il mondo;

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– è dotato di un sistema di posizionamento tramite laser che permette di ottimizzare il posizionamento delle braccia in base al tipo di intervento selezionato e alla posizione dei trocar, per ridurre i tempi di preparazione e i tempi operatori; – utilizza strumenti con diametro da 8 mm a un massimo di 12 mm, chiamati Endowrist poichè consentono libertà di movimento su 7 assi (a differenza dei 4 gradi degli strumenti di laparoscopia convenzionale) e una rotazione di quasi 360°; – consente una chirurgia multiquadrante, ovvero di effettuare interventi più complessi agendo su organi posizionati in diversi quadranti anatomici, senza la necessità di prevedere spostamenti del paziente o del robot; – possiede una seconda console che permette a due chirurghi di collaborare durante la procedura, così da aumentare l’efficienza nella formazione e nella supervisione e ridurre la curva di apprendimento; – consente una fase di formazione ottimale: attraverso il simulatore virtuale, corsi di formazione e master in Italia e all’estero. L’operatore migliora l’apprendimento nell’utilizzo del sistema da Vinci.

Cos’è la chirurgia robotica

È una tecnica entrata in uso recentemente, anche in centri selezionati, e rappresenta un ulteriore passo nell’ambito della chirurgia mini-invasiva. Ha fondamentalmente le stesse indicazioni ma, al momento, è riservata a pazienti selezionati.

Rispetto alla chirurgia video-assistita tradizionale presenta alcune differenze importanti. Il chirurgo è distante fisicamente dal campo operatorio e siede a una consolle dotata di un monitor dalla quale, attraverso un sistema complesso, comanda il movimento dei bracci robotici. A questi vengono fissati i vari ferri chirurgici: pinze, forbici, dissettori, che un’équipe presente al tavolo operatorio provvede a introdurre nella cavità sede dell’intervento. L’impiego dei bracci meccanici ha il vantaggio di consentire una visione tridimensionale con un’immagine più ferma e di rendere le manovre più delicate e fini, anche perché gli strumenti sono articolati all’estremità distale. Lo svantaggio è legato ai tempi operatori più lunghi e alla difficoltà di dosare la forza, come può accadere nel dare la giusta tensione ad un nodo chirurgico.

Si può ipotizzare che la chirurgia robotica consentirà, con il futuro sviluppo delle esperienze, il diffondersi delle apparecchiature e il miglioramento dei sistemi di telecomunicazione e telematici, di operare a distanze sempre maggiori. Se si pensa che oggi, dai centri spaziali, è possibile azionare dei robot inviati sulla Luna o più lontano, non è difficile credere che diventerà usuale operare da una parte all’altra della Terra mettendo a disposizione di tutti le migliori e più specifiche professionalità. A Grosseto esiste una scuola di chirurgia robotica di eccellenza fondata dal Prof. Pier Cristoforo

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Giulianotti, nella quale si formano i chirurghi generali, gli urologi e i ginecologi provenienti dal territorio nazionale e internazionale. Grazie alla proficua collaborazione, l’Urologia di Grosseto, prima nel centro Italia, esegue prostatectomie radicali robotiche, nefrectomie parziali robotiche e cistectomie robotiche con confezionamento di neovescica ileale ortotopica, divenendo riferimento di chirurgia robotica urologica della Toscana. Un ruolo importante è riservato alla chirurgia robotica nel trattamento delle patologie mediastiniche e della Miastenia grave, spesso associata ad iperplasia timica, permettendo di ottenere percentuali di remissione completa di malattia pressoché sovrapponibili a quelle ottenute con un approcchio tradizionale a cielo aperto che prevede la sternotomia longitudinale mediana.

Scopo della chirurgia robotica

Scopo della chirurgia robotica è di migliorare il chirurgo nelle procedure difficili, questo avviene per varie ragioni: 1) Il chirurgo è comodamente seduto alla consolle; 2) Annulla il tremore delle mani presente in vario modo in tutti i chirurghi, specialmente dopo ore di lavoro; 3) Il campo operatorio è stabile: l’operatore sceglie dove indirizzare la telecamera e la tiene alla distanza ottimale; 4) I gradi di libertà consentono dissezioni fini; 5) Le suture sono molto facilitate; 6) I nodi intracorporei sono particolarmente facili da eseguire.

Procedure robotiche di chirurgia generale 1) Emicolectomia dx con anastomosi manuale (Figura 1) o con stapler 2) Emicolectomia sin classica con legatura alta 3) Emicolectomia sin con conservazione della colica sin 4) TME con anastomosi sec Knight-Griffen 5) TA-TME 6) Resezione flessura splenica sec Okuda 7) Resezione del trasverso con anastomosi colo-colica manuale 8) Gastrectomia subtotale D2 sec BII o su ansa alla Roux 9) Gastrectomia totale D2 con esofagodigiunostomia manuale (Figura 1) 10) Splenectomia 11) Emisplenectomia 12) Splenopancresectomia distale 13) Pancreasectomia distale con preservazione dei vasi 14) Duodenocefalopancreasectomia con preservazione del piloro 15) Duodenocefalopancreasectomia classica 16) Pancresectomia totale 17) Esplorazione della via biliare principale con coledocorafia

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18) Anastomosi biliodigestiva 19) Esofagectomia transiatale 20) Esofagectomia Ivor Lewis, a paziente prono, con anastomosi manuale 21) Lobectomia sin 22) Epatectomia dx 23) Resezione epatica segmentaria 24) ALPPS

Figura 1 - Intervento di chirurgia robotica: anastomosi ileocolica dopo emicolectomia dx e esofagodigiunostomia dopo gastrectomia totale

Diffusione della chirurgia robotica in Italia

Vorrei cominciare dicendo che, nonostante la grande varietà di procedure in chirurgia generale, i chirurghi generali sono stati preceduti dagli urologi che hanno adottato il robot per la prostatectomia radicale, la nefrectomia totale e la nefrectomia parziale con molta più lungimiranza della maggior parte dei chirurghi generali e toracici.

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Nella figura successiva è riassunto il lavoro dei chirurghi robotici degli ultimi anni:

Vantaggi della chirurgia robotica nei diversi interventi

TME

La chirurgia robotica è stata applicata in chirurgia generale soprattutto nei tumori del retto ove la tecnica robotica si è dimostrata utile nella TME per la stabilità delle immagini,nella visione dei piani tra fascia pelvica e fascia del mesoretto; in particolare risulta particolarmente utile nella preparazione della fascia di Denonvilliers per il rispetto delle benderelle di Walsh.

Esofagectomia Ivor Lewis a paziente prono

In questa procedura la tecnica robotica è particolarmente utile e sicura nella dissezione linfonodale mediastinica “en bloc” con l’esofago. Particolarmente sicuro è il rispetto del dotto toracico che può essere evidenziato con IGC. L’aspetto più interessante è tuttavia il controllo del tubulo gastrico con IGC in addome e in torace e l’esecuzione della anastomosi esofagogastrica manuale robotica che risulta particolarmente agevole, rispetto alla meccanica circolare o latero-laterale.

Colectomia dx

Il maggiore vantaggio è poter eseguire la resezione “down to up” se è nei desiderata del chirurgo. Secondo vantaggio è la più sicura esecuzione della CME e da ultimo la possibilità di eseguire una anastomosi completamente manuale e “taylored” 3-4 cm, con possibile riduzione dei leak e dei costi.

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Colectomia sin

I vantaggi fino a ora riscontrati sono la possibilità della conservazione della colica sin o della tecnica di Valdoni con migliore vascolarizzazione e drenaggio venoso del moncone rettale dimostrato con IGC.

Duodenocefalopancreasectomia

È fuori discussione che la dissezione del tunnel portale così come l’“artery first” sono molto più agevoli con tecnica robotica. La riscostruzione è il vero trionfo di questa chirurgia nel tempo della anastomosi pancreatico-digiunale ove il vantaggio è nella apposizione dei punti e la esecuzione dei nodi. Anche l’anastomosi biliare risulta più agevole sia in continua che a punti staccati.

Epatectomia dx

La dissezione ilare primitiva con legatura della arteria epatica dx e della vena porta di dx è più agevole. Una volta posto il clampaggio di Pringle la apertura della linea colecisti cava eseguita con CUSA bipolare robotica e monopolare robotica risulta particolarmene agevole.

La stabilità del campo consente una rapida identificazione dei piccoli vasi e dei dotti biliari.

Eventuali sanguinamenti dalle sovraepatiche minori è facilmente controllabile con punti di seta.

Pancreasectomia distale con risparmio dei vasi

La robotica consente un agevole controllo delle collaterali della arteria splenica e della vena splenica con risparmio della milza.

Gastrectomia totale

Il vantaggio, poco discutibile, è la possibilità di eseguire l’anastomosi esofago-digiunale a mano, evitando quelle manovre della testina introdotta dalla bocca o peggio le anastomosi latero-laterali con lineare che hanno discreto “leak rate”.

Considerazioni personali

Ho utilizzato Zeus, da Vinci e Versius e posso affermare con assoluta certezza che attualmente il sistema di gran lunga più efficace e di facile apprendimento è il da Vinci.

Vorrei ricordare solo alcune esperienze di questi ultimi anni: lo sviluppo delle suture cosi dette “manuali-robotiche” che eliminano le suturatrici meccaniche con i loro costi e i possibili “malfunzionamenti”.

Abbiamo in corso di pubblicazione con il gruppo di Filadelfia di J. Marks 121 emicolectomie dx con ileo-colon anastomosi manuale robotica.

Particolarmente interessante è la nostra esperienza di 43 esofagectomie Ivor Lewis a paziente prono senza leak.