ERAS in chirurgia colo-rettale

La chirurgia robotica 327

Questo per dire che la chirurgia robotica ci consente di riappropriarci delle suture intestinali e ci consente quindi di insegnarle ai giovani chirurghi. Quanti di noi si ricordano delle lamentele di tanti chirurghi che di fronte alla laparoscopia rimpiangevano i tempi delle suture a mano...

Al sorgere della laparoscopia abbiamo gridato di attendere gli studi randomizzati per vedere se i risultati fossero sovrapponibili a quelli della chirurgia open, quanta stoltezza da parte di uomini con una laurea tanto prestigiosa: come potevamo attenderci risultati diversi da due interventi perfettamente sovrapponibili? E con un’unica differenza l’approccio una volta open ora laparoscopico.

Non commettiamo lo stesso errore anche con la chirurgia robotica. Essa è identica a quella open e a quella laparoscopica, ma è eseguita meglio perché le braccia robotiche si muovono meglio e con più armonia delle braccia e delle mani umane.

Capitolo 19

ERAS in chirurgia colo-rettale

Gianluca Guercioni*, Michele Benedetti*, Marco Catarci** *Dirigente medico – UOC Chirurgia Generale – Ospedale C. e G. Mazzoni – Ascoli Piceno **Direttore UOC Chirurgia Generale – Ospedale Sandro Pertini ASL Rm 2 – Roma

Introduzione

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) è un protocollo basato su evidenze scientifiche costituito da una serie di interventi multimodali e multidisciplinari nei pazienti candidati a chirurgia maggiore; tale protocollo riguarda l’intera fase perioperatoria, dalla preammissione, alle fasi pre, intra e postoperatoria, e ha l’obiettivo di ridurre lo stress correlato all’intervento chirurgico (1), ridurre le complicanze, facilitare il recupero postoperatorio e ridurre la degenza (2).

Il concetto di mitigare lo stress postoperatorio e potenziare la risposta del paziente all’insulto chirurgico si deve all’intuizione del chirurgo danese Henrik Kehlet, che per primo analizzò in modo critico la tradizionale gestione perioperatoria, per lo più basata su una serie di convinzioni apprese e trasmesse da Maestri e da libri (3).

Kehlet teorizzò che la maggior parte di tali misure non erano supportate da evidenze di letteratura e dimostrò che modificare radicalmente la gestione perioperatoria superando i dogmi derivati dalla consuetudine portava a un decorso postoperatorio significativamente migliore. Mise a punto un protocollo, che chiamò Fast Track Surgery a sottolineare una chirurgia dalla ripresa più rapida, che si basava sull’evitare il digiuno preoperatorio, la preparazione meccanica intestinale e l’utilizzo di sondini e drenaggi e sul raccomandare la ripresa precoce della nutrizione orale, un ottimale controllo del dolore e una ripresa precoce dell’attività fisica.

L’idea di fondare un gruppo di europeo chirurghi che recepisse, sviluppasse e diffondesse la nuova filosofia di una Fast Track Surgery si deve a Kenneth Fearon dell’Università di Edimburgo e a Olle Ljungqvist del Karolinska Institutet, durante un congresso sulla nutrizione perioperatoria che si tenne nel 2001 a Londra; nacque l’ERAS Study Group, composto, oltre che da Fearon e Ljundquist, da Henrik Kehlet, da Arthur Revhaug dell’Università di Tromsö, da Martin von Meyenfeldt e Cornelius de Jong, entrambi dell’Università di Maastricht (4).

Basandosi sulle allora più recenti evidenze della letteratura misero a punto un protocollo di 20 item e nel 2005 pubblicarono le prime Linee Guida ERAS (5). Nel 2010 viene ufficialmente fondata la ERAS®️ Society, una società medica no profit con sede a Stoccolma. Il primo programma di imple-

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mentazione di ERAS®️ fu iniziato in Svezia presso l’ospedale universitario di Örebro.

In Italia nel 2016 nasce la società denominata Peri Operative Italian Society (POIS), società senza scopo di lucro con sede a Roma con la finalità primaria della diffusione e promozione del concetto dell’ottimizzazione del percorso perioperatorio del paziente chirurgico.

Gli item di ERAS

Il protocollo ERAS è un approccio integrato e multidisciplinare che coinvolge in primo luogo il paziente, adeguatamente informato e preparato, e poi chirurghi, anestesisti, specialisti del dolore, personale infermieristico, nutrizionisti e dietisti, terapisti fisici e occupazionali, servizi sociali e amministrazione ospedaliera (4,6).

Il concetto cardine che guida il protocollo ERAS è quello di ridurre l’impatto stressante che la chirurgia maggiore elettiva ha sul malato. Gli obiettivi sono la ripresa precoce dopo l’intervento e la riduzione del tasso di complicanze, il che si traduce anche in una degenza postoperatoria ridotta e in una riduzione di costi materiali e sociali.

ERAS si basa, come già detto, su una serie di interventi, item, da attuare nelle 3 fasi pre, intra e postoperatoria; sia le linee guida dell’ERAS®️ Society del 2018 (7) che le linee guida congiunte POIS-ACOI del 2019 (8) puntualizzano i 25 item, divisi in 4 fasi: la fase di preammisione, la fase preoperatoria, la fase intraoperatoria, e quella postoperatoria (Figura 1, di seguito).

Fase di preammissione – Preammissione, informazione, educazione e counseling

Il paziente e i suoi familiari hanno un incontro con il case manager e con i membri del team multidisciplinare e vengono adeguatamente informati sul percorso da intraprendere. L’informazione di per sé contribuisce alla riduzione dell’ansia del paziente e facilita la gestione del dolore postoperatorio. In un recente lavoro l’ansia è risultata, infatti, un fattore di rischio indipendente, associato al ritardo di dimissione dopo chirurgia colo-rettale e una meta-analisi del 2016 conferma che la preparazione psicologica del paziente può migliorare gli outcome postoperatori (9,10).

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– Ottimizzazione delle morbilità preoperatorie

La definizione del rischio operatorio e l’ottimizzazione delle comorbilità mediche, quali quelle cardiovascolari, respiratorie, renali e metaboliche, ad esempio il diabete mellito, è un momento fondamentale della fase preoperatoria di ERAS e determina una riduzione delle complicanze postoperatorie (10). L’ottimizzazione delle comorbiltà comprende anche altre 2 attività che sono totalmente sotto il controllo del paziente: smettere di fumare (11) e astenersi dall’abuso alcolico (12). – Preabilitazione

Uno stato fisico debilitato è un fattore di rischio per lo sviluppo di complicanze gravi postoperatorie. L’obiettivo della preabilitazione è incrementare la riserva fisiologica dell’organismo, in previsione dell’intervento chirurgico (13), come fa un atleta che si allena in vista di una prestazione sportiva agonistica. Anche in pazienti ad alto rischio (ASA III-IV, età maggiore di 70 anni) un programma personalizzato di preabilitazione può ridurre la morbilità postoperatoria dal 62 al 31% (14). – Nutrizione preoperatoria

Uno stato di malnutrizione può essere presente fino al 50% dei pazienti candidati a chirurgia elettiva per neoplasia colo-rettale ed è significativamente associato a incremento di complicanze postoperatorie maggiori (15,16). Anche l’eccesso ponderale, BMI > 30, è un fattore di rischio per complicanze postoperatorie. È di fondamentale importanza eseguire test di screening nutrizionali preoperatori, sia per il riconoscimento della malnutrizione che va trattata con supporto nutrizionale orale o parenterale per 7-10 giorni e fino a 14 giorni nei casi di malnutrizione grave (17), sia per la diagnosi di sovrappeso e obesità che vanno trattati con regimi dietetici restrittivi. In ogni caso, a prescindere dallo stato nutrizionale, la somministrazione della cosiddetta immunonutrizione, ossia preparati stimolanti la risposta immunitaria, è raccomandata per 5-7 giorni prima dell’intervento chirurgico poiché è in grado di ridurre significativamente l’incidenza di complicanze infettive (18,19). – Correzione dell’anemia

I pazienti da sottoporre a chirurgia colo-rettale possono avere diverse cause di anemia per: perdita di sangue acuta e cronica o deficit di vitamina B12 e di folati o malattie croniche. L’anemia è un ben noto fattore di rischio per lo sviluppo di complicanze postoperatorie e di mortalità (20,21); la correzione preoperatoria dell’anemia è pertanto cruciale. le trasfusioni preoperatorie, tuttavia, sono correlate a complicanze e mortalità (22) per cui ERAS raccomanda la correzione dell’anemia mediante somministrazione di preparati a base di ferro per via endovenosa, poiché le più recenti preparazioni in commercio hanno modesti effetti collaterali e sono più efficaci della somministrazione di ferro per via orale.

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Fase preoperatoria – Prevenzione nausea e vomito postoperatori

Nausea e vomito postoperatori sono comuni nei pazienti dopo chirurgia elettiva colo-rettale, dal 30 al 50%, e spesso determinano disidratazione, ritardo nella rialimentazione orale e richiedono il posizionamento di un sondino naso gastrico (23,24). La prevenzione di nausea e vomito è pertanto cruciale ed ERAS raccomanda l’utilizzo di anestesia endovenosa, una gestione del dolore postoperatorio senza oppioidi e una profilassi mediante somministrazione di farmaci antiemetici al termine dell’anestesia. – Premedicazione

Il distress psicologico legato all’ansia dell’intervento può incrementare il bisogno di analgesici perioperatori (25,26); d’altra parte l’effetto collaterale di alcuni farmaci utilizzati in premedicazione come le benzodiazepine, gli oppioidi e i beta-bloccanti ne possono limitare l’utilizzo, poiché contrastano la ripresa precoce delle attività quotidiane e delle funzioni gastrointestinali (27). Pertanto la premedicazione dovrebbe essere evitata e l’ansia dovrebbe essere gestita con il colloquio preoperatorio. – Profilassi antibiotica e preparazione della cute

Una corretta antibioticoprofilassi endovenosa all’induzione dell’anestesia, con ulteriori dosi intraoperatorie ogni 2 ore, è in grado di ridurre le infezioni del sito chirurgico dal 39 al 13%, per cui è fortemente raccomandata (28). Per quanto riguarda la preparazione cutanea le più recenti evidenze di letteratura suggeriscono che l’antisepsi cutanea con clorexidina sia la più efficace (29,30). – Preparazione intestinale

La preparazione intestinale meccanica rimane un tema ancora molto controverso. Diverse meta-analisi dimostrano che la preparazione intestinale meccanica in chirurgia colo-rettale non si correla con un miglioramento delle complicanze, in particolare con una ridotta incidenza di deiscenze anastomotiche postoperatorie, di infezioni di ferita e ascessi addominali, né con una ridotta mortalità (31). Inoltre, la preparazione meccanica può determinare disidratazione, disturbi idro-elettrolitici e discomfort per il paziente. Tuttavia le recenti Linee Guida SAGES (32) raccomandano la combinazione di preparazione meccanica e di somministrazione endovenosa di antibiotici, sulla scorta di studi osservazionali condotti su grandi numeri di pazienti e sui risultati di una meta-analisi di Chen et al. del 2016 (33). Anche successivi studi osservazionali su grandi numeri di pazienti (34) dimostrano come la preparazione intestinale meccanica non migliori l’outcome postoperatorio in termini di minori complicanze. ERAS, quindi, sconsiglia la preparazione meccanica in caso di chirurgia colica, riservandola ai casi di chirurgia rettale, se si preveda o meno di eseguire una stomia derivativa di protezione.

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– Digiuno e carico di maltodestrine

Il dogma del digiuno dalla mezzanotte prima di qualsiasi intervento chirurgico derivava dall’osservazione di casi di polmonite ab ingestis all’induzione dell’anestesia, alcuni dei quali mortali. Il digiuno ha numerosi effetti negativi sull’organismo, quali incremento degli ormoni dello stress, incremento dell’insulino-resistenza, che si correla significativamente con un incremento di complicanze e di degenza postoperatorie, e crea discomfort. Sulla base di studi successivi sui tempi di svuotamento gastrico, ERAS raccomanda di evitare il digiuno preoperatorio prolungato e di assumere “liquidi chiari” fino a 2 ore prima dell’anestesia e di assumere cibi solidi fino a 8 ore prima (35,36). È stato inoltre dimostrato che un carico preoperatorio di maltodestrine è in grado di attenuare la risposta catabolica perioperatoria, ridurre la insulino-resistenza, contrastare la proteolisi stress-indotta, oltre che migliorare il benessere postoperatorio (37,38). Pertanto, ERAS raccomanda di evitare il digiuno preoperatorio e di somministrare ai pazienti bevande ricche di maltodestrine, la sera prima (800 ml) e la mattina (200 ml), 2 ore prima dell’intervento chirurgico.

Fase intraoperatoria – Anestesia standard

È raccomandata un’anestesia che minimizzi gli effetti farmacologici sull’omeostasi sistemica, promuovendo stabilità dei parametri emodinamici durante l’intervento chirurgico, ottimale perfusione e ossigenazione degli organi, minimizzando l’incidenza del delirio postoperatorio, facilitando il risveglio al termine della procedura, accelerando la ripresa delle funzioni gastro-intestinali e migliorando il decorso postoperatorio. Farmaci anestetici a breve emivita possono essere d’aiuto nel veloce recupero dall’anestesia, non contrastando le funzioni gastrointestinali (39). – Fluidoterapia intraoperatoria

L’obiettivo della fluidoterapia intraoperatoria è quello di mantenere il volume intravasale al fine di ottenere una ottimale perfusione d’organo, evitando il sovraccarico idrico, che è associato a un incremento significativo delle complicanze postoperatorie. La classica gestione era denominata fluidoterapia “liberale”, il cui obiettivo era quello massimizzare il precarico cardiaco, il che si associa nel postoperatorio a maggiori complicanze cardiovascolari, a ritardo della ripresa della motilità intestinale e quindi della canalizzazione e a problemi di cicatrizzazione anastomotica (40-42).

Due principali strategie di fluidoterapia sono ottimali nell’ambito del programma ERAS: la prima è denominata fluidoterapia “restrittiva” (1-4 ml/ kg/h), il cui obiettivo è evitare l’edema tissutale e il sovraccarico idrico cardiocircolatorio; l’altra è denominata fluidoterapia “goal directed”, il cui obiettivo è quello di mantenere l’euvolemia centrale utilizzando il monitoraggio intraoperatorio dello stroke volume. Entrambi, il restrittivo e il goal directed,

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si associano con una riduzione della morbilità postoperatoria (43), senza differenze significative e sono raccomandati nella gestione ERAS. – Prevenzione ipotermia

Il monitoraggio della temperatura durante la chirurgia colo-rettale elettiva e l’utilizzo di riscaldatori sono fortemente raccomandati; l’ipotermia, infatti, favorisce infezioni di ferita, perdita di sangue dovute ad alterazioni della coagulazione e complicanze cardiovascolari (44-46). – Chirurgia mininvasiva

Sebbene il programma ERAS sia stato sviluppato per la chirurgia colo-rettale open, non vi è dubbio che l’approccio mini-invasivo migliori sensibilmente i risultati postoperatori, quando garantisce la stessa radicalità oncologica. Infatti i principali vantaggi di tale approccio, cioè riduzione dello stress chirurgico, la riduzione delle complicanze postoperatorie e il più precoce recupero postoperatorio sono gli stessi del programma ERAS. Diversi trial recenti hanno comparato l’influenza relativa di chirurgia videoassistita e ERAS (47-52). Il LAFA trial, in particolare (53), condotto da 9 centri danesi randomizzando i pazienti tra chirurgia open e chirurgia videoassistita e tra gestione postoperatoria fast track e standard, conclude che la degenza postoperatortia mediana è di 2 giorni inferiore nei pazienti sottoposti chirurgia videoassistita e che i migliori risultati con il minor impatto sul sistema immunitario si verificano nel gruppo di pazienti sottoposti contemporaneamente a chirurgia videoassistita e gestione ERAS. Successive meta-analisi non giungono a risultati definitivi, ma sia le Linee Guida dell’ERAS Society che quelle americane raccomandano fortemente la chirurgia videoassistita nel trattamento delle neoplasie coliche e rettali, con alto grado di evidenza. In ultima analisi, la chirurgia videoassistita è divenuta probabilmente uno dei più importanti item di ERAS (54). – Drenaggi addominali e pelvici

L’utilizzo di drenaggi in chirurgia colo-rettale ne accompagna probabilmente la nascita; già nel 1887 Robert Laeson Tait ammoniva “nel dubbio drena” e anche il chirurgo tedesco Theodor Billroth supportava l’idea dell’utilizzo routinario dei drenaggi (55). Le più recenti evidenze di letteratura mostrano come l’utilizzo routinario dei drenaggi addominali non riducano i tassi di deiscenza anastomotica, infezioni di ferita, tassi di reintervento e mortalità (56-58). L’utilizzo dei drenaggi è pertanto sconsigliato dal protocollo ERAS, a eccezione dei casi di chirurgia pelvica dopo radioterapia neoadiuvante e in caso di rischio di sanguinamento.

Fase postoperatoria – Sondino naso gastrico

Scopo del sondino naso gastrico postoperatorio è stato storicamente la prevenzione del discomfort postoperatorio del paziente, derivante dal ristagno gastrico, e del vomito; le evidenze di letteratura, tuttavia, da lungo tem-

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po dimostrano che il sondino naso gastrico non solo non ha effetti positivi ma può incrementare il rischio di faringo-laringiti e infezioni polmonari; evitare l’uso routinario del SNG inoltre favorisce una più precoce ripresa della canalizzazione e dell’alimentazione per os (59-62). ERAS pertanto non raccomanda l’utilizzo del SNG, che dovrebbe essere rimosso al termine della procedura chirurgica prima del risveglio. – Analgesia postoperatoria

Il controllo postoperatorio del dolore è cruciale per gli obiettivi di ERAS, come pure essenziale è per, quanto possibile, evitare l’utilizzo di farmaci oppioidi, i cui numerosi effetti collaterali sono sgradevoli: nausea, vomito, ileo, depressione respiratoria, iperalgesia, delirio, ritenzione urinaria, disturbi del sonno, sedazione, ritardo del recupero funzionale e immunodepressione (4, 63-64). Oggigiorno sono disponibili molti analgesici non oppioidi: i più utilizzati sono il paracetamolo, farmaco efficace e maneggevole, e i cosiddetti farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), anche se la letteratura mostra dati inconclusivi sulla correlazione tra il loro utilizzo e un incremento nel tasso di deiscenza anastomotica. Vi sono poi disponibili una serie di farmaci aggiuntivi e adiuvanti, quali gabapentonoidi, lidocaina endovenosa, alfa2-agonisti, ketamina, magnesio solfato e steroidi (65-69).

Per quanto riguarda la chirurgia open, il blocco epidurale toracico mediante introduzione di cateterino spinale preoperatorio e rifornito con anestetici locali è la modalità più efficace di gestione postoperatoria del dolore, in grado inoltre di minimizzare la risposta neuroendocrina e catabolica alla chirurgia (70-71). Per quanto riguarda la chirurgia mini-invasiva molto studiato è il cosiddetto Transversus Abdominis Plane (TAP block), da eseguire per via ecografica preoperatoriamente, garantisce una copertura antalgica della parete addominale anteriore da T10 a L1 (72-76).

La gestione postoperatoria del dolore raccomandata da ERAS è pertanto multimodale, con una combinazione dei vari agenti quanto più adatta a ogni paziente, evitando per quanto possibile l’utilizzo di farmaci oppioidi. Il TAP block sarebbe da preferire al cateterino peridurale in chirurgica mini-invasiva. – Profilassi tromboembolica

Senza un’adeguata profilassi, l’incidenza di tromboembolismo venoso dopo chirurgia colo-rettale è stato riportato fino al 30% (77); i fattori di rischio sono neoplasia avanzata, colite ulcerosa, stato di ipercoagulabilità, utilizzo di steroidi, età e obesità. I sistemi meccanici di prevenzione della trombosi venosa profonda, quali la compressione intermittente e, soprattutto per la loro semplicità di utilizzo, le calze elastocompressive hanno dimostrato una ottima efficacia (78-80).

L’utilizzo di eparina a basso peso molecolare si è dimostrata la più efficace nella riduzione di eventi tromboembolici e del tasso postoperatorio di mortalità. Una recente meta-analisi e numerose Linee Guida raccomandano

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l’utilizzo di eparina a basso peso molecolare per 28 giorni dopo l’intervento chirurgico (81). – Catetere urinario

L’utilizzo del catetere vescicale ha lo scopo di prevenire la ritenzione urinaria postoperatoria e di monitorare la diuresi; vero è che la durata della cateterizzazione è un fattore di rischio per lo sviluppo di infezioni del tratto urinario, oltre a rappresentare un discomfort per il paziente. Per questi motivi il catetere andrebbe rimosso precocemente: in pazienti senza fattori di rischio entro il primo giorno postoperatorio, al massimo entro il terzo giorno in presenza di ipertrofia prostatica e in chirurgica pelvica (82-83). – Mobilizzazione e rialimentazione precoce

La mobilizzazione precoce evita il decadimento muscolare e cardiocircolatorio, diminuisce il rischio di complicanze infettive polmonari e di eventi tromboembolici nel postoperatorio. Pertanto una mobilizzazione precoce nel postoperatorio è fondamentale nel programma ERAS (84-85). È stato ben dimostrato come un ritardo nell’alimentazione orale sia associato a un incremento delle complicanze infettive e a un ritardo di dimissione (86); già dopo 4 ore dall’intervento, rialimentare il paziente è sicuro e non incrementa le complicanze postoperatorie, in particolare la deiscenza anastomotica (87-89). Per questi motivi la rialimentazione precoce dopo l’intervento è fortemente raccomandata, pur lamentando, alcuni pazienti, nausea, vomito e ileo postoperatorio. – Criteri di dimissibilità

Il programma ERAS comprende anche la rilevazione giornaliera dei criteri per la dimissibilità. La ripresa postoperatoria è in genere più rapida rispetto ai programmi di gestione tradizionale, ma vi è consenso unanime nelle linee guida che la dimissione sia relativamente sicura se sono presenti: – Adeguata alimentazione orale; – Ripresa della funzione intestinale, almeno canalizzazione ai gas; – Controllo del dolore con analgesici per os; – Autonomia motoria e nelle cure igieniche personali; – Non evidenza clinica/laboratoristica di complicanze postoperatorie; – Accordo del paziente alla dimissione.

Risultati

I risultati dell’applicazione del protocollo ERAS sono stati largamente studiati nell’ambito della chirurgia colo-rettale. – Riduzione della degenza postoperatoria e complicanze

L’applicazione di un programma ERAS porta a una significativa riduzione della degenza postoperatoria, rispetto alla gestione tradizionale. Tre meta-analisi di trial randomizzati (90-92) dimostrano una riduzione della degenza postoperatoria compresa tra 1.9 e 2.5 giorni rispetto a una gestione tradizionale. Studi osservazionali, trial randomizzati e meta-analisi dimo-

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strano come l’implementazione di ERAS porti a una significativa riduzione del tasso di morbilità globale e morbilità grave postoperatoria rispetto a una gestione tradizionale; i tassi di mortalità, tuttavia, non differiscono significativamente (90-95).

L’incidenza di ileo postoperatorio non è significativamente differente tra gestione ERAS e gestione tradizionale, mentre le funzioni gastrointestinali, tempo di canalizzazione ai gas e alle feci e ripresa di alimentazione orali, sono significativamente più precoci dopo ERAS. – Recupero più rapido

Oltre alla degenza ospedaliera più breve e alla morbilità più bassa, molti altri risultati postoperatori a favore di un recupero “potenziato” o più veloce sono stati attribuiti ai protocolli ERAS in studi osservazionali: – Ridotta durata dell’ileo postoperatorio (96); – Conservazione della massa corporea magra e delle prestazioni fisiche (97); – Miglioramento della forza di presa suggerendo un miglioramento generale della funzione muscolare (98); – Ripresa anticipata delle attività normali, riduzione della necessità di dormire durante il giorno e assenza di un maggiore ricorso ai servizi di assistenza primaria (99). – Riammissioni

Uno dei risultati della gestione ERAS è la dimissione precoce: sebbene primi studi avessero riportato che i pazienti gestiti con i programmi ERAS avessero un tasso di riammissione più elevato rispetto alla pratica tradizionale (100-101), studi successivi e più recenti hanno dimostrato che il tasso di riammissione non è significativamente diverso dopo ERAS rispetto ai programmi di recupero tradizionali (102). – Riduzione dei costi

I benefici clinici di ERAS, in termini di riduzione delle complicanze postoperatorie e riduzione della degenza, si traducono in un vantaggio economico. Vero è che la chirurgia mini-invasiva presuppone costi aggiuntivi rispetto alla chirurgia open, ma molte evidenze di letteratura suggeriscono che vi sia una significativa riduzione dei costi complessivi nella gestione ERAS rispetto alla gestione tradizionale. Una recente meta-analisi mostra un risparmio di circa 3.000 dollari per paziente (103), anche se l’analisi risulta molto complessa e deve tener conto di molte variabili, compresi i tassi di complicanze a 30 giorni, di reinterventi e di riammissione, e inoltre il guadagno sociale in termini di più rapida ripresa del paziente, come ad esempio un minor numero di giorni di malattia. Sebbene l’implementazione di ERAS presupponga un investimento economico significativo, il suo mantenimento si traduce in un significativo risparmio economico complessivo. – Aderenza al programma e risultati

Il raggiungimento dei risultati sopra riportati, tuttavia, è strettamente legato a un processo di implementazione strutturata e condivisa (104), con un

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tasso di aderenza globale al programma superiore al 70% e una chiara relazione dose-effetto (Figura 2), il cui mantenimento nel tempo è strettamente legato a un audit continuo.

Figura 2: Curva dose-effetto tra aderenza agli item del programma ERAS e i risultati.

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