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Capitolo 13

Drenaggi in chirurgia

Giorgio Lisi Dirigente Medico – UOC Chirurgia Generale Polo Ospedaliero H3 – ASL Roma 6

I drenaggi sono presidi medico-chirurgici che garantiscono la formazione di un sistema chiuso finalizzato a convogliare all’esterno secrezioni organiche o aria da una cavità ovvero da una particolare zona (ad es. ferita chirurgica, peritoneo, cavità pleurica, etc.), al fine di ridurre l’incidenza di una sovra-infezione batterica e di monitorare la quantità del materiale fuoriuscito.

Sebbene solo in casi specifici possano anche essere utilizzati per effettuare lavaggi di cavità neoformate garantendo un sistema bidirezionale, come ad esempio nella gestione delle pancreatiti gravi, di norma permettono la fuoriuscita di aria, siero, sangue, bile, pus, urina, materiale gastrico, enterico e pancreatico.

L’unità di misura, universalmente riconosciuta e utilizzata, per indicare il calibro del drenaggio è la scala di Charrière o French (1 Ch = 1 Fr = 1/3 di mm) e corrisponde al diametro del drenaggio (Figura 1).

Una dimensione crescente di French corrisponde a un drenaggio di diametro maggiore. Ciò è contrario all’unità di misura Gauge, utilizzata principalmente per indicare il calibro degli aghi, in cui un indicatore crescente corrisponde a un catetere di diametro minore. Inoltre, la misura di Charrière o French corrisponde al diametro esterno, mentre il Gauge si riferisce al diametro interno.

Figura 1. Scala di Charrière o French

216

Fondamentali in Chirurgia

Drenaggi chirurgici e aspetti clinici

L’utilizzo del drenaggio va valutato soprattutto in base al tipo di intervento chirurgico (Tabella 1).

A ogni classe di rischio corrisponde un’aumentata incidenza di infezione, quindi la necessità di utilizzare il drenaggio. – Classe I → Infezione < 3 %; – Classe II – III → Infezione 5 15 %; – Classe IV → Infezione > 40 %.

Drenaggi in chirurgia 217

Caratteristiche del drenaggio

Il drenaggio, per essere utilizzato in chirurgia garantendo un basso tasso di complicanze dovute alla sua permanenza in una cavità, indipendentemente dal tipo, deve avere precise caratteristiche: sterile, non tossico, inerte e apirogeno. Dovrà avere una rigidità sufficiente per evitare angolature ma al tempo stesso ridurre al minimo il trauma tissutale. I materiali utilizzati sono: – Lattice; – Poli-vinil-cloruro (PVC); – Caucciù; – Silicone, bianco o trasparente.

Il calibro può variare da 2 mm a 2 cm, la lunghezza ovviamente è variabile e modulata dallo specialista, in base alle necessità. Tutti i drenaggi sono dotati di un filo radio-opaco che ne permette l’identificazione in corso di esami radiologici. In base alla tipologia possono avere, lungo parte del loro decorso, dei fori laterali, più o meno numerosi, volti a favorire il convogliamento del materiale.

Funzionamento – A caduta: sfrutta la forza di gravità dei liquidi organici (Figura 2a); – Per capillarità: sfrutta la proprietà assorbente delle fibre; – In aspirazione: sfrutta una delicata aspirazione creata con un tubo plurifenestrato connesso a un’ampolla sottovuoto (Hemovac) ovvero un drenaggio in aspirazione continua (Pleur-evac) (Figura 2b, c).

Figura 2a. Sistema di raccolta ‘a caduta’. La sacca di raccolta è a circuito chiuso.

218

Fondamentali in Chirurgia

Figura 2b. Sistema di raccolta in aspirazione. Il recipiente è a “pressione negativa” e permette l’aspirazione “attiva” del materiale (Hemovac).

Figura 2c. Sistema di raccolta in aspirazione. Il recipiente è a “pressione negativa” e permette l’aspirazione “attiva” del materiale (Pleur-evac).

Drenaggi in chirurgia 219

Classificazione – Drenaggio tubulare: è il drenaggio più utilizzato in ogni tipo di chirurgia (ad es. mammaria, addominale, ortopedica, etc.), costituito da silicone trasparente plurifenestrato, o non, con filo di repere radio-opaco; ha una lunghezza di circa 40 cm e un diametro variabile, 12-30 Fr (Figura 3a, b, c). Può essere collegato con un sistema di aspirazione continua ovvero semplicemente posizionato ‘a caduta’ collegato a una sacca di raccolta.

La maggior capacità di drenaggio ne giustifica il suo diffuso utilizzo, sebbene occorra sottolineare come, in virtù della sua consistenza e rigidità, sia tra tutti quello che determina un maggior rischio di decubito nel medio-lungo periodo, soprattutto in chirurgia addominale ove è in contatto con visceri e organi.

Figura 3a. Drenaggio tubulare non fenestrato

Figura 3b. Drenaggio tubulare plurifenestrato

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Fondamentali in Chirurgia

– Tubo di Kehr: particolare tipo di drenaggio tubulare è il tubo di Kehr avente caratteristica forma ‘a T’, non più estesamente impiegato nella chirurgia delle vie biliari. È stato ideato e proposto dal chirurgo tedesco

Hans Kehr (Figura 4a, b) per ridurre la ipertensione biliare postoperatoria dovuta all’edema della papilla o in caso di intervento con lesioni della via biliare principale. Viene posizionato “a caduta”, collegato a una sacca di raccolta.

Figura 4a. Drenaggio plurifenestrato a T sec. Kehr; b. Modalità di posizionamento del tubo di Kehr;

– Drenaggio di Jackson-Pratt: è un particolare tipo di drenaggio con estremità piatta e plurifenestrata (Figura 5), utilizzato principalmente nella chirurgia mammaria, del collo e sottocutanea in virtù della sua scarsa rigidità e della forma caratteristica; è stato proposto anche nella chirurgia della necrosi pancreatica infetta. Può avere vari diametri; è sempre raccordato a un sistema di aspirazione a pressione negativa.

Figura 5. Drenaggio plurifenestrato con estremità piatta

Drenaggi in chirurgia 221

– Drenaggio pigtail: è un tipo di drenaggio che ha il solo scopo di rimuovere liquidi da organi, dotti o ascessi. Vengono inseriti per via percutanea, sotto stretta guida radiologica, che ne conferma il corretto posizionamento.

Si tratta di un drenaggio sterile, sottile, lungo, con la punta a forma di

“coda di maiale” (Figura 6, 7). Il kit di inserimento è provvisto di filo guida, che andrà tagliato prima della sua rimozione e la punta del drenaggio ha molteplici fori, che facilitano il sistema di drenaggio.

Figura 6, 7. Pigtail. Si noti la classica “coda di maiale”, il filo giuda e il sistema plurifenestrato.

– Drenaggio laminare: è il drenaggio che sfrutta la gravità per evacuare raccolte, con un meccanismo passivo per capillarità. Il più noto dei drenaggi laminari è quello di Penrose, a conformazione piatta (Figura 8) che sfrutta la proprietà assorbente, affidandosi al fenomeno capillare, per convogliare all’esterno liquidi patologici che non possono essere drenati in posizione declive; grazie alla loro morbidezza possono essere posti a dimora vicino a strutture molto delicate, come quelle vascolari.

Generalmente in forma di tubo in gomma o di silicone, è morbido, pieghevole e causa una minima reazione da corpo estraneo nonché minimo danno tissutale.

Figura 8. Drenaggio Laminare. Consente il drenaggio continuo dando minimo danno tissutale.

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Fondamentali in Chirurgia

– Drenaggio capillare: un drenaggio particolare è lo zaffo (Figura 9), anch’esso sfrutta il fenomeno della capillarità ma, a differenza dei precedenti, non richiede la chiusura della soluzione di continuo. È costituito da una garza lunga che viene stipata in una ampia ferita infetta, dopo toilette chirurgica, o in una cavità ascessuale, dopo l’incisione e lo svuotamento dell’ascesso, e che consente al sito infetto di continuare a liberarsi del contenuto patologico, come pus, detriti cellulari e sangue. Contemporaneamente, in caso di ascesso, impedisce ai lembi cutanei di cicatrizzare prima che tutta la cavità sia stata chiusa dal tessuto di granulazione, con guarigione per seconda intenzione.

Figura 9. Drenaggio a Zaffo. Consente il drenaggio continuo con sintesi della ferita per seconda intenzione.

Complicanze

Poiché i drenaggi agiscono da corpo estraneo evocano una risposta tissutale infiammatoria. Un drenaggio è una via a doppio senso perché, oltre a estrarre liquidi e materiali, permette l’ingresso di batteri che possono sviluppare una infezione locale o invasiva. Un’accurata medicazione della ferita e la rimozione del drenaggio appena possibile riducono la possibilità di una infezione. Il drenaggio permette l’ingresso di batteri e poiché ostacola la chiusura di una ferita non dovrebbe essere mai posto attraverso la ferita chirurgica.

I drenaggi posizionati nella cavità peritoneale possono provocare ileo paralitico o stimolare la formazione di aderenze che potrebbero determinare secondariamente una ostruzione intestinale meccanica.

Un’altra complicanza è rappresentata dal decubito di tubi di drenaggio su vasi, vie biliari, anastomosi, con conseguenti emorragie, fistole, deiscenze,