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principali neoplasie............................................................ »
adeguatamente o non tollera gli effetti collaterali. In caso di intossicazione non esistendo un antidoto la terapia è di supporto per il bilanciamento di acqua e sodio. Utile la dialisi nei casi acuti (>4mEq/L) e cronici (>1,5mEq/L). Loxapina Adasuve: Approvato dall’EMA e dalla FDA per il trattamento dell’agitazione acuta in pazienti affetti da schizofrenia o disturbo bipolare tipo I. Farmaco per via inalatoria. Dose: 10 mg/die. Metabolizzato dal CYP1A2,3A4 e2D6 . Effetti collaterali: disgeusia, broncospasmo, sedazione e irritazione della gola (The Med. Letter 5; 2017). Categoria C in gravidanza e controindicato in caso di asma o BPCO (The Med. Letter 5; 2017).
Antipsicotici atipici o di seconda generazione
I farmaci antipsicotici vengono distinti di prima (antagonisti dei recettori dopaminergici D2) e di seconda generazione o atipici (antagonisti dei recettori dopaminergici D2 e serotoninergici). Sono più costosi di quelli tradizionali ma provocano meno iperprolattinemia, disturbi extrapiramida‑ li, sindrome neurolettica maligna e discinesie tardive, sono più tollerati e più efficaci ma hanno maggiore probabilità di indurre aumento ponderale e altre anomalie metaboliche (The Med. Letter 5; 2017). Efficacia su sin‑ tomi quali iperattività, ostilità, aggressività, deliri, allucinazioni, irritabilità e disturbi del sonno anche se non superiore a quelli di prima generazione fatta eccezione per la clozapina e, forse, l’olanzapina (The Med. Letter 5; 2017). In alcuni pazienti con morbo di Parkinson possono determinare peggioramento clinico. In alcuni casi sembra possano dare un’ipoglice‑ mia che può essere confusa con i sintomi della schizofrenia. L’aggiunta di un antipsicotico di seconda generazione è un’opzione terapeutica nei pazienti con disturbo depressivo maggiore. I farmaci approvati dalla FDA per tale indicazione sono Aripiprazolo, associazione Olanzapina/ Fluoxetina e Quetiapina a rilascio prolungato (The Med. Letter 1373; 2011). Ricordiamo comunque l’efficacia modesta di tale aggiunta, in studi a breve termine, e gli effetti collaterali, come, acatisia e, aumento ponderale (The Med. Letter 18; 2016).
Tab. 15.1.2
Farmaci antipsicotici (The Med. Letter 5;2017)
1a Generazione 2a Generazione
Farmaco Dosaggio abituale di mantenimento
Farmaco Dosaggio abituale di mantenimento
Aloperidolo 5 mg/die Aripiprazolo 10-30 mg/die Clorpromazina 200 mg/12h Asenapina 10 mg/12h Flufenazina 10 mg/die Clozapina 100-200 mg/8h Perfenazina 24 mg/die Iloperidone 6-12/12h Tioridazina 150 mg/12h Olanzapina 10-20 mg die Tiotixene 10 mg/12h Paliperidone 6-12 mg/die Trifluoroperazina 10 mg/12h Quetiapina 150-750 mg/12h Risperidone 4-6 mg/die Ziprasidone 40-80 mg/12h
Clozapina Leponex cpr 25-100 mg. Dotato di azioni multiple sulla dopamina, acetilcolina ed istamina. È il più efficace, ma per la sua tossicità (agranuloci‑ tosi) viene riservato ai casi refrattari (The Med. Letter 5; 2017). È efficace sul negativismo e sul desiderio di suicidio. Dosaggio: 100-200 mg/8h. Efficace nel 30% dei casi refrattari ad altri farmaci. Effetti collaterali: agranulocitosi (1%), convulsioni, sedazione, ipersalivazione, stipsi, enuresi notturna, sonnolenza, effetti anticolinergici, diabete, confusione mentale, ipotensione e aumento ponderale. Controindicato in caso di scompenso cardiaco per il rischio di associazione con miocardite. Risperidone Risperdal cpr 1-2-3-4 mg/gtt. Dotato di elevata affinità per i recettori dopaminergici D2 e serotoninergici 2. Dopo la Clozapina è assieme
all’Olanzapina tra i più efficaci (The Med. Letter 5; 2017). Efficace sui disturbi co‑ gnitivi e dell’umore. Effetti collaterali: ipotensione, insonnia, stipsi, depressione, iperprolattinemia, disfunzione sessuale, ginecomastia, turbe extrapiramidali, capogiri, dislipemia, allungamento del QT e aumento ponderale. Il suo impiego negli anziani sembra associarsi a un aumento di accidenti cerebrovascolari. Ri‑ spetto ad altri farmaci di seconda generazione come l’Olanzapina provoca più iperprolattinemia, amenorrea, galattorrea ed effetti extrapiramidali ma minore aumento ponderale, sedazione, disturbi cardiaci ed effetto diabetogeno. Dosaggio: 2 mg/12h o 4 mg/24h. Disponibile anche im con somministrazione ogni 2 sett (The Med. Letter 5; 2017). Iloperidone Fanapt cpr (non in commercio in Italia). Dose 6-12 mg/12h iniziando con 1 mg/die aumentando di 1 mg/die (The Med. Letter 5; 2017). Strut‑ turalmente correlato al Risperidone approvato dalla FDA per la schizofrenia (The Med. Letter 5; 2017). Effetti collaterali: ipotensione ortostatica e allungamento QT metabolizzato dal CYP2D6 e CYP3A4. Olanzapina Zyprexa cpr 2,5-5-10 mg, f im 10 mg. Approvato dalla FDA per il trattamento della schizofrenia e dei disordini bipolari negli adulti in alcuni casi usato per l’anoressia nervosa (Attia, NEJM 360, 500; 2009). Pro‑ filo farmacologico simile alla Clozapina. Efficace nel prevenire le recidive. Effetti collaterali: sonnolenza, agitazione, cefalea, diabete, insonnia, disturbi extrapiramidali e cardiaci sono rari ma l’aumento di peso è frequente (The Med. Letter 5; 2017). Sconsigliato negli anziani. Non provoca agranulocitosi e convulsioni. In seguito all’assunzione di olanzapina è stata riportata di rado la sindrome DRESS (reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici) (The Med. Letter 5; 2017). Dosaggio: 10-20 mg/12h. Negli USA è disponibile in associazione alla Fluoxetina Symbyax per il trattamento delle depressioni associate a disturbo bipolare. Quetiapina Seroquel cpr 25-50 RP-100-150 RP-200-200 RP-300-300 RP-400 RP mg. Azione sui recettori serotoninergici ed α adrenergici più che sui dopaminergici. Dosaggio: 200-300 mg/12h. In genere ben tollerata. Effetti collaterali: sonnolenza, cataratta, capogiri, stipsi, ipotensione, diabete, minore aumento ponderale rispetto alla Clozapina e Olanzapina e allungamento QT e minori effetti extrapiramidali rispetto al Risperidone e Olanzapina. L’effetto sedativo è utile in caso di agitazione. Ziprasidone Ziprasidone Sandoz 20-40-60-80 mg/12h. Dotato di eleva‑ ta affinità per i recettori dopaminergici e serotoninergici. Effetti collaterali: sonnolenza o eccitazione ma sono stati anche riportati casi di prolungamento dell’intervallo QT, ma uno studio post-commercializzazione condotto in oltre 18.000 pazienti non ha rilevato un aumento dei decessi cardiaci con lo ziprasi‑ done rispetto all’olanzapina, rash cutanei (The Med. Letter 5; 2017). Raramente determina aumento ponderale, sintomi extrapiramidali e iperprolattinemie (The Med. Letter 5; 2017). Utile nei pazienti abulici o depressi. Aripiprazolo Abilify cpr 5-10-15 mg, cpr orod. 5-10-15 mg, sol os 1 mg/ml, sol im 7,5mg/ml, Abilify maintena 400 mg polv.per sosp. im RP. Dosaggio: 1030mg/24h. Agonista parziale dei recettori D2 della dopamina, bloccante i recettori 2A per la serotonina e stimolante i recettori 5-HT1a (The Med. Letter 1415; 2013). Approvato dalla FDA per il trattamento della schizofrenia, del disturbo bipolare, della depressione e per l’impiego nei bambini con irritabilità associata a disturbo autistico (The Med. Letter 1415; 2013). È disponibile in soluzione iniettabile im per il trattamento dell’agitazione. Effetti collaterali: astenia, cefalea, nausea, vomito, stipsi, ansia e insonnia. Provoca meno iperlipemia, alterazioni extrapira‑ midali, sedazione, iperprolattinemia, allungamento del QT e aumento del peso (The Med. Letter 5; 2019). Categoria C in gravidanza. Non indicato nei pazienti affetti da demenza perché ne può aumentare la mortalità (The Med. Letter 1415; 2013). Approvato dalla FDA anche nella formulazione parenterale a lunga durata d’azione per il trattamento della Schizofrenia (The Med. Letter 1415; 2013) e nella formulazione Lauroxil Aripiprazolo Aristada (non disponibile in Italia) somministrato una volta ogni 4 - 6 settimane (The Med. Letter 2; 2016). Effetti collaterali: acatisia, insonnia e cefalea. Zuclopentixolo Clopixol cpr 25-40 mg, gtt 2%, f im 50 mg f Depot 200 mg.
Indicato nelle sindromi dissociative acute incluse le psicosi maniacali e le recrude‑ scenze delle psicosi croniche. Effetti collaterali extrapiramidali (distonia, rigidità, tremori), vertigine ortostatica, iperprolattinemia e secchezza delle fauci. Dosaggio: iniziare con 1-3 f im ripetibile dopo 2-3 gg e quindi continuare per os alle dosi di 20-60 mg/die. La forma Depot è somministrabile ogni 2-4 settimane. Controindi‑ cazioni: gravidanza, allattamento, gravi epato o nefropatie, intossicazione acuta da alcool, epilessia. Evitare l’associazione con altri antipsicotici per il rischio di Sindrome neurolettica maligna (vedi cap 2). Questa sindrome è caratterizzata da iperpiressia, rigidità muscolare, acinesia, disturbi vegetativi (tachicardie, aritmie, alterazioni pressorie, sudorazione), alterazioni dello stato di coscienza fino allo stupore o al coma. Il trattamento consiste nella sospensione dei farmaci antipsicotici e un’attenta terapia sintomatica, in particolare dell’iperpiressia e della disidratazione. Paliperidone Invega cpr 3,6,9 mg. Dose 3-6 mg/die. Si tratta di una for‑ mulazione a lento rilascio del principale metabolita del risperidone. Utile nella schizofrenia ma controindicato negli anziani con demenza e psicosi o in chi assume farmaci che allungano l’intervallo Q-T. Approvata anche in formulazio‑ ne ev con somministrazione mensile o Paliperidone Palmitato Invega Trinza (non disponibile in Italia) con somministrazione ogni 3 mesi (The Med. Letter 2; 2016). Effetti collaterali: reazione nel sito di iniezione, aumento di peso, acatisia e Parkinsonismo. Amisulpride Solian cpr 200-400 mg. Benzamide sostituita con attività selettiva per i recettori dopaminergici D2 e D3. A basse dosi è attiva sui sintomi negativi della schizofrenia, ad alte dosi è attiva sui sintomi positivi. Efficacia simile al Risperi‑ done e alla Olanzapina. Effetti collaterali: iperprolattinemia, insonnia e disturbi extrapiramidali. Asenapina Sycrest cpr sublinguali 5-10 mg. Dose 5-10 mg/12h approvata dalla FDA per il trattamento acuto della schizofrenia e degli episodi maniacali o misti bipolari (The Med. Letter 1331; 2010). Antagonista recettori D2 e 5Ht2A con affinità per gli α adrenergici e H1. Controindicata nelle insufficienze epati‑ che. Effetti collaterali: acatisia, sonnolenza, aumento ponderale, allungamento QTc e aumento della Prolattina metabilizzato dal CY1A2 e glucuronazione diretta (The Med. Letter 1331; 2010). Lurasidone Latuda cpr 18,5-37-74 mg. Dose 40-80 mg/die assunto con il cibo. È ben tollerato e con effetti metabolici trascurabili (The Med. Letter 5; 2017). Brexpiprazolo Rxulti cpr 1-2-3-4 mg, da assumere una volta al giorno. Recentemente approvato dalla FDA per il trattamento della schizofrenia e come aggiunta agli antidepressivi per il trattamento del disturbo depressivo maggiore (The Med. Letter 21; 2015). Cariprazina Reagila cps 1,5-3-4,5-6 mg, da assumere una volta al giorno. Recentemente approvato dalla FDA per il trattamento della schizofrenia e come aggiunta agli antidepressivi per il trattamento in acuto degli episodi maniacali o misti associati al disturbo bipolare di tipo I (The Med. Letter 13; 2015).
Tab. 15.1.3 Alcuni effetti collaterali degli antipsicotici di seconda generazione
(The Med. Letter 1332; 2010)
Farmaco Diabete Sintomi extrapiramidali Aumento della prolattina Prolunga mento del QTc Sedazione Ipotensione Aumento ponderale
Aripiprazolo+/- + +/- +/- 0/+ 0/+ + Asenapina + +++ ++ + ++ Clozapina ++++ +/- +/- + +++ +++ ++++ Iloperidone ++ + +/- ++ ++ Larasidone +/- ++ + +/- +/Olanzapina ++++ + + + + ++ ++++ Paliperidone++ +++ +++ + +++ Quetiapina ++ +/- +/- + +++ ++ +++ Risperidone ++ +++ +++ + ++ +++ +++ Ziprasidone +/- + + ++ +/++ + +/-
2. IPNOTICI
Si distinguono in ipnotici propriamente detti (barbiturici e non) che generano sonno agendo direttamente sull’encefalo (in particolare sulla corteccia) ed eupnici (ansiolitici, neurolettici a piccole dosi) che favoriscono il sonno deprimendo il sistema limbico (per la trattazione completa vedi cap 85 par 10).
3. ANSIOLITICI
Vengono impiegati per la loro azione ansiolitica, miorilassante, anticon‑ vulsiva e ipnotica. Effetti collaterali: astenia, sonnolenza, vertigini, farma‑ codipendenza, agranulocitosi e piastrinopenia (Meprobamati), riduzione delle capacità mentali (memoria, concentrazione), ipotensione, bradicar‑ dia. Danno dipendenza fisica e quindi crisi di astinenza. Controindicazioni: miastenia gravis, gravidanza, allattamento e glaucoma ad angolo chiuso. Benzodiazepine Utili come ipnotici, anti-convulsivanti e miorilassanti, rappresentano gli ansiolitici di scelta. Agiscono a livello dei recettori GABA e di altri recettori specifici dei quali ne sono stati individuati due tipi, uno responsabile dell’effetto miorilassante e un altro responsabile dell’effetto ansiolitico. Sono ben assorbite per os. Per im provocano dolore e hanno un assorbimento irregolare che determina livelli plasmatici inferiori alle somministrazioni per os o ev. Effetti collaterali: possono compromettere le performance di attività svolte la mattina successiva alla somministrazione, come la guida, o provocare stati di sonnambulismo, comportamenti aggressivi e amnesia anterograda (The Med. Letter 3; 2019). Negli anziani possono aumentare il rischio di cadute (The Med. Letter-TG 10, 10; 2012). Evitare associazioni con depressivi del SNC come l’alcool (The Med. Letter-TG 10, 10; 2012). Ne esistono in commercio un numero sempre crescente, sia come molecole originali sia come nomi commerciali, nonostante vi sia spesso una sostan‑ ziale equivalenza (vedi cap 85 par 10). Sono tutte inserite negli elenchi delle sostanze controllate in categoria IV e il loro uso può provocare dipendenza, tolleranza, abuso e insonnia di rimbalzo (The Med. Letter 3; 2019).
Alprazolam Xanax vedi sotto Bromazepam Lexotan cps 1,5-3-6 mg, gtt 2,5 mg/mL Brotizolam Lendormin cpr 0,25 mg Clobazam Frisium cps 10 mg Clonazepam Rivotril cps 0,5-2 mg, gtt 0,25% Clorazepato Transene cps 5-10-15 mg Clordiazepossido Librium cps 10 mg Diazepam Valium cps 2-5 mg, f im ev 10 mg, gtt 0,5% Estazolam Esilgan cpr 1-2 mg Flunitrazepam Roipnol cps 1mg Flurazepam Dalmadorm, Felison, Flunox, cps 15-30 mg Ketazolam Anseren cpr 15-30 mg Lorazepam Tavor cps 1-2, 5 mg gtt 0,2%, f im ev 4 mg Nitrazepam Mogadon cps 5 mg Nordazepam Madar cf 10 mg Oxazepam Serpax cpr 15-30 mg Pinazepam Domar cps 2,5-5-10 mg Prazepam Prazene cpr 10-20 mg/gtt Triazolam Halcion cpr 0,25-0,125 mg
Antidepressivi (vedi sotto). Sono da molti considerati di prima scelta, specie quelli con importante effetto sedativo e ansiolitico (Dattilo, Current Therapy 2019). Se il paziente presenta ansia e depressione trattare prima la depressione. Utili quando presenti crisi di panico, fobie e disordini ossessivo-compulsivi. Tra i preferiti: Paroxetina 10-50 mg/die, Fluoxetina 10-80 mg /die, Sertralina 25-200 mg/die, Citalopram 20-40 mg/die, Venlafaxine 75-375 mg/die.
Casi particolari
Terapie croniche: il Buspirone Buspar cpr 10 mg (non in commercio in Italia). Ansiolitico non benzodiazepinico con azione miorilassante e an‑ ticonvulsivante agonista dei recettori 5-HT1A (The Med. Letter 1368; 2011). Anziani: preferibili le Benzodiazepine a breve emivita, tipo Oxazepam Serpax.
4. ANTIDEPRESSIVI
«A tutti coloro che sostengono per ragioni di orgoglio intellettuale che l’uomo è in grado di ottenere tutto attraverso la forza di volontà e che è padrone del suo corpo ... rispondiamo che una delle caratteristiche della depressione è quella di sopprimere qualsiasi volontà, ogni possibilità di reazione ...»
Widlocher
Per approfondire Reid, BMJ 340, 1468; 2010 Kupfer, Lancet 379, 1045; 2012
1) Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (ISRS)
Per gli effetti collaterali più tollerabili, la loro relativa innocuità in caso di sovradosaggio, a parità di efficacia hanno ampiamente sostituito i triciclici e gli IMAO e sono divenuti farmaci di prima scelta nei casi lievi o moderati. Non hanno azione anticolinergica, antistaminica o α bloccante, provocano quindi minore ipotensione, tachicardia, disturbi della conduzione intramio‑ cardica, epilessia, aumento del peso e secchezza delle fauci. È possibile che un miglioramento possa avvenire entro le prime 2 settimane di terapia, tuttavia, perchè si abbiano effetti positivi sostanziali, possono essere neces‑ sarie anche 4-6 settimane per ottenere il massimo effetto (The Med. Letter 18; 2016). Nei casi moderati-gravi i triciclici e gli IMAO rimangono valide alternative. Sono efficaci negli attacchi di panico, bulimia e disordini di tipo ossessivo-compulsivo. Non ci sono differenze significative fra i vari prodotti anche se nello stesso paziente possono avere effetti diversi (The Med. Letter 18; 2016). Dopo il primo episodio, la terapia dovrebbe durare 12 mesi (The Med. Letter 18; 2016). Effetti collaterali: cefalea, nervosismo, diarrea, nausea, secchezza delle fauci, lieve sedazione, insonnia e agitazione, soprattutto nella fase iniziale del trattamento e minimizzabili iniziando con basso dosaggio, quadri ma‑ niacali, anorgasmia nelle donne, disturbi all’erezione e dell’eiaculazione negli uomini, forse osteoporosi (The Med. Letter 1274; 2008); riferiti, anche se non frequenti, inappropriata secrezione di ADH, rash cutanei ed effetti extrapiramidali, nella fase iniziale del trattamento (Conway, Current Therapy 2008). Sembra che vi siano alcuni rischi di malformazioni congenite se assunti in gravidanza , in particolare con paroxetina (The Med. Letter 18; 2016). Se provocano sedazione si somministrino alla sera, se interferiscono con il sonno al mattino. Nei pazienti < 25 aa c’è un maggiore rischio di suicidio. A differenza dei triciclici sono stimolanti del SNC, non determi‑ nano aumento ponderale, tranne in qualche soggetto (The Med. Letter 18; 2016), anzi, alcuni, all’inizio della terapia, possono provocare calo ponde‑ rale ma non di entità tale da giustificarne l’impiego a scopo dimagrante. Controindicazioni: epilessia. Evitare associazione con gli IMAO (occorre attendere 1 o 2 sett, fino a 5 sett per la Fluoxetina), pericolosa soprattutto per il rischio di una “sindrome sero‑ toninergica” (vedi cap 2). Possono avere interferenze farmacologiche con i dicumarolici, teofillinici, β bloccanti, fenitoina, ed alcuni, in particolare la fluoxetina e la paroxe‑ tina, inibiscono il CYP450 (The Med. Letter 18; 2016). Si possono verificare interazioni con il Trama‑ dolo, l’Oxicodone e l’Erba di San Giovanni facilitando una sindrome serotoninergica (Hatcher, BMJ 344, 8300; 2012). La Sertralina, il Citalo‑ pram e l’Escitalopram presentano
Tab. 15.4.1 I Mediatori chimici coinvolti nella depressione
NORADRENALINA SEROTONINA
Concentrazione Attenzione
DOPAMINA
Ideazione suicidiaria Impulsività Energia e Motivazione Appetito, Sesso, Sonno, Aggressività Euforia e Attività psicomotorie
Ansia Irritabilità Umore, Funzioni Cognitive, Emotività
minori interferenze (The Med. Letter 18; 2016). I sintomi da sospensione possono essere spesso confusi come recidive: capogiri, nausea, parestesie, tremori, cefalea, insonnia, irritabilità, possibili comportamenti impulsivi e aggressivi, ansia e palpitazioni, possono essere ridotti notevolmente ridu‑ cendo gradatamente il dosaggio in 4 sett. Tali sintomi sono minori con la Fluoxetina che ha un’emivita più lunga. Fluoxetina Prozac cps 20 mg, cpr disp. 20 mg, scir 20 mg/5 mL. Non sono disponibili in Italia le cpr da 90 mg somministrabili una volta/sett. Dosaggio 5-60 mg/die ma abitualmente 10-20 mg al mattino. Emivita molto lunga, 1-3 gg, e per il suo metabolita attivo, la Norfluoxetina, 7 gg. Sconsi‑ gliabile negli anziani e nei casi di sindrome bipolare, perché la lunga emivita può aggravare lo stato maniacale. Richiede 2-6 settimane per raggiungere l’effetto terapeutico nella depressione, 4-8 settimane negli attacchi di panico e 6-12 settimane nei disordini di tipo ossessivo-compulsivo. Sertralina Zoloft cps 50-100 mg, scir 20 mg/mL. L’emivita di circa 26h permette la monosomministrazione quotidiana alla dose di 50 fino a 200 mg/ die. Efficace, come gli altri ISRS riportati, anche nel disturbo ossessivocompulsivo, ricordando che questa patologia può richiedere dosi superiori e tempi di risposta più lunghi; usato anche in età pediatrica (6-12 anni). Indicato negli attacchi di panico con o senza agorafobia. Rispetto alla Fluoxetina e Paroxetina ha un minore rischio di interazioni indesiderate con altri farmaci. Può provocare diarrea. Fluvoxamina Dumirox cpr 50-100 mg. cpr. Dose: 50-250 mg/die. Analo‑ go ai precedenti, utile anche nel disturbo ossessivo-compulsivo e nel disturbo d’ansia sociale nella sua formulazione Retard. Verificare le interazioni (vedi cap 91 par 12). I risultati sembrano inferiori alla Clomipramina (The Med. Letter 1289; 2008). Potenzia gli effetti di caffeina e teofillina. Paroxetina cloridrato Eutimil cpr 20 mg, fl os 2 mg/mL o mesilato Daparox cpr 20. Analogo ai precedenti. Causa talvolta lievi effetti anticoliner‑ gici. Emivita 24h e non metaboliti attivi. Dosaggio 20-50 mg/die. Determina aumento ponderale, disturbi sessuali e provoca astinenza. Sconsigliato in gravidanza (Reid, BMJ 340, 1468; 2010). Citalopram Elopram cpr 20-40 mg, gtt 4%, f ev 40 mg/mL. La dose raccomandata è stata ridotta a 20-40 mg/die. Forse minori interferenze farmacologiche rispetto alla Fluoxetina o alla Paroxetina. Può provocare prolungamento dell’intervallo QT e aritmie cardiache tipo torsione di punta (The Med. Letter 1421; 2013). Escitalopram Cipralex è l’S-enantiomero attivo del precedente. L’assorbimento non viene modificato dal cibo. Dosaggio 10-20 mg/die (The Med. Letter 1421; 2013). Forse minori interferenze farmacologiche rispetto alla Fluoxetina o alla Paroxetina.
Tab. 15.4.2
Confronto fra i vari ISRS (Mann, NEJM 353, 1819; 2005)
Farmaco Insonnia agitazione Sedazione Ipotensione Eff. anti colinergici Dist. intest. Disf. sess.
peso
Fluoxetina ++ 0/+ 0/+ 0/+ ++ ++ + Paroxetina ++ 0/+ 0/+ + ++ ++ + Sertralina ++ 0/+ 0/+ 0/+ ++ ++ + Fluvoxamina ++ + 0/+ + ++ ++ + Citalopram ++ 0/+ 0/+ 0/+ ++ ++ + Escitalopram ++ 0/+ 0/+ + ++ ++ +
2) Triciclici
causa degli effetti collaterali. Alcuni, come l’Imipramina e la Desipramina, restano alternative valide agli ISRS nei pazienti con depressione moderata o grave (The Med. Letter 18; 2016). Inibiscono la ricaptazione presinaptica delle amine biogene, principalmente della noradrenalina ma anche della serotonina e dopamina. Secondo un’altra ipotesi iposensibilizzano i recettori monoaminergici postsinaptici. Elevano il tono dell’umore e collateralmente possono avere un effetto ansiolitico o stimolante. Sono oggi negli USA la principale causa di morte per «overdose». L’efficacia dei vari prodotti è sovrapponibile. Richiedono 10-20 gg per ottenere il massimo effetto.
Tab. 15.4.3 Confronto fra alcuni triciclici
Farmaco Insonnia agitazione Sedazione Ipotensione Eff. anti colinergici Dist. intest. Disf. sess.
peso
Amitriptilina 0 +++ +++ +++ 0/+ ++ ++ Clomipramina 0 ++ ++ +++ + +++ ++ Desipramina + 0/+ + + 0/+ ++ + Doxepina 0 +++ ++ ++ 0/+ ++ ++ Imipramina 0/+ ++ ++ ++ 0/+ ++ ++ Nortriptilina 0 + + + 0/+ ++ + Maprotilina 0/+ ++ ++ ++ 0/+ ++ + Trimipramina 0 +++ ++ +++ 0/+ ++ ++
Iniziare con bassi dosaggi e aumentare lentamente. Una volta stabilita la dose, con più somministrazioni quotidiane, un’unica somministrazione al momento di coricarsi ottiene la stessa efficacia. Effetti collaterali: atropino‑ simili (stipsi sino all’ileo, riduzione della salivazione, midriasi, disturbi dell’accomodazione, sudorazione, ritardo della minzione sino al blocco urinario), convulsivanti, ormonali (vedi fenotiazinici), ipotensione ortosta‑ tica per il blocco dei recettori α1- adrenergici da cui il consiglio di rimanere qualche istante seduti prima di alzarsi dal letto, tremori, fotosensibilizza‑ zione, depressione midollare, ittero da stasi, manifestazioni extrapiramidali, sedazione, aumento ponderale correlato al blocco dei recettori istaminici, le‑ tale in caso di overdose (Conway, Current Therapy 2008). Presentano mag‑ giore rapporto di fatalità rispetto agli antidepressivi di seconda generazione (Hatcher, BMJ 344, 8300; 2012). Controindicazioni: ipertrofia prostatica, glaucoma, epilessia, cardiopatie gravi, ileo, tireotossicosi, epatopatie, ne‑ fropatie. Particolari cautele: gravidanza, soggetti anziani, sospetta epilessia, ipertiroidismo. Evitare l’alcool (aumento della depressione sul SNC), amine simpaticomimetiche (crisi ipertensive), IMAO (occorre attendere almeno 15 gg dalla loro sospensione) e gli ISRS (ne aumentano i livelli plasmatici). L’azione è ridotta dall’associazione con barbiturici e contraccettivi. Una sospensione improvvisa può creare un rebound colinergico con nausea, crampi addominali e cefalea. Tra i più impiegati: – nelle depressioni dove prevalgono l’ansia e i disturbi del sonno: Amitriptilina Laroxyl, Doxepina (non in commercio in Italia) (particolarmente utile negli anziani), Trimipramina Surmontil, Maprotilina Ludiomil. La Doxe‑ pina è più sedativa dell’Amitriptilina mentre l’Imipramina, la Nortriptilina e la Desipramina lo sono meno; – nelle depressioni dove prevale l’astenia e l’inibizione: Clomipramina Anafranil, Imipramina Tofranil, Nortriptilina Noritren e Desipramina.
3) Inibitori delle monoaminossidasi (AntiMAO o IMAO) Inibiscono irreversibilmente gli enzimi che degradano la Noradrenalina, la Serotonina e la Dopamina. Non presentano nessun vantaggio rispetto ai triciclici, hanno una notevole tossicità (sul fegato e sulla mielina), presen‑ tano pericolose e anche letali interazioni farmacologiche (crisi ipertensive
Tab. 15.4.4 Alcuni cibi ricchi di Tiramina (The Med. Letter 1235; 2006) in pazienti che assumono tiramina con i cibi) rischio di una «sindrome serotoninergica» se associati a – formaggi – vino rosso triciclici, ISRS o narcotici (Meperi‑ – birra – Tofu dina) (vedi cap 2). Effetti collaterali: – salsa di soia – fave disturbi del sonno (Tranilcipomina), – crauti – aringhe in salamoia secchezza delle fauci, ipotensio‑ – carni stagionate (salsicce e salumi) ne, aumento ponderale, sedazione, vertigini, disfunzioni sessuali. Il loro impiego è molto ridotto e limitato ai casi refrattari ai triciclici e agli antiserotoninici. In Italia disponibile Fenelzina Margyl cpr 15 mg (non più in commercio in Italia). Recentemente è stata approvata la Selegilina (vedi cap 83 par 3) transdermica per i disturbi depressivi maggiori che, a basse concentrazioni inibisce selettivamente le MAO B. Con l’utilizzo dei cerotti (6 mg/die) non vi è restrizione di Tiramina anche se viene comunque consigliato di evitare quei cibi che la contengono in quantità elevate. La Mo‑ clobemide, un inibitore reversibile delle MAO A, non richiede restrizione alimentari, ha meno effetti collaterali ed è utile nei disturbi ansiosi sociali ma non è più in commercio in Italia.
Tab. 15.4.5 Confronto fra alcuni IMAO
(Mann, NEJM 353, 1819; 2005)
Farmaco Insonnia agitazione Sedazione Ipotensione Eff. anti colinergici Dist. intest. Disf. sess.
peso
Fenelzina ++ + ++ + + ++ + Tranilcipromina ++ + ++ + + ++ + Isocarbazide ++ 0/+ ++ + + ++ + + Selegilina + 0/+ 0/+ + + + + Moclobemide + 0/+ 0/+ + + 0/+ 0/+
4) Antidepressivi diversi
Sono utili nelle depressioni di minore gravità, in particolare nelle forme reattive e nevrotiche o nei casi in cui i triciclici sono controindicati. Se c’è associata una componente ansiosa sono preferibili la Mianserina e il Trazodone, se c’è inibizione la Viloxazina. Il Trazodone può aumentare la libido agendo sui recettori dopaminergici, serotoninergici e colinergici. Importante anche lo svolgimento di un’attività fisica.
Alprazolam Xanax. Dotato di un’azione antidepressiva come i triciclici. (vedi sopra) Bupropione Elontril cpr 150-300 mg RP ,Zyban cpr 150 mg. Inibirebbe il riassorbimento di dopamina ed è dotato di azione antiserotoninica. Determina nausea, cefalea, irritabilità, tremori, stipsi, riduzione dell’appetito e del peso, secchezza delle fauci, insonnia, dermatiti, tende ad eccitare più che sedare. Per l’azione sul CYP450 può avere interferenze con altri farmaci (vedi cap 91 par 12). Non provoca disfunzioni sessuali o aumento ponderale, anzi è utile nel promuovere la libido e l’eccitazione nei casi associati a disfunzioni sessuali (The Med. Letter 18; 2016). Rischio di crisi epilettiche ad alte dosi (> 450 mg/die). Controindicazioni: epilessia, psicosi, disturbi alimentari, trattamenti con IMAO negli ultimi 15 gg. Impiegato anche per la disassuefazione al fumo (vedi cap 25). Dosaggio 75 mg/12h fino 150 mg/8h da evitare però la sera. Trazodone Trittico cpr 50-75-100-150 mg, gtt, f im ev 50 mg. Ha un discreto effetto antidepressivo associato al vantaggio di non avere effetti anticolinergici. Non consigliabile nelle depressioni gravi. Avrebbe anche ef‑ ficacia nel tremore essenziale. Effetti collaterali: importante effetto sedativo e ipnotico, astenia, nausea, secchezza delle fauci, alterazioni sessuali e pria‑ pismo (The Med. Letter 18; 2016). È utile nei pazienti con disturbi del sonno in trattamento con ISRS.
5) Antidepressivi noradrenergici e selettivi serotoninergici (NaSSA)
Mirtazapina Remeron cpr 15-30 mg, gtt 15 mg/mL. Simile alla Mianserina. Blocca selettivamente i recettori presinaptici α-2 adrenergici ed aumenta la trasmissione della Noradrenalina e Serotonina. Effetti collaterali: sedazione, aumento dell’appetito e del peso, capogiri, secchezza delle fauci e stipsi. Scarse interferenze farmacologiche, non alterazioni del sonno o alterazioni sessuali. Utile nella depressione grave e post-partum, nei pazienti con inson‑ nia e poco appetito (The Med. Letter 18; 2016). Dose 15-45 mg/die alla sera. Mianserina Lantanon (non più in commercio in Italia)cpr 30 mg, gtt 60 mg/mL. Avrebbe effetti anticolinergici minori dei triciclici. Notevole la sedazione nei primi giorni di trattamento. Utile in certi pazienti in cui i triciclici sono controindicati.
Venlafaxina Efexor cpr 37,5-50-75 mg / cps R 75-150 mg. A basse dosi ini‑ bisce la ricaptazione presinaptica della serotonina e a dosi > 150 mg/die della noradrenalina, efficace quanto gli antiserotoninici con effetti collaterali simili: nausea, bruciori epigastrici, sonnolenza, insonnia, capogiri, irritabilità, disfun‑ zioni sessuali, vertigini, sudorazioni, stipsi e anoressia, ipertensione, ritenzione urinaria (The Med. Letter 18; 2016). Una sua maggiore efficacia non è stata dimostrata in lavori non sponsorizzati dalla ditta produttrice. Dosaggio abituale 75-225 mg/die, la versione non a lento rilascio richiede due somministrazioni al giorno. Indicato come seconda scelta nei casi che non abbiano risposto agli inibitori della Serotonina, nei dolori cronici e da neuropatia diabetica. Ha scarse interferenze farmacologiche, può risultare utile nei casi refrattari, per passare ad una terapia con IMAO occorre attendere 2 settimane. Data l’emivita breve i sintomi di astinenza sono più frequenti che con la Fluoxetina. Desvenlafaxina Pristiq cpr 50-100 mg (non in commercio in Italia). Dosaggio 50 mg/die. È il principale metabolita attivo della Venlafaxina, con effetti collaterali e interferenze simili, ha un’emivita di 11 ore. Approvate dalla FDA anche formulazio‑ ni a rilascio prolungato come Ranbaxyl e Khedezla (The Med. Letter 1433; 2014) Nefazodone Reseril cpr 100 mg (non in commercio in Italia). Blocca la “reuptake” della Serotonina e Noradrenalina. Farmaco correlato al Trazodone ma non provoca priapismo. Causa più sedazione degli antiserotoninici. Richie‑ de due somministrazioni al giorno. Non va associato ai farmaci che vengono metabolizzati dal CYP450 come gli antistaminici (vedi cap 91 par 12). Effetti collaterali: ipotensione per blocco dei recettori α, sedazione, secchezza delle fauci, nausea, cefalea, stipsi, vertigini. A causa del rischio di rara ma fatale epatotossicità è stato ritirato in alcuni paesi, tra cui l’Italia (The Med. Letter 18; 2016). Non disfunzioni sessuali, disturbi del sonno o aumento del peso. Utile nei casi con associata insonnia. Viloxazina Vicilan (non in commercio in Italia) Amineptina Maneon (non in commercio in Italia). Gli effetti collaterali colinergici e l’ipersedazione sono rari ma frequente è l’iperattivazione. Levomilnacipran Fetzima (non in commercio in Italia) cpr 20,40,80,120 mg. Dose: 40-120 mg/die. Approvata per il trattamento del disturbo depressivo maggiore (The Med. Letter 1432; 2014). Inibisce in misura maggiore la ricaptazione della noradrenalina piuttosto che la ricaptazione della Serotonina. Effetti collaterali: nau‑ sea, stipsi, iperidrosi, ipertensione, aumento della frequenza cardiaca, palpitazioni, vomito, dolore testicolare, minzione rallentata e disfunzione erettile dose dipendente (The Med. Letter 1432; 2014). Categoria C in gravidanza. La sospensione dovrebbe essere graduale per evitare sintomi da sospensione (The Med. Letter 1432; 2014). Duloxetina Cymbalta cpr 30-60 mg Inibisce, come il precedente, la ricapta‑ zione presinaptica della serotonina e noradrenalina. Approvata dalla FDA per le depressioni maggiori e disturbo d’ansia generalizzato, ma anche proposta nella terapia dei dolori cronici della neuropatia diabetica periferica, dolori muscolo
scheletrici, fibromialgia (Kodner, Current Therapy, 2019) ed incontinenza uri‑ naria da sforzo (The Med. Letter 1363; 2011). Dosaggio: 30-60 mg in uno o due somministrazioni. Effetti collaterali: nausea,(piuttosto comune) (Kodner, Current Therapy, 2019) secchezza delle fauci, aumento delle transaminasi, stipsi, inson‑ nia, capogiri, affaticamento, sonnolenza ed aumento della sudorazione (Kodner, Current Therapy, 2019). Può provocare midriasi ed è controindicato in caso di glaucoma ad angolo stretto, gravidanza ed allattamento (Kodner, Current Therapy, 2019). Metabolizzata dal CYP1A2 e CYP2D6 (vedi cap 91 par 12), le concentrazioni ematiche possono essere quindi aumentate dagli inibitori dell’isoenzima 1A2 tipo Fluvoxamina e Ciprofloxacina e dagli inibitori 2D6 quali la Paroxetina, Fluoxetina e Chinidina. Inibisce 2D6 e può quindi aumentare le concentrazioni dei triciclici, degli antiaritmici della classe 1C e delle fenotiazine. Non associare ad IMAO (at‑ tendere due settimane dalla sospensione) o alla Tioridazina per il rischio di aritmie anche mortali. Per ora resta da stabilire se offre vantaggi rispetto alla Venlafaxina. 7) Inibitori della ricaptazione della noradrenalina (NaRI)
Reboxetina Edronax cpr 4 mg. Potente e selettivo bloccante della ricaptazio‑ ne della Noradrenalina. Non blocca la Serotonina, la Dopamina e l’Istamina, non determina quindi sedazione, aumento del peso, disfunzioni sessuali. Effetti col‑ laterali: secchezza delle fauci, ritenzione urinaria, stipsi, insonnia e tachicardia.
Tab. 15.4.6 Confronto fra antidepressivi
Farmaco Insonnia agitazione Sedazione Ipotensione Eff. anti colinergici Dist. intest. Disf. sess.
peso
Mirtazapina 0/+ ++++ 0/+ 0 0/+ 0/+ 0/+ Mianserina 0/+ ++ + + 0/+ 0/+ ++ Nefozodone 0/+ +++ 0 0 ++ 0/+ 0/+ Trazodone 0/+ +++ 0 0 ++ + + Bupropione +++ 0 0 0 ++ 0 0 Duloxetina + 0/+ 0/+ 0 0/+ 0/+ 0/+ Venlafaxina 0/+ 0 0 0 +++ +++ 0
8) Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e agonista parziale dei recettori 5-HT1A
Vilazodone Viibryd (non in commercio in Italia) cpr 10-20-40 mg, metabolizzato dal CYP3A4 (The Med. Letter 1368; 2011). Dose: 10-40 mg/die, con inizio graduale e dosaggi bassi (The Med. Letter 1368; 2011) e sospensione altrettanto graduale (The Med. Letter 1368; 2011). Effetti collaterali: diarrea, nausea, cefalea, secchezza oculare e riduzione della libido (The Med. Letter 1368; 2011). Classificato in categoria C in gravidanza. Vortioxetina Brintellix cpr 5, 10 e 20 mg. Dose: 5-20 mg/die. Approvato per il disturbo depressivo maggiore (The Med. Letter 1427; 2014). Metabolizzato principalmente da CYP2D6. Effetti collaterali: nausea, vomito, stipsi (The Med. Letter 1427; 2014). Categoria C in gravidanza. Non ha effetto sul peso corporeo.
9) Miscellanea
Stimolazione del nervo vago: approvata dal 1997 per l’epilessia refrattaria (vedi cap 76), è stata recentemente impiegata anche nella depressione grave, cronica e resistente. Viene impiantato come un pace-maker collegato al nervo vago a livello del collo. Genera stimolazione bipolare di 30 s ogni 5 min. Stimolazione magnetica transcranica ripetitiva Neurostar TMS System approvato dalla FDA per la depressione resistente ai farmaci, genera campi ma‑ gnetici pulsanti che inducono correnti elettriche nel cervello. A differenza della terapia elettroconvulsivante non richiede anestesia né induzione di convulsioni. Non sembra indurre effetti collaterali di tipo cognitivo. Effetti collaterali: dolore
nella sede di stimolazione, a livello oculare e dentale, spasmi muscolari. Recen‑ temente ha ricevuto l’approvazione da parte dell’FDA la Esketamina Spravato un antagonista dei recettori dell’N-metil-D-aspartato (NMDA), per il trattamento intranasale (in combinazione con un antidepressivo orale) di soggetti adulti con depressione resistente al trattamento (The Med. Letter 10; 2019). Va somministra‑ to sotto la diretta supervisione di uno specialista. Gli effetti avversi più comuni dell’esketamina nell’ambito degli studi clinici (verificatisi in ≥ 5% dei pazienti e con una frequenza almeno doppia rispetto al placebo) sono stati dissociazione, capogiri, nausea, sedazione, vertigini, ipoestesia, ansia, letargia, innalzamento della pressione arteriosa, vomito e una sensazione di ubriachezza. Sembra utile nei casi refrattari (The Med. Letter 10; 2019).
Scelta dell’antidepressivo
(Kupfer, Lancet 379, 1045; 2012) Nei casi lievi o moderati la Fluoxetina Prozac, la Sertralina Zoloft e il Buproprione Elontril hanno la stessa efficacia dei triciclici ma sono meglio tollerati. La Sertralina e il Buproprione hanno meno interazioni indesiderate con altri farmaci rispetto alla Fluoxetina e alla Paroxetina Seroxat. La terapia deve durare circa 1 anno, è quindi importante valutare nella scelta anche il costo e gli effetti collaterali, come l’aumento di peso e l’aumento dei disturbi sessuali, i due motivi più frequenti di interruzione della terapia. Importante valutare l’insonnia o l’anergia per scegliere un antidepressivo sedante o stimolante. In alcuni casi utile l’Erba di S. Giovanni, l’Hypericum perforatum (vedi prontuario erboristico) (De Smet, NEJM 347, 2046; 2003). Ricordiamo che il trattamento della depressione può avvalersi, associato agli psicofarmaci o in alterna‑ tiva per i casi più lievi, di psicoterapie, che, attraverso il colloquio, possono aiutare la persona a conoscersi meglio, a meglio definire pensieri, attitudini, modo di relazionarsi con se stessa, con l’ambiente circostante e con le proprie difficoltà (Kupfer, Lancet 379, 1045; 2012). La terapia con la luce, ovvero una maggiore esposizione alla luce solare, utile soprattutto nelle depressioni stagionali dei Paesi nordici e polari (DTB, BMJ 340, 2135; 2010). Sotto studio la deep brain stimulation, cioè l’inserimento di aghi ed elettrodi nel cervello, ma non ha l’approvazione delle FDA (Kupfer, Lancet 379, 1045; 2012), invece la transcranial magnetic stimulation, per i casi più gravi refrattari alla terapia, è stata approvata dalla FDA (Kupfer, Lancet 379, 1045; 2012). Come sostituire o interrompere un antidepressivo
Il passaggio dagli ISRS ai triciclici deve avvenire con riduzione progressiva di dose degli ISRS e un incremento di basse dosi di triciclici, interferendo con il CYP450 possono causare livelli tossici dei triciclici (Hatcher, BMJ 344, 8300; 2012). Fa ec‑ cezione la Fluoxetina, che, per la lunga emivita, va sospesa 4-7gg prima dell’inizio dei triciclici. Nei casi opposti la dose del triciclico va dimezzata e introdotto un ISRS prima di ridurre la dose ulteriormente (Hatcher, BMJ 344, 8300; 2012). Gli IMAO vanno sospesi 2 sett prima di iniziare la nuova terapia. Non ci sono evidenze di dipen‑ denza per gli antidepressivi, anche se 1/3 dei pazienti presentano sintomi, soprattutto in caso di Paroxetina, Venlafaxina e Amitriptilina (Hatcher, BMJ 344, 8300; 2012). I sintomi più frequenti sono neurologici, gastrointestinali e si verificano entro i primi 5 gg (Hatcher, BMJ 344, 8300; 2012). Preferibile una riduzione graduale in 4 sett ma, in caso di sintomi, si può incrementare la dose e poi scalarla di nuovo, i sintomi spariscono comunque in pochi gg (Hatcher, BMJ 344, 8300; 2012).
Farmaci che possono indurre depressione
Farmaci che agiscono sul SNC: alcool, neurolettici, ansiolitici Farmaci antipertensivi: Reserpina, Guanetidina, Clonidina, α-metil dopa,
Idralazina, β bloccanti, diuretici Farmaci antiparkinsoniani: Levodopa, Amantadina Ormoni: estrogeni, progestinici, cortisonici Antitubercolari: Cicloserina Antineoplastici Per valutare eventuali interazioni con il metabolismo dei citocromi vedi cap 91 par 12.
5. PSICOSTIMOLANTI
Il loro impiego come psicofarmaci è praticamente nullo (vedi cap 85 par 16). Gli anfetaminici o sono considerati stupefacenti o sono ritirati dal commercio. Farma‑ copea ufficiale XI ediz. modificata dalla legge 49/2006. Per i pazienti più gravi e per quelli che traggono beneficio da un effetto sedativo possono risultare utili i triciclici. Quando questi non possono essere impiegati o non risultano efficaci può essere utile un inibitore delle MAO.
6. ALCUNI CASI SPECIFICI
Schizofrenia
È una malattia psichiatrica comune, colpisce infatti l’1% della popolazione (Miller, Current Therapy 2019) con un rischio del 6,5% nei parenti di 1° grado di un paziente. Non è caratterizzata da personalità multiple ma da uno splitting o una disconnessione delle funzioni psichiche con allucinazioni, assenza di comprensione che i sintomi non sono reali, manie, disturbi dell’ideazione e sintomi negativi (es. ritiro dalle attività so‑ ciali). L’uso di cannabis, specialmente se iniziato in età precoce, aumenta notevolmente il rischio di sviluppare una schizofrenia in futuro, probabilmente per modificazioni del metabolismo dopaminergico. In caso si associ ad HIV o HCV, ricordare che il trattamento antivirale può esacerbare le psicosi così come l’interferone e la ribavirina la depressione. Iniziare prima possibile un approccio terapeutico che dovrà essere neces‑ sariamente multidisciplinare. Sono pazienti
Aspetti Clinici 15.6.1 ad alto rischio cardiovascolare per il fumo
JAMA http://com4pub.com/qr/?id=260 WHO http://com4pub.com/qr/?id=261 di sigaretta (vedi cap 34), obesità (vedi cap 70), diabete (vedi cap 66) e ipertrigliceride‑ mia aumentata dai farmaci antipsicotici. La terapia farmacologica si basa sull’impiego di farmaci antipsicotici (vedi sopra), che non agiscono però sulle alterazioni cognitive e il negativismo. Nel 50% dei casi il paziente tenderà a non seguire con scrupolo la terapia o a sospenderla, utili in questi casi i preparati retard che vengono somministrati ogni 2-4 settimane (The Med. Letter 1421; 2013). Sintomi quali le allucinazioni e la falsa percezione del Sé sono probabilmente correlati ad un’iperattività dopaminergica nelle zone sottocorticali cerebrali. Gli antipsicotici di seconda generazione sono di prima scelta non tanto per la loro efficacia, se non per la Clozapina, ma quanto per il largo spettro di azione, i minori effetti extrapiramidali, la migliore compliance, minori recidive e minori ricoveri (The Med. Letter 1421; 2013). L’Olanzapina sembra mostrare minori effetti da sospensione. Non vi sono prove sufficienti sull’efficacia del L-Metilfolato nel trattamento della depressione schizofrenica. Approvato dal FDA Lumateperone Tosylate Caplyta (non in commercio in Italia) un antipsicotico atipico indicato per il trattamento della schizofrenia negli adulti (Drugs@FDA 2019).
Deliri
Ridurre i fattori scatenanti come: disorientamento, disidratazione, stipsi, ipossia, immobilità, infezioni, medicazioni multiple, dolore, scarso nutrimento e disturbi del sonno (Clouse, Current Therapy, 2019). L’Aloperidolo è il farmaco più impiegato, recentemente tuttavia sono stati proposti farmaci alternativi: Risperidone, Olanzapina, Quetiapina, Ziprasidone e Aripiprazolo, oltre a Lorazepam (Clouse, Current Therapy, 2019). Particolare attenzione all’uso di antipsicotici in pazienti con parkinson o demen‑ za. La FDA ha approvato l’antipsicotico atipico Pimavanserin Nuplazid cpr 17 mg (non disponibile in Italia) per il trattamento delle allucinazioni e dei deliri associati alla malattia di Parkinson (The Med. Letter 16; 2016). Agonista inverso e antagonista dei recettori 5-HT2A della serotonina, coinvolti nello sviluppo delle allucinazioni e dei deliri nei pazienti con malattia di Parkinson. Dose 34 mg/die. Metabolizzato dal CYP3A4, la dose va dimezzata se assunto in concomitanza con inibitori del CYP3A4. Effetti avversi: edema periferico, stato confusionale, prolungamento del tratto QT; controindicato in caso di insufficienza epatica o insufficienza renale grave (The Med. Letter 16; 2016)
