Leucemia Mieloide Acuta.................................................... »

MISCELLANEA EMATOLOGICA

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1. TROMBOCITOPENIE

Sono praticamente tutte acquisite. Pazienti con 30.000-50.000 piastrine sono stati seguiti per anni senza terapie. Abitualmente, per valori di piastrine superiori a 50.000, non si hanno problemi e questi sono rari anche per valori superiori a 10.000/mm3 (Sood, Current Therapy 2013). La piccola chirurgia richiede valori di piastrine > 50.000/mm3, la grande > 100.000/mm3. Le trasfusioni profilattiche sono indicate per valori < 10.000/mm3 (Sood, Current Therapy 2013).

Tab. 49.1.1 Rapporto tra numero di piastrine e sanguinamenti

N° piastrine Spontanei > 100.000 20.000-100.000 < 20.000 No Qualche volta Qualche volta Post-traumatici No Spesso Sì

In ogni caso andranno evitati i traumi, l’alcool e i farmaci tipo Aspirina che inibiscono la funzione piastrinica. Quando il valore delle piastrine scende ulteriormente si possono avere le Porpore.

1. Porpora trombocitopenica idiopatica

 Acuta autolimitante. Spesso dovuta a infezioni virali. Nei giovani si hanno guarigioni spontanee entro 4 mesi nel 70% dei casi, in un altro 10% la guarigione si verifica entro 8 mesi e il 20% diventa cronica. Negli adulti la risoluzione spontanea si verifica solo nel 20% dei casi. I Cortisonici hanno un’elevata percentuale di successo, così anche le gammaglobuline 400 mg/Kg/die ev per 4 gg ottengono un effetto transitorio ma positivo nel 90% dei casi per 1-2 settimane e vengono riservate alle urgenze, come un intervento chirurgico.  Forma cronica ricorrente  Trasfusioni piastriniche. Hanno un’emivita di 5 giorni, il loro impiego è limitato alle emorragie gravi correlate alla trombocitopenia, per numeri di piastrine < 10.000/mm3 o 50.000/mm3 e prima di interventi chirurgici. Ogni unità trasfusa aumenta il numero di 20.000/mm3 circa.  Cortisonici (vedi cap 13) iniziati sotto le 30.000/mm3 danno buoni risultati dopo 1-3 settimane nell’80% dei casi, purtroppo però con un’elevata percentuale di recidive, specie negli adulti. Prednisone 1 mg/Kg/die per 1-2 settimane, quindi 1 mg/Kg/die per 10 gg e quindi 0,3 mg/Kg/die fino alla normalizzazione del numero delle piastrine; poi dosaggi di mantenimento. Prima di 4-6 settimane non considerarli inefficaci. Se non si hanno risultati dopo 6-12 mesi è indicata la splenectomia o immunosoppressori e i nuovi fattori stimolanti la trombopoiesi (Sood, Current Therapy 2013). Alti dosaggi, Metilprednisolone 1 g/die per 3 gg ± immunoglobuline, sono indicati per le emergenze, <5.000/ mm3 o sanguinamenti interni (Sood, Current Therapy 2013).  Splenectomia solo se nel midollo i megacariociti sono in numero normale o aumentato. Da eseguire preferibilmente in laparoscopia. Buoni risultati nel 75% delle forme acute dei giovani e nel 50% degli altri casi. A scopo prognostico è utile uno studio con piastrine marcate al fine di valutare la percentuale di captazione splenica ed epatica; ovviamente i migliori risultati si hanno in caso di captazione esclusivamente splenica. È indicata se la malattia dura da più di 1 anno e non risponde ai cortisonici o questi sono controindicati o si sono verificate frequenti ricadute dopo la terapia. È controindicata sotto i 5anni, per i rischi di sepsi, e deve essere preceduta dalla vaccinazione per il meningococco, pneumococco ed haemophilus (vedi cap 18).  Immunosoppressori (vedi cap 17) se non si hanno risultati entro 6 mesi dall’intervento. Vengono associati ai cortisonici. Ciclofosfamide 50-200 mg/die,

risulta utile nel 25-40% dei casi in 2-6 sett. Azatioprina Azafor 2-3 mg/Kg/die come dose di attacco e 1 mg/Kg/die nel mantenimento per 6 mesi controllando piastrine, globuli bianchi e formula ogni settimana. È l’immunosoppressore di scelta per le terapie croniche. Nei casi refrattari è stata proposta la Vincristina 2mg ev alla settimana per 1 mese o più. Utile anche il Rituximab (Sood, Current Therapy 2013).  Gammaglobuline alle dosi di 400 mg/Kg/die per 3-5 gg o 1 g/Kg/die per 2-3 gg. Ottengono risposta nel 90% dei casi ma sono costose e durano soltanto per 1-2 settimane, indicate nelle urgenze e in caso di interventi chirurgici, dove possono essere somministrate contemporaneamente alle trasfusioni piastriniche (Sood, Current Therapy 2013).  Immunoglobuline anti D Immunorho possono essere usate al posto delle immunoglobuline nei pazienti RH+ non splenectomizzati anche se può facilitare l’emolisi (Sood, Current Therapy 2012).  In certi casi (50%) si è mostrato utile il Danazolo Danatrol (vedi cap 86 par 6) alle dosi di 400-600 mg/die nelle donne anziane o nei casi resistenti, risposta nel 50% dei casi, e in alternativa alla splenectomia o se questa risulta inefficace. Effetti collaterali: tossicità epatica e mascolinizzazione. Va continuato almeno 4-6 mesi prima di considerarlo inefficace. Sotto studio la Trombopoietina.

2. Porpora trombocitopenica autoimmune e ipersplenismo

 Per approfondire Imbach, NEJM 365, 734; 2011 In genere legata a farmaci o malattie sistemiche, tipo Lupus, leucemia linfatica cronica, linfomi, infezioni da virus che determinano immuno-deficienza, AIDS ecc. I sanguinamenti legati al solo ipersplenismo sono rari, di solito infatti la conta non scende mai < 40.00/mm3 (Sood, Current Therapy 2013).

Terapia

 La forma acuta è frequente nei bambini, spesso dopo infezioni virali. Nell’80-90% dei casi si risolve spontaneamente in 1-6 mesi.  Cortisonici (vedi sopra e cap 13) 1-2 mg/Kg/die di Prednisone. Aumentano la produzione di piastrine e la sopravvivenza. Risposte positive nel 70% dei casi ma con frequenti recidive (60%) alla sospensione (Nurden, Lancet 373, 1562; 2009) e solo il 20% di guarigioni. La risposta inizia dopo 7 gg ed è massima dopo 2-4 sett. Non c’è accordo sul loro impiego nei bambini, che, nella maggioranza dei casi, guariscono in poche settimane. Riducono il rischio di emorragie cerebrali e sono utili nel caso queste si verificassero, con dosaggio Metilprednisolone 30mg/Kg/die per 3 gg.  Le gammaglobuline, 400 mg/Kg/die ev per 3-5 gg o 1 g/Kg/die per 2-3 gg, hanno efficacia nell’80% dei casi per 2-3 settimane e sono utili in vista di interventi chirurgici o nelle urgenze, come le emorragie cerebrali, o nei casi in cui i cortisonici falliscono, associate agli Ab antiD negli Rh+ (Nurden, Lancet 373, 1562; 2009).  La Splenectomia prolunga la vita delle piastrine ma, data l’alta morbilità e mortalità in questi pazienti, viene riservata ai casi con emorragie da trombocitopenia non rispondenti a terapia cortisonica che presentano recidive dopo un’iniziale risposta o che richiedono dosaggi troppo elevati . Deve essere preceduta dalle solite vaccinazioni (vedi par prec.). È efficace nel 66% dei casi (Nurden, Lancet 373, 1562; 2009) con il 30% di recidive entro 18 mesi.

Di 2a scelta

 Immunosoppressori (vedi cap 17), di seconda scelta, da impiegare se le precedenti terapie hanno fallito (15-30% dei casi). Risposte positive nell’80% dei casi ma il 35% recidiva entro un anno. Il Danazolo può risultare utile nelle donne ma richiede mesi. Plasmaferesi nei casi refrattari. L’Interferon α-2b 3 Mil per 12 dosi sotto studio.  Fostamatinib Tavlesse(non in commercio in Italia). Dose: 100-150 mg/12h.