Trombofilie.......................................................................... »

45% dei casi in 4 settimane; se non si ha risposta si assoceranno Citostatici, che aumentano la percentuale di successo al 65%. Se non si ottiene risposta si potrà impiegare la globulina antilinfociti, Ciclosporina o Tacrolimus o anticorpi monoclonali tipo Rituximab o la plasmaferesi. Il 25% dei casi risulterà refrattario e verrà trattato con trasfusioni.

6. TALASSEMIA

 Per approfondire Peters, BMJ 344, 228; 2012, Higgs, Lancet 379, 373; 2012.

Aspetti Clinici 48.6.1

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I pazienti con α-talassemia tipo 1 e 2 minor non richiedono terapia, la maior di solito si conclude con un idrope fetale intrauterina (Peters, BMJ 344, 228; 2012). In caso di HbH la terapia è simile a quella della β talassemia, non è di solito associata ad anemie severe e infezioni e spesso non richiede trasfusioni (Peters, BMJ 344, 228; 2012). Lo screening prenatale e neonatale può ridurre il numero di bambini con complicanze severe (www.sct. screening.nhs.uk) (Peters, BMJ 344, 228; 2012).

β Talassemia maior o morbo di Cooley

Talassemia maior compare nei primi 6 mesi di vita, l’intermedia (dove la concentrazione di emoglobina è >70 g/L) entro i 2 anni e richiede solo occasionalmente trasfusioni, in concomitanza con infezioni o valori di Hb < 50 g/L (Peters, BMJ 344, 228; 2012). Spesso l’accumulo di ferro può presentarsi nel fegato ma non nel cuore (Peters, BMJ 344, 228; 2012). Per la minor, cioè per i portatori, non è richiesta terapia ma si deve evitare la terapia marziale (Peters, BMJ 344, 228; 2012). I progressi della terapia hanno permesso di allungare l’aspettativa di vita dai 10-15 anni ai 40 e i recenti trapianti di cellule staminali aprono nuovi orizzonti verso la sconfitta della malattia.  Trasfusioni di eritrociti depleti di leucociti con 75 di ematocrito trasfusi entro 2 settimane dal prelievo rappresentano la principale terapia di supporto (Perrine, Current Therapy 2008). Hanno lo scopo di correggere l’anemia, sopprimere l’eritropoiesi e inibire l’assorbimento intestinale di ferro. Fino a qualche anno fa si ricorreva alle trasfusioni solo se l’anemia era sintomatica. Oggi si tende a mantenere il valore dell’Emoglobina pretrasfusione > 9-10,5 g/dL e post-trasfusione > 13 g/dL (Holstein, Current Therapy 2015) con svariati vantaggi, quali la prevenzione delle deformità, migliore crescita e prestazioni del paziente, diminuito assorbimento intestinale del ferro. I pazienti di solito necessitano di 1-3 unità/3-5 sett (Holstein, Current Therapy 2015). 500 mL di globuli rossi apportano 370 mg di ferro. Le emazie concentrate con leucociti ridotti possono essere utili (vedi cap 91 par 13) (Peters, BMJ 344, 228; 2012). L’impiego di neociti (globuli rossi giovani), ottenuti con particolari tecniche, potrebbe diminuire il numero di trasfusioni richieste, ma è ancora da dimostrare ed è più costoso.Proposto l’impiego delle Exanguinostrasfusioni parziali attraverso l’eritrocitoaferesi, con cui i vecchi globuli rossi vengono sostituiti da quelli più giovani. Riduce significativamente l’accumulo di ferro anche se espone il paziente a un maggior numero di sacche di sangue e i cateteri vascolari possono essere limitanti.  Consigliate le Vaccinazioni, per epatite A e B, pneumococco, meningococco ed haemophilus (vedi cap 18); controlli annuali per l’HIV.  Chelanti del ferro I risultati sono proporzionali alla precocità con cui viene iniziata la terapia chelante e prima di aver ricevuto 20 trasfusioni per evitare regimi terapeutici più intensivi (Brittenham, NEJM 364, 146; 2011); un inizio precoce attorno ai 2-3 anni (ma anche prima se viene dimostrata una concentrazione epatica del ferro elevata) probabilmente previene o riduce

i danni miocardici. Prima di questa terapia la maggior parte dei pazienti moriva entro 20 anni per i danni da accumulo del ferro nei vari organi, oggi l’80% è vivo a 40 anni. Nonostante la terapia la cardiopatia è ancora responsabile del 70% delle morti.Valori di Ferritina < 2.500 ng/L sono associati a una più lunga sopravvivenza e minore cardiotossicità. Prima di iniziare andrebbe fatta una valutazione nutrizionale con correzione di eventuali deficit (Brittenham, NEJM 364, 146; 2011). L’efficacia della terapia viene valutata seguendo la Ferritina sierica (ogni 3-6 mesi), alcuni Autori ritengono che la Ferritina non sia comunque affidabile per seguire il sovraccarico di ferro specialmente a livello cardiaco (Peters, BMJ 344, 228; 2012).Utile la biopsia epatica ogni 1-2 anni e la susceptometria magnetica che ha una buona correlazione (valori ottimali 3-7 mg di Ferro per g di tessuto epatico secco) ). La RMNT2 star può essere utile per seguire il sovraccarico di ferro specialmente a livello cardiaco (Peters, BMJ 344, 228; 2012). Se la terapia viene iniziata dopo il 10º anno la disfunzione miocardica è progressiva. La compliance alla terapia è fondamentale e per questo è utile un supporto psicologico e pratico (Peters, BMJ 344, 228; 2012). Viene abitualmente sospesa durante i primi due trimestri di gravidanza e fatta con grande attenzione in caso di allattamento.  Deferasirox Exjade cpr 125, 250, 500 mg. Dose: 20-40 mg/Kg/die per os da assumere 30 min prima del pasto sempre alla stessa ora. Non associare ad antiacidi con alluminio. Effetti collaterali: disturbi gastrointestinali, tra cui sanguinamenti importanti, rash cutanei, perdita dell’udito, disturbi oculari, aumento delle transaminasi. Per il rischio di insufficienza renale ed epatica e citopenia è consigliabile controllare mensilmente creatinina, ferritina e transaminasi (Holstein, Current Therapy 2015). Controindicato se CrCl <40 ml/min (Pennell, Circulation 128: 281; 2013).

Tab. 48.6.1 Agenti chelanti il ferro

(Brittenham, NEJM 364, 146; 2011)

Deferoxamina Deferasirox Deferiprone

Dose 25-50 mg/Kg/die 20-40 mg/Kg/die 75-100 mg/Kg/die Somministrazione sc/ev 8-10h/die os 1 volta/die os 8h/die 5-7 gg/sett Emivita plasmatica 20-30 min 8-16h 2-3h Via di eliminazione biliare e urinaria biliare urinaria preferenziale Approvata in Europa sì sì sì

 Deferoxamina Desferal f im ev sc 500 mg, f im ev 2 g. Per via im è poco efficace, viene quindi preferita la via sottocutanea (addome o gambe, alternando le sedi di inoculazione), da praticare con un infusore per 8-12

Tab. 48.6.2 Fattori che influenzano la dose

1) Accumulo di ferro cardiaco assente RMN-T2 ≥ 20 mSec lieve/medio RMN-T2 10-20 mSec severo RMN-T2 < 10 mSec 2) Carico corporeo lieve < 0,3 mg/Kg medio 0,3-0,5 mg/Kg severo > 0,5 mg/Kg 3) Frequenza delle trasfusioni Le dosi dovrebbero essere maggiori in caso di elevato accumulo di ferro, carico corporeo e frequenza delle trasfusioni, ma, per evitare tossicità, non dovrebbe superare dosi soglia, come i 25-30 mg/Kg nei bambini in caso di Deferoxamina (Brittenham, NEJM 364, 146; 2011), per i rischi legati all’accrescimento.