Drepanocitosi o anemia falciforme...................................... »

2017). Le recidive sono in questo caso del 2-5%. Nel caso di tromboflebite di emorroidi esterne può essere utile, nelle prime 24-48h, asportare, in anestesia locale, l’emorroide interessata. Se il paziente arriva dopo 3-4 gg è consigliabile continuare la terapia conservativa dato che il quadro di solito si risolve spontaneamente. La semplice incisione e lo svuotamento non è consigliabile per l’alta percentuale di recidive e aggravamento dei sintomi. Nonostante abbia i migliori risultati è associato a forte dolore che può durare 2-3 sett.  Miscellanea. Gli entusiasmi per la crioterapia si sono affievoliti perché non è indolore, determina evacuazioni puzzolenti per varie settimane, non è scevra da complicanze quali emorragie, stenosi ecc.Né la crioterapia, né il laser sono superiori al trattamento con gli elastici e sono più costosi. Le legatura dell’arteria emorroidaria doppler guidata riduce il flusso sanguigno e di conseguenza il volume delle emorroidi, ma è ancora sotto studio (Acheson, BMJ 336, 380; 2008).

Tab. 47.20.2

Sintomi emorroidali (Acheson, BMJ 336, 380; 2008)

emorroidi non prolassanti

dieta ricca di fibre emorroidi prolassanti

chirurgia

1° o 2° grado 3° grado 4° grado

legatura con elastici legatura con elastici chirurgia tradizionale

cucitrici automatiche / legatura dell’arteria emorroidaria

21. RAGADI ANALI

Abitualmente (73% dei casi) si trovano posteriormente al centro della porzione posteriore (Kwaan, Current Therapy 2020). La maggior parte (90%) si risolve con la terapia conservativa basata sull’igiene locale, bagni caldi, una dieta ricca di fibre ed eventualmente lassativi (Melton-Maeux, Current Therapy 2017). Non utili le supposte perché risalgono nel retto mentre la pasta alla nitroglicerina 0,2 % o l’unguento 0,4% inserita per 2 volte al giorno per 6-8 settimane nell’ano con la punta delle dita determina una riduzione della pressione dello sfintere e guarigione nel 50-80% dei casi (Melton-Maeux, Current Therapy 2017). Per ridurre la cefalea può associarsi in forma preventiva del Paracetamolo (The Med. Letter 1386; 2012). Nei casi refrattari paste di Diltiazem, al 2%, possono essere utili anche se non approvate dalla FDA (Kwaan, Current Therapy 2020). Antrolin cr Nifedipina 0,3% + Lidocaina 1,5% riduce lo spasmo e il dolore. Dose: 1 cm 2 volte/die endorettale. Al 1° episodio il 95% guarisce in 6-8 settimane, al 2° il 70%. Esistono prodotti da banco per uso topico a base di corticosteroidi o anestetici locali da soli o in associazione come il Proctosedyl e lievito di birra come Preparazione H (The Med. Letter 1386; 2012). Efficace nell’80% dei casi refrattari ma non approvata dalla FDA la tossina botulinica tipo A Botox che provoca denervazione funzionale del muscolo, persiste per 2-4 mesi ma con 40% di recidive può causare incontinenza temporanea (Kwaan, Current Therapy 2020). La sfinterotomia laterale interna destra viene riservata ai casi refrattari ed è efficace nel 95% dei casi ma può provocare incontinenza nel 9% dei casi (Kwaan, Current Therapy 2020).

22. FISTOLE ANALI

Anomala comunicazione tra il canale anorettale e la cute perianale, rivestita di tessuto di granulazione (Simpson, BMJ 345; e6705; 2012). Possibile causa di infezione cronica (Simpson, BMJ 345; e6705; 2012). In genere circa il 26-37% delle fistole si formano da un ascesso perianale (Simpson, BMJ 345; e6705; 2012). La presentazione iniziale può essere data da un ascesso che non guarisce

dopo l’esecuzione di drenaggio chirurgico. I principi per il trattamento delle fistole anali sono riassunti dall’acronimo SNAP che sta per Sepsi, Nutrizione, Anatomia e Procedure adeguate (Simpson, BMJ 345; e6705; 2012). Si dovrà quindi eradicare le infezioni, garantire un adeguato supporto nutritivo (le ferite in genere guariscono male nei casi di denutrizione), riconoscere l’anatomia del tramite fistoloso al fine di poter impostare la procedura più appropriata.

Terapie

 Il setone, un semplice filo posizionato lungo il tramite della fistola anale, ne favorisce il drenaggio e consente di prevenire le sepsi.  La fistulotomia è caratterizzata dall’incisione di tessuti superficiali lasciando aperto il tramite fistoloso. È il metodo più efficace per le fistole sottomucose (Simpson, BMJ 345; e6705; 2012).  Metodi per la salvaguardia dello sfintere: Sono la colla di fibrina: combinazione di fibrogeno, trombina e calcio, iniettate nel tramite fistoloso (Simpson, BMJ 345; e6705; 2012). La Spina fistola: derivato biologico dalla mucosa dell’intestino tenue porcino, viene collocato e fissato

Aspetti Clinici 47.22.1 all’interno del tramite fistoloso che rimane aperto per il drenaggio. Non provoca la reazione da corpo estraneo, ma stimola le cellule dell’ospite a ripopolare e riempire il tramite fistoloso (Simpson, BMJ 345; e6705; 2012). Il Lembo di avanzamento endorettale comporta la dissezione di un lembo di tessuto mucoso in prossimità

JAMA http://com4pub.com/ dell’apertura, che viene fatto avanzare fino a ricoprire l’apertura interna precedentemente ripulita e quindi qr/?id=343 anastomizzata al sito distale dell’apertura del tramite fistoloso (Simpson, BMJ 345; e 6705; 2012). Legatura intersfinterica della fistola (LIFT), introdotta nel 2007, caratterizzata da un’incisione cutanea tra lo sfintere anale interno ed esterno con esposizione del tratto fistoloso all’interno dello spazio intersfinterico (Simpson, BMJ 345; e 6705; 2012). Riportata una percentuale di successo del 94% senza alcun effetto sulla continenza (Simpson, BMJ 345; e 6705; 2012). Uso di cellule staminali rappresenta un nuovo tipo di trattamento. I dati a disposizione hanno riportato un tasso di guarigione del 71%, con possibilità di recidiva del 17,6% a un anno (Simpson, BMJ 345; e 6705; 2012). Non sempre disponibile. Defunzionamento: in rari casi in cui la sepsi perianale è difficile da controllare ed esistono più tramiti fistolosi, può essere necessario confezionare colonstomia transitoria.  Casi speciali: L’incidenza delle fistole anali in caso di morbo di Crohn è del 20-25%, e spesso sono multiple e complicate (Simpson, BMJ 345; e 6705; 2012). In questi casi è stata documentata l’efficacia dell’Infliximab, che dovrebbe essere considerato come terapia di prima scelta (Simpson, BMJ 345; e 6705; 2012). La terapia chirurgica deve essere considerata in caso di insuccesso della terapia medica, ma a causa del basso tasso di guarigione delle ferite durante il morbo di Crohn in fase attiva, la strategia più comune è rappresentata dal confezionamento di una colonstomia. La Tubercolosi può causare fistole anali con presentazione clinica che può imitare il Crohn o il cancro. Più probabile nei pazienti affetti da HIV (Simpson, BMJ 345; e 6705; 2012). Deve essere sospettata nei pazienti che non rispondono alla terapia o che presentano fistole ricorrenti. In questo caso, dopo il riconoscimento istologico della malattia granulomatosa e l’identificazione del Bacillo, i farmaci antitubercolari sono considerati di prima scelta (Melton-Maeux, Current Therapy 2017).

23. INFEZIONI INTRADDOMINALI

Abitualmente sono polimicrobiche e abitualmente sostenute da germi Gram negativi compreso lo Pseudomonas, Enterococchi e Anaerobi in particolare il Bacteroides fragilis. Il trattamento prevede l’impiego di Cefoxitina, Cefotetan, Piperacillina e Tazobactam, Ticarcillina e Clavulanato, Ampicillina e Sulbactam, Imipenem e Cilastina, Meropenem, Ertapenem o Tigeciclina (vedi cap 19).

ANEMIE

48

 Per approfondire Balarajan, Lancet 378, 2123; 2011 Ricordo che si tratta di un sintomo non di una malattia, quindi il primo obiettivo della terapia dovrà essere la ricerca e la terapia delle cause. Le perdite ematiche rappre Tab. 48.0.1 Livelli soglia WHO per definire il paziente anemico (Balarajan, Lancet 378, 2123; 2011) sentano la causa più fre- Concentrazione di Hb (g/L) quente, 1 mL di sangue bambino < 5aa <110 contiene 0,5 mg di ferro <12aa <115 e quindi una perdita gior- <15aa <120 naliera di 3-4 mL porta a donna in gravidanza <110 una perdita di 1,5-2 mg >15aa <120 di ferro con conseguente uomo >15aa <130 bilancio negativo. La sede più frequente di perdite è quella intestinale. La donna perde normalmente 50 mL di sangue per un ciclo mestruale, se la quantità supera gli 80 mL si può determinare un bilancio negativo. Nei Paesi in via di sviluppo non si possono dimenticare le anemie causate da carenze nutrizionali multiple sia per scarsa alimentazione, importante valutare in questi casi deficienze da ferro, acido folico, vit B12 e vitA, sia per difetti di assorbimento causati da infezioni intestinali, come gli elminti o i protozoi, ma non solo, ad esempio impossibile non ricordare la malaria (Balarajan, Lancet 378, 2123; 2011).

1. ANEMIA IPOCROMICA MICROCITICA

Da difetto di utilizzazione

 Ricerca ed eventuale rimozione delle cause: intossicazione da piombo, alcool, farmaci (CAF, Isoniazide ecc), neoplasie, infezioni croniche.  Piridossina Benadon 1 cpr da 300 mg/die per 3 mesi. Viene impiegata nelle forme primitive o ereditarie, ma solo una piccola percentuale ne trae vantaggio.

Da alterazione della sintesi

(es Talassemia) vedi paragrafi successivi.

Da carenza di ferro (sideropenica)

1) Ricerca ed eventuale rimozione delle cause che sono essenzialmente:  riduzione dei depositi  aumento del fabbisogno  riduzione dell’assorbimento  aumento delle perdite 2) Ferro: Fabbisogno giornaliero: 1-2 mg in gravidanza 4 mg. L’assorbimento del ferro avviene a livello duodenale e nella prima parte del digiuno, l’acidità gastrica aiuta a mantenere il ferro come ferroso e quindi più assorbibile (Barton, Current Therapy 2010). Il contenuto di ferro in un adulto è di 50 mg/Kg nell’uomo e 40 mg/Kg nella donna. Il 7095% è contenuto nei globuli rossi. Una dieta normale contiene circa 12 mg di ferro e l’assorbimento è del 5-10%, in caso di iposideremia può arrivare al 20% con un massimo di 25 mg/die (Barton, Current Therapy 2010). Sharpe ha dimostrato che l’assorbimento del ferro per os è maggiore a stomaco vuoto, è del 27% se somministrato da solo, del 17% se somministrato assieme al latte, del 10% se assieme ai cereali, del 5% in caso di un pasto standard e dell’1% se associato all’acido fitico. L’assorbimento è maggiore se dato in dosi frazionate 1-2h prima dei pasti e di coricarsi. Il tè e il caffè ne diminuiscono l’assorbimento. Il latte di mucca è più ricco di calcio del latte materno e può competere con l’assorbimento del ferro

Tab. 48.1.1 Criteri per diagnosi di anemia ferropriva

1) Emoglobina < 10,5 g/dL nella donna e < 13,5 g/dL nell’uomo 2) Volume cellulare < 80 fl 3) Ferritina sierica < 15 ng/dL 4) Sideremia < 60 μg /L 5) Recettore per transferrina solubile > 28 nM 6) Assenti depositi di ferro nei macrofagi ottenuti dall’aspirato midollare

per cui si consiglia di associare del ferro, fino al 12° mese, nei bambini che assumono latte di mucca. Cibi ricchi di ferro (pesce, carne, alcuni vini, tuorlo d’uovo, cacao in polvere, piselli, fagioli, cereali, noci, albicocche, prugne, pesche, uva secca) rendono spesso superflua la terapia. Evitare le associazioni del ferro con vitamine e minerali che ne riducono l’assorbimento; es la Vit. C ne aumenta l’assorbimento ma anche gli effetti collaterali ed è in pratica di scarsa importanza (Barton, Current Therapy 2010). Le varie associazioni e combinazioni non sono più efficaci del semplice solfato ferroso che è meglio assorbito, più economico e più sicuro (Barton, Current Therapy 2010). Sali di ferro. La via di somministrazione preferibile è quella orale, 1-2h prima dei pasti, anche se provoca spesso epigastralgie, nausea, crampi e stipsi. Effetti collaterali: stipsi, sapore metallico, epigastralgie, nausea e vomito. Per ridurre i disturbi a livello gastrico si consiglia di iniziare con bassi dosaggi, somministrare assieme al cibo, ridurre la dose, impiegare sciroppi o ricorrere a dispositivi che non liberano il ferro a livello gastrico. Sempre a questo scopo sono stati proposti prodotti di associazioni con ferritina che libera il ferro a livello duodenale. La ferritina è una forma di deposito e non di assorbimento intestinale, occorre quindi un preliminare distacco prima dell’assorbimento. Questa preparazione è ovviamente più costosa e non c’è prova di reali vantaggi. Altri effetti collaterali: stipsi e sapore metallico (Barton, Current Therapy 2010). Il dosaggio nei bambini è di 4-6 mg/Kg/ die di ferro elementare e negli adulti 100-200 mg/die.  Solfato ferroso Ferro-grad cps 525 mg, equivalenti a 100 mg di ferro, dose 1-2 cps (Barton, Current Therapy 2010). Il suo assorbimento non è influenzato dall’acidità gastrica (Umbreit, Current Therapy 2006).  Gluconato di ferro Cromatonferro cpr eff 80 mg, fl os 300 mg è più tollerato. 320 mg equivalgono a 36 mg di ferro.  Recentemente proposto è il ferro “Carbonyl” Feosol meno tossico e con minori rischi di avvelenamento nei bambini (Barton, Current Therapy 2010). Sarebbe di prima scelta alle dosi di 50 mg 3 volte/die a stomaco vuoto, 45-135 mg/die negli adolescenti e nei bambini fino a 6 mg/Kg/die. La terapia va continuata fino a 2-3 mesi dopo che i valori dell’emoglobina sono tornati nella norma o meglio finché il tasso di ferritina sierica sale > 50 μg /L nella donna in età feconda e > 100 μg /L nell’uomo. L’aumento dei reticolociti inizia entro 3-5 gg ed è massimo in 5-7 gg. La risposta viene considerata buona se il tasso di Emoglobina aumenta di 1 g/100 mL in una settimana o 2 g/100 mL in 3 settimane (Barton, Current Therapy 2010). Il deficit dell’ematocrito viene corretto della metà in 3 settimane e completamente in 8 settimane. La ferritina sierica rappresenta le scorte di ferro, valori < 50 ng/dL esprimono un deficit, così come valori di sideremia < 30 μg /dL e di saturazione della transferrina < 15% (Barton, Current Therapy 2010). 1 μg /L corrisponde a 8-10 mg di ferro. Cause di mancata risposta a) la terapia non è stata eseguita correttamente (più frequente) b) emorragia persistente c) sono presenti infezioni o tumori d) il paziente non assorbe ferro magari a causa di farmaci quali gli inibitori protonici o gli antistaminici o certi antibiotici e) non c’è carenza di ferro. L’anemia in corso di artrite reumatoide non risente della terapia per os, per im l’assorbimento è irregolare e ev può aumentare la sinovite, ciò può