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Terapia delle comorbidità

 In caso di insufficienza cardiaca, cirrosi, osteoporosi ecc verrà fatta appropriata terapia (vedi relativi capitoli). L’accumulo di ferro nei miocardiociti, riconoscibile con le sequenze T2 pesate della RMN, determina una cardiomiopatia, che è reversibile con la terapia chelante (Pennell, Circulation 128: 281; 2013).  Nel caso di epatite C, che si sviluppa nel 30-90% dei pazienti trasfusi ed evolve in cirrosi nell’85% (Perrine, Current Therapy 2008), ricordare che un aumento delle scorte di ferro riduce l’efficacia della terapia antivirale, quindi la terapia chelante può favorire la terapia antivirale. Nel caso venisse impiegata la Ribavirina si può verificare un aumento di richiesta di trasfusioni per l’emolisi.  Terapia ormonale sostitutiva in caso di ipotiroidismo, diabete, ipoparatiroidismo o ritardo della crescita puberale.

7. DREPANOCITOSI O ANEMIA FALCIFORME

 Per approfondire Brousse, BMJ 348, g1765; 2014 Ne esistono più varianti di diversa gravità (Rees, Lancet 376, 2018; 2010). Conferisce una certa protezione verso la Malaria. I globuli rossi alterati sono più fragili e con maggiore tendenza all’emolisi. È caratterizzata da episodi acuti improvvisi di malessere, danno d’organo e mancanza di trattamento efficace (Brousse, BMJ 348, g1765; 2014). Le conseguenze più frequenti sono anemia, vasocclusioni ischemiche e danni successivi da riperfusione (Rees, Lancet 376, 2018; 2010).

Aspetti Clinici 48.7.1 Lo scopo della terapia è far star meglio

NHS http://com4pub.com/qr/?id=348 CDC http://com4pub.com/qr/?id=349 il paziente e prevenire le complicanze. La sopravvivenza media è oggi di 4060 anni nei Paesi ad alto reddito, ma molto minore nelle aree a basso reddito (Brousse, BMJ 348, g1765; 2014). 1) Data la presenza di un’emolisi cronica, utile associare a una dieta adeguata 1 mg/die di acido folico. Necessario monitorizzare la crescita, lo sviluppo e la nutrizione nei bambini (Rees, Lancet 376, 2018; 2010) e fare uno screening per un eventuale deficit di ferro o intossicazione da piombo. Importante un adeguato supporto psicologico e l’educazione di pazienti e familiari. 2) Antibiotici e Vaccinazioni. Utile la vaccinazione antipneumococcica, antiepatite, antihaemophilus e antinfluenzale (vedi cap 18) (Rees, Lancet 376, 2018; 2010). Utile dal 3° mese di vita fino ai 5 anni, in attesa delle vaccinazioni, una profilassi penicillinica, che riduce dell’85% le infezioni pneumococciche (Brousse, BMJ 348, g1765; 2014), questo perché i pazienti hanno spesso autosplenectomie iatrogene o causate dai molti infarti splenici (Layton, Current Therapy 2008). 3) Terapia analgesica (vedi cap 1). Non ci sono indicazioni relative alla prevalenza di una terapia analgesica a favore di un’altra, se non quella di una suscettibilità individuale nei confronti dei FANS (Brousse, BMJ 348, g1765; 2014). Un uso cronico può dare crisi d’astinenza, ma si può arrivare

Tab. 48.7.1 Fattori scatenanti le crisi

(Layton, Current Therapy 2008)  esposizione al caldo e/o al freddo  reazioni allergiche  sforzi fisici  emozioni e stress mentali  gravidanza tardiva, puerperio e parto  sforzi fisici  infezioni: malaria, virus, micoplasma  bagnati dalla pioggia  disidratazioni (sudorazioni, sbornie, colpo di calore)  fumo

a usare anche i narcotici. Sconsigliata la Meperidina per rischio di convulsioni tipo grande male (Layton, Current Therapy 2008). 4) Trasfusioni. Oltre a correggere l’anemia hanno lo scopo di diminuire la produzione di Hbs per mantenerla < 30%. Sono da evitare in mancanza di sintomi. Un aumento eccessivo dell’ematocrito può portare Tab. 48.7.2 Indicazioni alle trasfusioni nelle urgenze a un aumento della viscosità (Layton, Current Therapy 2008) seguito da un circolo vizioso  sequestro splenico  crisi toracica acuta media patogenetico e aumento della  crisi aplastiche  insufficienza epatica sintomatologia. Abitualmen-  sindrome mesenterica stroke te ne viene fatta una ogni 3-5  priapismo  scompenso cardiaco sett. Quando possibile, an-  MOF iniziale  anemie acute dranno fatte con globuli rossi lavati, fenotipicamente identici, per ridurre il rischio di alloimmunizzazione, reazioni febbrili leucocitarie e trasmissione di virus contaminanti, per questi motivi e per l’emosiderosi alcuni Autori preferiscono l’exanguinotrasfusione.

Tab. 48.7.3

Trasfusioni e drepanocitosi (Akinyanju, Current Therapy 2005)

Indicate

 anemia acuta sintomatica  anemia cronica sintomatica in corso di insufficienza renale cronica  prevenzione secondaria degli stroke nei bambini  dolori toracici acuti con ipossia  anestesia generale o chirurgia oculare  sequestro splenico

Possono essere utili

 grave sindrome del quadrante superiore destro con iperbilirubinemia  ulcere refrattarie alle gambe

 prevenzione primaria degli stroke nei bambini  crisi dolorose protratte o refrattarie  priapismo (nelle prime fasi)

Probabilmente non indicate

 concentrazione emoglobinica elevata  crisi dolorose non complicate  gravidanza non complicata  interventi chirurgici

5) Exanguinotrasfusioni parziali (1-2 unità), ripetute in terapia profilattica cronica ogni 6 settimane. Sono utili nelle emergenze e nel ridurre l’intensità e la frequenza delle complicanze neurologiche e nei Tab. 48.7.4 Indicazioni casi più gravi di dolori tora- all’exanguinotrasfusione nelle urgenze cici. Vengono eseguite per (Hassell, Current Therapy 2004) valori di Hb > 10 g/ 100 mL. Lo scopo è ridurre rapidamente l’HbS a <20%. Importante valutare le com  stroke priapismo refrattario al drenaggio    MOF (Multi Organ Failure) crisi toracica acuta chirurgia in urgenza patibilità sanguinee e la presenza di alloanticorpi verso antigeni minori (Kell, C, E) essendo spesso diversi poiché i pazienti sono di origine africana e i donatori di origine non africana (Bridges, Current Therapy 2007). La reazione da ipersensibilità può essere temporalmente distante e soprattutto fatale. 6) Terapia chelante prima che si verifichino i danni da ferro per evitare l’emosiderosi (vedi par prec.). 7) Idrossiurea. È di prima scelta. L’effetto inizia in 2-3 gg. È la terapia più prescritta perché sicura e somministrabile per os, ma nel 40% non ottiene risposte adeguate (Vichinsky, Lancet 361, 9333, 629; 2003). Riduce la mortalità negli adulti del 40% (De Montalembert, BMJ 337, a1397; 2008). Aumenta i livelli di emoglobina fetale, riduce l’emolisi, i ricoveri, il bisogno di trasfusioni e le crisi dolorose (del 44%), i dolori toracici acuti (del 50%) (De Montalembert, BMJ 337, a1397; 2008), riduce il numero delle piastrine e dei globuli bianchi (Rees, Lancet 376, 2018; 2010). È indicata > 18 anni e in caso vi siano più di 3 crisi dolorose/anno che richiedono ricovero. Dose 20 mg/Kg/

die fino a 35 mg/Kg/die. Gli effetti a distanza non sono noti ma sembra aumentare la sopravvivenza (Rees, Lancet 376, 2018; 2010). È più efficace nei bambini che negli adulti. Controindicata in gravidanza, nei bambini <5 anni e in caso di trombocitopenia e neutropenia. Associare contraccettivi orali anche se non ci sono evidenze di teratogenicità (Rees, Lancet 376, 2018; 2010). 8) Splenectomia (vedi par 8) in caso di ritardo della crescita, crisi, sequestri splenici ripetuti e ipersplenismo. 9) Trapianto di midollo o di cellule staminali, con 95% di sopravvivenza a 5 anni e 80% di guarigioni, è l’unica terapia che può promettere una guarigione (Layton, Current Therapy 2008).

Tab. 48.7.5 Indicazioni al trapianto di midollo

(Layton, Current Therapy 2008)

 < 16aa

 > 2 crisi dolorose toraciche  Donatore HLA compatibile  Crisi dolorose debilitanti e recidivanti  Patologie del sistema nervoso centrale  Cure mediche future problematiche

10) Terapia genica promettente (Rees, Lancet 376, 2018; 2010). 11) Crizanlizumab Adakveo f ev 100 mg (non in commercio in Italia) un bloccante selettivo approvato dal FDA per ridurre la frequenza delle crisi vasoocclusive negli adulti e nei pazienti pediatrici ≥16 anni (Drugs@FDA 2019). 11) Voxelotor Oxbryta cpr 500 mg (non in commercio in Italia). Dose: 1500 mg/die. Inibitore della polimerizzazione dell’emoglobina S approvato dal FDA per il trattamento della anemia falciforme negli adulti e nei pazienti pediatrici ≥12 anni (Drugs@FDA 2019) 13) Miscellanea. Acidi grassi a catena corta, 5-azacitidina (Vichinsky, Lancet 361, 9333, 629; 2003). 14) Lo Screening neonatale e l’educazione dei genitori può ridurre notevolmente la mortalità e la morbidità neonatale (Brousse, BMJ 348, g1765; 2014).

Quadri Clinici

 Crisi doloroserappresenta il sintomo più frequente, abitualmente si presenta dopo i 3-4 anni e più frequentemente alla bocca e alle gambe. di solito durano 5 gg ma possono durare anche 2 settimane. Utile il riposo a letto, bagni e impacchi caldi, evitare il freddo, idratazione e terapia sintomatica dell’ipossia, dell’acidosi, delle eventuali infezioni, analgesici (Paracetamolo, Aspirina, FANS e Morfina nei casi più resistenti). I corticosteroidi ev i primi 2 gg migliorano il quadro anche se aumentano la frequenza delle recidive (Rees, Lancet 376, 2018; 2010). Nel caso si ripetano si può ricorrere alle exanguinotrasfusioni e all’Idrossiurea. Le trasfusioni non sono utili.  Crisi di sequestro splenico (25% dei casi). È un’emergenza, per il rischio di un rapido sequestro splenico seguito da collasso cardiocircolatorio e morte in meno di 30 minuti, fondamentale l’istruzione dei genitori per riconoscere rapidamente il quadro clinico (Bridges, Current Therapy 2007). Si può verificare anche nei primi 2 mesi di vita, raramente dopo i 5 anni per l’autosplenectomia verificatasi a seguito di infarti splenici ripetuti. Durano di solito 5 gg ma possono durare anche 2 settimane. Possono essere scatenate da sepsi e possono associarsi ad altri quadri clinici. Utile la reidratazione e le trasfusioni. Dopo 2 o più crisi è indicata la splenectomia (Brousse, BMJ 348, g1765; 2014) o le trasfusioni che riducono, finché continuate, il rischio di crisi. Dopo il primo episodio, chi sopravvive ha di solito nei primi 4 mesi un 50% di recidive. Episodi recidivanti possono portare a un’insufficienza polmonare cronica.  Crisi aplastiche emolitiche (30% dei casi) spesso secondarie a infezioni (frequenti i Parvovirus B19) (Stuart, Lancet 364, 1343; 2004) (Layton, Current Therapy 2008). Osservazione ed eventuale trattamento antibiotico, trasfusioni in caso di grave anemia o exanguinotrasfusioni. La maggior parte guarisce in 10-14 gg.