Anemie normocromiche normocitiche................................ »

stipsi grave o cronica, pancreatite o malattia pancreatica strutturale (The

Med. Letter 23; 2016).  Antibiotici e probiotici utili per modulare la flora batterica intestinale e modificare il decorso della malattia. La Rifaximina, antibiotico non assorbibile, ha dimostrato di migliorare significativamente la sintomatologia e il gonfiore, dopo 4 settimane di terapia. Tale effetto sembra essere più duraturo se il trattamento è >12 settimane. Efficaci anche Neomicina e Metronidazolo (Halland, BMJ 350, h1622; 2015). I probiotici, batteri vivi o attenuati o loro derivati, hanno potenziali effetti benefici come effetti antiinfiammatori, miglioramento dell’ipersensibilità viscerale, con una maggiore efficacia da parte dei bifidobatteri.  Terapie emergenti. Lubiprostone e Linaclotide (entrambi non in commercio in Italia) agiscono rispettivamente sui recettori dei canali del cloro e della guanilato ciclasi del tratto gastrointestinale (Ford, BMJ 345, e5836; 2012). Entrambi agiscono stimolando la secrezione intestinale e il transito. Utili in caso di stipsi cronica idiopatica e nei casi di intestino irritabile dove prevale la stipsi. Posologia: Lubiprostone 8 mcg/12h,

Linaclotide 290 mcg/die (Velasco, Current Therapy 2017).  Sequestranti degli acidi biliari, come Colestiramina, Covesevelam,

Colestipolo (non disponibile in Italia), gli inibitori dei trasportatori degli acidi biliari e la supplementazione di enzimi pancreatici sono terapie emergenti ancora in fase di valutazione (Ford, BMJ 345, e5836; 2012).

I sequestranti degli acidi biliari possono aumentare il tempo di transito nel colon e migliorare i sintomi, ma i dati a disposizione sono limitati (The Med. Letter 23; 2016). Possono provocare stipsi, pirosi, nausea, eruttazione, flatulenza e gonfiore e alterare l’assorbimento delle vitamine liposolubili. Il Colesevelam è meglio tollerato rispetto alla Colestiramina o al Colestipolo (The Med. Letter 23; 2016).

10. GASTRITE Acuta

La terapia andrà individualizzata in base alla causa. Il riposo a letto e il digiuno, finché la nausea e il vomito non saranno risolti, potranno essere di aiuto. Evolvono spesso in ulcere anche se asintomatiche. Sospendere eventuali terapie gastrolesive, tipo FANS e Aspirina, antinfiammatori, cortisonici ecc (Kethu, Current Therapy 2010). È frequentemente in gioco (30-50% dei casi) l’Helicobacter pylori e può essere utile una terapia antibiotica (vedi cap 41). La terapia medica potrà essere fatta con Metoclopramide o antistaminici H2 o inibitori della pompa protonica o, solo in caso di terapia con antinfiammatori, analoghi delle prostaglandine (vedi cap 41).

Cronica

Tranne per i casi associati ad anemia perniciosa (vedi cap 48 par 2) o deficienza di ferro, la terapia offre solo vantaggi parziali. Andranno eliminati tutti i fattori aggravanti quali il fumo, l’alcool, il caffè e i farmaci gastrolesivi. L’ipergastrinemia, se presente per lungo tempo, come nella gastrite aftrofica, può comportare un rischio maggiore di sviluppare carcinoidi e adenocarcinoma dello stomaco (Kethu, Current Therapy 2010), utile perciò un follow up. La causa più frequente è un’infezione da Helicobacter pylori che va adeguatamente trattata (vedi cap 41).

11. ILEO

Meccanico

 Correzione delle alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico e acido-base (cap 22).  Decompressione con sondino naso-gastrico o con sondino intestinale tipo Cantor o Miller-Abbot.

 Ricerca e terapia (per lo più chirurgica) delle cause.

Paralitico

Aspetti Clinici 47.11.1  La terapia è essenzialmente causale. Correggere le alterazioni elettrolitiche in particolare del potassio, trattare eventuali peritoniti, eliminare farmaci responsabili quali narcotici, anticolinergici e calcioantagonisti.  Come sopra + Prostigmina f 0,5 mg, 1 f/4-8h sottocute.

JAMA http://com4pub.com/ Ileo post operatorio dopo resezione intestinale qr/?id=341  Alvimopan Entereg cps 12 mg (non in commercio in Italia). Dosaggio: 12 mg da 5h a 30 min prima dell’intervento seguito da 12 mg/12h/7gg. Antagonista selettivo dei recettori µ per gli oppioidi nell’intestino, non interferisce con i recettori centrali essendo scarsamente assorbito a livello intestinale (The Med. Letter 1300; 2009). Sconsigliato nei pazienti intolleranti agli oppioidi o in quelli con grave insufficienza epatica o renale.  Metilnaltrexone Relistor (vedi cap 1 par 9).

Intussuscezione

Invaginazione di un tratto di intestino tenue a telescopio nel tratto adiacente. Rappresenta la causa più frequente di occlusione intestinale nei primi 2 anni di vita e nell’85% dei casi non è identificabile una causa, anche se i polipi, il diverticolo di Meckel, la porpora di Schonlein-Henoch, il linfoma (la causa più frequente > 6 anni), certe parassitosi, corpi estranei e infezioni virali possono rappresentare fattori predisponenti. Il clisma opaco con bario o l’insufflazione di aria hanno un valore diagnostico e terapeutico nel 75% dei casi. La chirurgia viene riservata ai casi refrattari.

12. CALCOLOSI BILIARE

 Per approfondire Gurusamy, BMJ 348, g2669; 2014 Ogni anno circa il 2-4% delle persone con calcoli biliari sviluppano sintomi: la colica biliare è il sintomo più comune ed è caratterizzato da dolore addominale costante al quadrante superiore destro, in assenza di febbre. La presenza di febbre indica solitamente colecistite acuta o colangite. Altri sintomi comuni legati alla calcolosi biliare includono dolore epigastrico e intolleranza a cibi fritti o grassi (sintomi come nausea, gonfiore addominale, flatulenza, feci schiumose e maleodoranti). In assenza di sintomi e/o dilatazione delle vie biliari, non è necessaria terapia (Wartting, BMJ 349, g6241; 2014). Classicamente si distinguono 4 tipi di calcoli, a seconda della loro composizione: colesterolo (37-86%), pigmenti ematici (2-27%), calcio (1-17%), o misti (4-16%). Di solito, presentano un aspetto diverso alle metodiche di indagine, ma la loro composizione viene accertata dopo la loro rimozione. Prevenzione: anche se l’obesità, la rapida perdita di peso, una dieta ipercalorica o ricca di carboidrati raffinati e la mancanza di attività fisica sono cause di calcolosi biliare modificabili grazie ad un cambiamento dello stile di vita, non esiste attualmente alcuna prova che tali modifiche possano ridurre l’incidenza di calcoli biliari.

Colica biliare

 Antispastici (cap 4), Buscopan o altri, 1 f im o ev seguiti da 1-2 fiale in infusione. Nelle forme più lievi Trinitrina 1-2 cf sublinguali.  Evitare antidolorifici del tipo Morfina che provocano contrazione dello sfintere di Oddi e ipertensione biliare. Ricorrere, se necessario, alla Meperidina (vedi cap 1), per la sua minore azione a livello dell’Oddi. Evitare, specie per via endovenosa, l’uso del Metamizolo per il rischio di gravi reazioni allergiche anche mortali. Alcuni Autori hanno riportato ottimi risultati

con l’impiego degli inibitori delle prostaglandine, tipo Voltaren fiale (vedi cap 3) o ketorolac (Meiselman, Current Therapy 2020). I FANS sono da preferire perché riducono la pressione intraluminale della cistifellea, con una ridotta percentuale di progressione da colica biliare a colecistite acuta.  Antibiotici (vedi cap 19). Da limitare ai casi con febbre e/o brivido e/o leucocitosi. Dalle statistiche della letteratura i farmaci di scelta sembrano essere le cefalosporine tipo Cefoperazone e Ceftriaxone ed eventualmente la Gentamicina.

Colecistite acuta

 Si verifica nel 2% dei pazienti con calcolosi sintomatica (Caddy, Current Therapy 2012). L’80% dei pazienti ha una calcolosi.  Sondino naso-gastrico se è presente nausea, vomito o ileo. Aspetti Clinici 47.12.1  Idratazione e controllo idroelettrolitico (vedi cap 22) e analgesico.  Terapia antibiotica appropriata (vedi cap 19). Ampicillina 1 g/4h o Cefalosporine di seconda o terza generazione, tipo Ceftriaxone o Cefoperazone o Ceftizoxima 1 g ev/12h per una settimana. Nei casi JAMA più impegnati sarà opportuno associare il Metronidazolo per gli anaerobi. http://com4pub.com/ qr/?id=342 Utile anche la monoterapia con Imipenem.  Appena fatta la diagnosi (entro 24-48h) è indicata nella maggior parte dei casi la colecistectomia precoce (Meiselman, Current Therapy 2020) perché:

 non aumenta il rischio di complicanze chirurgiche,  diminuisce il tempo di malattia,  il 25% dei casi «raffreddati» richiede trattamento chirurgico d’urgenza per complicazioni,  si hanno recidive nel 10% entro un mese e nel 30% entro un anno. Può essere fatta in laparoscopia, specie nei primi 3 giorni, quando la reazione flogistica è minore, anche se c’è una percentuale più alta (5% vs < 1%) di conversione in laparotomia. I pazienti critici, che non rispondono alla terapia medica, ma nei quali l’intervento chirurgico rappresenta un rischio troppo elevato, possono essere trattati con la colecistostomia percutanea (Sanders, BMJ 335, 295; 2007). Se non si opera subito si aspetta 6-8 settimane.

Colangite

Consigliata la piperacillina-tazobactam (3,3g IV/6h) o ertapenem (1g IV/24h), imipenem o meropenem o ciprofloxacina ev 250 mg/ 12h (Sanford

Tab. 47.12.1 Protocollo di trattamento

calcolosi colecisti

asintomatiche: non trattare (57%) sintomatiche (33%)

i calcoli sono radiopachi e la colecisti è malfunzionante: colecistectomia (nelle persone anziane valutare rischi e benefici dell’intervento) (17%) i calcoli sono radiotrasparenti e la colecisti è normofunzionante (16%)

i calcoli hanno un diametro < 5 mm: solubilizzanti biliari per os (2%) i calcoli hanno un diametro > 5 mm ma < 30 mm:

litotrisia associata a so-

lubilizzanti per os (10%) i calcoli hanno un diametro > 30 mm: chirurgia o solventi topici (4%).