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18 Immunizzazione................................................................. »
Utili gli antipsicotici di seconda generazione tipo Risperidone e Olanzapina ma, in particolare negli anziani, forse aumentano l’incidenza di ictus e la mortalità.
Depressione negli anziani
Per approfondire NICE, CG 90, Hatcher, BMJ 344, 8300; 2012 Può associarsi ad ansietà, insufficienza funzionale e cognitiva, elevato rischio di demenza, morte, disabilità e suicidi. In base al costo/efficacia non andrebbero usati antidepressivi in caso di sintomi sottosoglia o lievi, salvo un’anamnesi positiva per depressione moderata o severa. Di prima scelta un ISRS (Hatcher, BMJ 344, 8300; 2012). Durata consigliata: 6 mesi per un episodio e minimo 2 anni se il paziente è considerato a rischio di recidiva. Di solito i primi risultati si notano dopo 2-6 sett. Se non ci sono miglioramenti entro le prime settimane va valutato un cambio di terapia. Gli ISRS e SNRI sembrano associati ad un maggiore rischio di sanguinamento gastrointestinale per un effetto antiaggregante (Hatcher, BMJ 344, 8300; 2012). Va quindi posta attenzione nei pazienti in terapia anticoagulante o con patologie pep‑ tiche o epatiche. Utile in alcuni casi l’associazione di inibitori di pompa protonica (Hatcher, BMJ 344, 8300; 2012).
Demenza
Per approfondire Warren, BMJ 347, f4827; 2013 Il 50% è causato dall’Alzheimer, il 25% da una demenza vascolare, un altro 25% da un mix di entrambi, un 15% da una demenza del corpo di Lewy e il 5% da altre cause. Perdite di memoria nel giro di pochi giorni, legate di solito a problemi vasco‑ lari, in settimane a depressione, in mesi a demenza. La terapia sarà correlata alla patologia causale.Al momento non ci sono terapie in grado di modificare l’evolu‑ zione delle malattie che portano alla demenza; .pertanto, il trattamento è mirato a controllare i sintomi e aiutare i pazienti e i loro caregivers a gestire l’impatto della malattia (Warren, BMJ 347, f4827; 2013). Un approccio senza farmaci è di prima scelta. Sicuramente utile una psicoterapia specialistica: un supporto psicologico e familiare ha gli stessi successi di una terapia farmacologica (Sloane, Current Therapy, 2019). In caso di terapia la NICE consiglia la più bassa dose efficace poichè la tera‑ pia con psicofarmaci non sempre utile, anzi in molti casi dannosa, come nella demenza di Lewy. I farmaci antipsico‑ tici si associano a maggiore mortalità e a disfunzione cogni‑ tiva. L’uso dei farmaci neurolettici è potenzialmente asso‑ ciato ad un rischio di sintomi extrapiramidali e di alterazio‑ ni cognitive (Warren, BMJ 347, f4827; 2013). I dati dispo‑ nibili non hanno dimostrato un significativo beneficio nell’utilizzo degli inibitori della colinesterasi, Donezepil, Galantamina e Rivastigmina o degli antagonisti recettoria‑ li dell’acito N-metil-aspartico come la Memantina (Warren, BMJ 347, f4827; 2013), sebbene questi siano stati indicati per il trattamento sintomatico della malattia di Alzheimer (Robinson, BMJ 350, h3029; 2015). Per i problemi comportamentali possono essere usati: Tradozone 50300 mg, specialmente in caso di insonnia, Benzodiazapine, SSRI, come Sertralina (anche se non tutti concordano per il rischio di peggioramento clinico) e Citalopram (soprattutto se si associano sintomi depressivi), Rivastigmina 1,5-6 mg. In caso di demenza del corpo di Lewy utili Valproato di sodio, Carbamazepine e β bloccanti (Burn, BMJ 338, 75; 2009). L’esperienza clinica suggerisce che l’uso di SSRI può essere utile nel modulare l’atteggiamento compulsivo di alcuni pazienti. Nei casi più severi o con psicosi utili: Quetiapina 25-200 mg, Risperidone 0,5-2 mg, Olanzapina 2,5-10 mg, Aripiprazolo 5-15 mg. L’Aloperidolo 0,5-4 mg solo in casi selezionati (es. aggressività e allucinazioni) e limitato nel tempo.
Aspetti Clinici 15.6.2 JAMA http://com4pub.com/ qr/?id=262
Antidepressivi nei bambini e adolescenti
2015). I fattori di rischio sono storia familiare di depressione e stress psicosociali. Devono essere valutati gli aspetti sociali a casa, a scuola e con i coetanei. Di prima scelta la valutazione dei genitori, un supporto psicologico ed eventuale modifi‑ ca dello stile di vita come: dieta, attività fisica, gestione del sonno e dell’ansia (Thapar, Lancet 379, 1056; 2012). Utile l’approccio psicologico con personale specializzato nelle problematiche dei giovani, soprattutto nei casi di depressione lieve-moderata (Hopkins, BMJ 350, h824; 2015). Il trattamento farmacologico (vedi cap 85 par 16) è molto dibattuto e sconsigliato da molti, riservandolo solo a casi severi e selezionati, dopo almeno 3 mesi di psicoterapia (Thapar, Lancet 379, 1056; 2012). Ricordare che i rischi possono superare i benefici. La Fluvoxamina e la Sertralina sono state approvate dalla FDA (Hagman, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). Come trattamento iniziale, utile la terapia combinata con psicoterapia e Fluexetina, indicata però solo successivamente ad approccio psicologico senza beneficio (Hopkins, BMJ 350, h824; 2015).
Depressione bipolare
Per approfondire Frye, NEJM 364, 51; 2011, Kendall, BMJ 349, g5673; 2014 È una patologia cronica recidivante e remittente caratterizzata da stati maniacali alternati a stati depressivi. Oltre la metà dei primi episodi sono di tipo maniacale, in circa il 60% dei pazienti prevalgono manifestazioni di tipo maniacale e nel restante di tipo depressivo. Caratterizzata
Aspetti Clinici 15.6.3 da morbilità e mortalità elevate, con una
JAMA http://com4pub.com/qr/?id=263 percentuale di suicidi del 10-15% che la
JAMA http://com4pub.com/qr/?id=264 terapia può ridurre di 5 volte. Molti pa‑ zienti sono dipendenti da stupefacenti o ne fanno uso e questo peggiora significa‑ tivamente la prognosi e la possibilità di trattare i disturbi dell’umore. Importante il supporto psicologico medico e dei fami‑ liari. Gli antidepressivi vanno impiegati con cautela per il rischio di scatenare episodi maniacali. Di prima scelta per la depressione bipolare: Quetiapina, Lusaridone, Lamotrigina o Litio in monoterapia oppure associazioni come: Oanzapina + un ISRS o Litio, oppure Valproato + un ISRS o un Bupropione o Fluoxetina+Olanzapina o Quietapina (Kendall, BMJ 349, g5673; 2014) (The Med. Letter 21; 2016). I farmaci antidepressivi, come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) o il Bupropione, possono essere efficaci per il trattamento della depressione bipolare, ma possono precipitare la mania e in genere dovrebbero essere utilizzati solo in aggiunta ai farmaci stabilizzatori dell’umore, come il Litio (The Med. Letter 21; 2016). Per gli episodi maniacali acuti di prima scelta sono il Litio (600-800 mg/die), uno dei pochi di provata efficacia nella prevenzione del suicidio che in questi pazienti è 30 volte più frequente (The Med. Letter 21; 2016); importante controllare i livelli ematici di litio per ottimizzare il trattamento e considerare l’associazione con altri farmaci (Kendall, BMJ 349, g5673; 2014). Utile il Valproato Depakin perché più tollerato del Litio e, specie nei giovani, più efficace. Il Valproato non è consigliato nelle donne in età fertile (Kendall, BMJ 349, g5673; 2014).Altri farmaci impiegati: la Carbamazepina a rilascio prolungato, 200-800 mg due volte/die, l’Olanzapina 5-20 mg/die, anche se da sola ha scarsa efficacia, preferibile associarla alla Fluoxetina e Quetiapina, Aripiprazolo, Aloperidolo, Ziprasidone o Risperidone (Kendall, BMJ 349, g5673; 2014). Gabapentin, Lamotrigina, Topiramato, non sembrano efficaci nella mania acuta, ma possono essere utili per l’ansia, il dolore, lo stato depressivo e l’aumento di peso (Kendall, BMJ 349, g5673; 2014) e come terapie di mante‑ nimento (Frye, NEJM 364, 51; 2011). I triciclici e la Venlafaxina sembrano agire meglio degli altri sia sulla depressione che sullo stato maniacale. Gli antidepressivi dovrebbero essere sempre associati alla terapia della mania, sospesi quando la fase depressiva passa, mentre la terapia per la mania va continuata.
Depressione post partum e in gravidanza
da tono d’umore depresso che può comparire 2-3 giorni dopo il parto e si risolve entro 2 settimane. In caso di maggiore durata considerare episodio di depressione maggiore (Neil, Current Therapy 2019). Approvato dalla FDA brexanolone Zulresso (non in commercio in Italia) uno steroide gamma-aminobutirrico steroide neu‑ roattivo (GABAa) modulatore positivo del recettore indicato per il trattamento della depressione postpartum (Drugs@FDA 2019). La psicosi puerperale si manifesta 1 ogni 1.000 parti (13% dei parti), si verifica entro le prime 4 sett ma talvolta anche dopo più di 6 mesi. L’eventuale presenza di eventi analoghi in famiglia, di disturbi psichiatrici precedenti, l’assenza di un sup‑ porto sociale, la depressione durante la gravidanza, ne aumentano il rischio. Di prima scelta è la terapia cognitivo comportamentale e la psicoterapia interpersonale; solo in caso di fallimento, rifiuto o depressione severa precedente, si passerà a farmaci antidepressivi; gli ISRS, in particolare Sertralina e Paroxetina, vengono preferiti ai triciclici, perché sembrano passare meno nel latte materno. Depressione durante la gravidanza: La NICE classifica come più a basso rischio Amitriptilina, Imipramina, Nortriptilina, Fluoxetina e fa presente che Imipramina, Nortriptilina e Sertralina possono presentarsi a bassi livelli nel latte materno (Hatcher, BMJ 344, 8300; 2012) gli ISRS nel 1° trimestre sembrano avere un basso rischio di anomalie congenite. Tuttavia, l’uso di Paroxetina è sconsigliato in gravidanza per il rischio di malformazioni cardiache (Kupfer, Lancet 379, 1045; 2011). Il loro uso nel 3° trimestre può causare una sindrome da astinenza e ipertensione polmonare persistente nel neonato. Depressione psicotica: spesso associata a deliri e allucinazioni. È molto difficile da trattare. Usata spesso l’associazione di antipsicotici e antidepressivi.
Fobie
Antidepressivi o in alternativa il Gabapentin, anti‑ convulsivante con proprietà ansiolitiche, alle dosi di 900-3600 mg/die.
Aspetti Clinici 15.6.4
Ansia associata ad attacchi di panico
Per approfondire Kendall, BMJ 342, 7460; 2011 Psicoterapia o terapia comportamentale di prima scelta (Pilling, BMJ, 346, f2541; 2013). Fondamentale la con‑ divisione con il paziente della scelta della terapia. La terapia farmacologica è raccomandata quando i sintomi compromettono signifi‑ cativamente la vita sociale. Utili farmaci antidepressivi come ISRS (Sertralina), considerati come farmaci di prima scelta, iniziando con dosi basse per evitare aumento dell’ansia (Wehler, Current Therapy 2019). Richiedono 4-8 settimane per ottenere effetto. In caso di fallimento passare ad un altro ISRS o SNRI e, se non efficaci, Pregablin (Hoge, BMJ 345, e7500; 2012). Antidepressivi nuovi come il Nefazodone e la Mirtazapina (vedi par 4) sono utili in assenza di risposta o quan‑ do si verificano eccessivi effetti collaterali con almeno 2 ISRS. Gli antipsicotici non sono da usare nelle cura primaria per gli effetti collaterali e la bassa efficacia (Kendall, BMJ 342, 7460; 2011), sebbene studi recenti sembrano indicare buoni risultati con gli antipsicotici di seconda generazione come la Quetiapina (150 mg/ die) (Hoge, BMJ 345, e7500; 2012). Le benzodiazepine non consigliate se non a breve termine durante le crisi (Wehler, Current Therapy 2019). L’uso del Buspi‑ rone, seppure meno efficace rispetto alle benzodiazepine, ha il vantaggio di dare minor sedazione ed assuefazione (Hoge, BMJ 345, e7500; 2012). Sono necessarie 2-4 sett per la risposta. Rivalutare il paziente ogni 2-4 sett nei primi 3 mesi e poi ogni 3 mesi (Kendall, BMJ 342, 7460; 2011). β bloccanti utili nel prevenire i sintomi periferici, tipo tremore e ansia da palcoscenico.
JAMA http://com4pub.com/ qr/?id=265
Autismo nei bambini
Vanno innanzitutto escluse o risolte patologie concomitanti, come otiti medie, dolore dentale, stipsi e reflusso gastrointestinale. È stato escluso un collega‑ mento con l’uso di vaccini (Blenner, BMJ 343, 6238; 2011). Fondamentali e di prima scelta i programmi educativi e il supporto comportamentale e psicologico
(Kendall, BMJ 347:f4865;2013). Essendo spesso bambini < 3aa la terapia medica deve essere considerata di seconda scelta. Vanno considerati i farmaci antipsicotici quando la gravità del comportamento non consente l’approccio psicosociale, o qualora questo dovesse risultare insufficiente (Kendall, BMJ 347:f4865;2013). Tra i farmaci utilizzati il Risperidone e l’Aripiprazolo (Blenner, BMJ 343, 6238; 2011). In alcuni casi la Melatonina può essere efficace per i disturbi del sonno.
Sindrome da gioco d’azzardo
Per approfondire Hodgins, Lancet 378, 1874; 2011 Per gioco d’azzardo si intende mettere qualcosa, di solito soldi, a rischio nella speranza di un guadagno maggiore. Colpisce lo 0,2-5,3% degli adulti nel mondo (Hodgins, Lancet 378, 1874; 2011). È associato ad abuso di sostanze, di solito successivo all’inizio del gioco e a disturbi psichiatrici, successivi (23,5%) e pre‑ cedenti al gioco (74,3%) (Hodgins, Lancet 378, 1874; 2011). Sintomi personali sono stress, depressione, ansia, uso di sostanze o farmaci; quelli familiari e sociali sono violenza familiare, problemi a relazionarsi, incuria nei bambini, assenza di lavoro, crimini ecc. Di prima scelta supporto psicologico, anche di gruppo, con terapia comportamentale (Bowden-Jones, BMJ 343, 7789; 2011). Esistono associazioni anonime simili a quelle per l’alcool. La terapia farmacologica è poco usata e non esistono evidenze o farmaci approvati (Bowden-Jones, BMJ 343, 7789; 2011). Per ridurre i sintomi vengono usati ISRS, stabilizzatori dell’umore e il Naltrexone (Bowden-Jones, BMJ 343, 7789; 2011).
Hikikomori
È una grave forma di sindrome da astinenza sociale ma soddisfa anche i criteri per “una sindrome legata alla cultura” o una malattia popolare (Sakamoto, Int J Psychiatry Med. 2005; 35 (2): 191-89). Colpisce principalmente adolescenti o giovani adulti. La fisiopatologia non è ancora stata chiarita e resta da stabilire un approccio clinico ottimale e un trattamento efficace (Hayakawa, Sci Rep. 2018 13; 8 (1): 2884). Il disturbo condivide le caratteristiche con la psicosi prodromica, i sintomi negativi della schizofrenia e la dipendenza da Internet anche se alcuni casi non sono accompagnati da un disturbo mentale (Stip, Front Psychiatry 2016 3; 7: 6). La psicoterapia è il trattamento di scelta, anche se molti pazienti sono riluttanti (Stip, Front Psychiatry 2016 3; 7: 6), altre terapie suggerite sono l’atti‑ vità fisica come il jogging, ma di solito i pazienti preferiscono la psicoterapia alla farmacoterapia di persona rispetto al trattamento di telepsichiatria e gli specialisti della salute mentale rispetto ai fornitori di cure primarie (Teo, Int J Soc Psychiatry. 2015 61 (1): 64-72). Promettente è il supporto sociale da parte di associazioni specifiche con l’obiettivo di creare un ambiente favorevole alla socializzazione.
Dismorfofobia o disturbo da dismorfismo corporeo
È una preoccupazione eccessiva per un difetto immaginato o un leggero difetto nell’aspetto. È un problema grave, non riconosciuto. I pazienti si concentrano più comunemente su capelli, pelle e naso, ma possono concentrarsi anche su altre aree del corpo. Questi pazienti di solito cercano aiuto in dermatologia o chirurgia plastica. Corretta diagnosi e il trattamento sono importanti perché la dermatologia o gli interventi chirurgici di solito non sono efficaci (Mostaghimi, Current Therapy 2020). I pazienti sono spesso insoddisfatti dei risultati e questo può portare a contenzioso e ideazione suicidaria. Anche quando i pazienti sono soddisfatti dei risultati dell’intervento, focalizzano la loro attenzione su altre parti del loro corpo. C’è un alto tasso di depressione e più del 50% dei pazienti manifesta ideazione suicidaria una grave forma di sindrome da astinenza sociale (Mostaghimi, Current Therapy 2020). Vanno escluse altre malattie o cause mentali o abuso di sostanze. Psicoterapia cognitivo-comportamentale e SSRI ad alte dosi hanno dimostrato di essere efficaci (Mostaghimi, Current Therapy 2020). La clomipramina Anafranil è più efficace della desipramina Nortimil (Mostaghimi, Current Therapy 2020). Nei casi più gravi, l’incremento con un antipsicotico come Ziprasidone Ziprasidone è stato efficace (Mostaghimi, Current Therapy 2020).
ANTITUSSIGENI
16
Per approfondire Brodlie, BMJ 344, 1177; 2012 Nota per la prescrizione: www.aifa.gov.it/nota-31 La tosse è un meccanismo di difesa per liberare l’albero respiratorio dalle secrezioni, gli antitussigeni vanno quindi usati solo quando la tosse è persistente, fastidiosa, inutile o si manifesta con violente crisi accessionali o associata a pneumotorace o epistassi. È utile umidificare l’ambiente, evitare polveri e fumo, assumere bevande calde e vecchi rimedi come il miele con il tè o il latte o tisane di erbe. L’impiego di farmaci transdermici tipo Vicks Vaporub è molto popolare, ma non supportato da studi controllati. L’impiego degli antitussigeni deve essere sempre preceduto dall’indagine diagnostica. Nonostante il fumo deprima il riflesso della tosse, i fumatori hanno tosse con maggiore frequenza, che cessa, spesso, entro un anno dalla sospensione del fumo (vedi cap 69). Terapia specifica: negli adulti la causa più frequente di tosse acuta sono le infezioni virali tra cui il comune raffreddore e le riacutizzazioni della broncopneumopatia cronica ostruttiva (Manlove, Current Therapy 2019). Evitare e/o trattare le cause, quali sinusiti, riniti, reflusso esofageo ed asma, responsabili del 90% delle tossi croniche (>8 sett) (Hill, Current Therapy 2012); altre cause sono rappresentate da scompenso cardiaco, bronchiectasie, embolia polmonare acuta, allergie, ACE-inibitori, β bloccanti anche in collirio (Manlove, Current Therapy 2018). Evitare i sedativi centrali nei bambini più piccoli per il pericolo di gravi effetti collaterali.
Tosse non produttiva
I farmaci di prima scelta sono quelli non stupefacenti che deprimono il riflesso della tosse. Clofedanolo 1 cpr tre volte al dì. Sedativo della tosse con meccanismo centrale e periferico. Effetti collaterali: nausea, vomito, vertigini, disturbi visivi e orticaria. Controindicazioni: idiosincrasia, psicopatia. Cloperastina Cloel, sosp 708mg/100 ml, Seki cpr 10 mg, gtt 35,4 mg/ ml scir 3,54mg/ml. Destrometorfano Bisolvon tosse, cpr 10,5 mg, Bronchenolo scir, reperi‑ bile anche in associazione al Sulfaguaiacolo Bronchenolo sedativo È il più efficace tra i non narcotici e ha un’efficacia sovrapponibile a quella della Codeina, ma senza azione narcotica o di depressione del respiro, provoca meno secchezza delle mucose. Ad alte dosi può avere anche un certo effetto analgesico. È uno tra i farmaci da preferire. Ad alte dosi può determinare nau‑ sea, vomito, stato confusionale, eccitazione, irritabilità, vertigini e sonnolenza. Evitare associazione con IMAO. Viene impiegato alle dosi di 10-30 mg/6-8h per una settimana (Manlove, Current Therapy 2019). Oxolamina Tussibron cpr 100 mg, scir bambini 1%. Bambini: 1-2mis/4h. Adulti 1 cucchiaio /4-6h. Meccanismo di azione prevalentemente periferico. Effetti collaterali: nausea, disturbi gastrici. Butamirato Sinecod cf 5 mg, gtt 0,2%, scir 0,0345%. Antitussigeno con meccanismo d’azione centrale. Controindicazioni: depressioni psichiche. Effetti collaterali: disturbi intestinali. Dosaggio adulti: 1 cf/6h; bambini sotto 2anni: 10 gtt o 1/4 mis/8h; tra 2 e 6 anni: 15 gtt o 1/2 mis/8h; sopra 6 anni: 20 gtt o 1 mis/8h. Antistaminici. Talvolta utile la Difenidramina. Possono provocare ispes‑ simento delle secrezioni. La Lidocaina Xilocaina ev può ridurre la tosse durante la chirurgia oculare, broncoscopia e intubazione (McNally, Current Therapy 2004).
Antitussigeni stupefacenti
Si ricorre a questi farmaci se c’è necessità di sedare il paziente e in assenza di controindicazioni. Codeina scir. Dosaggio: 15-30 mg/4-6h. Diminuisce il riflesso della tosse
ma asciuga le secrezioni e la mucosa, nei broncopatici può scatenare crisi di insufficienza respiratoria. Tra gli stupefacenti è di scelta. Diidrocodeina Paracodina gtt.1%, scir. 20 gtt tre volte al dì a stomaco pieno. Effetti collaterali: depressione psichica, nausea. Controindicazioni: psicopatie.
Tosse produttiva
Richiede un trattamento solo nel caso di espettorato viscoso e difficile da espellere. L’associazione di espettoranti e antitussigeni è illogica. 1. Idratare il paziente ed umidificare l’ambiente, è la cosa più efficace. 2. Espettoranti: aumentano il volume delle secrezioni bronchiali, i Mucolitici le fluidificano, ma per nessuno è stata dimostrata una reale efficacia fatta eccezione per la desossiribonucleasi I umana ricombinante Dornase alfa Pulmozyme (vedi cap 38) (Zanni, Current Therapy 2007). Sulfoguaiacolo, dotato di una blanda azione fluidificante si ritrova per lo più in associazioni, es con bromexina Tauglicolo scir, supp adulti e bambini, f im. Bromexina Bisolvon scir 4mg/5ml, cpr 8 mg, f im o ev 4 mg, sol 0,2%. Blando sedativo della tosse con intensa azione secretolitica. Effetti collaterali: disturbi gastrointestinali. Controindicazioni: ulcera gastrica, epatopatie. Adulti: 2-4 cpr o 1-2 f/die.Bambini: 15-20 gtt/8h.Lattanti: 10 gtt/8h. Ambroxol Mucosolvan cpr 30 mg, cpr eff. 60 mg, cps R 75 mg, scir 0,3%, supp A (60mg), B (10 mg) bust 60 mg, f im o ev 15 mg. Diminuisce la viscosità delle secrezioni, aumenta la produzione di surfactante e la clearance mucociliare. È uno dei più impiegati. Dosag‑ gio: 1 cpr/8h, 1-2 f/die. Controindicazioni: ulcera peptica, epatopatie, nefropatie. Sobrerolo Sobrepin bust 300 mg, scir 0,8%, Sobrefluid 40 mg sol nebul, 60 mg sol im, supp A (200 mg) B (100 mg). Dosaggio: 2-3 cps o 2 supp o 1 f/die; sciroppo: fino a 2 anni 1 mis/ 12h, oltre 2 anni 2 mis/12h. Acetilcisteina Fluimucil cpr eff. 600 mg, bust 200mg, f im o aerosol 300 mg. Via di somministrazione preferibile: aerosol. Effetti collaterali: rinite, sto‑ matite, nausea e vomito. Riduce i poteri di difesa della mucosa gastrica, per aerosol l’impiego deve essere cauto perché può dare broncospasmo (utile associare dei β stimolanti). Non si è dimostrato più efficace di un’ade‑ guata umidificazione. Data la scarsa efficacia e gli effetti collaterali molti ne sconsigliano l’impiego. Il farmaco inattiva numerosi antibiotici, non vanno quindi associati nell’aerosol. Goodenberger lo consiglia soltanto come te‑ rapia nell’avvelenamento da Paracetamolo (vedi cap 1). Guaiafenesina o Mucinex Vicks tosse fluidificante scir. Aumenta il volume delle secrezioni e l’espettorazione (The Med. Letter1202; 2005). Carbocisteina Lisomucil, analogo al precedente. L’agenzia italiana del farmaco AIFA ha diramato una nota nella quale si sconsiglia l’uso dei medesimi in quanto possono peggiorare l’ostruzione bronchiale nei bambini sotto i due anni di età (AIFA, Nota Informativa Importante sui mucolitici per uso orale e rettale (30/11/2010).
ANTINEOPLASTICI IMMUNOSOPPRESSORI E OVERVIEW SULLE PRINCIPALI NEOPLASIE 17
Per la terapia delle malattie neoplastiche ritengo opportuno rimandare a trattati specifici, mi limiterò pertanto a citare soltanto i farmaci e alcuni degli schemi terapeutici più usati. Nella seconda parte del testo verranno trattate alcune delle malattie neoplastiche.
1. CLASSIFICAZIONE
(Rugo, Current Med. Diag. Treat. 2005). legenda: T.A. tossicità acuta; T.R. tossicità ritardata; T.C. tossicità cronica 1) Alchilanti
Busulfan Myleran cpr 2 mg. Dose: 2-8 mg/die per os; 150-250 mg/ciclo. T.A.: nausea, vomito, diarrea. T.R.: depressione midollare, fibrosi polmonare, iperpigmen‑ tazione cutanea, alopecia, ginecomastia, impotenza, sterilità Carboplatino Carboplatino Teva f ev 50-150-450 mg. Dose: 360 mg/m2/4 sett. T.A.: nausea, vomito. T.R.: depressione midollare, ipoacusia, cecità corticale e neuropatie Ciclofosfamide Endoxan cf 50 mg, f ev 500-1.000 mg. Dose: 100 mg/m2 /die per os per 14 gg o 1 g/m2 ev in singola dose/3-4 sett. T.A.: lieve nausea, vomito. T.R.: alopecia, cistite emorragica vedi cap 13 par 2 Cisplatino Cisplatino Sandoz f 10 mg, sol 10-25-50 mg. Dose: 50-100 mg/m2/3 sett ev o 20 mg/m2 ev per 5 gg/4 sett. T.A.: nausea, vomito, anafilassi. T.R.: nefrotos‑ sicità, depressione midollare, anemia emolitica, ototossicità, neuropatie periferiche, disturbi elettrolitici Clorambucil Leukeran cpr 2 mg. Dose: 0,1-0,2 mg/Kg/die per os o 0,4 mg/Kg/ 4 sett. vedi cap 13 par 2 Estramustina Estracyt cps 140 mg. Dose: 14 mg/ Kg in 3-4 dosi. T.A.: nausea, vomito e diarrea. T.R.: trombosi, trombocitopenia, ipertensione, ginecomastia, intol‑ leranza agli zuccheri, edemi Lomustina o CCNU Cecenu cps 40 mg. Dose: 100-130 mg per os / 6-8 setti‑ mane. T.A.: nausea, vomito. T.R.: leucopenia, trombocitopenia, raramente fibrosi polmonare e danno renale o epatico Mecloretamina (non in commercio in Italia). Dose: 6-10 mg/m2 /sett. T.A.: nausea e vomito. T.R.: vedi Clorambucil Melfalan Alkeran cpr 2 mg, f ev 50 mg. Dose: 0,25 mg/Kg/die per os per 4 gg/6 sett. T.A.: lieve nausea, ipersensibilità. T.R.: depressione midollare, fibrosi polmonare, sterilità, leucopenia, diabete insipido Oxaliplatino Eloxatin f ev 50-100 mg. Dose: 85 mg/m2 in 250 mL in 2h. T.A.: nausea, vomito, anafilassi. T.R.: nefrotossicità, depressione midollare, anemia emo‑ litica, ototossicità, neuropatie periferiche, disturbi elettrolitici Polimelfalan Peptichemio (non in commercio in Italia) f 40mg. Dose: 20-25 mg/ m2 /3 sett. T.A.: flebite, nausea. T.R.: mielodepressione, alopecia Procarbazina Natulan cps 50 mg. Dose: 100 mg/m2 per 14 gg/4 sett. T.A.: ano‑ ressia, nausea, vomito, diarrea, anafilassi. T.R.: depressione midollare, danno epatico o renale, fotosensibilità, orticaria
2) Nitrosuree
Streptozotocina f 1 g Zanosar (non in commercio in Italia). Dose: 0,5-1 g/m2 /sett ev lenta ogni 5-6 sett o 0,5 g/m2 dal 1º al 6º giorno ogni 6 sett. T.A.: nausea, vomito, flebite T.R.: mielodepressione, tossicità renale, diarrea, alterazioni glicemiche, diabete insipido
3) Antimetaboliti
Azatioprina Azatioprina cpr 50 mg. Dose: 2 mg/Kg/die per os, mantenimento 1/2 dose; se associato all’Allopurinolo le dosi andranno ridotte ad 1/3-1/4. Vedi cap 13 par 2 Capecitabina Xeloda cpr 60-120 mg. Dose: 2500 mg/m2 /2 volte die nei gg 1-14 ogni 3 settimane. T.A.: nausea, vomito, diarrea, rash. T.R.: eritrodisestesia palmoplantare, depressione midollare, iperbilirubinemia, congiuntivite, depositi corneali. Recentemente approvato dalla FDA l’analogo della pirimidina uridina triacetato Vistogard per il trattamento di emergenza di sovradosaggio (The Med. Letter 18; 2016). Citarabina Aracytin f ev 100-500 mg. Dose: 100 mg/m2 /die per 5-10 gg in in‑ fusione o ev o sc ogni 8h. T.A.: nausea, vomito, diarrea, anafilassi. T.R.: depressione midollare, ulcerazioni orali, danno epatico, congiuntivite, febbre
Fluorouracile Fluorouracile fl ev 50 mg/ml Dose: 15 mg/Kg/die ev per 3-5 gg o 15 mg/Kg/sett per almeno 6 settimane. T.A.: nausea, vomito, diarrea, può scatenare angina. T.R.: nausea, ulcerazioni intestinali, depressione midollare, deficit neurolo‑ gici, iperpigmentazione, alopecia. L’EMA raccomanda di testare per la mancanza dell’enzima diidropirimidina deidrogenasi (DPD) prima di iniziare il trattamento per rischio di morte (EMA.europa.eu 2020). Recentemente approvato dalla FDA l’ana‑ logo della pirimidina uridina triacetato Vistogard per il trattamento di emergenza di sovradosaggio(The Med. Letter 18; 2016). Mercaptopurina Purinethol cpr 50 mg. Dose: 2,5 mg/Kg/die per os. T.A.: molto raramente nausea, vomito, diarrea. T.R.: abitualmente ben tollerato, raramente de‑ pressione midollare, ulcerazioni orali e intestinali, pancreatite. Metotrexato Metotrexato cpr 2,5 mg, f 7,5-10-15-20 mg, fl 50-100-500-1000 mg. Dose: 2,5-5 mg/die per os; 15 mg intratecali/sett per 4 dosi; 20-25 mg im 2 volte/sett. Vedi cap 13 par 2 Pemetrexed Alimta fl 500 mg.Dose: 500 mg/m2 /3 sett. T.A.: rash cutanei, citope‑ nia, nausea, vomito, diarrea, mucositi, ipersensibilità. T.R.: citopenia, rash, neuropatie Temozolomide Dose: 150 mg/m2 per 5 gg /4 sett. T.A.: cefalea, nausea, vomito, pancitopenia. T.R.: non nota Tioguanina Thioguanine cpr 40 mg. Dose: 2 mg/Kg/die per os. T.A.: diarrea, nausea e vomito occasionali. T.R.: mielodepressione, epatotossicità
4) Ormoni
Androgeni
Fluoximesterone Halotestin cpr 5 mg (non in commercio in Italia). Dose: 10-20 mg/die per os. T.A.: nausea e vomito. T.R.: disturbi mestruali, ginecomastia, effetti androgeni, tossicità epatica Testosterone propionato Testovis f im 100 mg. Dose: 100 mg im 3 volte/sett T.A.: nessuna. T.R.: ritenzione, mascolinizzazione, ipercalcemia
Estrogeni
Etinilestradiolo EtinilestradioloIbsa cpr 0,05-0,01-1 mg. Dose: 3 mg/die per os T.A. e T.R.: come il precedente
Antagonisti estrogenici puri
Fulvestrant Faslodex f ev 250 mg. Dose: 250 mg/mese im. T.A.: locale. T.R.: nausea, vomito, stipsi, diarrea, dolori addominali, cefalea, vampate, lombalgie
Modulatori estrogenici
Tamoxifene Nolvadex cpr 10-20 mg. Dose: 20 mg/die per os. T.A.: nausea, vomito, vampate di calore, dolori articolari. T.R.: perdite vaginali, rash, piastrino‑ penia, edemi periferici, depressione, capogiri, aumento delle transaminasi, cefalea, tromboembolie, anovulazione, carcinoma endometriale, acne Toremifene Fareston cpr 60 mg. Dose: 60 mg/die per os. T.A.: nausea, vomito, vampate di calore. T.R.: perdite vaginali, rash, piastrinopenia, edemi periferici, depressione, capogiri, cefalea, vasculiti, cataratta, tromboembolie, anovulazione, carcinoma endometriale, acne
Antiandrogeni
Bicalutamide Dose: 150 mg/die per os; 50 mg/die quando associata all’analogo Gn-RH. T.A.: nausea, diarrea e vampate di calore. T.R.: ginecomastia, riduzione della libido ed epatotossicità Ciproterone Androcur cpr 50-100 mg, f im depot 30 mg. Dose: 70 mg/m2 /die T.A.: nausea, vomito, sonnolenza. T.R.: ginecomastia, vertigini, epatotossicità Flutamide Flutamide EG cpr 250 mg. Dose: 250 mg/8h. T.A.: nausea, diarrea e vampate di calore. T.R.: ginecomastia, riduzione della libido ed epatotossicità Nilutamide (non in commercio in Italia). Dose: 300 mg/die per os per 30 gg quindi 150 mg/die. T.A.: nausea, diarrea e vampate di calore. T.R.: ginecomastia, riduzione della libido ed epatotossicità
Progestinici
Idrossiprogesterone caproato Prontogest f 100 mg. Dose: 1 g im 2 volte/sett T.A.: nessuna. T.R.: ritenzione idrica, aumento di peso, trombosi (rare) Medrossiprogesterone Farlutal, cpr 10-20-30 mg, Depo provera f im 150mg ml Dose: 100-200 mg/die per os; 200-600 mg 2 volte/sett. T.A.: nessuna. T.R.: ritenzione idrica, aumento di peso, trombosi (rare) Megestrol acetato Megace cpr 160 mg. Dose: 40 mg 4 volte/die per os T.A.: vampate. T.R.: ritenzione idrica, aumento di peso, trombosi (rare)
Cortisonici
Desametasone Soldesam gtt 0,2%, f im 4-8 mg .Dose: 5-10 mg/die per os T.A.: alterazione dell’umore. T.R.: vedi cap 13
Prednisone Deltacortene cpr 5-25 mg. Dose: 20-100 mg/die per os T.A.: alterazione dell’umore. T.R.: vedi cap 13
Inibitori aromatasi
Anastrozolo Arimidex cpr 1 mg. Dose: 1 mg / die per os .A.: vampate di calore, dolori alle articolazioni. T.R.: sanguinamenti vaginali e malattia tromboembolica Exemestan Aromasin cpr 25 mg. Dose: 25 mg / die per os. T.A.: vampate di calo‑ re, dolori alle articolazioni. T.R.: sanguinamenti vaginali e malattia tromboembolica Letrozolo Femara cpr 2,5 mg. Dose: 2,5 mg / die per os. T.A.: vampate di calore, dolori alle articolazioni. T.R.: sanguinamenti vaginali e malattia tromboembolica
Analoghi LH-RH
Goserelin Zoladex f 3,6-10,8 mg. Dose: 3,6 mg/mese o 10,8 mg /3 mesi. T.A.: vampate di calore, aumento transitorio dei dolori ossei e della massa tumorale. T.R.: impotenza, atrofia testicolare, ginecomastia, disturbi intestinali, reazioni allergiche Buserelin Suprefact f sc 1-6,3-9,45 mg e spray nas. Dose: 0,5 mg/die. T.A.: come sopra. T.R.: come sopra Leuprorelide Enantone depot f sc im 3,75-5 mg Eligard f. 7,5-45-22,5 mg Dose: 7,5 mg im /mese o 22,5 mg/3 mesi. T.A.: come sopra. T.R.: come sopra Triptorelin Decapeptyl 0,1-3,75-11.25-22,5 Dose: 3,75 mg im /mese T.A.: come sopra. T.R.: come sopra
Inibitori ormonali peptidici
Octreotide Sandostatina f im 0,05-0,1-0,5-1 mg Sandostatina Lar 10-20-30 mg Dose: 100-600 mcg/die in 2 dosi. T.A.: nausea, vomito, irritazione locale. T.R.: diarrea, dolori addominali, ipoglicemia
5) Alcaloidi
Vinblastina Velbe f ev 10 mg. Dose: 0,1-0,2 mg/Kg ev/sett. T.A.: nausea, vomito, reazioni locali. T.R.: alopecia, perdita dei riflessi, depressione midollare Vincristina Vincristina f ev 1-2 mg. Dose: 1,5 mg/m2 ev (massimo 2 mg/sett) T.A.: nausea, vomito, reazioni locali. T.R.: ariflessia, debolezza muscolare, neuriti, ileo paralitico, alopecia, depressione midollare Vindesina Eldisine f ev 5 mg. Dose: 3-4 mg/m2 /sett ev. T.A.: nausea, vomito, eruzioni cutanee. T.R.: mielodepressione, neurotossicità, stomatite Vinorelbina Navelbine cps 20-30 mg, f ev 10-50 mg. Dose: 30 mg/m2 /sett ev T.A.: nausea, vomito, astenia, eruzioni cutanee. T.R.: mielodepressione, neuropatie, stomatite, stipsi, alopecia
6) Antibiotici
Actinomicina D o Dactinomicina Cosmegen f 0,5 mg. Dose: 0,04 mg/Kg/sett ev T.A.: nausea, vomito, diarrea, reazioni locali. T.R.: stomatiti, ulcerazioni orali, alo‑ pecia, depressione midollare Bleomicina Bleomicina f 15mg. Dose: fino a 15 mg/m2 2 volte/sett. T.A.: rea‑ zioni allergiche, febbre, ipotensione, nausea e vomito. T.R.: febbre, dermatiti, fibrosi polmonare, iperpigmentazione, alopecia Daunorubicina Daunoblastina f 20mg. Dose: 30-60 mg/m2 /sett ev. T.A.: nau‑ sea, vomito, febbre, urine rosse (non ematuria), lesioni locali. T.R.: cardiotossicità, depressione midollare, alopecia, stomatiti Daunorubicina liposomiale Daunoxome f 50 mg.(non in commercio in Italia) Dose: 40 mg/m2 /2 sett ev. T.A.: minore nausea, vomito, febbre, non urine rosse, lesioni locali. T.R.: minore cardiotossicità, depressione midollare, alopecia, stomatiti Doxorubicina Adriblastina f ev 10-50-200 mg. Dose: 60 mg/m2 /3 sett ev. T.A.: nausea, vomito, diarrea, febbre e urine rosse (non ematuria), danno tissutale in caso di stravaso. T.R.: cardiotossicità, alopecia, depressione midollare, stomatiti, pigmentazione Doxorubicina liposomiale Caelyx f ev 20-50 mg. Dose: 20 mg/m2 /3 sett ev T.A.: nausea, vomito, diarrea, febbre. T.R.: alopecia, rare depressioni midollari e stomatiti Epirubicina Farmorubicina f ev 10-50-200 mg. Dose: 60-100 mg/m2 ev in 3-5 min ogni 21 gg. Analoga alla precedente ma meglio tollerata Etoposide Vepesid cps 100 mg, f ev 50-100 mg. Dose: 100 mg/m2 /die o 5 gg/sett T.A..: nausea, vomito, diarrea, allergia, ipotensione. T.R.: depressione midollare, alopecia, danno epatico Idarubicina Zavedos f ev 5-10 mg Dose: 12 mg/m2 /die per 3 gg. T.A.: nausea, vomito, diarrea, danno tissutale in caso di stravaso. T.R.: mielodepressione, alopecia, epato-nefro e cardiotossicità, diarrea Mitramicina Mithracine f 2,5 mg (non in commercio in Italia). Dose: 25-50 c/ Kg ev/2 gg per 8 dosi. T.A.: nausea e vomito. T.R.: trombocitopenia, diarrea, stoma‑ tite, nefrotossicità, epatotossicità Mitomicina Mitomycin f ev 10-40 mg. Dose: 10-20 mg/m2 /6-8 sett. T.A.: nausea, vo‑ mito, febbre, reazioni locali. T.R.: trombocitopenia, leucopenia, alopecia, fibrosi polmonare
Aldesleukina (Interleuchina-2) Proleukin f ev 18 mil UI. Dose: 600.000 U in 15 min/ 8h per 14 dosi da ripetere dopo 9 gg. T.A.: febbre, anoressia, ipotensione, nausea, diarrea, vomito, prurito, tossicità renale e del SNC. T.R.: trombocitopenia, leucopenia, infezioni, aumento delle transaminasi, turbe della coagulazione, anemia, aritmie e vasculiti Belatacept Nulojix fl 250 mg.(non in commercio in Italia) Dose: 10 mg/Kg T.A.: infezioni tratto urinario, febbre, diarrea, aumento creatininemia, vomito. T.R.: leuco‑ penia, anemia Inteferon α‑2a Roferon A f 3-9-18 mil. (non in commercio in Italia) Dose: 3-5 mil sc/die o 3 volte/sett. T.A.: febbre, anoressia, brividi, mialgie, astenia, cefalea, ipoten‑ sione. T.R.: faticabilità, perdita di peso, confusione, depressione midollare, nefrotossicità
8) Anticorpi monoclonali
Alemtuzumab Lemtrada conc ev 12 mg. Dose: 30 mg sc 3 volte/sett per 12 set‑ timane. T.A.: gravi reazioni all’infusione brividi, febbre, nausea, ipotensione. T.R.: infezioni, depressione midollare, anemia emolitica autoimmune Bevacizumab Avastin f ev 100 mg/ 4 mL. Dose: 5 mg/Kg ev ogni 14 gg. T.A.: nausea, vomito, stipsi, trombosi, astenia, sanguinamenti. T.R.: ipertensione (Nazer Circulation 124; 1687: 2011), deterioramento renale, tromboembolie (Nalluri, Jama 300, 2277; 2008), perforazioni intestinali Bortezomib Velcade f 3,5 mg. Dose: 1,3 mg/m2 ev 2 volte/sett per 2 sett seguiti da 10 gg di riposo.T.A.: nausea, vomito, cefalea, ipersensibilità, febbre, rash cutanei. T.R.: neuropatia, trombocitopenia ed edema Cetuximab Erbitux f ev 100 mg. Dose: 400 mg seguiti da 250 mg/m2 /sett ev. T.A.: nausea, vomito, cefalea, ipersensibilità, febbre, dolori addominali, rash cutanei. T.R. : acne, pneumopatia interstiziale Gemtuzumab Mylotarg Dose: 9 mg/m2 per 2 dosi a distanza di 14 gg. T.A.: gravi reazioni all’infusione brividi, febbre, nausea, ipotensione. T.R.: profonda depressione midollare, aumento delle transaminasi Ibritumomab Tiuxetan Zevalin f ev 3,2 mg. Dose: 0,3-0,4 mCi. T.A.: ipersensibilità T.R.: nausea, vomito, dolori addominali, artralgie, aplasia Nivolumab Opdivo conc per inf 10 mg. Dose: 3 mg/kg ev in 1 ora, ogni 2 setti‑ mane. T.A.: rash cutaneo, prurito, tosse, infezione delle alte vie respiratorie, edema. T.R.: reazioni immuno-mediate multiorgano Panitumumab Vectibix Dose: 6 mg/Kg in 90 min ogni 2 sett. T.A.: tossicità cutanea, oculare, sintomi intestinali. T.R.: acne, pneumopatia interstiziale Rituximab Mabthera f ev 100-500 mg. Dose: 375 mg/m2/sett ev per 4-8 dosi. T.A.: nausea, vomito, cefalea, ipersensibilità, febbre, reazioni da lisi tumorale, arit‑ mie, riattivazione HBV con epatite fulminante in pazienti con patologie ematologiche (Shulman, Current Therapy 2006). T.R.: citopenia, aplasia, reazioni mucocutanee Tositumomab Bexxar (non in commercio in Italia). Dose: 250 mg/m2 /sett ev. T.A.: nausea, vomito, cefalea, ipersensibilità, febbre, reazioni da lisi tumorale, tachi‑ cardie, vampate di calore. T.R.: disturbi addominali, artralgie, citopenia, aplasia Trastuzumab Herceptin f ev 150 mg. Dose: 4 mg / Kg ev + 2 mg/Kg/sett. T.A.: nausea, vomito, ipotensione, astenia, rash cutanei, astenia e febbre. T.R.: cardiotos‑ sicità in associazione ad antraciclici
9) Anticorpi monoclonali stimolanti il sistema immunitario
Ipilimumab Yervoy Dose: 3 mg/Kg/3 sett ev in 90 min. T.A.: diarrea, nausea, affaticamento, prurito, rash cutanei e colite. T.R.: neuropatie, necrosi epidermica tossica, endocrinopatie ed epatite Pembrolizumab Keytruda Dose: 200 mg/ sett o 400 mg/6 sett T.A.:stanchezza, nausea e diarrea
10) Miscellanea
Asparaginasi Crasnitin f 10.000 U (non in commercio in Italia). Dose: 200 U.I./ Kg/die. T.A.: nausea, vomito, febbre, ipersensibilità, anafilassi, dolori addominali, turbe coagulative, danno renale e/o epatico, cefalea. T.R.: depressione o ipereccita‑ bilità nervosa, pancreatiti, epatotossicità Avapritinib Ayvakit cpr 100-200-300 mg. Dose: 300 mg/die. T.A.: edema, nausea, affaticamento / astenia, compromissione cognitiva, vomito, diminuzione dell’appetito, diarrea, alterazioni del colore dei capelli, aumento della lacrimazione, dolore addominale, costipazione, rash e vertigini Azacitadina Vidaza f sc 100 .Dose: 75 mg/m2 / die per 7 gg ogni 4 settimane. T.A.: nausea, vomito, diarrea, stipsi, febbre, disturbi in sede di inoculazione Bexarotene Targretin Dose: 300 mg/m2 / die per os. T.A.: nausea. T.R.: iperli‑ pemia, secchezza delle fauci, stipsi, leucopenia, edemi Cabazitaxel Jevtana f ev. Dose: 25 mg/m2 / 3 sett ev
Cabozantinib Cometriq cp 20 - 80 mg. Dose: 140 mg/die Ceritinib Zykadia cp 150 mg. Dose: 750 mg/die Cladribine Leustatin f ev. Dose: 0.09 mg/Kg/die ev in continuo per 7 gg. T.A.: nau‑ sea, vomito, rash, debolezza. T.R.: depressione midollare, febbre, immunosoppressione Crizotinib Xalkori cp 200-250 mg. Dose: 250 mg/12h Denileuchina difitox Ontax (non in commercio in Italia). Dose: 9-10 γ /Kg/die ev per 5 gg ogni 21 gg. T.A.: ipersensibilità. T.R.: rash cutanei, diarrea, aumentato rischio di infezioni, ipoalbuminemia, “vascular leak syndrome” Docetaxel Taxotere f ev 20-80 mg. Dose: 60-100 mg/m2 /3 sett. T.A.: ipersensi‑ bilità, nausea, vomito. T.R.: neuropatie periferiche, depressione midollare, ritenzione idrica, stenosi del dotto lacrimale, danno ungueale Eribulina Mesilato Halaven f ev 1 mg. Dose: 1,23 mg/m2 ev ai gg 1 e 8 di 21. T.A.: astenia, nausea, stipsi. T.C.: anemia, neutropenia, alopecia, neuropatia periferica Erlotinib Tarceva cpr 25-10-150 mg. Dose: 150 mg per os / die. T.A.: nausea, vomito, diarrea. T.R.: ben tollerato diarrea, rash, acne, secchezza cute, prurito, anoressia, pneumopatie interstiziali (The Med. Letter 1205; 2005) Larotrectinib Vitrakvi cpr 25-100 mg. Dose: 100 mg/12h per os. T.A.: astanchez‑ za, vertigini, costipazione, nausea, vomito. T.C.: anemia e alti livelli di transaminasi epatiche (EMA.europa.eu 2019) Everolimus Afinitor cpr 2,5-5-10 mg. Dose: 10 mg/die per os. T.A.: astenia, stomatite, diarrea e rash cutaneo. T.C.: ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, iper‑ glicemia e infezioni Entrectinib Rozlytrek può essere utilizzato per il trattamento di pazienti a partire dai 12 anni di età con tumori solidi che presentano un’anomalia genetica chiamata fusione genica NTRK (EMA.europa.eu 2021). Deve essere utilizzato in pazienti con tumori metastatici quando la rimozione chirurgica del tumore potrebbe causare gravi danni. Deve essere usato solo se il paziente non è stato trattato in precedenza con un medicinale che funziona allo stesso modo e gli altri trattamenti non sono adatti. Può essere utilizzato anche per il trattamento di adulti con carcinoma polmonare avanzato non a piccole cellule che presentano fusione del gene ROS1. Deve essere utilizzato solo se il paziente non è stato trat‑ tato in precedenza con un medicinale che blocca ROS1(EMA.europa.eu 2021) Fludarabina Fludara f ev 50 mg, cpr 10 mg. Dose: 25 mg/m2 /die per 5 gg /4 sett T.A.: nausea, vomito. T.R.: diarrea, epatotossicità, depressione midollare Gefitinib Iressa cpr 250 mg. Dose: 250 mg per os / die. T.A.: nausea, vomito, diarrea T.R.: ben tollerato, diarrea, rash, acne, secchezza cute, prurito, anoressia Gemcitabina Gemzar f ev 0,2-1 g. Dose: 1.000 mg/m2 sett per 7 sett quindi 3 sett/4 sett. T.A.: nausea, vomito, diarrea, cefalea, dispnea. T.R.: depressione midol‑ lare, astenia, ritenzione idrica, rash, parestesie Idrossiurea Onco-Carbide cps 500 mg. Dose: 500-1500 mg/dieper os. T.A.: nausea, vomito, reazioni allergiche. T.R.: depressione midollare, stomatiti, iperpig‑ mentazione, alopecia, disturbi del SNC Imatinib Glivec cps 100 mg. Dose: 400-600 mg per os / die. T.A.: nausea. T.R.: mialgie, edemi, depressione midollare, alterazioni della funzionalità epatica Irinotecan Campto ev 40-100 mg. Dose: 125 mg/m2 / sett per 4 settimane. Esiste un test (invader UGT1A1 molecular assay) per identificare le varianti del gene UGT1A1 e quindi il gruppo di pazienti che avranno una maggiore tossicità dal farmaco (The Med. Letter 1234; 2006). T.A.: vampate, salivazione, lacrimazione, bradicardia, crampi addominali. T.R.: depressione midollare, diarrea Lenvatinib Lenvima cps 4-10 mg. Dose: 24 mg/24h. T.A.: ipertensione, pro‑ teinuria, disidratazione, alterazioni della funzionalità epatica. T.R.: complicanze emorragiche, insufficienza renale, insufficienza cardiaca, ulcera gastrointestinale, sindrome da leucoencefalopatia posteriore reversibile Mitotane Lysodren cpr 500 mg. Dose: 6-12 g/die per os. T.A.: nausea, vomito e diarrea. T.R.: dermatite, diarrea, depressione mentale, disturbi visivi, cistite emorra‑ gica, tremori muscolari Mitoxantrone Onkotrone f ev 10-20 mg. Dose: 8-12 mg/m2 /die/ 3 sett. T.A.: nausea, vomito. T.R.: alopecia, mucositi, depressione midollare Paclitaxel Taxol f ev 30-100 mg. Dose: 135 mg/m2 /3 sett in infusione per 24h. T.A.: ipersensibilità, nausea, vomito. T.R.: neuropatie periferiche, depressione mi‑ dollare, ritenzione idrica Pazopanib Votrient cpr 200-400 mg. Dose: 800 mg/die per os. T.A.: diarrea, discromie dei capelli e leucopenia. T.C.: ipertensione, aumento transaminasi, allun‑ gamento QT ed epatotossicità Polatuzumab vedotin Polivy f ev 140 mg. Dose: 1,8 mg/kg/ 3 sett per 6 cicli in combinazione con bendamustina e rituximab. T.R.: neutropenia, trombocitopenia, anemia, neuropatia periferica, affaticamento, diarrea, piressia, riduzione dell’appetito e polmonite.
Sorafenib Nexavar cps 200 mg. Dose: 200 mg/12h. T.A.: sintomi gastrointesti‑ nali e cutanei. T.R.: complicanze emorragiche, ipertensione, neutropenia Sunitinib Sutent cps 12,5-25-50 mg. Dose: 50 mg/die. T.A.: sintomi gastrointe‑ stinali, eventi emorragici. T.R.: neutropenia Topotecan Hycamtin f ev 4 mg. Dose: 1,5 mg/m2 die per 5 gg ogni 3 sett. T.A.: nausea, vomito, diarrea, cefalea, dispnea. T.R.: depressione midollare, alopecia Tretinoina Vesanoid cps 10 mg. Dose: 45 mg/m2 / die per os per 90 gg o fino a remissione. T.A.: febbre, dispnea, versamenti pleurici o pericardici. T.R.: cefalea, secchezza della cute, vampate Vandetanib Caprelsa cpr 100-300 mg. Dose: 300 mg/die per os. T.A.: nausea, crisi ipertensive, cefalea, astenia, vomito, allungamento QT, rash, sindrome di StevensJohnson, morte improvvisa (The Med. Letter 1381; 2012).T.R.: broncopneumopatia interstiziale, leucoencefalopatia posteriore reversibile, edema vasogenico subcorticale (The Med. Letter 1381; 2012) Vemurafenib Zelboraf cpr 240mg Dose: 960 mg/12h. T.A.: artralgie, rash, pruri‑ to, nausea, alopecia e papillomi cutanei, intervallo QT, Sindrome di Stevens-Johnson. T.R.: rischio di carcinoma cutaneo spinocellulare e nuovi melanomi
11) Terapia di supporto
Allopurinolo Zyloric cpr 100-300 mg. Dose 300-800 mg/die. T.A.: nessuna. T.R.: abitualmente nessuna, triplica l’attività dell’Azatioprina o della Mercaptopurina quando associate BCG Dose: 6 × 108 organismi applicati per scarificazione ogni 2-4 sett. T.A.: febbre, nausea, vomito, stipsi. T.R.: infiammazione locale e occasionalmente malattia sistemica Calcio folinato Calfolex f im o ev 50 mg / cpr 15 mg. Dose: 100 mg/m2 /6h. T.A.: nessuna. T.R.: nessuna Darbopoetina alfa Nespo f ev10-20-30-40-50-60-80-150 mcg. Dose: 200 γ / 2 sett sc T.A.: dolore locale, irritazione cutanea. T.R.: ipertensione, trombosi, cefalea, diarrea, convulsioni Dexrazoxano Cardioxane f ev 500 mg. Protettore del danno miocardico da anti‑ neoplastici; approvato anche in caso di stravaso di antracicline, come la Doxorubicina in somministrazione ev, per prevenire la necrosi tissutale, 1000 mg/m2 ev/1-2h ripetute dopo 24 e 48h. Dosi minori in presenza di insufficienza renale (The Med. Letter 1275; 2008). T.A.: dolore in sede di iniezione. T.R.: aumenta la depressione midollare Epoetina alfa Globuren f ev 1000-2000-3000-4000-10.000 UI . Dose: 100-300 U/ Kg ev o sc 3 volte/sett. T.A.: dolore locale, irritazione cutanea. T.R.: ipertensione, cefalea, convulsioni Filgrastim Granulokine f ev 300 γ. Dose: 5 mcg/Kg/die ev o sc. T.A.: dolori ossei, ipotensione, irritazione locale. T.R.: dolori ossei, ipossia Interleuchina 11 o Neumega Dose: 50 mcg/Kg/die sc. Era stata approvata per il trattamento delle piastrinopenie da chemioterapia. La scarsa efficacia e la tossicità (ritenzione idrica, aritmie, cefalea artralgie) ne hanno limitato l’uso Leucovorin o calcio levofolinato Lederfolin f ev 25-100-175 mg, bust 2,5 mg, cpr 7,5 mg Dose: 10 mg ev/m2 /6h o finché i livelli di Metotrexato nei limiti. T.A.: nessuna. T.R.: aumenta gli effetti tossici del fluorouracile Mesna Uromitexan f ev 400 mg. Dose: 20% del dosaggio dell’Isofosfamide. T.A.: nausea, vomito, diarrea, reazioni allergiche. T.R.: nessuna Pamidronato Texpami f ev 15-30-60-90 mg. Dose: 90 mg ev/mese. T.A.: ipo‑ glicemia, dolori ossei, irritazione locale. T.R.: osteonecrosi, insufficienza renale Pegfilgrastim Neulasta f sc 6 mg. Dose: 6 mg /2-3 sett sc. T.A.: dolori ossei, irritazione locale. T.R.: dolori ossei, ipossia Plerixafor Mozobil Dose: 0,24 mg/Kg fino ad un massimo di 40 mg/die per 4 gg. Inibitore del CXCR4 da usare in associazione al g-CSF per la mobilizzazione delle cellule staminali nel sangue periferico in pazienti con mieloma multiplo o linfoma non Hodgkin Quinacrine Atabrine cpr 100 mg (non in commercio in Italia). Dose: 100-200 mg/die per 6 gg intracavitario. T.A.: dolore locale e febbre. T.R.: nessuna Samarium Quadramet f Dose: 1 mCi//Kg ev singola dose. T.A.: nessuna. T.R.: depressione midollare Sargramostim Mielogen f ev 150-300 γ . Dose: 250 γ //Kg/die in 2h. T.A.: riten‑ zione idrica, dispnea, tachicardia, dolori ossei, disturbi locali. T.R.: dolori ossei, ipossia Zoledronato Zometa f ev 4 mg. Dose: 4 mg ev/mese. T.A.: ipoglicemia, dolori ossei, irritazione locale. T.R.: osteonecrosi, insufficienza renale
