32 Ipertensione........................................................................ »

Gli algoritmi di dosaggio in funzione del peso e dell’età sono disponibili all’indirizzo: www.warfarindosing.org. L’inibitore diretto della trombina dabigatran Pradaxa e gli inibitori diretti del fattore Xa rivaroxaban Xarelto, apixaban Eliquis ed edoxaban Lixiana sono tutti approvati dalla US Food and Drug Administration (FDA) e in Italia per la prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare. Negli studi clinici condotti su pazienti con fibrillazione atriale, tutti e quattro i farmaci si sono dimostrati efficaci almeno al pari del warfarin nel prevenire l’ictus o l’embolia sistemica (endpoint primario) e sono stati associati a tassi più bassi di ictus emorragico o emorragia intracranica. (The Med. Letter, 20;2019). I NOACnon richiedono un monitoraggio regolare dell’INR o particolari restrizioni alla dieta. La funzionalità renale e quella epatica devono essere valutate prima di iniziare il trattamento con un NOAC e successivamente almeno una volta all’anno. I dati in merito all’utilizzo dei NOAC nei pazienti con una grave obesità (BMI > 35 o peso > 120 kg) sono limitati. Tuttavia bisogna ricordare che Apixaban, Dabigatran e Rivaroxaban hanno rispetto al Warfarin: una durata d’azione più breve esponendo il paziente a un maggiore rischio di trombosi in caso di mancata somministrazione e alcuni devono essere assunti 2 volte al giorno, non hanno antidoti specifici, un monitoraggio della funzionalità renale è consigliato ed hanno un costo più

Tab. 30.13.10 CHA2DS2-VASc risk score

Linee guida AIAC (Raviele, G Ital Cardiol 12, 7; 2011)

Fattori di rischio tromboembolico Punteggio attribuito a singolo fattore

Punteggio CHA2DS2VASc complessivo

C Scompenso cardiaco congestizio/disfunzione ventricolare sinistra (≥40%) H Ipertensione A2 Età ≥ 75 anni D Diabete mellito 1 2

1 3 2 4 1 5 S2 Ictus/TIA/tromboembolismo 2 6 V Malattia vascolare-coronaropatia, pregresso IMA, arteriopatia periferica, placca aortica 1 7

A Età 65-74 anni 1 8

Sc Sesso femminile 1 9 Rischio di ictus annuo rapportato al punteggio complessivo 2.2%

3.2% 4.0% 6.7% 9.8%

9.6%

6.7% 15.2%

Tab. 30.13.11 Rischio di sanguinamento (score HAS-BLED)

(Lane, Circulation 126, 860; 2012)

Fattore di rischio Ipertensione arteriosa >180 Hg (Hypertension) Anormale funzione epatica e renale (Abnormal renal and liver function) Ictus (Stroke) Tendenza o predisposizione al Sanguinamento (Bleeding) INR labile (se in trattamento con Warfarin) (Labile INRs) Età > 65 anni (Elderly) Farmaci e alcool (1 punto ciascuno) (Drugs and alcohol) Punteggio massimo : 9

Classificazione del rischio

Basso Rischio Alto Punteggio 1

1 o 2

1 1 1 1 1 o 2

Punteggio 0-3 4-5 5-9

elevato (The Med. Letter 1426; 2013). In casi particolari, come gli interventi chirurgici, la sospensione della terapia anticoagulante deve essere integrata con una copertura eparinica per almeno 8-10 giorni dalla sospensione dell’anticoagulante orale (Baron, NEJM 368, 2113; 2013), mentre in caso di impianto di stent coronarici l’Aspirina (<100 mg/die) o il Clopidogrel (75 mg/die) o entrambi, si possono associare in più alla terapia anticoagulante con Warfarin per 4 sett (INR 2-3) triple therapy (vedi cap 10 par 3). Il Clopidogrel andrà continuato per almeno 1 mese in caso di stent non medicato, almeno 12 mesi in caso di stent medicato dopo i quali può rimanere il Warfarin in monoterapia. In caso di pazienti con fibrillazione atriale e stent coronarici potrebbe essere preferibile, in caso di basso rischio di stroke (CHADS ≤1) o di alto rischio di sanguinamento, una doppia terapia antipiastrinica a una “triple therapy” (Paikin, Circulation 121, 2067; 2010).

14. ARRESTO CARDIACO Tecniche di rianimazione

(vedi cap 91 par 1) Massaggio cardiaco e assistenza respiratoria, di fondamentale importanza e vanno continuate finché è disponibile il defibrillatore. Il massaggio cardiaco, anche se ben eseguito, garantisce abitualmente solo il 30% della gittata cardiaca. Ricordarsi che la protezione delle vie aeree, mediante aspirazione e ventilazione, con mascherina ben aderente al viso, sono preferibili a tentativi ripetuti e infruttuosi di intubazione. Un pugno al precordio in alcuni casi può sbloccare l’aritmia in pazienti con TV instabile, monitorizzati, in presenza di testimoni (inclusa la TV senza polso) se non è immediatamente disponibile un defibrillatore, ma non deve ritardare la RCP o l’erogazione della scarica (AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation 112: s640;2010).

Trattamento farmacologico

Ogni forma di terapia medica deve essere secondaria alle manovre di rianimazione, quali massaggio cardiaco, defibrillazione e assistenza respiratoria. In caso non fosse possibile accedere a una linea venosa alcuni farmaci possono essere somministrati per via endotracheale: la sigla NAVAL li riassume: Naloxone, Atropina, Vasopressina, Adrenalina e Lidocaina, sebbene l’Atropina oggi non sia più consigliata. L’assorbimento è ridotto, quindi il dosaggio deve essere 2-3 volte superiore. Comunque è sempre preferibile la somministrazione ev o intraossea. Sembra utile il raffreddamento in pazienti selezionati non coscienti, a 32°-34°C. Il raffreddamento dovrebbe iniziare il prima possibile e continuare per 12-24h (Holzer, NEJM 363, 1256; 2010).  Adrenalina (0,5 mg ev ripetibili ogni 3-5 min; nei bambini 0,01 mg/ Kg) se si tratta di arresto (non somministrare assieme al bicarbonato perché precipita). Nei pazienti che non rispondono a dosi ripetute di 0,5-1 mg provare alte dosi, pari a 0,1 mg/Kg (circa 6-7 f in un adulto ripetibili dopo 3-5 min), anche se non sembrano aumentare la sopravvivenza. Se non si dispone di una vena centrale può essere somministrata, se il paziente è intubato, nel tubo orotracheale una dose pari al doppio di quella ev,seguita da un’efficiente ventilazione manuale. La puntura intracardiaca è sconsigliata dalla maggior parte degli Autori poiché richiede sospensione del massaggio e presenta rischio di lesioni coronariche, tamponamento cardiaco, pneumotorace e deposizione intramiocardica di Adrenalina con secondaria tachicardia ventricolare refrattaria.  Arginina-Vasopressina (vedi cap 68 par 5), vasocostrittore impiegabile in unico bolo di 40 U ev, in alcuni casi più efficace dell’Adrenalina alla quale può essere associata. Non ancora dimostrato che aumenti la sopravvivenza.  Lidocaina Xilocaina: 1,5 mg/Kg ev (vedi cap 12), farmaco di prima

scelta ripetibile dopo 3-5 min, somministrabile come l’Adrenalina nel tubo endotracheale a dosaggi pari a 2,5 volte il dosaggio abituale.  Amiodarone: secondo alcuni sarebbe di prima scelta alle dosi di 300 mg in bolo seguiti da 150 mg in 10 min e quindi 360 mg/6h e quindi 540 mg in 18h. La dose cumulativa non dovrebbe superare 1,2 g in 48h perché aumenterebbe la mortalità. Secondi alcuni Autori non ridurrebbe la mortalità ma solo le morti per aritmia.  L’Adenosina (vedi cap 12) deprime la conduzione del nodo A-V; può risultare utile nelle tachicardie da rientro del nodo A-V con tachicardia parossistica sopraventricolare. È consigliata nella diagnosi e nel trattamento iniziali della tachicardia ventricolare monomorfa regolare indifferenziata stabile (AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation 112: s640; 2010). Non deve essere utilizzata per la tachicardia ventricolare irregolare a complessi larghi poiché può provocare la degenerazione del ritmo in fibrillazione ventricolare. Dose 6 mg ev in 1-3 min ripetibile.  Risolto il quadro, con un Rx del torace controllare la posizione del tubo endotracheale, del catetere venoso centrale ed escludere pneumotoraci. Monitorare l’ECG 12 derivazioni, temperatura corporea, ventilazione, ossigenazione e perfusione. Ricordiamo che l’ipokaliemia di solito è conseguenza e non causa, che le ipocinesi ventricolari sinistre sono di solito temporanee e vanno rivalutate a 24-48h (John, Current Therapy 2017).

N.B.

 L’Atropina non è più raccomandata di routine in caso di asistolia o di attività elettrica senza pulsazioni (Morley, BMJ 341, 6051; 2010).  L’impiego del bicarbonato è molto discutibile. Per la correzione dell’acidosi la cosa più efficace è un’adeguata ventilazione. Non è più consigliato dal 1986, a meno che non sia presente preesistente acidosi, un’iperpotassiemia o avvelenamento da triciclici o fenobarbital o arresto prolungato. Il bicarbonato non passa la barriera emato-encefalica quindi, bloccando i sistemi tampone dell’organismo, determina un’acidosi liquorale paradossa e sposta la curva di dissociazione dell’emoglobina a sinistra inibendo la liberazione di ossigeno. Non è più consigliato l’impiego di routine del Calcio, tranne in caso di ipocalcemia, iperpotassiemia ed intossicazione da calcioantagonisti. Dose: 1 mEq/Kg ripetibile dopo 10 min a metà dosaggio.  In caso di EF <40%, ecainide, flecainide, moricizina aumentano la mortalità mentre i farmaci antiaritmici di classe Ic sono sconsigliati anche con EF normale (Al Ghandi, Current Therapy 2006). In sintesi i farmaci più importanti sono l’Adrenalina e la Xilocaina mentre il Calcio, il Bicarbonato e l’Isoproterenolo hanno un’efficacia limitata e in molti casi sono dannosi. In assenza di controindicazioni l’impianto di un defibrillatore (vedi cap 12 par 4) è lo standard della prevenzione secondaria (John, Current Therapy 2017).

Tab. 30.14.1 Farmaci che riducono la probabilità di morte per arresto cardiaco

(John, Current Therapy 2017).

- β bloccanti: Metoprololo, Carvedilolo - Antiaggreganti - ACE inibitori - Ipolipemizzanti - ARB - Antagonisti Aldosterone - Olio di pesce (omega3)

Attività elettrica senza pulsazioni (PEA)

Di solito la prognosi è infausta. Deve essere identificata subito la causa e applicata la terapia adeguata. Alcuni esempi: ipovolemia (vedi cap 28 par 1), emorragia (vedi cap 28 par 1), pneumotorace iperteso (vedi cap 91 par 2), embolia polmonare acuta (vedi cap 37), tamponamento cardiaco (vedi cap 91 par 2), ipotermia (vedi cap 90 par 4), iperkaliemia (vedi cap 22 par 2), acidosi metabolica (preesistente) (vedi cap 23 par 1).

MISCELLANEA CARDIOLOGICA

31

1. SCOMPENSO CARDIACO CRONICO

 Per approfondire Dworzynski, BMJ 349, g5695; 2014 Riguardare i capitoli 8-9-22. Gli scopi della terapia sono due: ridurre i sintomi, migliorando la qualità della vita e aumentare la sopravvivenza.

Tab. 31.1.1 Riacutizzazione di uno scompenso cronico

(Krum, Lancet 373, 941; 2009).

Gli strumenti più usati sono:

- diuretici (il 90% dei pazienti presenta un eccesso di liquidi) - vasodilatatori (nitroglicerina, nitroprussiato e, in alcuni centri, BNP umano sintetico o nesiritide) - inotropi positivi (dobutamina, dopamina, milrinone e in alcuni centri enoximone e levosimendan) - terapia di supporto (morfina, ossigeno ± ventilazione non invasiva) 1) Ricerca ed eventuale rimozione delle cause e delle comorbidità. È di fondamentale importanza l’eventuale correzione chirurgica della cardiopatia (valvulopatie, aneurismi ventricolari ecc) e il trattamento medico di eventuali anemie, tireotossicosi, mixedema, disturbi della nutrizione, obesità, fistole artero-venose, ipertensione policitemia, morbo di Paget, disturbi del sonno, fumo ecc. Altrettanto importante è la ricerca e il trattamento di fattori scatenanti: infezioni, infarto polmonare, affaticamento, impiego di farmaci controindicati, calcioantagonisti di 1a generazione, inibitori delle ciclossigenasi 2, antiaritmici, FANS, sospensione del trattamento medico, aritmie, ecc (Winkel, Current Therapy 2017). 2) Riposo a casa e, nei casi più gravi, a letto (in questi casi fare la profilassi delle embolie polmonari, vedi cap 37). L’attività fisica programmata e regolare è raccomandata, nei pazienti in grado di aderirvi, per migliorare lo stato funzionale. La riabilitazione cardiologica può essere utilizzata nei pazienti clinicamente stabili per migliorare la qualità della vita (Yancy, Circulation 128, 1810; 2013) e per ridurre i rischi cardiovascolari e il numero di recidive (Kwan, Circulation 125, e369; 2012). La riabilitazione dovrebbe essere effettuata in pazienti con recente infarto acuto del miocardio o sindrome coronarica acuta, angina cronica stabile o scompenso cardiaco e nei pazienti sottoposti a by-pass aortocoronarico o a intervento coronarico percutaneo, nei pazienti sottoposti a sostituzione valvolare e a trapianto cardiaco. 3) Dieta: Una dieta normale contiene 6-15 g di sale, riducibile a 3-4 g se si evita l’aggiunta di sale durante la preparazione dei cibi. Utile una dieta iposodica 2 g di sodio o 5 g di sale (Winkel, Current Therapy 2017). Sono disponibili in commercio sali a minor contenuto di sodio es Davasal, Novosal. Gli acidi grassi poli-insaturi PUFA n-3, dotati di una potente azione antinfiammatoria, hanno ridotto, in modo modesto, nelle classi 3-4 la mortalità e le ospedalizzazioni (The Med. Letter-TG 10, 12; 2012). 4) Terapia farmacologica: in caso di scompenso sistolico cronico tutti i nuovi pazienti dovrebbero ricevere diuretici per raggiungere l’euvolemia, β bloccanti e quindi ACE-inibitori o ARB se intolleranti (Winkel, Current Therapy 2017). I β bloccanti dovrebbero essere iniziati più rapidamente e più in sicurezza possibile per massimizzare i risultati. Se il paziente a regime resta sintomatico si possono introdurre antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi, ARB, Idralazina, Nitrati e Digossina. L’aggiunta di una combinazione di Idralazina e Isosobite dinitrato alla terapia standard si è dimostrata efficace nel ridurre la sintomatologia e la

Aspetti Clinici 31.1.1 JAMA http://com4pub.com/qr/?id=282 NHS http://com4pub.com/qr/?id=283

mortalità nei pazienti di razza nera con scompenso NYHA III-IV (The Med. Letter 1460; 2015). L’utilizzo della Digossina può ridurre la sintomatologia e l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco, ma non riduce la mortalità (The Med. Letter 1460; 2015). Non esiste nessuna prova che il trattamento farmacologico dell’insufficienza cardiaca con funzione sistolica preservata (FE>40%) migliori gli esiti clinici (The Med. Letter 1460; 2015).

Tab. 31.1.2 Trattamento dello scompenso cardiaco

(Arrol, BMJ 341, 3657; 2010 Al-Mohammed, BMJ 341, 4130; 2010)

In attesa di conferma diagnostica utili ACE inibitori e β bloccanti, offrire riabilitazione, educazione, trattare i sintomi della congestione e ritenzione con diuretici

Intervenire sulle comorbidità (ipertensione, diabete ecc) Sì

▼ Fevs preservata? No

▼ ACE inibitori + β bloccante per lo scompenso ± ICD

▼ Effetto non sufficiente

▼ Se intolleranza agli ACE inibitori utili gli ARB, se intolleranza anche a questi Idralazina + Nitrati

Visita specialistica per aggiunta di uno dei seguenti: – antagonista Aldosterone per lo scompenso cardiaco nei casi severi o con recente infarto miocardico – ARB (classi II e III) – Idralazina + Nitrati

▼ In caso di persistenza dei sintomi: – considerare la resincronizzazione ± ICD – considerare digossina

Tab. 31.1.3 Farmaci per il trattamento dello scompenso cardiaco

(The Med. Letter 10, 12; 2012) (Yancy Circulation 128, 1810; 2013)

Farmaco1 Dosaggio giornaliero iniziale Dosaggio giornaliero massimo

INIBITORI DELL’ENZIMA DI CONVERSIONE DELL’ANGIOTENSINA (ACE-INIBITORI) Captopril 6,25 mg 8 h 50 mg 8h Enalapril 2,5 mg 12 h 10-20 mg 12 h Fosinopril 5-10 mg die 40-80 mg die Lisinopril 2,5-5 mg die 20-40 mg die Quinapril 5 mg 12 h 20 mg 12 h Perindopril 2 mg die 8-26 mg die Ramipril 12,5-2,5 mg die 10 mg die Trandolapril 1 mg die 4 mg die BLOCCANTI DEL RECETTORE PER L’ANGIOTENSINA (ARB) Candesartan cilexetil 4-8 mg die 32 mg die Losartan2 25-50 mg die 150 mg die Valsartan 20-40 mg 12 h 160 mg 12 h BLOCCANTI BETA-ADRENERGICI Bisoprololo2 Cervedilolo Carvedilolo rilascio controllato Menoprololo a rilascio prolungato2 1,25 mg die 3,125 mg 12 h 10 mg die 12,5-25 mg die 10 mg die 50 mg /12 h 80 mg die 200 mg die

ANTAGONISTI DELL’ALDOSTERONE Eplerenone Spironolattone 25 mg die 12,5-25 mg die 50 mg die 25 mg die o 12 h

VASODILATATORI Isosorbide dinitrato/idralazina2,3

20 mg/37,5 mg 8 h Spironolattone (Aldactone-Sanofi Aventis) 12,5-25 mg die 20-40 mg/6 h 25 mg die o 12 h

DIURETICI DELL’ANSA Bumetanide Furosemide Torasemide 0,5-1 mg die o 12 h 1-10 mg die o in più dosi 20-40 mg die o 12 h 40-600 mg die o in più dosi5 10-20 mg die 10-200 mg die o in più dosi

GLICOSIDI DIGITALICI Digossina 0,125 mg die 0,125-0,250 die

1 Possono essere disponibili altri medicinali contenenti gli stessi principi attivi. 2 Non approvato dalla FDA per il trattamento dell’insufficienza cardiaca 3 Non indicato in Italia per l’insufficienza cardiaca. 4 Non disponibile in commercio in Italia. 5 Il dosaggio di 40 mg è disponibile solo per iniezioni IM o EV. Le compresse hanno un dosaggio minimo di 25 mg.

Antagonisti del sistema renina-angiotensina Per la trattazione completa vedi cap 32 par 2. I dosaggi dovrebbero salire lentamente fino alla dose tollerata (The Med. Letter 1460; 2015). Questi farmaci migliorano la sintomatologia, in genere in 4-12 settimane (The Med. Letter 1460; 2015). A differenza della digitale e dei diuretici, non solo riducono i sintomi ma rallentano la progressione dello scompenso aumentando la sopravvivenza. ACE inibitori: sono di prima scelta riducendo la morbilità e la mortalità (Yancy, Circulation 128, 1810; 2013). Oltre a ridurre l’angiotensina II, aumentano le concentrazioni plasmatiche di bradichinine, ossido nitrico e prostaglandine vasodilatatrici, riducendo l’attivazione del sistema nervoso adrenergico. Il loro impiego è utile in oltre il 70% dei casi e, rispetto agli altri vasodilatatori, hanno il vantaggio di un dosaggio più standardizzabile, minore sviluppo di tolleranza, minore numero di somministrazioni e maggiori percentuali di successo. Si sono mostrati utili nel post-infarto sintomatico o asintomatico, con o senza disfunzione ventricolare, come pure nelle fasi precoci della terapia anti-neoplastica per ridurre i rischi da antiblastici. Evidenze scientifiche ne documentano l’efficacia anche in caso di insufficienza renale al terzo stadio (Damman, JACC 63, 853; 2014). In considerazione del potenziale effetto benefico sullo scompenso cardiaco contro il peggioramento della funzionalità renale, le linee guida ritengono accettabile un aumento della Creatinina fino al 50% del valore iniziale (Damman, JACC 63, 853; 2014). Di solito è bene iniziare con basse dosi incrementabili, es Captopril 6,5mg/8h, fino alla dose desiderata o massima per specifico farmaco (The Med. Letter-TG 10, 12; 2012).Per ottenere il massimo effetto occorrono abitualmente 4-12 settimane. L’efficacia dei diversi prodotti è simile, cambia il dosaggio e il costo. Il Captopril è il più impiegato all’inizio della terapia per la breve emivita. Captopril, Lisinopril, Ramipril e Trandolapril riducono la mortalità nei casi con disfunzione ventricolare postinfartuale. L’Enalapril è in grado di ridurre la mortalità nello scompenso cardiaco (Winkel, Current Therapy 2017). Il Ramipril sembra prevenire l’infarto miocardico, lo stroke e la morte in pazienti con patologie vascolari. Il Benazepril, Captopril e Ramipril riducono la progressione dell’insufficienza renale. Da usare con cautela nei pazienti con PA sistolica <80 mmHg, se Creatinina sierica >3 mg/dl e Potassio sierico >5 mEq/l, o con stenosi bilaterali delle arterie renali (The Med. Letter 1460; 2015). Effetti collaterali principali: sono legati all’inibizione della degradazione delle chinine endogene e quindi caratterizzate da tosse e raramente angioedema (The Med. Letter 1460; 2015), alla soppressione dell’angiotensina II (ipotensione, insufficienza renale) e alla riduzione di aldosterone (iperpotassiemia, per cui è utile associare diuretici di ansa). Con il Captopril sono possibili, anche se raramente, eruzioni cutanee, disgeusia e neutropenia (The Med. Letter 1460; 2015). Controindicati in gravidanza. Per aggiungere un ACE-inibitore a un paziente in terapia diuretica occorre prima ridurre le dosi del diuretico. Antagonisti della Angiotensina II. Non aumentano le concentrazioni di chinine quanto gli ACE inibitori ma sembrano avere uguale efficacia e sembrano ridurre la frequenza di insorgenza di fibrillazione atriale in pazienti con scompenso cardiaco (The Med. Letter-TG 10, 12; 2012). Sono indicati nei casi in cui gli ACE-inibitori siano controindicati (Yancy, Circulation 128, 1810; 2013).La terapia va iniziata a basse dosi, incrementate gradualmente fino a raggiungere la dose giornaliera massima (The Med. Letter 1460; 2015). Non si consiglia la somministrazione abituale contemporanea di un ACE inibitore e di un antagonista della Angiotensina II (The Med. Letter 1460; 2015). Durante il trattamento, dovrà essere controllata la pressione arteriosa, la funzione renale e le concentrazioni sieriche di Potassio (The Med. Letter 1460; 2015). Possibile la comparsa di angioedema in pazienti che lo avevano già presentato durante il trattamento con ACE-inibitori. Controindicati in gravidanza. Gli studi multicentrici fatti finora non permettono ancora conclusioni che consentano di consigliare questi farmaci piuttosto