Tromboflebiti e flebotrombosi............................................. »

Gli ACE inibitori e gli ARB sono in questi pazienti meno efficaci. Sono preferibili valori inferiori al solito e < 130 mmHg per la sistolica.  Ipertensione associata a ipertrofia prostatica: α bloccanti tipo Doxazosin e Tamsulosina.  Ipertensione associata a disturbi vasomotori da menopausa: Clonidina e a agonisti centrali. Sconsigliati i vasodilatatori.  Ipertensione associata a glaucoma: β bloccanti e diuretici.  Ipertensione associata a sinusite e rinite: α agonisti centrali.  Ipertensione associata a tremore: β bloccanti e calcioantagonisti.  Ipertensione associata a osteoporosi: diuretici tiazidici.  Ipertensione associata a Ciclosporina: calcioantagonisti diidropiridinici.

2. FARMACI IMPIEGATI

Oltre i farmaci ad azione ipotensiva occorre ricordare l’utilità di altri farmaci per le patologie associate quali iperlipemie, diabete, vasculopatie, nefropatie ecc. Gli inibitori delle HMG-CoA reduttasi sarebbero efficaci anche nei pazienti ipertesi non ipercolesterolemici (ASCOT-LLA Trial, Lancet, 361, 1149, 2003). Nella scelta del farmaco verranno tenuti presenti, oltre il costo, eventuali patologie associate che possono condizionare indicazioni e controindicazioni (vedi sopra). È opportuno iniziare con un solo farmaco a basso dosaggio. La monoterapia è sufficiente nel 35-50% dei casi. I dosaggi dei relativi farmaci saranno individualizzati caso per caso. Taluni pazienti che rispondono in maniera non soddisfacente o non tollerano un dato farmaco possono presentare invece una favorevole risposta a un altro farmaco. Per anni sono state criminalizzate le associazioni fisse ma recentemente sono state rivalutate perché meno costose e meglio accettate dal paziente per la maggiore praticità. Si preferisce iniziare una terapia secondo la regola ABCD. A = ACE-inibitori e ARB, B = β-bloccanti, C = calcioantagonisti, D = diuretici. Anche se in base al tipo di paziente può variare, es C e D sono preferibili nei pazienti con bassa renina, come africani o anziani (≥ 55 aa) (Ritter, BMJ 342, 1673; 2011). Se è stata iniziata una monoterapia con C o D oppure con A si può associare l’altra classe e se necessitano di 3 farmaci consigliati A+C+D (Krause, BMJ 343, 4891; 2011). I B sono da riservare ai casi con altre indicazioni oltre l’ipertensione o in associazione (Ritter, BMJ 342, 1673; 2011). Non utilizzare insieme ACE inibitori e ARB per il trattamento ipertensivo perché non è una delle associazioni più razionali (Krause, BMJ 343, 4891; 2011).

DIURETICI Impiegati da oltre 40 anni (vedi cap 9). Preferibili i tiazidici, che hanno un’azione diuretica più debole, tipo l’Idroclorotiazide (12,5-25 mg/die) a breve azione e il Clortalidone (50 mg/die) a lunga azione (The Med. LetterTG 10,5; 2012). Recentemente AIFA ha inserito un’avvertenza riguardo un aumentato rischio di tumore cutaneo non melanoma (TCNM) (carcinoma a cellule basali, carcinoma a cellule squamose) con esposizione a dosi cumulative crescenti di idroclorotiazide (HCTZ) (http://www.agenziafarmaco.gov.it// sites/default/files/NII_Idroclorotiazide_17.10.2018.pdf). L’impiego di diuretici drastici, tipo la Furosemide, non presenta vantaggi rispetto ai sopracitati diuretici, va quindi riservato a quei pazienti che non si sono giovati della loro somministrazione o con ridotto filtrato glomerulare. La Torasemide ha un’emivita più lunga e una migliore biodisponibilità rispetto alla Furosemide (Murashima, Current Therapy 2010). Riducono la volemia e, in terapia cronica, le resistenze periferiche e l’osteoporosi. Utili nelle ipertensioni sistoliche. È dimostrato che riducono morbidità, stroke, scompenso cardiaco e mortalità cardiovascolare (Murashima, Current Therapy 2010). Sono infatti la classe di farmaci più efficace nel prevenire lo scompenso cardiaco da ipertensione (Ritter, BMJ 342, 1673; 2011). Preferibili, se la terapia è da iniziare o da modificare, diuretici tipo tiazidi, come Clortalidone 12,5-25 mg/die oppure Indapamide 2,5 mg/die, rispetto a un tiazidico convenzionale (Krause, BMJ

343, 4891; 2011). Lo Spironolattone (meno potente) viene riservato alle forme con iperaldosteronismo o quando si voglia avere un risparmio del potassio. Di solito non viene usato da solo ma in associazione con altri diuretici più potenti. Come gli altri risparmiatori di potassio non va associato agli ACE-inibitori. I diuretici sono efficaci da soli nel 50% dei pazienti con ipertensione lieve ma, per i loro effetti collaterali, il loro impiego è di solito in associazione ad altri farmaci e quindi a dosaggi inferiori (Murashima, Current Therapy 2010). Nei pazienti ipertesi e diabetici, in assenza di altre comorbidità, l’uso di diuretici e β bloccanti dovrebbe essere evitato (vedi cap 66 par 5). Particolarmente efficaci negli anziani, obesi, diabetici, pazienti con eccesso di sodio nella dieta, nella razza nera, nei fumatori, nell’insufficienza renale cronica. Possono causare iponatremia, ipocalcemia e iperuricemia. Il trattamento dell’ipopotassiemia indotta da diuretici ne aumenta l’efficacia.

β BLOCCANTI

Impiegati nella terapia dell’ipertensione da oltre 30 anni. Esistono varie ipotesi per spiegare il loro meccanismo d’azione nell’ipertensione: a) rendono più sensibili i barocettori; b) bloccano la liberazione di renina; c) hanno azione centrale; d) determinano autoregolazione alla diminuzione della gittata; e) provocano depressione della contrattilità miocardica. Sono da molti preferiti perché inducono meno alterazioni metaboliche e sono più efficaci, eccetto negli anziani, fumatori e nella razza nera se associati ai diuretici. Nelle ipertensioni lievi sono efficaci da soli nel 50% e associati ai diuretici nel 75%. Non dovrebbero essere la terapia iniziale in caso di ipertensione non complicata. Sono particolarmente indicati:  se è associata angina o precedente  nelle terapie dialitiche croniche infarto miocardico  quando altre terapie hanno fallito  se è associata tachicardia  nei giovani  nelle ipertensioni nefrovascolari  in caso di emicrania, ansia, gotta,  nelle ipertensioni maligne glaucoma e tremore. Per le controindicazioni e la trattazione dei β bloccanti vedi cap 7. Non è stata dimostrata una significativa differenza fra i vari tipi di β bloccanti anche se quelli con attività simpaticomimetica intrinseca sembrano non interferire con il metabolismo dei grassi, tra i più impiegati l’Atenololo Tenormin, per la lunga durata di azione e per la selettività, dose 1/2-1 cps/die. Associati ai diuretici possono ridurre la mortalità negli ipertesi anziani, sono utili nell’infarto miocardico e nello scompenso cardiaco ma poco utili nelle ipertensioni sistoliche dato che la bradicardia tende a far aumentare la pressione sistolica. In commercio vi sono molte confezioni contenenti l’associazione β bloccante e diuretico. I vantaggi dell’impiego di queste confezioni è la riduzione del numero di compresse che il paziente deve assumere, lo svantaggio è che i due farmaci sono in rapporto fisso. Possono essere impiegati anche farmaci α-β bloccanti in rapporto di azione α/β = 1/3: Labetalolo Trandate cpr 100-200 mg, f ev 100 mg. Impiegato sia nelle terapie croniche (1-2 cps/8h) che nelle crisi ipertensive (specie se da sospensione di Clonidina), 200 mg diluiti in 200 mL di glucosata al 5% da infondere in base alla risposta ottenuta. Carvedilolo Carvipress cpr 25 mg, farmaco simile al precedente ma con rapporto di azione α/β = 1/9. Sembrano avere minori effetti collaterali (Murashima, Current Therapy 2010). I β bloccanti possono essere utili anche nei pazienti giovani ansiosi con sindrome del cuore ipercinetico (Graham, Current Therapy 2019); quelli non selettivi, come il Propranololo, possono essere utili nel tremore essenziale e nelle emicranie perché bloccano i recettori β2; i β1 selettivi sono preferibili nelle patologie broncospastiche polmonari, nelle patologie vascolari periferiche, nel diabete mellito. Ricordare che ad alte dosi nessun β bloccante rimane selettivo. I β bloccanti non selettivi sono sconsigliati nei diabetici in terapia insulinica perché possono mascherare i sintomi ipoglicemici. I β bloccanti non hanno un effetto sinergico con gli ACE inibitori, ARB e α2 stimolanti (Prisant, Current Therapy 2009). L’associazione α2 stimolanti e