Cuore polmonare cronico .................................................... »

 Enalaprilat Forma deesterificata attiva dell’Enalapril. Impiegata per ev nelle ipertensioni maligne, specialmente in caso di insufficienza ventricolare sinistra acuta (Murashima, Current Therapy 2010). Inizio d’azione 15 min, durata d’azione 6h. Effetti collaterali: crollo pressorio in caso di elevata renina.  Trimetafano vedi cap 7.

4. IPOTENSIONI TRANSITORIE E SINCOPE

 Per approfondire Saklani, Circulation 127: 1330; 2013

Aspetti Clinici 32.4.1 Sindrome vaso-vagale: La più frequente. Abitualmente si risolve senza terapia farmacologica ma con l’abbassamento al suolo del capo (di solito è ciò che accade spontaneamente nella sincope). Possono aiutare ad aumentare la pressione sanguigna alcune manovre come una posizione rannicchiata o incrociare le gambe. Sincope da tosse: Rimuovere le cause della tosse.

JAMA http://com4pub.com/ qr/?id=288

Sindrome del seno carotideo: Nei casi lievi è suffi-

ciente istruire il paziente a limitare le stimolazioni; nei casi più gravi denervazione o roengtenterapia del seno

carotideo. Ipotensioni croniche: C’è indicazione alla terapia solo se sono sintomatiche.  Terapia causale: Trattamento di un’eventuale neuropatia periferica autonomica. Evitare il caldo, l’alcool, aumentare l’ingestione di liquidi e sale, camminare e fare esercizi di contrazioni muscolari specie sugli arti inferiori. Sospendere eventuali terapie farmacologiche che possono determinare ipotensione es nitrati e antidepressivi. Bendaggio elastico degli arti inferiori.  Terapia sintomatica:

 Midodrina Gutron cpr 2,5 mg, gtt 0,25%, f im ev 5 mg. α1 stimolante impiegato con risultati positivi alle dosi di 2,5-10 mg/8h per os. Effetti collaterali: nausea, piloerezione, parestesie, prurito, ritenzione urinaria.  Utile il 9 α-Fluoroidrocortisone acetato, che aumenta il volume plasmatico e la sensibilità dei recettori, iniziando con 0,1 mg/die e aumentando di 0,1 mg/ sett fino ad un massimo di 2 mg/die. Associare del sodio fino a 150 mEq/die.  Droxidopa Northera cps 100-200-300 mg (non disponibile in Italia) profarmaco della Noradrenalina, è stato approvato dalla FDA per il trattamento orale degli adulti affetti da ipotensione ortostatica neurogena (NOH) causata da insufficienza autonomica primaria (malattia di Parkinson, atrofia sistemica multipla o insufficienza autonomica pura), deficit di dopamina beta-idrossilasi o neuropatia autonomica non diabetica (The Med. Letter 17; 2015). Proposto l’impiego degli antidepressivi tipo Paroxetina 20 mg/die (vedi cap 15).

MALATTIE VASCOLARI

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1. ARTERIOPATIE PERIFERICHE

Per le patologie carotidee vedi cap 79 par 3. Il paziente con claudicatio ha un rischio 2,5 volte superiore di avere un attacco cardiaco, il 30% è affetto da una malattia coronarica grave dei tre vasi e il 75% dei vasculopatici periferici muore per infarto o ictus (il 29% in 5 anni). Il 25% dei pazienti con claudicatio svilupperà dolori a riposo o ulcerazioni e il 1-3% richiederà amputazioni; nel 30-50% degli uomini si può anche associare a impotenza. 1) Di fondamentale importanza la terapia di eventuali patologie associate quali l’iperlipemia che riduce fino al 40% l’aggravamento della claudicatio (vedi cap 69), diabete, che è il fattore di rischio maggiore (Peach, BMJ 345, e5208; 2012) (l’incidenza della vasculopatia è in questi pazienti doppia o quadrupla) (vedi cap 66), ipertensione (incidenza doppia e che può scatenare o aggravare la claudicatio) (vedi cap 32), Iperomocisteinemia (incidenza doppia), l’insufficienza renale cronica e un incremento dell’ematocrito (Peach, BMJ 345, e5208; 2012) 2) Astensione assoluta dal fumo (vedi cap 34) che, oltre ad agire sui vasi, diminuisce la produzione di prostaciclina, che è un potente vasodilatatore e antiaggregante. Il fumo aumenta di 4 volte il rischio di sviluppare una claudicatio intermittente e nei pazienti con arteriopatia periferica, aumenta di 10 volte il rischio di amputazione. I pazienti che continuano a fumare hanno una mortalità a 5 anni del 40-50% (Peach, BMJ 345, e5208; 2012). È un non senso trattare un paziente che si ostina a fumare. 3) Evitare i farmaci che possono aggravare il quadro: β bloccanti e derivati dell’ergotamina. 4) Attività fisica. Camminare almeno 30-50 min al giorno per 3-5 volte/sett, associato alla sospensione dal fumo, è la migliore terapia (Kullo, Current Therapy 2018). Il paziente deve percorrere tratti sempre più lunghi, a tal fine andrà istruito sul fatto che il dolore che accusa sotto sforzo non è assolutamente pericoloso, anzi migliora la circolazione dei suoi arti; deve essere invitato a percorrere 2 volte al dì tratti più lunghi di 10-15 metri di quelli che scatenano l’insorgenza del dolore (Layden, BMJ 345, e4947; 2012). In genere dopo 3 mesi si raddoppia o triplica il tempo di claudicatio e si ha miglioramento nell’80% dei casi (Peach, BMJ 345, e5208; 2012). L’esercizio fisico ridurrebbe la claudicatio aumentando il metabolismo anaerobico del muscolo più che incrementando il circolo collaterale. 5) Antiaggreganti. Di fondamentale importanza (vedi cap 10). Aspirina 100-300 mg/die o se controindicata il Clopidogrel 75 mg /die che secondo alcuni Autori è di prima scelta non per ridurre la claudicatio, ma il rischio di eventi vascolari maggiori che si presentano nel 30-50% dei casi entro 7 anni dalla diagnosi. L’associazione di antiaggreganti non è raccomandato, ma può essere utile in coloro che sono stati sottoposti a bypass (Peach, BMJ 345, e5208; 2012). Gli anticoagulanti non sono utilizzati se non in casi selezionati (Peach, BMJ 345, e5208; 2012). 6) Statine.Utili indipendentemente dai valori di colesterolo (vedi cap 69 par 4) eACE-inibitori (vedi cap 25) (Peach, BMJ 345, e5208; 2012). 7) Vasodilatatori. La loro azione, al pari della simpaticectomia, è principalmente rivolta alla circolazione cutanea e non a quella muscolare, quindi nella claudicatio sono inefficaci. Durante l’attività fisica i vasi vengono dilatati già al massimo dai metaboliti del muscolo ischemico, prima ancora che compaia claudicatio. Nessun vasodilatatore si è dimostrato capace di aumentare il flusso di un arto ischemico durante l’esercizio. Effetti collaterali: vampate di calore, prurito, ipotensione, riacutizzazione di ulcere peptiche. Questi farmaci non sono soltanto inefficaci ma anche dannosi.