Assistenza respiratoria......................................................... »

10. Dispositivi. I dispositivi che producono una pressione espiratoria positiva al fine di migliorare la clearance del muco non hanno dimostrato efficacia nel miglioramento della sintomatologia, né nel ridurre il numero delle riesacerbazioni o la necessità di ospedalizzazione (Aaron, BMJ 349, g5237; 2014). 11. Ossigenoterapia, soprattutto durante le esacerbazioni con una ventilazione a pressione positiva non invasiva (Decramer, Lancet 379, 1341; 2012). In terapia cronica nei pazienti ipossiemici Pa02 ≤ 55 mmHg o Sa02 ≤ 88% per più di 15h/die ne aumenta la sopravvivenza ed è utile anche in presenza di ipertensione polmonare, edemi periferici per scompenso cardiaco e policitemia (Niewoehner, NEJM 362, 1407; 2010)(The Med. Letter, 12;2020). Nelle riacutizzazioni può provocare ritenzione di CO2 e acidosi che può richiedere assistenza ventilatoria meccanica. 12. Ventilazione a Pressione Positiva Non Invasiva, nelle riacutizzazioni ha una percentuale di successo pari all’80-85%, riducendo pH, PaCo2, la durata dell’ospedalizzazione, la percentuale di intubazioni e della mortalità (Simpson, Current Therapy 2010)(Aaron, BMJ 349, g5237; 2014). Raccomandata dalle linee guida GOLD in caso di dispnea severa, fatica respiratoria, acidosi (vedi cap 36 par 2). 13. Terapia del cuore polmonare cronico (vedi sotto). 14. I narcotici e i sedativi andranno usati con estrema cautela perché possono deprimere il centro del respiro e rendere più dense e tenaci le secrezioni. Evitare i β bloccanti che possono scatenare crisi di asma. 15. L’1-2% degli enfisemi sono legati a un deficit dell’enzima α1 anti-tripsina (Corriveau, Current Therapy 2018). Si impiega un’α1 proteinasi inibitore, negli USA ne sono disponibili tre tipi: Prolastin f 1 g (Pasteurizzata), Zemaira (Pasteurizzata), Aralast (prodotta da detergente solventi). Preparato da un pool di plasma umano, impiegabile ev una volta alla settimana 60 mg/Kg in 15 min, al fine di mantenere la concentrazione ematica 80 mg/ dl. Indicato nel paziente giovane (> 18 e < 50 anni) non fumatore, quando le concentrazioni ematiche sono inferiori a 11 µmol/L. Efficace anche se viene somministrato ogni 2-4 settimane. Il costo di questa terapia è elevato, l’efficacia a lungo termine non è nota e non ha effetto sulla patologia epatica spesso associata (Silverman, NEJM 360, 2749; 2009). Trattandosi di un derivato ematico è opportuna prima la vaccinazione per l’epatite B. Questi pazienti sono spesso buoni candidati al trapianto (Silverman, NEJM 360, 2749; 2009). 16. Antagonisti dei Leucotrieni, non indicati se non c’è asma associata. 17. Chirurgia: trapianto di polmone di solito uno (con sopravvivenza a 2 anni del 75% e a 5 del 40%) o cuore-polmoni. Gli interventi di riduzione chirurgica dei volumi polmonari non sono utili. Talvolta è utile la bollectomia endoscopica.

1. CUORE POLMONARE CRONICO

 Di primaria importanza è la fisioterapia, la sospensione del fumo, il trattamento della malattia di base e dell’insufficienza respiratoria. Antibiotici per eventuali infezioni (vedi cap 19), sedativi della tosse e mucolitici (vedi cap 16), broncodilatatori (vedi cap 35), controllo degli elettroliti (vedi cap 22) e dell’equilibrio acido-base (vedi cap 23). Rivedere il paragrafo precedente.  Alimentazione. Particolarmente utile in quei pazienti che hanno un peso inferiore del 10% di quello ideale perché hanno maggiore mortalità.  Diuretici (vedi cap 9). Da usare con molta cautela per i rischi di alterazioni elettrolitiche, di ispessimento delle secrezioni ed aumento della viscosità ematica.  Digitale (vedi cap 8). Può essere utile, ma va somministrata con molta cautela per l’alto rischio di aritmie. Nell’insufficienza ventricolare destra può essere utile, ma a spese di un concomitante aumento della pressione polmonare sistolica e forse delle resistenze vascolari polmonari. Il suo

impiego sarebbe consigliato soltanto in caso di insufficienza ventricolare sinistra e aritmie sopraventricolari.  L’impiego di vasodilatatori e più recentemente di calcio antagonisti ha dato risultati contrastanti e per ora non sono consigliati.  Salassi se l’ematocrito è > 55 nonostante l’ossigenoterapia, per mantenere l’ematocrito < 47.  Ossigenoterapia. Riservata ai casi più avanzati per cannula nasale 1-3 L/ min per almeno 15h fino a 24h/die (di solito 19h/die). Periodi più brevi sono inefficaci. Tale terapia aumenta la tolleranza allo sforzo, riduce la policitemia e l’ipertensione polmonare, migliora le funzioni neuropsichiche e aumenta la sopravvivenza. Molti pazienti sono ancora vivi dopo 5-10 anni dall’inizio della ossigenoterapia. La sopravvivenza a 3 anni è del 65% con ossigeno in continuo, rispetto al 45% con ossigeno solo la notte. Due forme di erogazione più recenti sono: erogazione dell’ossigeno solo in ispirazione (ancora costo elevato) e l’erogazione transtracheale, utile in pazienti che richiedono flussi elevati. È la più efficace nel ridurre l’ipertensione polmonare. Indicazioni all’ossigeno-terapia (Sutherland, NEJM 350, 2689: 2004): 1) Ipossia grave con PaO2 < 55 mmHg e saturazione di ossigeno < 88%, stabile da almeno 3 mesi, con aggravamento della ipossiemia durante la notte o durante lo sforzo e se l’ossigeno è efficace nell’aumentare i valori almeno fino a 60 mmHg con saturazione di ossigeno > 90% 2) PaO2 tra 55-60 mmHg, più uno dei seguenti punti: scompenso cardiaco destro, P polmonare all’ECG, policitemia (ematocrito > 55), ipertensione polmonare, cuore polmonare. Controindicazioni: shunts destro-sinistro superiori al 15-20% e progressivo aumento della CO2 durante la notte oltre 80 mmHg. Assicurarsi che l’ossigenoterapia non determini un aggravamento dell’ipoventilazione alveolare con progressiva ipercapnia a causa di una riduzione dello stimolo ipossico sul centro del respiro. Una volta iniziata va continuata.  Trapianto di polmone. Può essere preso in considerazione se il paziente ha meno di 65 anni, una spettanza di vita < 18 mesi, non è fumatore e non ha altre patologie associate. Il trapianto di un polmone è la procedura di scelta con sopravvivenza a 5 anni del 50%.

Mezzi di erogazione dell’ossigeno per terapie croniche

 Bombole tradizionali: esistono attualmente in commercio bombole da 3000 e 6000 litri che forniscono una autonomia di alcuni giorni con un costo di circa 5.000 euro all’anno.  Concentratore di ossigeno: funziona a corrente elettrica; l’aria aspirata passa attraverso dei piccolissimi fori di silicato di alluminio che trattiene l’azoto ma non l’ossigeno. Il costo è di circa 1.000 euro all’anno di affitto ma ha l’inconveniente di non prevenire l’ipertensione da esercizio muscolare. Il peso è di circa 15-20 Kg, quindi relativamente trasportabile.  Ossigeno liquido: consta di due contenitori, uno grande (20 Kg), che si tiene in camera da letto, e un altro più piccolo (3 Kg vuoto e 4,2 Kg pieno) da usare sia in casa che durante gli spostamenti. Il contenitore più piccolo, detto Walker, ha un’autonomia per 6-8h a un flusso di 2-2,5 litri/min. Il prezzo dei due contenitori è di circa 2.500 euro a cui va aggiunta la spesa per il rifornimento settimanale dell’ossigeno. Il costo è circa 3.000 euro all’anno.

ASMA BRONCHIALE

35

 Per approfondire The Med. Letter,20, 2017) Olin, BMJ 349, g5517; 2014 L’asma è una malattia eterogenea caratterizzata da diversi livelli di broncocostrizione, iperreattività delle vie aeree, la secrezione di muco e infiammazione cronica. Affligge oltre 300 milioni di persone nel Mondo ed è responsabile di una spesa sanitaria molto elevata.

1) Eliminazione dei fattori scatenanti

L’eliminazione degli allergeni (polveri, animali domestici), certi cibi o farmaci e certe sostanze irritanti (fumo anche passivo) è il cardine di ogni trattamento (Gibson, Lancet 376, 803; 2010).

Tab. 35.0.1 Accorgimenti per la prevenzione dell’allergia agli acari

 Materassi e cuscini vanno avvolti in appositi coprimaterassi (anche quelli al lattice) e copricuscini impermeabili ai materiali corpuscolari, come le feci degli acari, ma permeabili al sudore. Lavare le lenzuola ogni settimana e i copricuscini e coprimaterassi ogni 2-3 mesi a una temperatura > 55°.  Materiali che possono accumulare polveri. Tenerli chiusi in cassetti o armadi, possono essere disinfettati tenendoli per 24h in freezer e poi lavandoli.  Tappeti e moquette. Per quanto possibile vanno eliminati dagli ambienti frequentati dal paziente, almeno una volta alla settimana pulirli con aspiratori dotati di filtri di uscita ad alta potenza.  Acaricidi. Per tappeti e moquette non rimovibili. Preferibili quelli a base di Benzil-Benzoato che è praticamente atossico (anche se talvolta irrita le mucose) e dura almeno 3 mesi.

I sintomi si accentuano con il freddo, l’esercizio fisico, infezioni virali, fumo passivo, reflusso gastroesofageo, forti odori e nelle ore notturne tra le 3 e le 4. I figli di madri fumatrici hanno un rischio raddoppiato di asma. Utili i sistemi di purificazione dell’aria, specialmente nelle camere da letto. Evitare umidità > 50%, utili i deumidificatori e i soggiorni a più di 1.500 m. Utili anche i condizionatori d’aria. In caso di epidemie di malattie virali, evitare contatti ed impiegare vaccinazione antinfluenzale. Il trattamento di una sinusite o rinite allergica, spesso associata, migliora l’asma. Evitare i farmaci che possono scatenare gli attacchi es l’Aspirina e certi FANS che determinano attacchi, nel 10% degli asmatici, β bloccanti e ACE-inibitori. Anche l’obesità può aggravare gli effetti dell’ostruzione bronchiale. I pazienti asintomatici per settimane necessitano di terapia solo al bisogno (Schatz, Current Therapy 2018) mentre una terapia cronica migliora i risultati nei casi di media gravità. 2) Quiete. Il paziente va tenuto in un’atmosfera confortevole e va tranquillizzato. Spesso l’allontanamento dalla famiglia per il ricovero può essere di aiuto. I sedativi sono sconsigliati. 3) Idratazione. Molti pazienti portatori di asma sono disidratati. In caso di ricovero è bene, nei primi 3-4 gg, idratare per via ev il paziente. A domicilio, consigliare di bere 4-6 bicchieri al dì di acqua, per rendere più fluido il catarro. 4) Ossigeno. Può essere erogato con cannula, ricordando che con un flusso di 1-2 e 5 L/min si ottiene una percentuale di ossigeno nell’aria inspirata del 24-28 e 40% rispettivamente. Un’erogazione maggiore non aumenta la percentuale di ossigeno ma asciuga le mucose e arreca fastidio. 5) Terapia farmacologica si basa sul grado di severità dell’asma. Ad oggi si preferisce classificare i farmaci anti asma in base al loro utilizzo: ad azione rapida e per terapia a lungo termine.

Aspetti Clinici 35.0.1 CDC http://com4pub.com/qr/?id=299 NHS http://com4pub.com/qr/?id=300

Tab. 35.0.2 Trattamento Dell’asma Persistente

Gravità dell’asma Regime raccomandato Lieve

Preferito ICS a basse dosi2

Alternativa Montelukast

Moderato

Preferito

Alternative ICS a basse dosi2 + un LABA3,4

○ ICS a dosi medie2

ICS a basse dosi2 + un antileucotriene4

Grave

Preferito

Alternative ICS a dosi medie o alte2

○ ICS a dosi medie o alte2 + un LABA e/o un LAMA4-6

○ ICS ad alte dosi2 + un antileucotriene 0 teofilina4,6

ICS = corticosteroide per via inalatoria; LABA = beta2-agonista a lunga durata, d’azione per via inalatoria; LAMA = antimuscarinico a lunga durata d’azione 1. Per i pazienti di età ≥ 12 anni. II trattamento deve essere aggiustato in base alla risposta.

Tutti i regimi prevedono I’uso di un beta2 -agonista a breve durata d’azione (SABA) per via inalatoria al bisogno. 2. Il dosaggio ideale di un ICS è la dise più bassa che permette di mantenere il controllo dell’asma. Le dosi basse, medie e alte raccomandate per gli ICS sarabbi a breve online. 3. La FDA raccomanda l’interruzione del trattamento con un LABA una volta che i sintomi sono sotto controllo, ma questa raccomandazione è controversa (S Ahmad et al. Cochrane Database Syst Rev 2015; 19(6):CD011306). 4. Prendere in considerazione I’immunoterapia sublinguale per i pazienti adulti con rinite allergica o allergia agli acari della polvere. 5. Il tiotropio (Spiriva-Boehringer Ingelheim e altri) è l’unico LAMA approvato dalla

FDA per la terapia di mantenimento dell’asma. 6. Per i pazienti con asma grave che continua a essere incontrollato, è possibile aggiungere

I’omalizumab nei soggetti con asma allergico e un anticorpo anti-interleuchina 5 nei soggetti con asma eosinofilo. Un’alternativa è l’aggiunta di un corticosteroide orale a basse dosi. Quando le altre terapie falliscona, potrebbe essere presa in considerazione la termoplastica bronchiale.

 Simpaticomimetici (vedi cap 6). Sono dei sintomatici, ma sono di scelta per aerosol nei casi di lieve o media gravità e nell’asma da sforzo (The Med. Letter 20 2017). Hanno sostituito in pratica l’Aminofillina. Molti sono i farmaci impiegabili, fra questi sono da preferire quelli con azione elettiva a livello dei recettori β2 bronchiali, che presentano le stesse controindicazioni e gli stessi effetti collaterali dei non selettivi ma in maniera meno accentuata. L’efficacia dei diversi prodotti è quasi sovrapponibile, ma diversi sono l’inizio e la durata di azione. L’aerosol è la modalità di somministrazione preferibile, purché attuata correttamente, perché è più efficace, ha minore latenza d’azione, sono richiesti dosaggi inferiori, presenta meno effetti collaterali. Effetti collaterali: tachicardia, prolungamento del QTc, tremore, ansia, iperglicemia, ipomagnesiemia e ipokaliemia (The Med. Letter 20 2017). Tutti gli inalanti sono efficaci se correttamente impiegati, istruire quindi il paziente che, nel 25-50% dei casi, ne fa un uso improprio. La via orale, essendo meno efficace e gravata da maggiori effetti collaterali, viene riservata ai casi in cui non è possibile l’aerosol. L’impiego giornaliero può instaurare tolleranza (The Med. Letter 20 2017). Tra i più impiegati:

4-6h (The Med. Letter-20 2017). Sono da utilizzare al bisogno per ridurre i sintomi (The Med. Letter-20 2017). Non serve somministrarli prima di cortisonici inalatori per facilitarne la diffusione e non c’è bisogno di attendere 10-15 s tra le somministrazioni multiple. Non sono controindicati nei pazienti che prendono i β bloccanti. La via orale è sconsigliata, se non nei bambini molto piccoli, per il maggiore tempo di inizio azione, per la minore potenza e i maggiori effetti collaterali (Fanta, NEJM 360, 1002; 2009). Un esempio di dosaggio: Ventolin (Salbutamolo) o il Bricanyl Turbohaler (Terbutalina) spray 3 dosi da 2,5 mg ogni 20 minuti o sottocute (raramente) alle dosi di 1/21 f ripetibile (in questo caso la somministrazione va fatta a paziente supino).

Nei casi in cui l’aerosol non è possibile, si ricorre alla via orale: Ventolin 3-6 cps/die oppure Formoterolo Atimos 12µg/12h (Kolski, Current Therapy 2012). Nei bambini il dosaggio per os in terapia cronica è 0,07 mg/Kg/ 8h per il Ventolin.  in terapia cronica e nell’asma notturno per aerosol: i LABA (Long Acting β2 Agonist) Serevent (Salmeterolo) utile per la lunga emivita 2-4 erog/12h o Formoterolo 1-2 erog/12h (Schatz, Current Therapy 2018). L’inizio d’azione del Formoterolo è 5 minuti ed è un agonista completo mentre il Salmeterolo ha un inizio dopo 15-20 min ed è un agonista parziale (Fanta, NEJM 360, 1002; 2009). L’emivita è maggiore delle 12h, non andrebbero utilizzati, se non in associazione a una terapia antiinfiammatoria (Fanta, NEJM 360, 1002; 2009), utili anche associazioni con i cortisonici Fluticasone + Salmeterolo, Fluticasone+Formoterolo e Budesonide+Formoterolo (The Med.

Letter 1303; 2009). C’è chi preferisce iniziarli solo se i cortisonici inalatori da soli non raggiungono i risultati ottimali. L’uso di LABA è associato a un maggiore rischio di ospedalizzazioni, intubazioni e morti da asma (The Med.

Letter-TG 10, 6; 2012), per questo la FDA ne consiglia la sospensione una volta ottenuto il controllo della malattia (The Med. Letter-TG 10, 6; 2012).  Cortisonici (vedi cap 13). Rappresentano, nelle terapie croniche, il

Tab. 35.0.3 Alcuni farmaci per asma

(Fanta, NEJM 360, 1002; 2009)

Età

Azione rapida • β2 agonisti selettivi - Albuterolo/Salbutamolo - Levalbuterolo - Metaproterenolo - Pirbuterolo Per il controllo a lungo termine • β2 agonisti inalatori a lunga durata - Arformoterolo - Formoterolo - Salmeterolo

• Cortisonici inalatori - Beclometasone - Budesonide - Ciclesonide - Flunisolide - Fluticasone - Mometasone - Triamcinolone

• Cortisonici + β agonisti a lunga durata - Budesonide + Formoterolo - Fluticasone + Salmeterolo

• Inibitori dei leucotrieni - Montelukast - Zafirlukast - Zileuton Adulti > 5/adulti se aerosol > 4

≥ 5 ≥ 6/1-8 neb ≥ 12 ≥ 6 ≥ 4 ≥ 4 ≥ 6

≥ 12 ≥ 12/≥ 4 polv.

1-2 se masticabile; 2-5 per 4 mg; 6-14 per 5 mg; adulti cpr 5-11 per 10 mg; ≥ 12 per 20 mg ≥ 12

Classe in gravidanza

C C C C

C C C

C B C C C C C

C C

B B C