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EMBOLIA POLMONARE E TROMBOSI VENOSA PROFONDA 37

 Per approfondire Takach Lapner, BMJ 346, f757; 2013 Rappresenta la 3a causa di morte car- Aspetti Clinici 37.0.1 diovascolare dopo l’infarto miocardico e l’ictus (Kearon, Current Therapy NHS http://com4pub.com/qr/?id=302 CDC http://com4pub.com/qr/?id=303 2015). Ogni anno negli USA si verificano 60.000-200.000 decessi a seguito di embolie polmonari (Test, Current Therapy 2009). Nel 90% dei casi proviene dagli arti inferiori (Kearon, Current Therapy 2018). Il 10% muore nella 1a h dall’inizio dei sintomi. Se è interessato < 50% del letto vascolare polmonare la mortalità è < 5% (Stein, Current Therapy 2008). Senza un adeguato trattamento si hanno recidive nel 30-50% con una mortalità del 10-45% (Mayer, BMJ 340, 1421; 2010).

Tab. 37.0.1 Stratificazione prognostica di embolia polmonare

(Goldhaber, Lancet 379, 1835; 2012)

Punti

Pulmonary embolism severity index

Età >80 aa Età in anni

Sesso maschile Anamnesi di tumore

+10 +30 Anamnesi di scompenso cardiaco +10 Anamnesi di patologia polmonare cronica +10 Frequenza cardiaca ≥110 bpm +20 Pressione sistolica <100 mmHg +30 Frequenza respiratoria ≥30 respiri al minuto +20 Temperatura <36°C +20 Stato mentale alterato +60 Saturazione O2 <90% +20

Basso rischio

Classe 1 = ≤ 65 Classe 2 = 66-85

Alto rischio

Classe 3 = 86-105 Classe 4 = 106-125 Classe 5 = > 125

Simplified pulmonary embolism severity index (RIETE)

Età >80 aa +1 Anamnesi di tumore +1 Anamnesi di scompenso cardiaco +1 Frequenza cardiaca ≥110 bpm +1 Pressione sistolica <100 mmHg +1 Saturazione O2 <90% +1 0 = basso rischio ≥ 1= alto rischio

Prevenzione

 Per approfondire Cayley, BMJ 335, 147; 2007 Goldhaber, JACC 56, 1; 2010 Ridurre al minimo la degenza a letto, elevare gli arti inferiori di 15°-20° con lieve flessione delle ginocchia, incoraggiare il paziente a mobilizzarsi il prima possibile (Hill, BMJ 340, 95; 2010). Impiegare Eparina o eparine a basso peso molecolare, che riducono l’incidenza del 60-70%, nei pazienti ad alto rischio. L’eparina a basso peso molecolare (vedi cap 10 par 1) e il Fondaparinux sono più efficaci dell’Eparina a basse dosi negli interventi ortopedici maggiori (Kearon, Current Therapy 2018). Sembra utile anche l’uso della Desirudina (The Med. Letter 1350; 2011). Il Fondaparinux, inibendo solo il fattore X a ma non la trombina e non interferendo con le piastrine, pur essendo altrettanto efficace, presenta meno piastrinopenie ma maggiori complicanze emorragiche (Kearon, Current Therapy 2018). Utile l’Enoxaparina per un periodo prolungato (4 settimane) in caso di pazienti neoplastici che necessitino di interventi chirurgici o sottoposti a trattamento chemioterapico, sebbene le linee guida di pratica clinica basata sull’evidenza non approvano l’uso di anticoagulazione profilattica per la

prevenzione primaria del tromboembolismo venoso in pazienti oncologici (Piazza, Circulation 128: 2624; 2013).

Tab. 37.0.2 Fattori di rischio

(Goldhaber, JACC 56, 1; 2010)

in comunità:

- età avanzata - tumori - anamnesi di trombosi venosa - insufficienza venosa - gravidanza - trauma - immobilità e fragilità

ospedalizzati:

- chirurgia maggiore - tumori - scompenso cardiaco - COPD - sindrome nefrosica -patologie renali croniche

altre:

- obesità - fumo di sigarette - ipertensione - diabete - colesterolo LDL elevato - stress - fattore V Leiden - mutazioni del gene della protrombina - anticorpi anticardiolipina

In associazione all’Eparina possono essere impiegati i dicumarolici, mantenendo l’INR tra 2 e 3 (Kearon, Current Therapy 2018), sono utili ma difficili da gestire e necessitano di controlli laboratoristici più frequenti (Kearon, Current Therapy 2018). In alternativa, se gli anticoagulanti sono controindicati, la compressione pneumatica intermittente può ridurre il rischio di embolia (Kearon, Current Therapy 2018), anche se utile è poco usata perché poco gradita ai pazienti. Utili le calze elastiche 15mmHg alla caviglia che possono essere associate agli anticoagulanti migliorando i risultati (Kearon, Current Therapy 2015). Sono sotto studio dei sistemi di compressione del plesso venoso plantare. Alcuni impiegano gli antiaggreganti tipo Aspirina ma i risultati non sono soddisfacenti (Kearon, Current Therapy 2018). Utili anche il Rivaroxaban (vedi cap 10 par 1) e l’Apixaban (vedi cap 10 par 1). Approvato dalla FDA il Dabigatran (vedi cap 10 par 2). La profilassi va protratta per 10 gg negli interventi ortopedici ma per 20-30 gg in caso di frattura di femore o fattori di rischio; resta comunque negli interventi sull’anca e sul ginocchio un rischio dell’0,5-1% .

Terapia acuta

1. Provvedere quanto prima a: inserire un catetere in una vena centrale, preparare per un’eventuale assistenza respiratoria, monitorizzare l’elettrocardiogramma ed eventualmente la pressione arteriosa e inserire un catetere vescicale e seguire la diuresi oraria. La terapia si basa sul rischio prognostico (vedi tab 37.0.1). Se ad alto rischio, con mortalità a breve termine del 15%, il trattamento deve essere aggressivo con trombolitici ed embolectomia chirurgica o transcatetere. Se a basso rischio, con mortalità a breve termine dell’1%, possono avere un trattamento a domicilio con dimissione precoce (Goldhaber, Lancet 379, 1835; 2012). I rischi intermedi potrebbero beneficiare di un trattamento trombolitico. 2. Trattamento dello Shock (vedi cap 28). La mortalità in caso di shock aumenta del 30%. Si associa a ipossiemia e arresto cardiaco senza polso ma con attività elettrica. Fluidi ev da usare con cautela per il rischio di sovradistensione del ventricolo destro. I farmaci per mantenere una

Tab. 37.0.3 Controllo della terapia eparinica

(Elliott, Current Therapy 2007)

APTT (s) Dosaggio da Azioni addizionali Controllo APTT modificare (U/h)

≤45 +240 Nuovo bolo con 5000 U 4-6h 46-54 +120 None 4-6h 55-85 0 None 86-110 -120 Stop infusione per 1h 4-6h dopo aver ripreso >110 -240 Stop infusione per 1h 4-6h dopo aver ripreso

pressione arteriosa sono Dopamina, Noradrenalina, Fenilefrina. Farmaci inotropi, come la Dobutamina, possono aumentare il consumo di ossigeno cardiaco e causare ipotensione. Trattamento delle alterazioni dell’equilibrio Acido-base (vedi cap 23). 3. Morfina (vedi cap 1) 1-4 mg ev in 5 min ripetibili ogni 2-4h. Il suo impiego è controindicato finché è presente ipotensione. 4. Ossigeno. Mantenere la pO2 sopra 60-70 mmHg (se necessario ricorrere alla respirazione assistita). L’intubazione oro-tracheale rappresenta una controindicazione relativa ai fibrinolitici per il rischio di emorragie. 5. Eparina o eparine a basso peso molecolare (vedi cap 10 par 1). Trattamento di scelta se non ci sono problemi emodinamici o insufficienza renale (Meyer, BMJ 340, 1421; 2010). Benché priva di azione fibrinolitica impedisce la neoformazione di fibrina e facilita la dissoluzione del trombo da parte del sistema fibrinolitico intrinseco. Inibendo l’adesione piastrinica previene la liberazione di Serotonina e il conseguente broncospasmo. Dosaggio: Eparina 80 U/Kg ev seguiti da 18 U/Kg/h in perfusione per almeno 5 gg mantenendo il PTT ratio tra 1,5 e 2,5 e associando, entro le prime 24h, i dicumarolici che riducono dell’80-90% le recidive(Wakefield Current Therapy 2017). Le Eparine a basso peso molecolare sono altrettanto efficaci, gravate da minor rischio di emorragie e trombocitopenie, non richiedono controllo del PTT ma dell’effetto anti Xa e vengono somministrate 1-2 volte/die (Kearon, Current Therapy 2018). Efficaci anche gli inibitori orali del fattore Xa (vedi cap 10 par 1) (Kearon, Current Therapy 2018) In caso di tumori e gravidanza sono considerate di prima scelta, sembrano più efficaci della terapia con dicumarolici, ma non preferite in presenza di insufficienza renale con clearance <30mL/h o peso corporeo <40 Kg o >150 Kg. Ricordiamo inoltre che le Eparine a basso peso molecolare non passano la barriera placentare. Il dosaggio di Enoxaparina consigliato è di 40-100 mg/12h (Marik, NEJM 359; 2005; 2008) o 1 mg/Kg/12h o 1,5 mg/Kg/die e per la Tinzaparina 175 U/Kg/die (Kearon, Current Therapy 2015). Il Fondaparinux è stato approvato dalla FDA per la trombosi venosa profonda e l’embolia polmonare ma non per il trattamento acuto anche se c’è chi lo consiglia. Dosaggio: 5 mg/die se il peso < 50 Kg, 7,5 mg/die se 50-100 Kg o 10 mg/die se > 100 Kg (Kearon, Current Therapy 2015). In caso di trombocitopenia da eparina possono essere presi in considerazione anche gli inibitori diretti della trombina (vedi cap 10 par 2), Argatroban, Danaparoid e Lepirudina. L’Eparina o le eparine a basso peso molecolare andranno sospese solo quando l’INR è tra 2 e 3 per 2 gg consecutivi e dopo 5 gg di sovrapposizione con i dicumarolici, infatti un PT allungato nei primi 4 gg non sempre indica che l’attività antitromboembolica è stata ottenuta (Kearon, Current Therapy 2015). La terapia con eparine a basso peso molecolare può essere proseguita continuativamente, in alternativa alla terapia con anticoagulanti orali, in casi selezionati come in caso di neoplasia o qualora vi sia difficoltà nel controllare l’INR (Takach, Lapner, BMJ 346, f757; 2013). 6. Anticoagulanti orali, di solito si iniziano lo stesso giorno delle eparine. Puntando a un INR 2-3 per almeno 3 mesi o più in presenza di fattori di rischio (Kearon, Current Therapy 2018) o duratura in caso di recidiva (Wakefield Current Therapy 2017). 7. Nuovi anticoagulanti orali (vedi cap 10 par 2). Rivaroxaban (unico approvato per questa indicazione), Dabigatran, Edoxaban e Apixaban hanno presentato una pari efficacia rispetto alla terapia anticoagulante convenzionale nella terapia del tromboembolismo (The Med. Letter 1433; 2014). Non richiedono monitoraggio laboratoristico e sono associati a un minor rischio di emorragia intracranica, ma presentano un aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale (Takach, Lapner, BMJ 346, f757; 2013) e non sono disponibili antidoti specifici per annullare il loro effetto Tranne che per il dabigatran per il quale è disponibile dal 2016 idarucizumab Praxibind 2,5mg/50ml sol iv.