Ipertensione polmonare primitiva........................................ »

l’azione del ceruminolitico è minima. Evitare l’uso di ceruminolitici nei pazienti con otite esterna. L’irrigazione non è utile se il canale uditivo è totalmente occluso. (Wright, BMJ 351, h3601; 2015).Sconsigliato l’uso di irrigatori per l’igiene orale o l’inserimento di oggetti nel canale uditivo per il rischio di compattazione del cerume e di lesioni interne. Non si sono dimostrati efficaci né i kit ad aspirazione né le candele a cono termo-auricolari, il cui materiale residuo a fine procedura non è cerume ma materiale di combustione; la stessa FDA ne ha negata ogni evidenza scientifica sull’efficacia a fronte invece di rischi legati alle complicanze. Complicanze dell’irrigazione possono essere dolore, sanguinamenti, otiti esterne, vertigini e perforazioni, in particolare nei casi con membrana timpanica atrofica o non intatta o malformazioni del canale uditivo, dove è preferibile la rimozione manuale. Evitare soluzioni alcoliche in caso di comunicazioni con l’orecchio medio per ototossicità. Nei diabetici e negli immunodepressi utili la riacidificazione del canale dopo irrigazione con acqua ossigenata o soluzioni con aceto bianco al 50%.

Otite media acuta

È una componente quasi universale della prima infanzia e la sua incidenza scompare lentamente tra i 3 e gli 8 anni. Il principale fattore eziologico è la disfunzione e non Aspetti Clinici 39.5.1 pervietà delle tube di Eustachio. Di solito fa seguito a una infezione virale del nasofaringe che altera la funzione della tuba di Eustachio. Il 65-75% guarisce spontaneamente in 2-3 gg senza terapia ma nel 25-35% l’otite persiste e va trattata con antibiotici. Rappresenta il 25% dei ricoveri pedia- JAMA trici e < 2 anni sono più a rischio di complicanze. Evitare il nuoto. http://com4pub.com/ qr/?id=318  Analgesici (vedi cap 1). Utile il Paracetamolo o l’Ibuprofene. L’impiego della glicerina o dell’olio vegetale, a temperatura corporea, nel canale auricolare può attenuare i dolori, avrebbe la stessa efficacia degli analgesici topici (Otalgan gtt). È controindicato in caso di rottura timpanica per il rischio di risposta granulomatosa se penetra nell’orecchio medio.  Antibiotici (vedi cap 19). Data la frequente impossibilità di una differenziazione clinica fra otiti batteriche (più frequenti) e virali non tutti concordano sul loro impiego di routine. Si impiegheranno antibiotici per almeno 10-14 gg quando è presente rigonfiamento della membrana timpanica, nei bambini immunodepressi o < 2 anni di età o se, dopo 48-72h, non c’è stato miglioramento spontaneo. Abitualmente miglioramento in soli 2-3 gg, se non si verifica rivalutare il quadro clinico (McMurray, Current Therapy 2010). Ridurrebbero la durata dei dolori e l’incidenza di otite media controlaterale. I germi più frequentemente in gioco, escluso un 20% sterile, sono lo pneumococco (20-50%) e l’haemophilus influenzae (15-30%) seguiti da moraxella catarralis (4-14%), streptococchi e stafilococchi abitualmente sensibili agli antibiotici. Amoxicillina (80-90 mg/Kg/die per 10 gg) è di prima scelta per la sicurezza, l’efficacia e il basso costo (Irwin, Current Therapy 2020). I macrolidi avrebbero efficacia limitata (Irwin, Current Therapy 2020). Nei casi di allergia alla penicillina utile la Cefuroxima axetil 30 mg/Kg/12h per 7 gg o Cefpodoxima 10mg/Kg/die o il Ceftriaxone 50 mg/Kg/die im per 3 gg o la Clindamicina oppure amoxicillina con acido clavulanico nei casi resistenti (Irwin, Current Therapy 2020). Il versamento dura nel 90% dei casi almeno 3 settimane ma può richiedere anche oltre 6 settimane per riassorbirsi. Le complicanze della tonsillite rappresentano le argomentazioni a favore del trattamento antibiotico: mastoidite, paralisi del nervo faciale, perforazione cronica

della membrana timpanica, labirintite, meningite, trombosi del seno sigmoideo e ascesso intracerebrale.  Decongestionanti nasali (vedi cap 39 par 2).Sono controindicati nei bambini < 12 aa. Non vanno impiegati per più di 10 giorni e non sono raccomandati a meno che non sia su base allergica.  Antistaminici non hanno efficacia e i Cortisonici non sono abitualmente consigliati.  La perforazione timpanica può condurre alla comparsa di un’otite esterna che potrà permettere esami colturali e instillazioni, è riservata ai casi più gravi e refrattari.

Otite media cronica

Indicazioni alla timpanostomia con tubi (Pensak, Current Therapy 2003) Tab. 39.5.1 La causa più frequente è il malfunzionamento delle tube di Eustachio. Nei casi di durata >  versamento da più di 3 mesi 3 mesi la terapia antibiotica au  versamento associato a perdita dell’udito > menta le guarigioni soltanto del 30 dB 15%, indicata la timpanostomia    retrazione cronica grave della membrana timpanica complicazioni intracraniche incombenti associate all’otite recidive > 3 in 6 mesi o > 4 in un anno per rimuovere il versamento, con successo nel 66% dei casi. Se richiesta nuovamente è utile associare l’adenoidectomia.

Profilassi

 Chemioprofilassi. È limitata a 3-4 mesi, nei periodi invernali, ai bambini che presentano 3 o più episodi di otite media acuta in 6 mesi o 4 in un anno o 2 episodi nei primi 6 mesi di vita, dopo valutazione otorino. Secondo alcuni, riducendo la frequenza in media di un episodio/anno, non è giustificata. Gli antibiotici di scelta sono Amoxicillina, Cotrimoxazolo e Ceflacor, a dosaggi pari alla metà di quelli impiegati in fase acuta, da continuare per 6 mesi durante il periodo invernale.  Vaccino eptavalente coniugato per lo Pneumococco (vedi cap 18) può ridurre l’incidenza del 20-40% delle timpanostomie e delle inserzioni di drenaggi. Utile anche la vaccinazione per l’Haemophilus.  Timpanostomia indicata nei casi refrattari o ricorrenti (> 3-4 episodi in 6 mesi) specie se associati a fattori di rischio. Vengono posizionati localmente dei piccoli tubi per timpanostomia per normalizzare la pressione intrauricolare ed eventualmente instillare degli antibiotici così da raggiungere elevate concentrazioni a livello locale. Recentemente approvate dalla FDA delle sospensioni per uso auricolare a base di Ciprofloxacina al 6% (non disponibile in Italia) e una sospensione auricolare contenente Ciprofloxacina e Fluocinolone acetonide Cexidal (The Med. Letter 15; 2016). Utile la Ciprofloxacina associabile al Desametasone, mentre la Neomicina può dare ototossicità. Hanno delle limitazioni e nel

Tab. 39.5.2 Indicazioni alla timpanostomia

 diagnosi non certa o quando importante identificare l’agente patogeno  dolori non controllabili con terapia medica  bambini molto malati  membrana timpanica protuberante con dolori  insorgenza sotto terapia antibiotica  mancata risposta a 48h di terapia antibiotica  pazienti con diminuite resistenze (neonati, immunodepressi, leucemie, trapianti)  gravi infezioni associate (meningite, mastoidite, ascessi cerebrali)  recidiva entro una settimana  grave perdita dell’udito nonostante la terapia antibiotica  versamento che persiste > 4-6 mesi