Terapia chirurgica................................................................ »

“bridge” al trapianto. Richiede una cateterizzazione venosa centrale ambulatoriale a lungo termine con un alto rischio di sepsi (Kiely, BMJ 346: f2028; 2013). - L’Iloprost Endoprost f ev, analogo stabile della Prostaciclina, impiegabile per aerosol alle dosi di 2,5-5 µg ogni 2-3h, apre nuove opzioni terapeutiche (Kiely, BMJ 346: f2028; 2013). La sopravvivenza a 1-3-5 anni passa rispettivamente dal 77-4127% all’87-63-54% . - Treprostinil Remodulin analogo Prostaciclina. Rispetto all’Epoprostenolo è più agevole da somministrare perché ha un’emivita più lunga (2-4h vs 3 min) ed è termostabile (Kiely, BMJ 346: f2028; 2013). Viene impiegato per via sc alle dosi di 40-160 µg /Kg/m2. Approvato dalla FDA. - Beraprost promettente analogo della Prostaciclina ma attivo per os. - Selexipag Uptravi è un agonista orale dei recettori prostanoidi IP. Effetti collaterali: cefalea, diarrea, dolore mandibolare, nausea, mialgia, vomito, dolore agli arti e rossore. Metabolizzato dal CYP2C8. Dose iniziale: 200 µg/12h, aumentata a intervalli settimanali di 200 µg/12h, secondo tolleranza, fino a 1600 µg /12h. Sebbene riduca il rischio di progressione della malattia e di ospedalizzazione nei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare, non è stato dimostrato che riduca la mortalità (The Med. Letter 8; 2016). Da non associare a inibitori potenti dell’enzima epatico CYP2C8. (EMA.europa.eu 2017)  Antagonisti dei recettori per l’endotelina - Bosentan Tracleer cpr 62,5-125 mg. Antagonista non peptidico e non selettivo dei recettori A e B per l’endotelina, attivo per os e dotato di un potente effetto vasodilatatore. Indicato nei pazienti stabili in classe 3a o 4a. Dosaggio 62,5-125 mg/12h. È molto efficace, migliora la sopravvivenza a 2 anni e può divenire di scelta in tutte le fasi della malattia. È epatotossico nel 5-10% dei casi e richiede controlli epatici mensili (Kiely, BMJ 346: f2028; 2013). Presenta interferenze farmacologiche, induce il CYP2C9 e il CYP3A4 (vedi cap 91 par 12). È teratogeno e può ridurre le concentrazioni ematiche di emoglobina. - Macitentan Opsumit approvato dall’EMA e dalla FDA per il trattamento orale. Dose: 10 mg/die. Derivato del Bosentan presenta come effetti collaterali: cefalea, rinofaringite, bronchite e anemia. Sembra ridurre la morbilità dei pazienti ma non è ancora chiara la riduzione della mortalità. Controindicato in pazienti con anemia grave e in gravidanza categoria X. Metabolizzato dal CYP3A4. - Ambrisentan Letairis cpr 5-10 mg, dose 5-10 mg/die, antagonista selettivo del recettore A per l’endotelina. Effetti collaterali: edemi periferici, congestione nasale, sinusiti, palpitazioni, vampate di calore e aumento delle transaminasi epatiche. Controindicato in gravidanza perché teratogeno. Attenzione alle interazioni con farmaci che interferiscono con CYP3A4 e CYP2C19 e glicoproteina P. Recentemente approvato in combinazione con Tadalafil per il trattamento dell’ipertensione arteriosa polmonare (The Med. Letter 1485; 2016).  Inibitori delle 5-fosfodiesterasi

Tutti i farmaci appartenenti alla categoria degli inibitori delle 5-fosfodiesterasi presentano importanti interazioni con i nitrati, per cui l’uso concomitante è controindicato (Kiely, BMJ 346: f2028; 2013). - Sildenafil Revatio (vedi cap 56 par 9). Dosaggio abituale 20 mg/8h. Il farmaco, usualmente impiegato per il trattamento dell’impotenza erettile, è utile per la sua azione di inibizione della fosfodiesterasi 5, molto rappresentata a livello polmonare. Migliora la pressione arteriosa polmonare, l’indice cardiaco e le resistenze vascolari polmonari. - Tadalafil Adcirca cpr 20 mg dose 40 mg/die. Risulta efficace quanto il Sildenafil ma può essere più pratico perché assunto una volta al giorno. Metabolizzato dal CYP3A4 (vedi cap 91 par 12). Recentemente approvato in combinazione con Ambrisentan per il trattamento dell’ipertensione arteriosa polmonare (The Med. Letter 1485; 2016). - Vardenafil Levitra non sembra efficace. Effetti collaterali: diarrea, dolore dorsale, artralgie, mialgie ed epistassi. Interferisce con gli induttori del CYP3A4 (Vedi cap 91 par 12).  Stimolatore solubile della guanilato ciclasi

Riociguat Adempas approvato dall’EMA e dalla FDA (vedi cap 37). Controindicato in caso di ipertensione polmonare sintomatica associata a polmonite interstiziale idiopatica (EMA.europa.eu 2016).