Diarrea................................................................................. »

Profilassi

Se i CD4+ sono < 200/µL o se c’è candidiasi orofaringea e per la profilassi delle recidive: Cotrimoxazolo Bactrim 960 mg/12h per 3 gg consecutivi/ sett è di scelta perché l’efficacia è maggiore di quella della Pentamidina ed è meno costoso o Pentamidina Pentacarinat 300 mg/mese per aerosol. In alternativa, Dapsone 100 mg (2 mg/Kg)/die.  Inalazioni con balsamici (vedi cap 16).

Polmonite da ipersensibilità, alveolite allergica

Il riconoscimento e allontanamento del fattore causale è la cosa più importante e spesso è l’unica terapia richiesta (Bernstein, Current Therapy 2015). Può essere correlata a malattie causate da uccelli o a respiratori automatici o ad aria condizionata o a malattia dei coltivatori di canna da zucchero o a legnami o a farmaci tipo Amiodarone (Bernstein, Current Therapy 2015). Nell’80-95% dei casi si tratta di pazienti non fumatori. Le forme acute sono autolimitanti e si risolvono in 1-3 gg. Cortisonici. 40-80 mg/die di Prednisone, se la sintomatologia è importante e nelle forme progressive (Bernstein, Current Therapy 2015). Mantenimento a breve termine 20 mg/ die, la sospensione sarà graduale. Per aerosol non ci sono ancora dati certi. L’effetto a lungo termine nel prevenire la progressione deve essere ancora accertato. La mortalità a 5 anni può essere del 30%, e principalmente dovuta a fibrosi polmonare. In casi selezionati con disturbi ostruttivi può essere utile una terapia per l’asma.

Polmonite atipica primaria

Ogni anno negli USA si verificano oltre 100.000 casi. Vengono distinte in zoonotiche (es psittacosi, tularemia, febbre Q) e non (es legionella) (Cunha, Current Therapy 2015).  I casi lievi non richiedono terapia specifica, anche se il trattamento riduce la durata.  Nei casi più importanti sarà di scelta un’antibioticoterapia con Tetracicline o Eritromicina o Fluorochinoloni respiratori tipo Levofloxacina (500 mg/die), Moxifloxacina (400 mg/die) e Gatifloxacina (400 mg/die) per 7-14 gg (Cunha, Current Therapy 2015). Utili, in alternativa, i nuovi macrolidi tipo Azitromicina (500 mg seguiti da 250 mg/die per 5-10gg) o Claritromicina (250 mg/12h per 10-21 gg) (vedi cap 19), Gemifloxacina 320 mg/24h e Telitromicina 800 mg/24h (Cunha, Current Therapy 2015).  Non è disponibile vaccino.

Polmonite virale

 Per approfondire Ruuskanen, Lancet 377, 1264; 2011  Terapia sintomatica  Terapia antivirale utile in casi selezionati (Ruuskanen, Lancet 377, 1264; 2011). I virus influenzali A negli adulti e B nei bambini sono la causa più comune (vedi cap 64 par 6) (Cunha, Current Therapy 2015). Nell’influenza lieve A e B utilizzabile lo Zanamivir 10 mg/12h/5gg; per l’influenza A severa utili Oseltamivir 75 mg/12h/5gg + Amantadina 200 mg/24h (se > 65aa 100 mg/24h) o Rimantadina 100 mg/12h (se anziani o epatopatici 100 mg/24h) (Cunha, Current Therapy 2015). L’Aciclovir può essere indicato in caso sia associata varicella o altre infezioni herpetiche, specie in pazienti immunodepressi, il Ganciclovir in caso di citomegalovirus (Ruuskanen, Lancet 377, 1264; 2011) (vedi anche Bronchiolite par succ). Frequentemente possono evolvere in una sovrainfezione batterica o in una polmonite secondaria da streptococco pneumoniae o stafilococco aureus. Alcuni Autori per questo nei casi meno severi associano una copertura antibiotica. Altri la consigliano sempre perché non la si può escludere (Ruuskanen, Lancet 377, 1264; 2011).

Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)

In caso di Covid19 (vedi 64 par 17). Dovuta a un coronavirus. È gravata da una mortalità del 10% che sale al 50% > 50 anni. Non è ancora disponibile una profilassi attiva né una passiva né un trattamento specifico. Sotto studio la Ribavirina (2 g/die), i cortisonici e degli anticorpi monoclonali. Polmonite da aspirazione (Sindrome di Mendelson) Un impiego precoce degli antibiotici non è giustificato, dopo un’inalazione di succhi gastrici, perché non previene le infezioni polmonari ma seleziona germi resistenti. Dopo 2-3 gg si verifica un’infezione nel 25% dei casi. Nel caso di aspirazione massiva e conseguente polmonite la mortalità è del 50%. Spesso sono in gioco più germi, più frequentemente il Bacteroides fragilis, Prevotella, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococco, Pseudomonas, Stafilococco aureus e aerobi tipo Coli e Klebsiella. Utili la Clindamicina ev (900 mg/ 8h) o il Metronidazolo ev (500 mg/ 8h), eventualmente associata a una cefalosporina di 3a generazione o a un Fluorochinolone polmonare. L’uso profilattico di cortisonici non si è dimostrato utile. Controllo della funzione respiratoria (vedi cap 36) e dell’ipotensione (vedi cap 28 par 1) spesso associata, dovuta al danno della membrana alveolo-capillare con deplezione del volume intravascolare.

Polmonite da raggi

Insorge abitualmente 6-12 settimane dopo la radioterapia. Nei casi lievi si impiegano gli antipiretici, gli antitussigeni e il riposo. Non esiste una terapia specifica. Nei casi più impegnati occorre ricorrere ai cortisonici (vedi cap 13).

Ascesso polmonare

La mortalità è dell’1,5% e la morbilità del 10%. 1) Antibiotici (vedi cap 19) Rappresentano la terapia di prima scelta. Clindamicina 600 mg/8h ev seguiti da 150-300 mg/6h per os; quando migliora alternative valide sono β lattamici + inibitore β lattamasi, Piperacillina e Carbapenemi. Metronidazolo in monoterapia ha il 50% di fallimento. Una terapia efficace riduce generalmente la febbre in 1 settimana ma dovrà essere continuata per 1-3 mesi, soprattutto se sono in causa germi anaerobi, per evitare recidive. 2) Drenaggio percutaneo indicato nei casi refrattari, con efficacia del 90% :

 ascesso sotto tensione con spostamento del mediastino,  segni di coinvolgimento del polmone controlaterale,  persistenza dei segni di sepsi > 72h di adeguata terapia antibiotica,  diametro > 4 cm o in crescita,  aumento del livello idroaereo,  persistenza della dipendenza dall’assistenza respiratoria. Dubbio l’uso dei fibrinolitici intrapleurici per scindere le aderenze e migliorare il drenaggio, ma utile in casi selezionati per evitare azioni chirurgiche (Chung, Current Therapy 2010). Controindicazioni: allergie a farmaci, fistole, traumi o chirurgie < 48h-2 sett, stroke emorragici o difetti coagulativi (Chung, Current Therapy 2010). 3) Drenaggio broncoscopico se si sospettano corpi estranei o tumori maligni concomitanti. Da effettuare con attenzione per evitare repentini, massivi e fatali svuotamenti nelle vie aeree non ancora coinvolte. 4) Terapia chirurgica o interventistica se presente emottisi massiva > 600 mL/24h o empiema o ostruzione bronchiale o durata > 6 sett

Aspetti Clinici 39.8.1

Malattia del legionario  Per la prevenzione sono utili certe misure igieniche come disinfettare l’acqua. La trasmissione può

essere collegata alla contaminazione di rubinetti e docce o apparecchi di aria condizionata. La profilassi antibiotica è da riservare agli immunodepressi. Non disponibile un vaccino.  Terapia sintomatica, idratazione, controllo della funzionalità epatica e renale.  Terapia antibiotica. È dovuta alla Legionella che è un patogeno intracellulare, quindi di primaria e fondamentale importanza è la precocità del trattamentocon antibiotici dotati di buona penetrazione intracellulare (Ramirez, Current Therapy 2020). L’Eritromicina è stata sostituita come farmaco di prima scelta dall’Azitromicina (500 mg/die per os o ev) o Claritromicina 500 mg/12h per 7-10 gg nei pazienti immunocompetenti e 21 gg per gli immunodepressi (Ramirez, Current Therapy 2020). Nei pazienti particolarmente impegnati può essere associata la Rifampicina 10 mg/Kg/12h. Negli immunodepressi utile l’associazione Azitromicina + Fluorochinolone respiratorio (Ramirez, Current Therapy 2020). La Levofloxacina (500 mg/die per os o ev) è il doppio più efficace della Ciprofloxacina. I Chinolonici, a differenza dei Macrolidi, non interferiscono con terapie immunosoppressive tipo la Ciclosporina e il Tacrolimus impiegati nei trapianti renali.

9. BRONCHIOLITE

Si tratta di un’infezione delle piccole vie aeree, che tipicamente colpisce i bambini < 2 anni, specie nel secondo semestre di vita. E’ una malattia grave, abitualmente dovuta al virus respiratorio sinciziale (40-70% dei casi) più raramente l’Adenovirus, il Mixovirus e il Virus parainfluenzale. Negli adulti è rara. Clinicamente è caratterizzata da esordio febbrile e rinite, seguita da tosse ingravescente, tachipnea e rientramenti intercostali. Nel 90% dei casi, si risolve spontaneamente in 3 settimane e senza conseguenze. Tuttavia, in alcuni casi può rendersi necessario il ricovero, specialmente al di sotto dei sei mesi di vita, in presenza di apnea, cianosi centrale, difficoltà di alimentazione (Ricci, BMJ 350, h2305; 2015).  Ossigenazione (al 40% o più) con umidificatore nel 60-80% dei casi quando la saturazione risulta persistentemente <92% (Ricci, BMJ 350, h2305; 2015). Rappresenta probabilmente quanto di più utile in questi casi. L’assistenza con respiratore è richiesta nel 10-20% dei casi.  Idratare il bambino senza sovraccaricarlo e correggere l’acidosi (vedi cap 23), trattare l’ipertermia (vedi cap 2). Non sono indicati gli antibiotici (vedi cap 19) a meno che non si sospetti una sovrainfezione batterica o se è presente otite media concomitante, così come i cortisonici e i broncodilatatori, Adrenalina, Salbutamolo, Montelukast, Ribavirina e Azitromicina (Ricci, BMJ 350, h2305; 2015). Promettenti il Motavizumab, il Palivizumab anticorpo monoclonale contro le proteine di fusione del virus respiratorio sinciziale, dose 15 mg/ Kg da novembre a marzo in pazienti prematuri con patologie respiratorie croniche o cardiache congenite emodinamicamente significative.

Polmonite da virus respiratorio sinciziale

Colpisce abitualmente nei mesi invernali con morbilità e mortalità importanti. Molti sono i bambini che contraggono, specie nella prima infanzia, la malattia ma questa diviene impor-

Aspetti Clinici 39.9.1 tante nel 20% dei casi e nel 2% ri-

CDC http://com4pub.com/qr/?id=324 chiede ricovero ospedaliero. Rappre-

JAMA http://com4pub.com/qr/?id=325 senta la causa più frequente di mortalità da virus < 5 aa ma specialmente < 1 anno. La mortalità è importante anche > 65 anni. Rappresenta il 33% dei ricoveri per cause respiratorie nei bambini e il 9% negli adulti.

 Ribavirina (vedi cap 64) per aerosol 12-18h/die per 3-5 gg. Dati i suoi effetti collaterali, di solito non viene consigliata, anche se può ridurre la morbilità nei bambini ricoverati (The Med. Letter-TG 11, 6; 2013).  Digitale (vedi cap 8). Può essere impiegata per attenuare la tachicardia o per trattare una eventuale insufficienza cardiaca congestizia.  Broncodilatatori. Aumentano lo stato di agitazione e hanno un’efficacia trascurabile dato che, in questo caso, la componente broncospastica non è preminente (Rhew, Current Therapy 2005).  Benzodiazepine (vedi cap 15). Piccole dosi di Diazepam possono essere impiegate solo in caso di agitazione.  Cortisonici. La maggioranza degli Autori è contraria al loro uso perché scarsamente efficaci e dotati di rilevanti effetti collaterali, tra i quali l’azione proinfettiva. Possono risultare utili negli adulti affetti da bronchiolite idiopatica obliterante, infatti in 6 mesi si ha risposta positiva nei 2/3 dei pazienti trattati.  Eventuale intubazione naso-tracheale nei casi più impegnati.

Profilassi

 Palivizumab Synagis f im 50-100 mg, anticorpo monoclonale approvato dalla FDA per la prevenzione nei neonati e nei bambini a rischio. Indicazioni: bambini < 2 anni con malattie polmonari croniche che richiedono terapie o bambini nati tra la 33a e 35a settimana ma con fattori di rischio. La dose è 15 mg/Kg im una volta al mese per 5 mesi da novembre ad aprile (Welliver, Current Therapy 2015). È ben tollerato, ma può determinare febbre, reazioni locali, nervosismo, diarrea e un aumento delle transaminasi.  Omalizumab Xolair. Anticorpo monoclonale anti-IgE (vedi cap 13 par 2) ridurrebbe i ricoveri.  Iniezioni mensili ev di globuline iperimmuni 750 mg/Kg Respi-gam (non in commercio in Italia), avrebbero ridotto i ricoveri nei neonati o bambini a rischio.

10. BRONCHIECTASIE

Spesso associate a malattie congenite tipo la fibrosi cistica (vedi cap 38) responsabile di oltre il 50% dei casi, la sindrome di Kartagener, la sindrome da deficit di α1-tripsina, l’ipogammaglobulinemia ecc. La fisioterapia e la terapia medica ottengono la scomparsa dei sintomi nell’80% dei casi con malattia localizzata e nel 36% dei casi con malattia diffusa.  Drenaggi posturali per 10 min, inizialmente 3 volte al dì, in seguito, alla mattina e alla sera.  Fisioterapia respiratoria.  Un clima caldo e asciutto può portare beneficio.  Allontanamento da vapori o polveri irritanti, astensione dal fumo.  Idratazione. Terapia medica: Mucolitici (vedi cap 16): può risultare utile il loro impiego, specie per aerosol. La desossiribonucleasi non è utile se non vi è associata la mucoviscidosi. Antibiotici d’obbligo nelle infezioni acute e nelle riacutizzazioni, in base all’antibiogramma. Sconsigliato, dai più, l’impiego profilattico. I germi più frequentemente in causa sono l’Haemophilus, lo Stafilococco aureus e lo Pseudomonas. Utili i fluorochinoloni tipo la Levofloxacina e la Ciprofloxacina per 7-10 gg unici attivi per os sullo Pseudomonas. Impiegabile anche la Tobramicina per aerosol 300 mg/12h per 4 settimane.Vaccinazioni (vedi cap 18) per l’influenza e lo pneumococco Terapia chirurgica: Consiste nell’asportazione dei tratti interessati ed è da riservare, quando attuabile, ai casi che non risentono dei presidi terapeutici sopra menzionati e che presentano una malattia localizzata,

Tab. 39.10.1 Algoritmo per il trattamento dei pazienti non ospedalizzati

Bojornson, Lancet 371, 329; 2008

Moderata

(stridore)

SeveraLieve

(senza stridore) (stridore più agitazione o letargia)

Desametasone orale (0-6 mg/Kg)

Educazione dei genitori

Aumentare il comfort del bambino Aumentare il comfort del bambino più supplemento di ossigeno

Dimissione dall’ospedale

Desametasone orale (0-6 mg/Kg)

Osservazione

In caso di miglioramento:

• Educare i genitori

Assenza o minimo miglioramento in 4h

Considerare il ricovero

Epinefrina nebulizzata

• Epinefrina racemica 2-25% (0-5 mL in 2-5 mLsaline) o L-epinefrina 1:1000 (5 mL) Desametasone orale (0-6 mg/Kg); si può ripetere una volta in caso di vomito, considerare la Budesonide (2 mg) nebulizzata con Epinefrina

Buona risposta Risposta scarsa

Osservazione per 2h

Sintomi lievi persistenti

Educazione dei genitori

Distress respiratorio severo recidivante

Repetere l’Epinefrina nebulizzata. Se la risposta è buona continuare l’osservazione Ripetere l’Epinefrina nebulizzata

Contattare una terapia intensiva pediatrica

Considerare ricovero se sono stati somministrati cortisonici da ≥ 4h e vi è ancora distress respiratorio moderato senza agitazione. In caso di letargia contattare una terapia intensiva pediatrica

completamente asportabile ed associata ad adeguata riserva polmonare. In caso di emoftoe può essere utile l’embolizzazione dell’arteria bronchiale. 11. CROUP E PSEUDOCROUP

Vedi par 4. Colpisce soprattutto la notte i bambini tra i 6 mesi e i 3aa, spesso legata a una infezione virale. La laringite difterica (croup) oramai, grazie alla vaccinazione, è rara. Non agitare il bambino e metterlo a suo agio per evitare di peggiorare la respirazione. Utile spesso l’ossigeno tramite una piccola cannula aperta nelle vicinanze del naso e della bocca del bambino. L’aria umidificata non è utile, promettente l’uso di ossigeno ed elio. La dose di cortisonici è di solito unica, perché la loro durata è 2-4 gg e di solito l’evento si risolve al massimo in 72h. L’Adrenalina in aerosol alle volte migliora il quadro in 10-30 min senza aumentare frequenza e pressione arteriosa. L’uso di analgesici e antipiretici è ragionevole. L’uso degli antibiotici, visto che la causa è il più delle volte virale e la frequenza di sovrainfezioni è rara, è da valutare con attenzione. Sconsigliati gli antitussigeni e i decongestionanti, non utili i β2 stimolanti essendo una patologia delle alte vie aeree.

12. SARCOIDOSI

Possono essere colpiti tutti gli organi: polmoni (95%), cute (30%), occhi (25%), fegato (> 50%), SNC (10%), cuore (5%), linfonodi (35%), parotide (6%), apparato muscoloscheletrico (80%) ecc.