43 Morbo di Crohn................................................................. »

shigelle e campylobacter ioide. La Levofloxacina va somministrata ad un dosaggio di 500 mg/6h per 3-5 gg (de Leon, Current Therapy 2020). In caso di resistenza ai Chinolonici si potrà impiegare il Cotrimoxazolo o l’Eritromicina o l’Azitromicina. In caso di diarrea persistente > 14 gg considerare il Metronidazolo per l’eventualità di una giardiasi. Nei bambini indicata l’Azitromicina 5-12 mg/kg/6h per 3-5 gg (de Leon, Current Therapy 2020).

Protocollo di antibioticoterapia

 Salmonella: vedi cap 59 par 5  Giardia: vedi cap 61 par 6  Shigelle: vedi cap 59 par 6  Entamoeba Histolytica: vedi cap  Colera: vedi cap 59 par 8 61 par 5.  Escherichia coli: l’incidenza è di 1,7 casi ogni 100.000 abitanti all’anno, negli USA 94.000 casi/anno. Nella maggior parte dei casi, si risolve entro 5-7 giorni e la terapia è sintomatica basata su adeguata idratazione; eventualmente per ridurre la severità dei sintomi, si può ricorrere ad antisecretivi, come il Bismuto o antimotilità come Loperamide, anche se potrebbe prolungare la durata dei sintomi (de Leon, Current Therapy 2017). Ciprofloxacina 500 mg/12h per 5 gg o Levofloxacina 500 mg/6h o

Cotrimoxazolo 960 mg/12h per 5 gg. In caso di E. coli enteroemorragico la terapia antimicrobica non è consigliata per il rischio di rilascio massivo di tossine con sindrome emolitico-uremica (De Leon, Current Therapy 2020).  Campylobacter ioide: rappresenta la causa batterica più frequente di diarrea da cibo, circa 2 milioni/ anno negli USA (Crawford, Current Therapy 2012). È dovuta ad acque inquinate o a latte non pastorizzato (Bardhan,

Current Therapy 2005). Senza trattamento è abitualmente autolimitante: si ha guarigione in 7 gg ma con il 20% di recidive. Nel caso di semplice gastroenterite nessuna terapia, altrimenti di 1a scelta Chinolonici di terza generazione,e Azitromicina 500 mg/6h per 3 gg (de Leon, Current Therapy 2017). 2a scelta Eritromicina 30-50 mg/Kg/die (adulti 250 mg/6h) per 5 gg per os.  Candida Nistatina 100.000-400.000 U.I. 4 volte/die.  Yersinosi: è dovuta a latte non pastorizzato o a carne di maiale non cotta.

Negli USA se ne verificano 87.000 casi all’anno. La sola diarrea non richiede abitualmente trattamento. 1a scelta: Ciprofloxacina 500 mg/ 12h per 5 gg, 2a scelta: Ceftriaxone 2gr ev/die per 5 gg.  Cryptosporidium parvum: l’incidenza è di 1,4 casi ogni 100.000 abitanti all’anno. Rappresenta, nei Paesi sviluppati, la causa più frequente di diarrea da parassiti nei bambini. Terapia, negli immunodepressi e recidive, supportiva associata ad Azitromicina.  Clostridium difficile e Colite da antibiotici: vedi par 5.  Enterobacter Sakazakii causa meningite e enterocolite necrotizzante nei neonati con una mortalità del 40%-80%. I sopravvissuti sviluppano spesso idrocefalo, paralisi e defict neurologici. L’origine del batterio non è conosciuta. Utili

Penicilline come Carbenicillina, Piperacillina e Ticarcillina (vedi cap 19 par 6).  Stafilococco aureus, sintomi in 2-6h non causati dal batterio direttamente ma dalla liberazione delle tossine preformate in cibi avariati o mal conservati.

Autolimitante in 2 gg. Antibiotici non utili perché la causa sono le tossine preformate. Solo terapia di supporto (Crawford, Current Therapy 2012).

4. Terapia sintomatica e collaterale

I sintomatici possono essere pericolosi, perché bloccano la motilità intestinale senza rimuovere le cause e possono quindi prolungare la durata dell’infezione. Sono sconsigliati nei bambini sotto 5 anni. Vanno impiegati solo se c’è specifica indicazione e vanno sospesi se dopo 48h non c’è stato miglioramento.

1) Antimotilità

 Loperamide Imodium cps 2 mg; cpr eff 2 mg. Dissenten cpr 2 mg Da limitare ai pazienti senza febbre. Controindicazioni: colite da

antibiotici o presenza nelle feci di sangue e/o muco (Oughton, Current Therapy 2014). Antidiarroico di sintesi di 1a scelta in caso di malattie mentali o prostatici) per la sua azione pronta e duratura, per la mancanza di effetti morfino-simili a livello del SNC dato che non attraversa la barriera emato-encefalica (Thielman, NEJM 350, 38; 2004). Non necessita di associazione con Atropina come il Difenossilato. Dotato anche di effetto antisecretorio e di aumento del tono sfinterico. Dose: inizialmente 4 mg, seguiti da 2 mg/6h o per ogni scarica fino ad un massimo di 16 mg (de Leon, Current Therapy 2017) dosaggio bambini >6 anni: 2 mg ripetibili a seconda del peso fino al massimo 16 mg/die. Effetti collaterali (più rari che con il defenossilato): nausea, dolori addominali, secchezza delle fauci, sonnolenza, eruzioni cutanee e orticaria. Da sospendere se i sintomi non migliorano o peggiorano in 48h (Chary, Current Therapy 2010). Disponibile anche in associazione con Simeticone Losipaco cpr 2 mg + 125 mg, per il trattamento sintomatico della diarrea acuta negli adulti.  Racecadotril Tiorfix, inibitore sintetico dell’encefaliasi, proposto per le diarree in età pediatrica (Oughton, Current Therapy 2014).  Difenossilato Reasec (non più in commercio in Italia) a base di oppio cpr 2,5 mg + 0,025 mg di Atropina. Pericolo di stati confusionali, allucinazioni, tremori, effetti atropinici. Sconsigliato < 2 anni. Meno efficace e tollerato del precedente. Può provocare megacolon tossico (McQuaid, Current Med. Diag. Treat. 2005). Controindicato negli epatopatici e in pazienti in trattamento con sedativi o IMAO e prostatici. 2) Antisecretivi. Sicuro è il Bismuto subsalicilico (galenico) 2 cpr o 1 cucchiaino/6-8h che diminuisce le secrezioni e il volume fecale, ma ha soltanto un effetto lieve. Controindicazioni: allergia all’Aspirina, insufficienza renale, gotta, terapia dicumarolica o ipoglicemizzante orale o alti dosaggi di Aspirina. 3) Streptomagna cpr, scir (miscela di pectina e caolino) (non più in commercio in Italia) non riduce i crampi, né i dolori addominali né il numero di scariche. È un trattamento delle feci, non del paziente, e non è efficace. 4) Somministrazione di probiotici, ceppi di germi vivi antibiotico-resistenti, Codex, Enterogermina, Bioflorin. Sembrano utili nella prevenzione e in corso di terapia antibiotica (de Leon, Current Therapy 2017). 5) Disinfettanti intestinali tipo Diiodoidrossichinolina e Iodocloroidrossichinolina (Mexaform, Enterovioformio, Reasec plus) sono stati ritirati dal commercio per danni al sistema nervoso e visivo, soprattutto in trattamenti prolungati oltre la settimana. L’impiego è limitato all’amebiasi intestinale. 6) Terapia specifica. Nella diarrea diabetica può risultare utile la Clonidina in patch (vedi cap 85 par 1). Nella diarrea da sali biliari utile la Colestiramina (vedi cap 69). Nella diarrea da vipoma e cancroide o AIDS utile l’Octreotide 50- 250 µg /8h (vedi cap 45 par 2). Quando dovuta a farmaci, se possibile, sospenderli. Nel caso fossero dovuti ad antivirali, la FDA ha approvato il Crofelemer Fulyzaq,(non in commercio in Italia) un inibitore del canale del cloro derivato dalla linfa rossa della pianta Croton Lechleri (The Med. Letter 1421; 2013). Dose: 125 mg/12h per os (The Med. Letter 1421; 2013). L’assorbimento intestinale è minimo (The Med. Letter 1421; 2013). Nel caso di donne affette da colon irritabile può risultare utile l’Alosetron, antagonista della serotonina, che rallenta il transito colico e la secrezione digiunale e aumenta la distensibilità colica; l’utilizzo è limitato da importanti effetti avversi come la colite ischemica (The Med. Letter 1485; 2016). Dosaggio: 1 mg 2 volte/die (vedi cap 47 par 9). Recentemente approvato dalla FDA Eluxadolina Viberzi cpr

(non disponibile in Italia) un agonista dei recettori µ degli oppioidi e un antagonista dei recettori delta degli oppioidi, per il trattamento orale degli adulti affetti da sindrome dell’intestino irritabile accompagnata da diarrea (The Med. Letter 1485; 2016). Dose: 100 mg/12h, 75mg/12h in caso di intolleranza, insufficienza epatica o pregressa colecistectomia. Effetti avversi: costipazione, nausea, dolore addominale, infezione delle vie respiratorie superiori; controindicato in caso di ostruzione dei dotti biliari, pancreatici o dello sfintere di Oddi (The Med. Letter 1485; 2016). DIARREA DEL BAMBINO

 Per approfondire Khanna, BMJ 338, 1350; 2009 I Rotavirus (gruppo A e C per il 90-95%) rappresentano la causa più frequente di diarrea severa nei bambini < 5 anni durante la stagione invernale, essendo causa di 2 milioni di ricoveri/anno e 180.000-450.000 decessi, prevalentemente nei Paesi in via di sviluppo (Parashar, BMJ 347, f7204; 2013). Dal punto di vista clinico non presenta caratteristiche distintive rispetto agli altri patogeni, essendo caratterizzata da diarrea acquosa, fino a forme di diarrea profusa con vomito e febbre. La somministrazione di vaccini (vedi cap 18 par 2) offre la migliore protezione contro l’infezione (Parashar, BMJ 347, f7204; 2013). La gastroenterite è di solito autolimitante e richiede

Aspetti Clinici 40.2.1 abitualmente solo reidratazione e terapia sintomatica. In caso di letargia, scarsa idratazione orale o segni di shock, soluzioni reidratanti i.v.. Antibiotici solamente se si sospetta sovrainfezione batterica, evitare farmaci antidiarroici (Khanna, BMJ 338, 1350; 2009). Utili le immunoglobuline (Pietzak, Current Therapy 2003). I bambini non dovrebbero rientrare a scuola prima di 48h CDC dall’ultimo episodio e non dovrebbero andare in piscina http://com4pub.com/ qr/?id=326 per almeno 2 settimane (Khanna, BMJ 338, 1350; 2009). Per i lattanti, l’allattamento al seno non deve essere sospeso (Parashar, BMJ 347, f7204; 2013). Norovirus conosciuto anche come Norwalk-Like virus, rappresenta il 5% delle diarree del bambino nei Paesi sviluppati. Abitualmente è autolimitante. Può essere associato a sviste nell’igiene delle piscine o pozzi o piccoli sistemi idrici. Nel 2002 furono descritti molti casi nelle navi da crociera (Chandran, Current Therapy 2006). Ogni anno circa 23.000.000 casi (Spooner, Current Therapy 2006). Trasmissione: aerea, cibi (es molluschi) o acque contaminate o contatto con il vomito. Terapia: fluidi e terapia di supporto.

3. DIARREA DEL VIAGGIATORE

Consiglio: «Cook it, boil it, peel it or forget it» (Snider, Current Therapy 2009). Profilassi

Ricordiamo che per parlare di diarrea ci vogliono ≥ 3 scariche/24h e che si parla di forme moderato-severe quando durano più di 3 gg e/o in presenza di febbre e/o feci sanguinolente. Non bere acqua del rubinetto né usare ghiaccio, eventualmente bollire per 3 min (The Med.letter, 22;2019). I trattamenti dell’acqua con iodio e cloro non sono efficaci contro Giardia e Cryptosporidium; i microfiltri tra 0,1-0,3 µm rimuovono batteri e protozoi ma non i virus. L’uso profilattico di antibiotici ha più svantaggi che vantaggi. È preferibile un’igiene scrupolosa e una tempestiva terapia antibiotica, efficace di solito in solo 24h e nell’80% anche una singola dose è sufficiente. La profilassi, che viene attuata solo nei periodi di esposizione e per non più di 3 settimane, viene riservata a pazienti selezionati (diabetici, cardiopatici, AIDS, malattie infiammatorie croniche intestinali, gastroresecati o in terapia antiulcerosa per la ridotta acidità gastrica, in terapie diuretiche con rischio di disidratazione, immunodepressi ecc) (Chary, Current Therapy 2010). Abitualmente viene iniziata il giorno prima della partenza fino a 2 gg dopo il ritorno. Vengono impiegati i Fluorochinoloni: Ciprofloxacina 500 mg/die o Norfloxacina 400 mg/die o Levofloxacina 500 mg /die oppure la

Rifaximina e sono efficaci nell’80% dei casi (Chary, Current Therapy 2010); oppure il Bismuto subsalicilato 2 cps fino a 4 volte/die, ma è meno efficace (The Med. Letter 1291; 2008) e può colorare feci e lingua di nero, è controindicato se < 3 aa, in presenza di terapia con anticoagulanti o Doxiciclina o in caso di insufficienza renale (Chary, Current Therapy 2010). Gli agenti probiotici possono essere utili, anche se non tutti gli Autori concordano, dipende dal tipo di area e dal tipo di batteri usati. Effetti collaterali: gonfiore addominale e flatulenza lieve, ma gravi infezioni negli immunosoppressi o in condizioni cliniche critiche. Utili le vaccinazioni per i Rotavirus (vedi cap 18 par 2), per la Salmonella Typhi (vedi cap 59 par 5) ed Epatite A. Utile, anche se da riservare agli immunodepressi o a pazienti ad alto rischio, il vaccino per il colera una dose/sett per 2 sett (vedi cap 59 par 8) (Oughton, Current Therapy 2014).

Terapia

Oltre il 90% è autolimitante e dura 3-7 gg. Nei casi in forma lieve-moderata ed in soggetti sani, si ricorre a una terapia sintomatica, (vedi par 2) (The Med.letter, 22;2019). Nel 50-75% dei casi è dovuta a batteri, principalmente l’Escherichia coli enterotossica, ma anche Salmonelle, Shigelle, Campylobacter, nel 10% a parassiti come la Giardia, nel 20% a virus come il Norovirus e il Rotavirus (The Med.letter, 22;2019). La causa della diarrea nel 20-50% dei casi rimane di origine sconosciuta (Hill, BMJ 337, a1746; 2008). Prima scelta è la Ciprofloxacina Ciproxin 500 mg/12h per 3-5 gg o, nei casi più lievi, solo 750 mg una tantum associabile (se non vi è febbre o dissenteria ematica) alla Loperamide 4 mg seguiti da 2 mg per ogni scarica, massimo 16 mg/die (Fhogartaigh, BMJ 345, e7179; 2012). Alcuni preferiscono la Levofloxacina Levoxacin 500 mg/die per 3 gg perché richiede una sola somministrazione/die e dà meno problemi in caso di esposizione al sole. Utili anche i nuovi macrolidi, tipo Azitromicina Zitromax 1 g una tantum o 500 mg/ die per 3 gg, bambini 10 mg/Kg/die, e Claritromicina Klacid, che hanno una lunga emivita. Azitromicina, specialmente in aree con Campylobacter fluorochinoloneresistente, come la Thailandia, nelle donne gravide, bambini e pazienti che non hanno risposto entro 48h ai fluorochinoloni (Fhogartaigh, BMJ 345, e7179; 2012). Impiegabile > 12 aa o nei > 2 aa in Italia anche la Rifaximina Normix,alle dosi di 400-600 mg/die (vedi cap 19 par 9); non dovrebbe essere utilizzata in gravidanza, in infezioni con febbre o sangue nelle feci, né in quelle causate da Campylobacter jejuni. I dati sui probiotici non sono ancora sufficienti per consigliarli di routine (Hill, BMJ 337, a1746; 2008). In alcuni casi può essere utile uno studio delle feci al rientro per escludere uova o parassiti (Hill, BMJ 337, a1746; 2008). Approvato per la diarrea del viaggiatore dal FDA la Rifamicina Aemcolo (Drugs@FDA 2021).

4. DIARREA DA INGESTIONE DI PESCE

Utile il sito Internet: www.foodsafety.gov Rappresenta l’intossicazione alimentare non batterica più frequente negli USA. La maggior parte sono autolimitanti e richiedono, se non vi sono patologie associate, solo terapia sintomatica. Ma in certi casi possono provocare problemi cardiaci, polmonari e neurologici anche mortali. Vedi anche avvelenamenti da ingestione di pesce (cap 90 par 19).

5. DIARREA O COLITE DA ANTIBIOTICI

 Per approfondire The Med. Letter 1358; 2011 Molti antibiotici possono portare colite, anche se somministrati per via parenterale (Clindamicina, Lincomicina, Ampicillina, Cefalosporine, Penicillina, Tetracicline, Streptomicina, Cloramfenicolo, Eritromicina e Cotrimoxazolo). Un’attenta prescrizione può prevenirla. Terapia: Sospendere la terapia antibiotica e se la diarrea non migliora somministrare come prima scelta, perché più economico e con minore resistenza all’enterococco,

Aspetti Clinici 40.5.1

il Metronidazolo Flagyl alle dosi di 500 mg/8h per 10-14 gg (de Leon, Current Therapy 2017). Nei casi più gravi si potrà impiegare anche ev alle dosi di 500750 mg/6h. In alternativa, con uguale efficacia (90-97% dei casi), la Vancomicina Levovanox cpr 250 mg, 125 mg/8h per 10 gg (per ev non è efficace) (de Leon, Current Therapy 2017). Il farmaco agirebbe sul Clostridium difficile e perfrigens che producono una tossina responsabile della colite. Il trattamento non presenta effetti collaterali dato che il farmaco per os non viene assorbito che in minima parte. È di prima scelta in gravidanza, bambini, pazienti più gravi e nei casi resistenti o allergici al Metronidazolo (The Med. Letter 1373; 2011) (ShannonLowe, BMJ 340, 1296; 2010). Approvata dalla FDA, nei >18 aa, la Fidaxomicina Dificlir alla dose di 200 mg/12h che viene assorbita solo in minima parte dopo la somministrazione orale e risulta efficace quanto la Vancomicina (The Med. Letter, 11;2017). Utile la Rifaximina Normix (vedi cap 19 par 6) (The Med. Letter 1358; 2011). La febbre abitualmente scompare in 24-48h e la diarrea in 5-7 gg. Nel 20% dei casi si hanno recidive entro 1-2 settimane da trattare per 4-6 settimane.  L’impiego di probiotici è dibattuto ma i dati sulla loro sicurezza ed efficacia non sono sufficienti a raccomandarli (The Med. Letter 1358; 2011).  Altre opzioni: Immunoglobuline endovena probabilmente perché bloccano le tossine del Clostridium difficile (The Med. Letter 1358; 2011).  In pazienti con malattia grave o fulminante refrattari a ogni terapia una colectomia può essere un’opzione (The Med. Letter 1358; 2011). La US Food and Drug Administration (FDA) ha approvato l’anticorpo monoclonale completamente umano bezlotoxumab Zinplava da somministrare insieme al trattamento farmacologico antibatterico al fine di ridurre le recidive dell’infezione da Clostridium difficile negli adulti con CDI ad alto rischio di recidiva. Il bezlotoxumab si lega alla tossina B di Clostridium difficile e ne neutralizza l’attività ma non si lega invece alla tossina A (The Med. Letter, 11;2017)

6. COLICA INFANTILE

 Per approfondire BMJ 347; f4102; 2013 Eziologia non nota, si ipotizza sia legata a un’alterata motilità intestinale o inadeguata flora batterica intestinale con prevalenza di batteri coliformi invece di lattobacilli (BMJ 347; f4102; 2013). Definita come pianto parossistico incontrollabile negli infanti di età < 3 aa in apparente stato di buona salute, della durata di 3h/die in più di 3 giorni a settimana e per più di 3 settimane (BMJ 347; f4102; 2013). Data la carenza di studi e di una chiara definizione di malattia, vi sono poche raccomandazioni pratiche per la gestione della colica infantile:  modificazioni comportamentali;  modificazioni dietetiche nel sospetto di allergia alle proteine del latte vaccino, utilizzo di preparazioni ipoallargeniche (con formule idrolizzate), formulazioni a ricco contenuto di fibre, formulazioni a base di soia;  terapia a base di lattasi, somministrando gocce di galattosidasi nel latte;  terapia farmacologica: in corso di studio anticolinergici come Diciclomine idrocloride e Cimetopium bromide (entrambi non approvati per l’uso infantile). Simeticone non efficace;  terapie complementari: prodotti di erboristeria come estratto di finocchio di solito in tisane, probiotici, massaggi, trattamento chiropratico, agopuntura. Le fasciature comportano un elevato rischio di displasia dell’anca, ipertermia o morte improvvisa neonatale.

ULCERA PEPTICA

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L’ulcera duodenale è la conseguenza di molteplici fattori di rischio che possono ridurre le difese della mucosa: Aspirina e altri antinfiammatori, fumo, presenza del batterio Helicobacter pylori nell’antro gastrico ecc. In particolare, i FANS e l’infezione da Helicobacter ne aumentano di 20 volte l’incidenza (Kethu, Current Therapy 2010). Nel 90% dei casi di ulcere peptiche duodenali e nel 75% delle localizzazioni gastriche non provocate da farmaci sono conseguenti a un’infezione da Helicobacter, anche se solo il 40% dei soggetti infetti da Helicobacter sviluppa sintomi. Un parametro per valutare l’efficacia di una terapia è la scomparsa o l’attenuazione del dolore ma resta di fondamentale importanza la gastroscopia.

1. IGIENE DI VITA

È indubbia l’interdipendenza tra stress psichici e ulcera peptica. Utile, quindi, l’aiuto della famiglia, dell’ambiente di lavoro, del medico curante ed eventualmente dello psichiatra. Astensione se possibile dai FANS, inclusa l’Aspirina a basse dosi, i β bloccanti, i cortisonici e le xantine. Nessuna particolare dieta si è mostrata utile anche se dovrà essere completa, a base di cibi leggeri e facilmente digeribili. Una dieta lattea non è utile e può determinare un’ipersecrezione. Quattro pasti sostanziosi, ma non copiosi, sono preferibili a un frazionamento in pasti piccoli e frequenti che inducono una nociva prolungata ipersecrezione acida postprandiale. Utile può risultare una dieta ricca di fibre alimentari, perché rallentano lo svuotamento gastrico e determinano una migliore neutralizzazione dell’acidità. Dovranno essere evitati, specialmente la sera, tutti quei cibi che provocano disturbi (ogni ulceroso sa cosa deve e non deve mangiare, è lo stomaco che lo dice). Fumo, alcool, tè, alcuni soft drink/sodas e caffè (anche decaffeinato) andrebbero eliminati. Il fumo ne raddoppia l’incidenza e l’astensione migliora nettamente i risultati ottenuti con la terapia medica.

2. TERAPIA FARMACOLOGICA

 Per approfondire Ford BMJ 348, g3320; 2014 Nota per la prescrizione dei farmaci: www.aifa.gov.it/nota-48

a) Eradicazione dell’Helicobacter pylori

L’eradicazione dell’Helicobacter, quando presente nei pazienti sintomatici, è fondamentale. Non è raccomandato eseguire screening routinari per soggetti non sintomatici (Vincent, Current Therapy 2020). Esistono vari schemi di associazione, dosaggio e durata del trattamento. Approcci terapeutici integrati con antisecretivi e antibiotici aumentano la percentuale di guarigione e diminuiscono la frequenza di recidive. I trattamenti standard sono a 3 farmaci: inibitore della pompa protonica /12h + Amoxicillina 1 g/12h + Claritromicina 500 mg/12h o come seconda scelta Metronidazolo 500 mg/12h (Ford BMJ 348, g3320; 2014) (Vincent, Current Therapy 2020), o Tinidazolo al posto della Claritromicina (McColl, NEJM 362, 1597; 2010). In caso di resistenza alla Claritromicina utile il trattamento a 4 farmaci: inibitore della pompa protonica/12h + Metronidazolo 500 mg/6h + Tetracicline 500 mg/6h + Bismuto subcitrato 120 mg/6h (Vincent, Current Therapy 2020). Entrambi gli schemi per, 10 o 14 gg. Secondo alcuni anche un trattamento di una sola settimana con i 3 farmaci sarebbe in grado di eradicare l’Helicobacter nel 70-85% dei casi. Trattamenti più prolungati sarebbero necessari solo in caso di emorragia o ulcera perforata. Terza scelta lo schema con inibitore della pompa protonica/12h + Amoxicillina 1 g/12h + Levofloxacina 500 mg/12h per 10 gg o Rifabutina 150 mg/12h (McColl, NEJM 362, 1597; 2010). I diversi inibitori della pompa protonica sono equivalenti quando usati nella tripla terapia ma il doppio dosaggio è più efficace della singola dose. Nella pratica clinica i test di suscettibilità antimicrobica hanno un ruolo limitato. Il trattamento dell’H. pylori non solo aumenta la percentuale di guarigioni ma riduce anche la percentuale di recidive del 20% (Kethu, Current Therapy 2010). Se si sospende la terapia antisecretiva senza aver eradicato l’H. pylori la percentuale di recidive è del 35% dopo 6 mesi e dell’80% a un anno. Negli USA il 50% è