Complicanze........................................................................ »

moderato-gravi (The Med. Letter,14; 2018). Dosaggio 300 mg ev in 60 min/mese (The Med. Letter 1285; 2008). Efficacia modesta, valutare benefici e rischi, specie di leucoencefalopatia (The Med. Letter, 14; 2018). Impiegato anche nella terapia della sclerosi multipla (vedi cap 84).  Vedolizumab Entyvio fl 300 mg. Antagonista del recettore per l’integrina. Approvato dalla FDA per il trattamento dei casi moderatogravi in pazienti adulti che non hanno risposto, che hanno presentato perdita di efficacia o che sono risultati intolleranti al trattamento standard (The Med. Letter 14; 2018). Dosaggio 300 mg ev, alle settimane 0,2 e 6, poi ogni 8 settimane. Effetti collaterali: rischio infettivo, aumento dei livelli di bilirubina e delle transaminasi.  Ustekinumab Stelara fl o sir 45-90 mg/0,5-1 ml. Antagonista delle interleuchine umane (IL)-12 e -23. Approvato per il trattamento della malattia di Crohn da moderatamente a gravemente attiva negli adulti intolleranti o la cui malattia non ha risposto al trattamento con immunomodulatori o corticosteroidi, o con un inibitore del fattore di necrosi tumorale (TNF). Era stato approvato in precedenza per il trattamento della psoriasi e dell’artrite psoriasica (The Med. Letter 4; 2017). Dose di induzione per via endovenosa: 260 mg in pazienti di peso <55 kg, 390 mg se peso tra 55 e 85 kg e di 520 mg se >85 kg. Dose di mantenimento per via sottocutanea: 90 mg ogni 8 settimane. Effetti collaterali: vomito, eritema nel sito di iniezione, prurito, rinofaringite, bronchite, sinusite, infezione delle vie urinarie e candidosi vulvovaginale con la terapia di mantenimento. L’Ustekinumab è stato associato a infezioni gravi, compresa la tubercolosi; prima di iniziare la terapia con il farmaco è consigliato lo screening per la tubercolosi (The Med. Letter 14, 2018).  Promettente l’impiego di anticorpi monoclonali verso l’Interleuchina 11, 12 e 23 (Baumgart, Lancet 369, 1641; 2007). 10) Antibiotici, in alternativa alla Salazopirina, nelle forme lievi ma con opinioni contrastanti sulla loro efficacia. È stato impiegato il Metronidazolo Flagyl (vedi cap 19 par 8) attivo anche sui germi anaerobi. Gli effetti si vedono entro un mese. Dosaggio: 250 mg/6-8h per 4-6 mesi. I risultati ottenuti sono stati particolarmente soddisfacenti nelle forme lievi o moderate che non rispondono o non tollerano la Salazopirina, nelle localizzazioni a livello colico e perianale ma non ileale. Utili soprattutto in caso di fistole (The Med. Letter, 14;2018). Limitata l’efficacia nella profilassi e nel mantenere le remissioni (The Med. Letter,14;2018). Spesso permette una diminuzione dei dosaggi dei cortisonici.Altri antibiotici impiegati Vancomicina, Tobramicina, Rifamixina e Ciprofloxacina, quest’ultima particolarmente utile se associata al Metronidazolo (Peppercorn, Current Therapy 2009). 11) Psicoterapia non ha un ruolo così essenziale come nella colite ulcerosa. I disturbi psicologici sarebbero secondari alla malattia. 12) Miscellanea. Sotto studio l’Interferon, Tacrolimus, l’Interleuchina 12 e 23, l’aferesi di linfociti T, gli antiossidanti, la Capsaicina, i probiotici, l’aloe vera, gli acidi grassi a catena corta, bloccanti dei linfociti T come il Visilizumab, il Somatotropo, il Sargramostim, la Talidomide, l’Etanercept per l’azione di blocco della produzione dei fattori di necrosi tissutale (Peppercorn, Current Therapy 2009) (Baumgart, Lancet 369, 1641; 2007). 13) Terapia chirurgica. A differenza della colite ulcerosa non è curativa e va limitata alle aree interessate. La percentuale di recidive è elevata, 20% entro 1 anno, 50% a 5 anni e 75% a 15 anni, è quindi indicata solo nel caso in cui la terapia medica fallisse o quando sono richieste alte dosi di cortisonici (> 15 mg/die di Prednisone) o in caso di complicanze, quali

occlusioni (50%) che non si risolvono con sonde nasogastriche o intestinali, perforazioni, fistole, ascessi, sanguinamenti e ritardo della crescita nei bambini. Oltre il 50% dei pazienti nel corso della malattia richiede una resezione e il 30% due. L’asportazione è preferibile, secondo alcuni Autori, al bypass, per il minor rischio di recidive e cancro. In genere si somministra un farmaco ad azione rapida per un breve periodo, come cortisonici o anti TNF-alfa, per ottenere un rapido controllo della malattia con attenuazione dei sintomi. Successivamente, per il mantenimento, si somministrerà Tiopurine o Metotrexato (Baumgart, Lancet 380, 1590; 2012). Dimostrata l’efficacia dell’associazione di terapie anziché la monoterapia. Indicazioni alla modifica dello schema terapeutico sono: la mancata risposta, la perdita di risposta, l’insufficiente efficacia, l’intolleranza agli effetti collaterali (Baumgart, Lancet 380, 1590; 2012). Prima di modificare il protocollo terapeutico, modificando dosi o intervalli di somministrazione, trattare le eventuali complicanze di malattia o concomitanti infezioni (Baumgart, Lancet 380, 1590; 2012). Non vi sono dati sulla durata del trattamento, che andrà protratto a lungo (Baumgart, Lancet 380, 1590; 2012).

Sintesi del trattamento

 Forme lievi o moderate. Salazopirina (le localizzazioni coliche rispondono in modo più soddisfacente). In alternativa si potranno impiegare i cortisonici. Se al cortisonico viene associata la Salazopirina non aumentano le percentuali di successo. Impiegabili anche gli antibiotici.  Forme severe (> 6 scariche/die, calo di peso, febbre, anoressia, dolori addominali). È preferibile il ricovero ospedaliero, mettere a riposo l’intestino (alimentazione parenterale) e somministrare cortisonici a dosaggi pieni ev (Prednisone 1 mg/Kg/die). In alternativa utili gli anticorpi monoclonali o in casi selezionati il Metotrexato. Ottenuta la remissione si continuerà con immunosoppressori e anticorpi monoclonali. Utilizzabili per il mantenimento anche gli inibitori del TNF per ridurre la steroidodipendenza e per promuovere la guarigione della mucosa intestinale e a scopo profilattico dopo intervento chirurgico per prevenire una recidiva della malattia (The Med. Letter, 14; 2018). L’associazione con un farmaco immunomodulante come l’Azatioprina o la 6-Mercaptopurina può essere più efficace rispetto alla monoterapia dei singoli (The Med. Letter,14; 2018). La durata in caso di remissione non è chiara, c’è chi propone di sospendere dopo 2 anni di remissione clinica ed endoscopica o 4 anni di remissione clinica ma non ci sono evidenze su questo (The Med. Letter, 1432; 2014).  La terapia è la stessa anche in gravidanza, ad eccezione del Metronidazolo durante il primo trimestre, e del Metotrexato. L’uso dei farmaci, quali steroidi, Azatioprina, 6-Mercaptopurina, Salazopirina, Ciclosporina e Infliximab e Metronidazolo dopo il 1° trimestre, va comunque sempre ben ponderato (Peppercorn, Current Therapy 2009). I farmaci da evitare durante l’allattamento sono: Olsalazina, Azatioprina, 6-Mercaptopurina, Metotrexato, Ciclosporina e Infliximab.  Ileite e colon prossimale. Cortisonici: Budesonide 9 mg/die per os. Una volta ottenuta remissione si continua cronicamente con Immunosoppressori, anticorpi monoclonali o cortisonici (Baumgart, Lancet 380, 1590; 2012).  Colite. Salazopirina o Mesalazina. Nei casi refrattari si impiegheranno i cortisonici. Mantenimento con Immunosoppressori, anticorpi monoclonali o cortisonici (Baumgart, Lancet 380, 1590; 2012). Nelle forme distali sono utili i clisteri.  Prevenzione neoplastica. Uno stretto follow-up bioptico ogni 1-2 anni in base al tempo della diagnosi, > 8aa dall’inizio della malattia,

anche se le neoplasie ileali sono più difficili da rilevare (Baumgart, Lancet 380, 1590; 2012). Il rischio di cancro del colon è aumentato solo se il colon viene interessato (Baumgart, Lancet 380, 1590; 2012).

Tab. 43.0.2 Farmaci per il Morbo di Crohn

(The Med. Letter-TG 10, 7; 2013)

Severità della malattia Farmaci consigliati Farmaci alternativi

MORBO DI CROHN

Da lieve a moderato:

Induzione della remissione

Mantenimento della remissione

Da moderata a severa:

Induzione della remissione

Mantenimento della remissione

MALATTIA PERIANALE CON FISTOLE

Induzione della remissione

Mantenimento della remissione Budesonide 9 mg/die PO Mesalazina 2,4-4 g/die PO in più dosi

Azatioprina 2-3 mg/kg/die PO Mercaptopurina 1,5 mg/kg/die PO Metronidazolo 10-20 mg/kg in dosi suddivise PO Ciprofloxacina 500 mg/12h PO Rifaximina 800 mg/12 h PO

Budesonide 6 mg/die PO Metotrexato 15-25 mg una volta/sett IM

Prednisone 40-60 mg/die PO Metilprednisolone 60 mg/die EV Infliximab 5-10 mg/kg EV (alle sett 0, 2 e 6) Adalimumab 160 mg SC alla settimana 0, quindi 80 mg SC alla settimana 2 Certolizumab pegol 400 mg SC (alle sett 0,2 e 4) Metotrexato 25 mg/die IM Natalizumab 300 mg EV q4 sett

Azatioprina 2-3 mg/kg/die PO Mercaptopurina 1,5 mg/kg/die PO Infliximab 5-10 mg/kg EV q8 sett Adalimumab 40 mg SC ogni sett o a sett alterne Certolizumab pegol 400 mg SC q4 sett Metotrexato 15-25 mg una volta/sett IM Natalizumab 300 mg EV q4 sett

Metronidazolo 500 mg/8h PO ± Ciprofloxacina 500 mg/12h PO Infliximab 5-10 mg/kg EV (alle sett 0, 2 e 6) Azatioprina 2-3 mg/kg/die PO

Mercaptopurina 1,5 mg/kg/die PO Infliximab 5-10 mg/kg EV q8 sett Metotrexato 15-25 mg IM una volta/sett

EPATITI VIRALI

44

1. PREVENZIONE

Epatite A

1) Norme igieniche. Isolare il pa- Aspetti Clinici 44.1.1 ziente fino a 14 gg dopo l’insorgenza JAMA http://com4pub.com/qr/?id=333dell’ittero. Impiegare utensili e piatti CDC http://com4pub.com/qr/?id=334 «disposable». Viene trasmessa con il cibo, acqua, pesci in conchiglia e pratiche sessuali oro-anali. Può essere trasmessa anche con il sangue, ma in percentuale inferiore all’1%. Dovuta a un Picornavirus a RNA termolabile scoperto nel ’70. L’infezione dà un’immunità per tutta la vita. Non cronicizza ma 1/10.000 evolve in epatite fulminante. 2) Gammaglobuline (vedi cap 18). Vengono somministrate dopo il contagio in pazienti ad alto rischio: donne in gravidanza e familiari di un soggetto affetto da epatite, viaggiatori, bambini < 1 aa (Chary, Current Therapy 2010). La somministrazione va fatta prima possibile, entro 2 settimane dall’esposizione, hanno efficacia nel 80-90% dei casi. Dopo 2 sett comunque possono ridurre i sintomi. Controindicate prima di 2 sett o 3 mesi o prima dei vaccini, come quelli per il morbillo, parotide, rosolia e varicella (Chary, Current Therapy 2010). Somministrabile contemporaneamente al vaccino dell’Epatite A ma in sito diverso (Chary, Current Therapy 2010). Per i viaggiatori nelle zone endemiche, dosaggio: 0,02 mL/Kg IM se l’esposizione è < 3 mesi se > 3 mesi 0,06 mL/Kg. 3) Disponibili 2 vaccini con virus cresciuto in cellule diploidi umane e inattivato con formaldeide, Havrix e Vaqta. Si prevede una protezione, dopo 4 settimane, per circa almeno 6-8 anni ma forse >20 nel 96-100 % dei casi. Si impiega ≥ 1 anno di età e si somministrano nel deltoide in 2 dosi a distanza di 6 e 18 mesi (Chary, Current Therapy 2010). Dose 25 U tra 2 e 18 anni e 50 U > 18 per il Vaqta. Non è nota l’efficacia se somministrato dopo il contagio. Indicazioni: viaggiatori in zone endemiche, soggetti esposti professionalmente, emofilici, tossicodipendenti, omosessuali, epatite cronica B o C, epatopatie croniche (Garber, Current Therapy 2017). Effetti collaterali: minimi.Disponibile un vaccino associato per epatite A e B: Twinrix. da ripetere dopo 1 e 6 mesi e utilizzabile > 18 anni.

Epatite B

1) Norme igieniche. Evitare rasoi o Aspetti Clinici 44.1.2 spazzolini infetti, usare il preservativo JAMA http://com4pub.com/qr/?id=335 ecc. Non è richiesto isolamento. La CDC http://com4pub.com/qr/?id=336 trasmissione attraverso le trasfusioni è stata quasi completamente eliminata. Il rischio da trasfusione è > 1/60.000. Dovuta a un Hepadnavirus termolabile. Ha un alto rischio di epatite fulminante, nel bambino cronicizza e nell’adulto no. 2) Gammaglobuline aspecifiche. Sono meno efficaci di quelle specifiche, sono quindi indicate quando le specifiche non sono disponibili. 3) Gammaglobuline umane specifiche, Uman-big (vedi cap 18). Vengono impiegate alle dosi di 0,06 mL/Kg im entro 24-48h, massimo 1 settimana, dal contagio e da ripetere dopo un mese. Indicazioni: oltre i soggetti venuti a contatto con sangue HBs Ag+, i neonati di madri che hanno sviluppato un’epatite B nel terzo trimestre di gravidanza hanno un rischio di contrarre

la malattia dell’80% (con 30% di cronicizzazione) riducibile con l’immunizzazione attiva e passiva al 5-10%. In questi casi si somministra una dose di 0,5 mL entro le prime 12h di vita che viene ripetuta a 3 mesi. Efficacia: nel primo caso 70%, nel secondo 80%, se si associa il vaccino l’efficacia aumenta del 10%. Nel caso venga associata la vaccinazione questa va fatta in sede diversa. In caso di esposizione al contagio di soggetti già vaccinati trattare solo se la concentrazione anticorpale non è protettiva (< 10 UI/mL). Effetti collaterali: nausea, febbre, cefalea, reazioni allergiche. In teoria potrebbero provocare, in pazienti HBs Ag+, una malattia da immunocomplessi ma, in pratica, non è stata mai riscontrata.

4) Vaccinazione

Controindicata, per cautela, nelle epatiti in evoluzione, nel diabete insulinodipendente, nell’ipersensibilità ai componenti del vaccino. Dall’1 gennaio 1992 la vaccinazione per l’Epatite B è diventata obbligatoria per tutti i neonati (vedi cap 18). Ulteriori indicazioni al vaccino sono la provenienza da regioni endemiche, tossicodipendenti, omosessuali, immunodepressi, emodializzati, gravidanza, ricontro di elevati valori di transaminasi (Garber, Current Therapy 2017). Livelli anticorpali protettivi (> 10 mIU/mL) si hanno nel 70% dopo la seconda dose e nel 95% dopo la terza. Prodotto con DNA ricombinante monoantigenico (S) Engerix B, è sicuro ed efficace, si somministra in dosi da 10μg(1 mL), metà dose se sotto i 10 anni, da ripetere dopo 1 e 6 mesi (Chary, Current Therapy 2010). Una protezione adeguata si ottiene dopo 6 mesi, la durata dell’efficacia sicuramente per 10 anni ma forse anche per tutta la vita. La somministrazione viene fatta nella zona deltoidea e non nei glutei per il pericolo che si depositi nel grasso. Effetti collaterali: dolenzìa in sede di inoculazione (15%), febbricola (25%), più raramente cefalea, malessere, astenia, vertigini, artralgie e disturbi intestinali. Disponibile in associazione a quello dell’epatite A (Twinrix). Un nuovo vaccino triantigenico (S, pre-S1 e pre S-2) ricombinante Hepacare (non in commercio in Italia) sembra più efficace del monoantigenico.

Tab. 44.1.1 Parametri sierologici HBV

HBsAg AntiHBs HBeAg AntiHBe Anti HBC HBVdna Epatite acuta ± - + - IgM + Immunità acquisita - + - + IgG Epatite cronica + - ± ± IgG + Vaccinazione - + - - - -

Epatite C

L’incubazione è di 2-12 sett. Il virus C è il responsabile di oltre l’80% delle epatiti post-trasfusionali. Trasmissione prevalentemente per via parenterale, raramente per via sessuale, altre vie di trasmissione possono essere tatuaggi, specialmente se fatti in carcere e l’uso di cocaina intranasale (Jain, Current Therapy 2009). La trasmissione al momento del parto da una madre infetta è del 5%, non ancora disponibili strategie di prevenzione. La grande mutabilità del virus rende difficile la produzione di un vaccino. È dovuta a un Hepacivirus termolabile. La presenza di anticorpi anti HCV non è affidabile per una diagnosi di infezione acuta, la ricerca dell’HCV RNA tramite trascrittasi inversa e PCR andrebbe fatta in caso di sospetta infezione acuta (Maheshwari, Lancet 372, 321; 2008).

Tab. 44.1.2 Parametri sierologici HCV

epatite acuta epatite cronica infezione pregressa anti HCV HCV RNA + +

1) Le norme igieniche rappresentano il presidio più importante (vedi epatite B). Non è richiesto isolamento. 2) g globuline efficacia non dimostrata Vaccino non disponibile. In caso di puntura con ago infetto può essere somministrata la prima dose di g globuline entro massimo 2 settimane e la seconda dopo 1 mese. 3) Evolve in epatite cronica in oltre l’80% dei casi (60% epatite cronica attiva).

Epatite D

Finora l’agente δ è stato identificato solo in corso di epatite B in presenza di HBsAg, perché per replicarsi richiede il genoma del virus dell’epatite B. Viene trasmessa per via parenterale o sessuale. La profilassi coincide con la profilassi dell’epatite B alla quale è strettamente legata. (Garber, Current Therapy 2017).

Tab. 44.1.3 Confronto fra le varie forme di epatite virale

(Jain, Current Therapy 2009)

EPATITE A B C D E G

Virus RNA DNA RNA RNA RNA RNA Incubazione gg 15-50 45-160 15-160 15-160 15-60 15-160 Trasmissione: oro-fecale +++ - - ? +++ percutaneo - +++ +++ +++ ? +++ altre - - ++ ++ ++ ??

Cronicizzazione

portatore No 10% 50-60% Sì No No ep. cronica No 5% 50-60% fino 70% No ? ep. fulminante 0,1% < 1% <5% fino 17% 10-20%* ? vaccinazione sì sì no no sperimentale no disponibile * in donne gravide

Epatite E

 Per approfondire Hoofnagle, NEJM 367, 1237; 2012 Viene trasmessa per via orofecale tramite la contaminazione delle acque. Si presenta con epidemie nei Paesi in via di sviluppo, con una mortalità fino al 4%. I ceppi più frequenti sono HEV1 in Asia, HEV2 in Africa e Messico e HEV4 in Cina (Kamar, Lancet 379, 2477; 2012). Per ragioni sconosciute determina una mortalità del 25% in gravidanza e del 10% <2aa (Takyar, Current Therapy 2020). Ha un periodo di incubazione di 3-8 settimane, una breve fase prodromica e una fase sintomatica con ittero che dura da alcuni gg ad alcune settimane (Hoofnagle, NEJM 367, 1237; 2012). È autolimitante in 1-6 sett e non ci sono cronicizzazioni o portatori cronici per il tipo 1 e 2, ma può capitare per il tipo 3 nel post trapianto o in caso di sieropositività all’HIV (Kamar, Lancet 379, 2477; 2012). Può dare vari tipi di complicanze tra cui artriti, pancreatiti, anemia aplastica, sindrome di Guillain Barré e meningoencefaliti (Hoofnagle, NEJM 367, 1237; 2012). Non esiste terapia se non di supporto (Garber, Current Therapy 2017). In alcuni casi selezionati si può utilizzare Ribavirina 600-800 mg/die per 12 settimane, con una percentuale di successo in 2/3 dei casi di infezione cronica. L’uso della Ribavirina non è tuttavia ancora approvato per l’epatite E (Hoofnagle, NEJM 367, 1237; 2012). La mortalità di solito è causata da insufficienza epatica acuta o subacuta in pazienti con patologie epatiche preesistenti (Kamar, Lancet 379, 2477; 2012). I fattori di rischio più frequenti sono consumo di alcool e di carne di maiale, in particolare per l’HEV3. Possibile una reinfezione, spesso più lieve o asintomatica (Kamar, Lancet 379, 2477; 2012). Utile una profilassi igienica, i cibi vanno cotti e l’acqua va bollita. Approvato in Cina il vaccino HEV239.

Epatite G

Può esistere da sola o associata alla A e B nel 15% dei casi. Simile alla C. È autolimitante. Non sembra determinare cronicizzazione. È riscontrabile nell’1,5% dei donatori, nel 50% dei tossicodipendenti, nel 30% degli emodializzati, nel 20% degli emofilici e nel 15% dei pazienti con epatite B o C ma non sembra causare importanti malattie epatiche o interferire con la terapia antivirale in caso di Epatite B o C. Sembra aumentare la sopravvivenza in pazienti HIV positivi. Epatite TT e Sen-V ll loro ruolo come agenti causali e la prognosi sono ancora sotto studio.

2. TERAPIA DI SUPPORTO

Il ricovero è da riservare ai pazienti a rischio. È essenzialmente la stessa per le varie forme. Praticamente tutte le epatiti A e E, il 90% delle B e il 50-75% delle C hanno un decorso autolimitante. La mortalità è < 1% fatta eccezione per la D che può raggiungere il 5% e la E in gravidanza che può raggiungere il 10-20%. L’85% dei pazienti ospedalizzati e il 95% dei non ospedalizzati guarisce in 3 mesi. Nessuna terapia farmacologica ha ridotto la durata o la severità dell’epatite acuta o ne ha prevenuto le complicanze. 1) Dieta 3.000 cal/die con 100-125 grammi di proteine (dosi maggiori non offrono vantaggi). Restrizione dei grassi a 50-60 grammi/die con aumento degli zuccheri (tale dieta è preferita dal paziente anoressico) 4 g/Kg/die. In sintesi: ipercalorica, iperproteica, iperglicidica, ipolipidica. Nel caso sia presente nausea, vomito o anoressia si potrà ricorrere alla somministrazione di Metoclopramide (Plasil) (vedi cap 47 par 2). Polivitaminici e in particolare la vitamina K (10 mg/die im) se c’è ipoprotrombinemia. Astensione assoluta dall’alcool per 3-4 mesi o fino a completa risoluzione clinica e biochimica. Importante garantire un adeguato bilancio idrico, per cui potrebbe essere necessario somministrare fluidi ev (Garber, Current Therapy 2017). 2) Riposo finché la bilirubinemia non è scesa al di sotto di 2 mg/100 mL e le transaminasi sotto 100 U, anche se l’efficacia non è certa. Sicuramente utile finché la sintomatologia è importante, non deve essere assoluto e prolungato. La convalescenza deve essere circa il doppio del periodo di malattia. Evitare gli sforzi. Prima di tornare al lavoro il paziente deve essere asintomatico e con normali valori di bilirubina e transaminasi. In caso di epatite B astenersi da attività sessuali finché l’AgHbe non è scomparso. 3) Cortisonici (vedi cap 13) sono controindicati nelle forme non complicate. Aumentano l’appetito, fanno sentire meglio il paziente, abbassano la bilirubinemia e il livello delle transaminasi, ma aumentano le percentuali di cronicizzazioni, quindi abitualmente non utili. Possono essere impiegati nelle forme colostatiche. Prednisone 0,5 mg/Kg/die inizialmente, quindi dosaggi ridotti fino alla sospensione in meno di un mese. 4) Non è necessario sospendere eventuali terapie estrogeniche (es pillola). Tenere sotto controllo il paziente in terapia con antiepilettici, ipoglicemizzanti, antidepressivi e anticoagulanti. 5) Non è disponibile una terapia antivirale per l’Epatite A. Non disponiamo di nessun trattamento specifico per la fase acuta dell’Epatite B. Dato che nel 20% dei pazienti con Epatite C il virus viene eliminato senza terapia è opportuno riservare il trattamento ai pazienti che dopo 12 sett presentano un’infezione persistente. L’eliminazione è più probabile se il paziente è sintomatico, 25-50%, rispetto a essere asintomatico, 10-15% (Maheshwari, Lancet 372, 321; 2008). La durata della terapia nell’epatite acuta con interferon α2b pegilato dovrebbe essere 12 sett per i responders e 24 sett in caso di recidiva o mancata risposta o in caso di infezione con genotipo 1 dove può essere considerata anche la combinazione con Ribavirina.

3. EPATITI FULMINANTI E INSUFFICIENZA EPATICA ACUTA

È più frequente in caso di epatite B (75% dei casi), C e δ, che non in corso di epatite A. La mortalità, senza trapianto, è del 60-80% ed è dovuta a encefalopatia o emorragie o insufficienza renale.  Non esiste una terapia specifica. Importante è la terapia di sostegno in attesa della rigenerazione epatica. Terapia delle complicanze: edema cerebrale (vedi cap 78), ipoglicemia (vedi cap 67), emorragia intestinale (vedi cap 41), insufficienza respiratoria (vedi cap 36), shock cardiogeno (vedi cap 28), insufficienza renale acuta (vedi cap 53), CID (vedi cap 51), alterazioni elettrolitiche (vedi cap 22), encefalopatia porto-sistemica (vedi cap 45 par 2).  Non è indicata una terapia antibiotica profilattica, mentre è utile una profilassi con antistaminici H2 per le emorragie intestinali.  Cortisonici, anche a dosaggi molto elevati, non sono utili, quindi non sono raccomandati.  Tentativi eroici sono stati fatti con exanguino trasfusioni, ipotermia, plasmaferesi con membrane di poliacrilonitrile, Interferon, ma con risultati deludenti. Recentemente utilizzato un tipo di dialisi MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System) .  Trapianto di fegato (vedi cap 45 par 3) con sopravvivenza a un anno dell’80%.

4. EPATITI CRONICHE

Solo le Epatiti B, C e D possono provocare l’Epatite cronica, che consiste in un’infiammazione cronica (> 6 mesi) necrotizzante.

Tab. 44.4.1 Prognosi delle varie forme di epatite virale Epatite Guarigione Mortalità Cronicizzazione

A 99,9% 0,1% Mai B 80-85% 1-5% 5-10% C oltre 25% 1-3% 70-80%

Epatite cronica persistente

 Non è richiesta terapia.  Periodico controllo della funziona Dieta e astinenza dall’alcool. lità epatica per il pericolo di passag Evitare farmaci epatotossici. gio alla forma attiva.

Epatite cronica B

 Per approfondire The Med. Letter-TG 11, 6; 2013 Il virus dell’epatite B è la principale causa di epatiti acute e croniche, di cirrosi e di carcinoma epatocellulare. Il virus dell’epatite B è 100 volte più infettivo dell’HIV e 8-10 volte più dell’HCV. Nel Mondo vi sono oltre 350 milioni di malati cronici ma in riduzione grazie alla vaccinazione (Cooke, BMJ 339, 5429; 2009). La terapia raramente eradica il virus però ne riduce la replicazione e la progressione in fibrosi. Il 90-95% dei neonati e degli immunodepressi e il 20-30% dei bambini progrediscono in epatite cronica contro il 6% degli adulti immunocompetenti (Trépo, Lancet 384, 2053; 2014). Il rischio di cirrosi in questi casi è del 40% in 10-30 anni. Fattori di rischio per cronicizzazione: età e stato immunitario. Il 50% dei pazienti con Epatite B e cirrosi muore entro 5 anni dall’inizio dei sintomi. Prevenzione: Evitare la trasmissione da persone malate, mediante implementazione dello screening sulle donazioni di sangue e protezione da comportamenti a rischio. Dal 1981 disponibile il vaccino contro l’HBV (Trépo, Lancet 384, 2053; 2014). Trattamento specifico: Le indicazioni a iniziare la terapia sono nei pazienti