Pancreatite cronica............................................................... »

CIRROSI

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Negli USA rappresenta la dodicesima causa di morte ed è responsabile di 25.000 morti all’anno. 1) Terapia Causale. Rimozione dei fattori eziologici o aggravanti. Fino a ora nessun farmaco si è mostrato efficace nell’arrestare o far regredire il processo cirrotico. L’alcool è responsabile nel 29% dei casi, l’epatite nell’11% ed entrambe nel 46%. Altri fattori eziologici: cirrosi biliare, il ferro nell’emocromatosi, il rame nel morbo di Wilson, i farmaci (Amiodarone, FANS, estrogeni ad alte dosi, Tamoxifene) nelle forme iatrogene. Epatiti virali B, C e autoimmuni, colangite sclerosante primitiva, deficit di α1 antitripsina, sindrome di Budd-Chiari, steatoepatite non alcolica e criptogenetica (vedi par 1). Evitare il Fumo che aumenta l’osteodistrofia.

Aspetti Clinici 45.0.1 JAMA http://com4pub. com/qr/?id=338

Tab. 45.0.1 CLASSIFICAZIONE DI CHILD-PUGH-TURCOTTE

(Carrion, Current Therapy 2020)

1 punto 2 punti 3 punti

Albumina sierica g/dL > 3,5 2,8-3,5 < 2,8 Bilirubina sierica µmol/L < 34 34-50 > 50 INR < 1,7 1,7 - 2,3 > 2,3 Ascite no lieve grave Encefalopatia no grado I e II grado III e IV

In base al punteggio: Classe A 5-6 punti; Classe B 7-9 punti; Classe C 10-15 punti 2) Dieta. Importante modificare lo stile di vita, come l’astensione dall’alcool e il calo ponderale, importante per ridurre l’insulino-resistenza e quindi lo stato infiammatorio. Consigliare una dieta da 1.900 Kcal (con 80 g di proteine) se il paziente è allettato, 2.500 Kcal (con 100 g di proteine) se svolge vita sedentaria, 3.000 Kcal (con 125 g di proteine) se svolge vita normale. La quota proteica va diminuita solo se insorgono segni di encefalopatia portosistemica (in tal caso non superare i 40 g di proteine). La maggior parte delle calorie possono essere somministrate sotto forma di zuccheri (fino a 300 g/ die). Una restrizione del sale (< 4 g/die) è indicata se si sviluppa una ritenzione idrica con ascite ed edemi. Terapia dei deficit vitaminici in particolare del gruppo B nelle forme alcoliche e Vit. K se c’è ipoprotrombinemia: 20 mg per 3/die per os o 20 mg 1-2 volte/die im. Restrizione idrica e controllo degli elettroliti, in particolare Potassio, Magnesio e Fosforo. Utili gli alimenti antiossidanti, che hanno ruolo preventivo nella progressione della cirrosi, mentre il consumo di caffè, seppure correlato a un aumento di morbidità, sembra ridurre il grado di fibrosi e il rischio di sviluppare epatocarcinoma (Tsochatzis, Lancet 383, 1749; 2014). 3) Riposo. È indicato quando c’è febbre, infezioni o deterioramento della funzionalità epatica, altrimenti è consigliabile una modesta attività fisica, come camminare. 4) Utile la vaccinazione per l’epatite A e B (anche se il paziente può non sviluppare risposta), pneumococco, influenza ed haemophilus. 5) Cortisonici: (vedi cap 13) non sono normalmente indicati, ma lo possono essere in caso di epatite cronica aggressiva autoimmune (vedi par 1). Nelle forme alcoliche possono risultare utili alle dosi abituali. 6) In caso di ansia potrà essere impiegato l’Oxazepam (15-30 mg) non metabolizzato a livello epatico. Sconsigliabili molti tipi di sedativi, in particolare i barbiturici. 7) Terapia delle complicanze

 Legate all’ipertensione portale: ascite, encefalopatia porto-sistemica, peritonite batterica, sindrome epato-renale (vedi sotto).  Non legate all’ipertensione portale: ematologiche (deficit di Vit. K, sequestro di piastrine a livello splenico, anemia da carenza di ferro o acido folico), osteodistrofia (vedi cap 73), alterato metabolismo dei farmaci. 8) Controlli ogni 4-6 mesi dato il rischio di carcinoma epatocellulare, specialmente nella post-epatitica (Kumagi, BMJ 339, 5039; 2009). In questo caso ≈ 10% dei pazienti può beneficiare di un trapianto (vedi par 3).

1. VARIETÀ DI CIRROSI ED EPATITI CRONICHE Cirrosi biliare

 Per approfondire Selmi, Lancet 377, 1600; 2011 È una patologia autoimmune che colpisce prevalentemente le donne durante la quinta decade di vita. Senza trapianto la sopravvivenza dall’inizio dei sintomi è di 7-10 anni.  Acido Ursodesossicolico, ben tollerato è l’unico farmaco approvato dalla FDA. Ha un’azione multifattoriale: stabilizza la membrana, riduce la sintesi delle citochine, spiazza gli acidi biliari più tossici e aumenta il flusso biliare. Se somministrato in fase precoce è in grado di ritardare la progressione della malattia, la comparsa di varici esofagee e il trapianto, determina un miglioramento degli esami ematochimici, del prurito e aumenta la sopravvivenza (Selmi, Lancet 377, 1600; 2011). La risposta è completa solo nel 33% dei casi. Non è utile nei post trapiantati (Selmi, Lancet 377, 1600; 2011). Dosaggio: 13-15 mg/Kg/die (Selmi, Lancet 377, 1600; 2011). Non ha effetti collaterali importanti. Ogni mese, a causa della steatorrea, andranno somministrate vitamine liposolubili im Vit.A:100.000U, Vit. D:10.000 U, abitualmente non è richiesta la Vit. K 10 mg.  Dieta a basso contenuto lipidico (inferiore a 40 g/die) con trigliceridi a media catena e con supplementi di calcio e vitamine A,D e K. La dislipemia non richiede altro trattamento che l’Acido Ursodesossicolico essendo le HDL molto elevate.  Cortisonici molti Autori li ritengono non solo inefficaci ma anzi dannosi (Selmi, Lancet 377, 1600; 2011).  Immunosoppressori e antifibrotici soli o combinati con Acido Ursodesossicolico non sono raccomandati.  Plasmaferesi nei casi refrattari.  Raccomandata una terapia per l’osteoporosi (vedi cap 73 par 1) (Selmi, Lancet 377, 1600; 2011).  Trapianto di fegato indicato nei casi più refrattari con età <55 anni; sopravvivenza a un anno del 92% e a 5 anni dell’85%, con recidiva a 10 anni nel 30% (Selmi, Lancet 377, 1600; 2011). Risultati analoghi in caso di colangiocarcinoma e per il quale è consigliabile controllare il Ca 19-9 e il CEA ogni 6 mesi. La classificazione per identificare i pazienti per il trapianto si basa sul MELD.  Trattamento sintomatico del prurito  Colestiramina di scelta, (Selmi, Lancet 377, 1600; 2011) alle dosi di 12-16 g/die, iniziando con 4 mg 30 min prima di colazione e a cena (vedi cap 69 par 4). Nei bambini 240mg/Kg/die diviso in 3 dosi per un massimo di 6 g/die.  Rifampicina, di seconda scelta, (Selmi, Lancet 377, 1600; 2011) alle dosi di 10 mg/Kg/die in 2 dosi, fino ad un massimo di 150 mg/12h. Può risultare epatotossica.  Antistaminici da riservare ai casi più lievi e da somministrare la sera, (vedi cap 14).  Antagonisti degli oppiacei (vedi cap 1), da riservare ai casi refrattari. Di scelta il Naltrexone alle dosi di 50 mg/die o il Nalmefene e Naloxone 0,002 μg /Kg/h ev fino a un massimo di 0,25 μg /Kg/h.  Antagonisti della Serotonina, tipo Ondansetron (vedi cap 47 par 2) .

Cirrosi da colangite sclerotizzante

La colangite sclerotizzante primitiva ha un’incidenza di 10 casi/mil, nel 90% è associata a Colite ulcerosa, più raramente al Morbo di Crohn. Presente nel 60% dei casi di Emocromatosi. Viene trattata con cortisonici e immunosoppressori ma senza effetto sulla storia naturale che può essere influenzata positivamente dalle dilatazioni endoscopiche o percutanee delle stenosi biliari. Può determinare Cirrosi e nel 15% dei casi colangiocarcinoma. L’impiego dell’Ac. Ursodesossicolico non è efficace. Il trapianto di fegato ha una sopravvivenza del 70-80% a 5 anni.

Cirrosi emocromatosica

Presente nel 60% dei casi di Emocromatosi (vedi cap 49 par 8 ), di cui la maggior parte C282Y, mentre chi ha solo la mutazione H63D non ha un rischio aumentato. Schema generale + salassi + Deferoxamina Desferal (da impiegare nei casi con associata anemia tipo talassemia) + eventuale terapia antidiabetica. Il rischio di epatocarcinoma è 200 volte più alto, per cui è consigliabile seguire il paziente con eco epatici e determinare ogni 4-6 mesi l’α-fetoproteina. Finché non viene rimosso l’eccesso di Ferro (abitualmente 2-3 anni) con raggiungimento di valori di saturazione sierica della transferrina < 50% e valori di Ferritina sierica < 50 μg /L, i salassi saranno settimanali e di 500 mL (250 mg di Ferro), distanziati ogni 2-4 settimane e infine ogni 2-4 mesi. Evitare alcool e integratori di Vit. C che aumentano l’assorbimento intestinale del Ferro. La terapia definitiva è il trapianto di fegato (vedi cap 49 par 8).

Cirrosi alcolica

La dose stimata tossica di alcool è 80 g/die per 20 anni. L’astinenza assoluta dall’alcool può aumentare la sopravvivenza dei pazienti affetti da cirrosi media e moderata, con sopravvivenza a 5 anni > 90% se non vi è associata ascite, ittero o emorragie intestinali. Il sesso femminile e il sovrappeso sono fattori predisponenti per la cirrosi alcolica (Sterling, Current Therapy 2009). Non ci sono correlazioni con il tipo di alcool assunto. La funzione epatica può peggiorare nelle prime 2-3 sett di sospensione, perché l’alcool ha un effetto immunosoppressore. Terapia: totale astinenza, dieta (vedi par precedente), Pentoxifillina (vedi cap 33 par 1) sembra utile alle dosi 400 mg/8h per 4 sett. In caso di epatiti acute utile una dieta con 1,5 g/Kg di proteine + vitamine, soprattutto del gruppo B, possono essere presenti sindromi da astinenza (vedi cap 85 par 3). I cortisonici non sembrano utili, almeno nel 40% dei pazienti e il loro uso è controverso. Il trapianto è la terapia migliore per le fasi avanzate ma è richiesto un periodo minimo di 6 mesi di astinenza.

Cirrosi di Wilson

Rara (1 caso/ milione), va sospettata in caso di segni di patologia epatica cronica < 25 anni non altrimenti spiegabile. Il trattamento (vedi cap 72 par 2) prevede lo schema generale più una dieta a basso contenuto in Rame. Una dieta rigida non è pratica (Sterling, Current Therapy 2009). Una concentrazione di rame > 250 µ/g di tessuto epatico secco (valori normali: 15-55 mg/g) o un’escrezione urinaria > 50 mg/24h sono valori diagnostici. La terapia, che andrà continuata per tutta la vita, va iniziata precocemente, prima che si instauri il danno epatico o cerebrale. Una terapia precoce ha una prognosi eccellente, una tardiva è inefficace. La risposta è lenta e nel 25% si può avere un iniziale peggioramento. In fase precoce può essere fatto il trapianto epatico. Cirrosi da deficit di α1 Antitripsina Il deficit viene trasmesso geneticamente e può determinare epatopatia ed enfisema. È presente in un caso su 1600. Il 20% dei neonati che ne sono affetti presentano una colostasi. Non esiste un trattamento specifico per l’epatopatia. Viene impiegato l’Acido Ursodesossicolico che può determinare