Calcolosi biliare................................................................... »

e proteasi spesso in basse concentrazioni. La liberazione di lipasi postprandiale è di circa 560.000 UI entro 4h dal pasto. Il malassorbimento non compare finché il contenuto di lipasi non scende < 5%, pari quindi a 28.000 UI, nelle prime 4h, che rappresenta il dosaggio minimo per ogni pasto.  Creon 10.000 (amilasi 8.000 UI, lipasi 10.000 UI e proteasi 600 UI) 2-3 cps ai pasti (Solorzano, Current Therapy 2009). Sono termolabili e non vanno quindi associate a bevande molto calde.  Dieta povera di grassi, perché stimolano la secrezione pancreatica e aumentano i dolori (Solorzano, Current Therapy 2009) (meno di 45 g/die) e ricca di zucchero e proteine (100-150 g/die) per un totale di 3.000-6.000 calorie/die, con pasti piccoli e frequenti.  La terapia con micronutrienti sembra utile sia per il dolore che per le recidive, contiene di solito Metionina, Vit C, Selenio e β carotene (Braganza, Lancet 377, 1184; 2011). In alcuni casi utili le somministrazioni di calcio e Vit. A, D, K, gruppo B e acido folico.  Sono reperibili in commercio degli olii costituiti da acidi grassi assorbibili anche senza bile e lipasi pancreatica (MTC trigliceridi a media catena) utili, anche se non sostituiscono completamente i trigliceridi a lunga catena, nei casi refrattari. Sono disponibili anche delle polveri che contengono questi grassi associati ad aminoacidi e zuccheri. 4) Controllo del diabete Il 40% delle pancreatiti alcoliche sviluppano diabete in 8 anni e il 30% delle non alcoliche in 12 anni.

Gli antidiabetici orali non sono abitualmente utili e si ricorre all’Insulina (Nealon, Current Therapy 2005). Abitualmente sono richiesti dosaggi inferiori di Insulina e le crisi ipoglicemiche sono più frequenti (vedi cap 66). 5) Terapia chirurgica: Pseudocisti < 6 cm e presenti da < di 6 settimane hanno una bassa incidenza di complicanze ma oltre questi limiti le possibilità di risoluzione spontanea sono basse e quelle di complicanze alte, sicuramente, quindi, per quelle presenti da > 12 sett (Solorzano, Current Therapy 2009). Ci vogliono almeno 6 sett prima di intervenire così da assicurarsi una maturazione adeguata della parete della cisti (Solorzano, Current Therapy 2009).

Indicazioni

 Dolore persistente o ingravescente  Stenosi serrata della papilla  Crisi dolorose ravvicinate, subentran-  Fistola pancreatica interna (ascite ti e invalidanti pancreatica)  Cisti, pseudocisti sintomatiche o  Colelitiasi associata >6 cm (e loro complicanze)  Sospetto di carcinoma del pancreas  Ittero colostatico meccanico  Perdita di molte giornate di lavoro  Stenosi duodenale con stasi gastrica  Trombosi della vena splenica  Emorragia da rottura di varici esofagee (trombosi e/o compressione della vena splenica)

Tecniche: Possono consistere in resezioni, decompressioni o denervazioni:  pancreatico-digiuno-stomia secondo Puestow, è indicata in caso di dotto sufficientemente ampio per l’anastomosi (6-8 mm). Risultati positivi si hanno nel 70-80% dei casi, quindi è di prima scelta (Solorzano, Current Therapy 2009). Le recidive del dolore entro 5 anni si hanno nel 30-50% dei casi;

 pancreasectomia parziale o subtotale, quando i dotti non sono dilatati o dopo fallimento degli interventi decompressivi, efficace nell’85% dei casi;  endoscopicamente è possibile confermare la diagnosi e fare il trattamento es: dilatazione di stenosi biliari associata a stent o trattamento di pseudocisti con risultati positivi nel 60-80% (Solorzano, Current Therapy 2009);  molto efficace per i dolori la Simpaticectomia per via toracoscopica (Mitchell, Lancet 361, 9367, 1447; 2003).

Prognosi

La mortalità a 20 anni della pancreatite cronica alcolica, con o senza terapia chirurgica, è del 50%. Nei casi a eziologia non alcolica è del 20% inferiore.

MISCELLANEA GASTROINTESTINALE 47

1. STOMATITE

Stomatite medicamentosa

Patologie da farmaci possono essere dovute a Metotrexato, che provoca una stomatite ulcerativa, ai sali d’oro, penicillamina e sulfaniluree che possono provocare stomatiti lichenoidi, agli anticolinergici e antistaminici che possono provocare xerostomia. La terapia più efficace è la sospensione dell’agente causale. Approvato dalla FDA, per la prevenzione e il trattamento, il Palifermin Kepivance (non in commercio in Italia), fattore di crescita ricombinante dei cherotinociti umani ben tollerato. Dosaggio: 60 µg /die ev per 3 gg consecutivi prima e dopo la terapia mielotossica ma non nelle 24h precedenti o successive al trattamento. Può risultare utile anche un trattamento con Laser. Analogo discorso per la stomatite da nicotina.

Stomatite aftosa

Le lesioni aftose si localizzano di solito sulla mucosa mobile, a differenza delle lesioni herpetiche che si localizzano sulla mucosa adesa al periostio. Ricordiamo che non è una patologia trasmissibile. Se frequenti, possono essere manifestazioni di Sindrome di Behcet o di morbo di Crohn (Allen, Current Therapy 2009). Una buona igiene orale e colluttori a base di Clorexidina 0,12% possono ridurre la durata e l’intensità di ciascun episodio ma non hanno effetto sul prevenire le recidive. I Cortisonici topici sono utili nel ridurre la durata delle ulcere e accelerare la guarigione senza importanti effetti collaterali ma con un’efficacia incostante nella prevenzione. Analgesici topici: Benzidamina idrocloridrata 0,15%, Lidocaina 5% unguento o 10% spray (> 12 aa) (Bischoff, BMJ 339, 2382; 2009).

Stomatite herpetica

Le lesioni si localizzano solo sulla mucosa del palato duro e sulle gengive adese (Hupp, Current Therapy 2020). Abitualmente si risolve in 7-10 gg, ma il virus può rimanere latente nei gangli trigeminali ed essere riattivato da esposizioni al sole, traumi, immunosoppressione (Allen, Current Therapy 2009). Nei casi lievi è sufficiente l’idratazione, gli analgesici e colluttori a base di Clorexidina. La lidocaina topica può alleviare i dolori. Nei casi più impegnati e nei pazienti immunodepressi si ricorre all’Aciclovir 200 mg 5 volte/die per 7-14 gg che abbrevia la durata della malattia e riduce le nevralgie post-herpetiche (vedi cap 64 par 2).

Candidosi orofaringea

Può essere in relazione a chemioterapie, radioterapie, diabete, gravidanza, antibiotici, infezioni HIV, neonati o bambini immunodepressi e portatori di protesi dentarie rimovibili ecc. Se possibile sospendere eventuali terapie cortisoniche o antibiotiche. Utili colluttori a base di Clorexidina. Antimicotici tipo Nistatina Mycostatin sosp 1ml locale 4 volte/die nei casi più lievi e il Fluconazolo Diflucan 100 mg/die per 7-10 gg è di prima scelta. In alternativa l’Itraconazolo Sporanox 200 mg/die per 7-10 gg o l’Amfotericina Fungizone o la Caspofungina Cancidas o il Micafungin Mycamine (vedi cap 60 par 2). In caso di AIDS sono richiesti trattamenti più prolungati.

2. NAUSEA E VOMITO

Se un paziente presenta vomito occorre, come sempre, ricercare le cause (intossicazione digitalica, farmaci, occlusione intestinale, pancreatite, edema cerebrale ecc) o eventuali fattori di rischio (come interventi chirurgici addominali, gravidanza, infezioni ecc.) (Bailey, Current Therapy 2018). Quando la rimozione delle cause non è possibile, come nel caso di vomito in