Morbo celiaco...................................................................... »

die (Azar, Current Therapy 2017). Utile anche il Carvedilolo ad una dose di 6,25 mg/die fino ad un massimo di 12,5 mg/die se tollerato (Azar, Current Therapy 2017). Il Carvedilolo sembrerebbe più efficace del Propanololo nel ridurre l’ipertensione portale (Azar, Current Therapy 2017). Sono più utili nei pazienti con migliore funzione epatica, mentre nei pazienti più gravi, dato che la vena Porta ha solo recettori α, può intensificare l’effetto α. Sono più efficaci in prevenzione primaria (in pazienti che non hanno mai sanguinato) che secondaria. Può risultare utile l’associazione con nitrati per una maggiore efficacia e tollerabilità (Azar, Current Therapy 2017). I nitrati in monoterapia non sono efficaci (Azar, Current Therapy 2017). Il loro impiego è utile anche associato alla legatura endoscopica. L’efficacia della terapia medica è uguale a quella della terapia endoscopica e viene considerata di prima scelta nei casi che non hanno sanguinato o in quelli in cui il trattamento endoscopico non è indicato. Il 33% dei pazienti cirrotici non tollera i β bloccanti.  Simvastatina. Sembra essere utile, agendo sull’endotelio intraepatico disfunzionante (Garcia-Tsao, NEJM 362, 823; 2010).  Trattamento endoscopico. Ha la stessa efficacia della terapia medica che però è più sicura ed economica, va quindi riservato ai pazienti che hanno presentato almeno un episodio emorragico e nei quali la terapia medica ha fallito o è controindicata. Le recidive si hanno nel 30%, riducibili al 15% associando β bloccanti. Il suo impiego profilattico di routine nei casi che non hanno sanguinato è ancora sotto studio. La legatura endoscopica ha maggiore efficacia e minori effetti collaterali e recidive rispetto alla scleroterapia, quindi preferibile. La scleroterapia è utile nei casi in cui la legatura non è possibile perché le varici sono troppo piccole (Chen, Current Therapy 2008), forse aumenta il rischio di sanguinamenti gastrici, può essere ripetuta più volte (di solito 3-4); nei casi refrattari è indicata la chirurgia. Sono consigliati, nel primo anno, controlli endoscopici ogni 3 mesi. La legatura endoscopica associata ai β bloccanti ed eventualmente ai nitrati sembra la terapia più efficace nella prevenzione delle recidive. Nei casi refrattari si ricorrerà ai TIPS.  Terapia chirurgica: L’impiego di uno shunt porta-cava percutaneo TIPS sarebbe di prima scelta nei casi che non hanno risposto ai β bloccanti, in quelli refrattari all’endoscopia, in caso di varici gastriche o nei casi che hanno presentato almeno 2 recidive. Riducono le recidive, aggravano l’encefalopatia nel 30% e non cambiano la sopravvivenza e la qualità della vita. L’ascite si risolve nell’80-90% dei casi. Per via giugulare viene posto uno stent nel parenchima epatico per mettere in connessione il sistema portale e il sistema venoso sistemico, con una riduzione del 50% della pressione portale nel 90% dei casi, naturalmente in mani esperte. Mortalità 2%. Sono efficaci nel 95% dei casi a breve termine, ma a 6 mesi si possono verificare stenosi, per proliferazione intimale, trattabili con dilatazioni. Minori occlusioni sembrano essere presenti in caso di stent rivestiti. A 2 anni si ha il 30% di chiusura. Vanno impiegati in caso di emorragie o come «bridge» al trapianto anche se può aumentare le difficoltà di un successivo trapianto. I TIPS hanno ridotto il ruolo della chirurgia tradizionale quali shunt porto-cava, splenorenale, deconnessione azygos-portale, gravati da maggiore morbilità e mortalità.

Trombosi della vena porta Colpisce il 16% dei pazienti cirrotici in fase avanzata. Il trattamento può giovarsi di anticoagulanti, trombolisi o TIPS, scelti di caso in caso. 3. TRAPIANTO DI FEGATO

Aspetti Clinici 45.3.1 in vista di eventuali trapianti, a quella di ChildPugh, perché ha un valore predittivo più accurato sulla mortalità a breve termine e consente così di ridurre la mortalità in lista d’attesa senza modificare i risultati.

Follow up post-trapianto

- Monitoraggio (conta cellulare, funzionalità epatica

JAMA http://com4pub.com/ qr/?id=339 e renale, grassi, glicemia, acido urico, pressione arteriosa). - Monitorizzare livello farmaci (Tacrolimus, Ciclosporina, Rapamicina) la mattina prima della somministrazione. - Screening per carcinoma: colon, cervice, mammella e cute. - Suggerire una dieta con pochi grassi, interruzione del fumo e attività fisica, supporto psicologico. - Vaccinazioni per influenza e pneumococco evitando vaccini attenuati. - Farmaci di solito usati: Pravastatina, calcioantagonisti, ACE-inibitori. - Non sottovalutare: rischio di sepsi, insufficienza renale, disidratazione e farmaci epatotossici, inibitori della calcineurina, FANS e Gentamicina. - Valutare interazioni farmacologiche con Allopurinolo, Azatioprina, Eritromicina e Tacrolimus.

Tab. 45.3.1 MELD

9,57 x log (creatinina mg/dL) + 11,2 x log (INR) + 3,78 x log (bilirubina mg/dL) + 6,43 x (causa della cirrosi 0 = cirrosi 1 = virale o altro) =

MELD Score

Punteggio mortalità a 3 mesi < 10 10-19 20-29 30-39 ≥ 40 2-8% 6-29% 50-76% 62-83% 100%

Tab. 45.3.2 Trapianto di Fegato

(Sterling, Current Therapy 2009) (Schuppan, Lancet 371, 838; 2008)

Indicazioni Controindicazioni

- Insufficienza epatica cronica avanzata Child-P-T punteggio >7

Punteggio MELD - Insufficienza epatica acuta (utilizzabile anche King’s college criteria) epatite fulminante virale o farmaco indotta - Tumore singolo < 5 cm o in caso di lesioni multiple con diametro < 3 cm o in caso di cirrosi scompensata. - Generali assenza di altre forme di trattamento assenza di controindicazioni desiderio di seguire le cure e il follow up - Relative

HIV sieropositività dipendenza da metadone epatocarcinoma stadio 3 - Assolute neoplasia extraepatica

AIDS colangiocarcinoma infezione sistemica severa insufficienza multiorgano patologie cardiopolmonari avanzate abuso di sostanze in atto

Tab. 45.3.3 Criteri di selezione al trapianto del King’s College nell’insufficienza epatica acuta

 non causato da Paracetamolo encefalopatia e INR ≥ 6,5 oppure 3 dei seguenti: INR > 3,5, bilirubina ≥ 300 µmol/L, età < 10 aa o > 40 aa, causa non favorente (farmaco indotta, malattia siero negativa).  insufficienza epatica acuta da Paracetamolo PH arterioso < 7,3 dopo infusione di liquidi o la combinazione di encefalopatia ≥ 3, creatinina sierica ≥ 300 µmol/L e INR ≥ 6,5.