cartella clinica elettronica Monica Caira - Dirigente UOC Provveditorato ASL FROSINONE
La cartella clinica elettronica
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n termini generali la “cartella clinica” è costituita da un insieme di documenti nei quali viene registrato dal medico, ed anche dal personale paramedico, un complesso eterogeneo di informazioni, soprattutto sanitarie ma anche anagrafiche, sociali, ambientali, giuridiche, ecc., concernenti un determinato paziente nel periodo del suo ricovero presso un ospedale, allo scopo di poterne rilevare ciò che lo riguarda in senso diagnostico-terapeutico nel modo più completo ed esaustivo possibile. Il codice di deontologia medica del dicembre 2006, all’art. 26, in tema di cartella clinica si esprime nei seguenti termini: “La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico terapeutiche praticate. La cartella deve registrare i modi e i tempi delle informazioni nonché i termini del consenso del paziente - o di chi ne esercita la legale rappresentanza - alle proposte diagnostiche e terapeutiche; deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili, con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale”. La cartella clinica è dunque una rappresentazione grafica, fotocinematografica, elettromagnetica o di qualunque altra specie, della diagnosi, dei trattamenti terapeutici intrapresi, dei risultati conseguiti e dei farmaci somministrati ad un paziente al fine di consentire decisioni clinico-assistenziali appropriate, che assume la dignità di atto pubblico di fede privilegiata, con valore probatorio contrastabile solo con querela di falso. Tradizionalmente la cartella clinica ha forma cartacea con tutti i rischi connessi
a tale delicato supporto che richiede particolari accortezze per la custodia, la conservazione, l’archiviazione, e che presta il fianco, inoltre, ad una consistente probabilità di errore, a ridondanze nella trascrizione dei dati, all’usura ed alla possibilità di danneggiamento in occasione della consultazione. La conversione dal modello cartaceo a quello informatico offre, dunque, degli indubbi vantaggi, benché richieda anch’esso adempimenti specifici ed accortezze particolari. La cartella clinica elettronica è un sistema informatico integrato al servizio del mondo sanitario che, attraverso la digitalizzazione dei dati, consente la condivisione, l’aggiornamento e la visualizzazione delle informazioni cliniche e sanitarie del paziente, in modo semplice e veloce. Il formato elettronico permette, infatti, di acquisire, aggiornare e consultare in tempo reale e da remoto le informazioni relative al paziente; condividere rapidamente le informazioni fra tutti gli operatori sanitari; avere a disposizione i dati del paziente in maniera strutturata: effettuare ricerche, statistiche e analisi dei dati altrimenti impossibili. La gestione integrata degli stessi dati clinici per usi differenziati rende maggiormente affidabili gli stessi in quanto sono originariamente inseriti da chi li genera per i propri fini clinici, ma utilizzati più volte anche da operatori diversi, con un miglioramento della qualità ed un continuo controllo della loro validità. Tale modalità operativa è connotata anche da un’accresciuta efficienza, in quanto non sarà più necessario digitare nuovamente i dati già noti al sistema, che possono invece essere continuamente aggiornati; da tempestività, perché tutti i dati utili all’episodio in corso sono agevolmente disponibili on-line o richiamabili dal personale autorizzato; da facilità d’uso,
L’informatizzazione della cartella clinica può apparire banale mentre l’impostazione tecnologica appare determinante se si pensa alla garanzia dell’identificazione del compilatore, alla sicurezza contro le manomissioni, alla tutela dalle intromissioni e dalla violazione della segretezza
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