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de uno de los portales de 10 mm hasta unos 6-7 cm, para la extracción del riñón en su eje transversal, limitando así el tamaño de la incisión (figura 7). Se comprobó la ausencia de sangrado y se realizaron lavados regionales laparoscópicos. Se vació el neumoperitoneo y se cerraron los portales y el mini abordaje abdominal de forma rutinaria en tres planos (muscular, subcutáneo y piel). No hubo complicaciones anestésicas o quirúrgicas. Figura 4. Imagen quirúrgica externa antes de empezar el procedimiento. Colocación del paciente en decúbito lateral derecho con cruces en los puntos donde irán colocados los cuatro portales. El paciente está levemente angulado en oblicuo y se colocan alzas en la región paralumbar derecha bajo el grupo muscular erector spinae para elevar el dorso hacia el cirujano, que se coloca en la parte ventral del paciente.
Figura 5. Imagen quirúrgica externa durante el procedimiento con los cuatro portales laparoscópicos colocados. Tres de ellos, de 5 mm, alrededor de un semicírculo virtual retrocostal cuyo punto central era el riñón afectado. El portal central del semicírculo se utilizó para la cámara/óptica y los laterales, para los instrumentos. El cuarto portal, de 10 mm, fue colocado dorsalmente al riñón afectado, a través del cual se conseguía la retracción renal e irrigación/aspiración.
Figura 6. Imagen quirúrgica laparoscópica durante el procedimiento donde se aprecia el tumor renal introducido en un guante estéril para evitar la diseminación celular tumoral al sacarlo del abdomen.
Figura 7. Imagen quirúrgica externa una vez acabado el procedimiento. Se realizó la ampliación del portal de 10 mm hasta unos 7 cm, para la extracción del riñón en su eje transversal, limitando así el tamaño de la incisión.
Figura 8. Imagen anatómica del tumor renal una vez extraído. 226
Evolución El paciente se recuperó favorablemente en hospitalización durante las siguientes 24 horas y fue dado de alta al día siguiente de la intervención sin dolor abdominal, clínica y analíticamente normal. La analgesia recibida tras la intervención únicamente fue metadona a 0,2 mg/kg cada 4-6 horas. La histopatología confirmó un carcinoma papilar renal (figura 8), con áreas de necrosis por coagulación multifocales y hemorragia asociadas, con mineralización multifocal. Un año después el paciente acudió nuevamente a nuestro centro con un episodio de paraparesia no ambulatoria sobreaguda y dolor toracolumbar, aparentemente no relacionada con la nefrectomía, de la que se encontraba asintomático y completamente recuperado. Desafortunadamente, los propietarios prefirieron no investigar ni tratar la causa de la paraparesia y optaron por eutanasia.
Discusión La nefroureterectomía radical se define en humana como la extirpación en bloque del riñón, uréter, ganglios linfáticos regionales, tejidos regionales afectados e incluso la glándula adrenal ipsilateral en algunas ocasiones. Se considera el tratamiento de elección de la mayoría de carcinomas renales.8 Sin embargo, en nuestro caso, ni en el TAC ni durante la intervención se observaron signos de metástasis ni de invasión local, por lo que únicamente se realizó la nefroureterectomía. Los estudios en medicina humana han demostrado ventajas de la cirugía laparoscópica frente al abordaje por laparotomía convencional, incluso para el tratamiento de neoplasias: principalmente la disminución del sangrado, del tiempo de hospitalización y de dolor.10 En veterinaria estas mismas conclusiones han sido halladas en otros procedimientos, como ovariectomías y gastropexias, por lo que podrían ser extrapoladas dichas conclusiones a la nefrectomía.9 En nuestro caso, el paciente mostró una recuperación posoperatoria rápida, y fue posible el alta hospitalaria al día siguiente de su intervención, ya que era clínicamente asintomático. Frecuentemente, en cirugía abierta, una nefroureterectomía por tumor renal supone un tiempo medio de hospitalización mayor, por lo que es necesario el uso de analgesia con mayores dosis y duración.3 Otros abordajes descritos en medicina humana con similares resultados, que se hubieran podido realizar en un caso como el nuestro, son el uso del puerto único transumbilical o la intervención asistida por laparoscopia. La selección del candidato idóneo para cirugía laparoscópica es frecuentemente un punto clave. Sin embargo, actualmente no se encuentran definidos los criterios de inclusión como candidato a la nefroureterectomía laparoscópica.11 Algunas referencias, como un tamaño renal menor de 7 cm, ausencia de invasión vascular y/o tisular, ausencia de abscesos renales o hidronefrosis grave, han sido descritas a modo de guía principalmente. Sin embargo, el grado de experiencia del cirujano puede hacer variar alguno de estos criterios de selección, como lo demuestra el caso descrito.2
El estudio preoperatorio y el estadiaje influyen de manera determinante en las decisiones quirúrgicas y la selección del paciente para la nefroureterectomía laparoscópica. Deberemos tener en cuenta, en primer lugar, los valores analíticos bioquímicos, hematológicos y de funcionalidad renal, así como el cultivo de orina, antibiograma y análisis de orina. La ecografía abdominal, junto al TAC abdominal con contraste IV, son actualmente las pruebas de imagen de elección para la evaluación de la posible invasión tumoral vascular y/o en tejidos circundantes y la planificación quirúrgica. Además del estudio de metástasis, cabe destacar la realización de punción ecoguiada y obtención de muestras renales y de ganglios linfáticos.2 En nuestro caso, la selección para cirugía laparoscópica se realizó teniendo en cuenta que era un paciente analíticamente estable, sin azotemia ni repercusión clínica secundaria a la presencia del tumor renal, sin invasión vascular/tisular, ni metástasis visibles.
Algunas de las complicaciones laparoscópicas posoperatorias descritas en veterinaria son la formación de seroma o enfisema en la región portal, ambas frecuentemente autolimitantes. Los signos clínicos son frecuentemente inespecíficos: anorexia, pérdida de peso y hematuria. La palpación de una masa dolorosa es frecuente. Algunos hallazgos laboratoriales derivados de la neoplasia son anemia o policitemia, si la síntesis de eritropoyetina se ve afectada. También se han descrito azotemia o hipoalbuminemia.1 En nuestro caso, el paciente se presentó con signos inespecíficos como pérdida de peso, hiporexia y apatía, sin anomalías analíticas y con palpación dolorosa de una masa en el abdomen craneal izquierdo. La mayoría de los tumores renales primarios son malignos; más de la mitad de ellos presentan un origen epitelial y el carcinoma renal es el más frecuente, como en nuestro caso. Carcinoma de células transicionales, nefroblastoma, hemangiosarcomas o linfomas son los otros tumores frecuentes. La mayoría de los tumores renales ocurren en pacientes mayores de 8 años. La probabilidad de metástasis pulmonar en tumores primarios oscila entre un 16 %-34 % en el momento del diagnóstico. En cambio, el 69 % de los carcinomas, el 88 % de los sarcomas y el 75 % de los nefroblastomas presentaban metástasis en el momento de la muerte del paciente. La vida media es muy variable, de 16 a 24 meses, para los carcinomas.1 Nuestro paciente se presentó sin metástasis pulmonares o abdominales visibles en el TAC realizado durante su investigación.
Desgraciadamente, la muerte se produjo por causas no relacionadas con el tumor renal, al año de la intervención, sin poder determinar el estadiaje tumoral en dicho momento. Sin embargo, el paciente se encontraba asintomático y con buena calidad de vida. Dada la escasa bibliografía actual en veterinaria, las complicaciones descritas en nefroureterectomía laparoscópica derivan principalmente de un artículo de 16 casos experimentales11 y otro de 9 casos clínicos.10 En el primero, la laceración esplénica ocurrió en 3/16 casos y el enfisema subcutáneo, en 2/16, sin necesidad de conversión en ningún caso. En el segundo artículo, la conversión a cirugía abierta se realizó en 2/9 casos, secundariamente a un hidrouréter masivo en un caso, y a un sangrado procedente de la vena frénico-abdominal en el otro. Los autores de ambos artículos remarcaron su especial atención intraoperatoria en la preservación de la glándula adrenal ipsilateral, la disección minuciosa del hilio renal y la localización y preservación del uréter contralateral.2 Algunas de las complicaciones laparoscópicas posoperatorias descritas en veterinaria son la formación de seroma o enfisema en la región portal, ambas frecuentemente autolimitantes. Las infecciones o diseminación celular en la localización portal son otras complicaciones muy poco frecuentes, esta última asociada a un error en la técnica de extracción con fragmentación y siembra tumoral.12 En nuestro caso, no se apreciaron complicaciones. El pronóstico a corto plazo de una nefrectomía laparoscópica se considera generalmente favorable. Sin embargo, a largo plazo el pronóstico dependerá principalmente de la funcionalidad renal y otras comorbilidades, como el estadiaje y naturaleza tumoral, ya que la mayoría de estos pacientes son de edad avanzada.2,3,11
Conclusión La nefroureterectomía laparoscópica es una técnica factible y segura en perros para tratar tumores renales, incluso para tumores de gran tamaño, como se expone en este caso. Aunque actualmente la nefroureterectomía laparoscópica se considera una intervención técnicamente compleja, sus indicaciones son muy amplias, al igual que pueden ser sus beneficios. La buena selección del candidato quirúrgico será primordial: de ahí la importancia de un buen estudio preoperatorio y estadiaje oncológico previo, con la ayuda del TAC o de resonancia. Puede acceder al vídeo de esta intervención a través de este código QR.
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