Tratamiento quirúrgico de un quimodectoma maligno

Figura 2. Identificación por ecografía de un nódulo pancreático (N) y un agrandamiento del linfonodo (LN) pancreatoduodenal en un mestizo con un insulinoma en estadio II. D (duodeno).

El hallazgo laboratorial más común en perros con insulinoma es la presencia de hipoglucemia (glucosas < 60 mg/dL)2,10 . Sin embargo, a veces es necesaria la medición seriada de glucosas (p.ej. cada hora en ayunas o colocando un sensor de medición continua de glucosa intersticial) para obtener un valor anormal2 (figura 1). Durante la hospitalización de estos perros la secreción de catecolaminas puede aumentar y, junto con la secreción errática de insulina, puede explicar un estado normoglucémico en un paciente con un insulinoma2. En estos casos, determinar la concentración

de fructosamina puede ser útil como un indicador de hipoglucemia crónica2 .

A menudo, el diagnóstico presuntivo de insulinoma se basa documentando una concentración normal o elevada de insulina al mismo tiempo que el paciente está hipoglucémico, ya que en perros sanos la secreción de insulina debería estar inhibida en estos casos10. En algunos casos puede ser necesario medir la concentración de insulina en más de una muestra para mejorar la sensibilidad de esta prueba, dada la fluctuación en la secreción de insulina por el insulinoma11 .

Pruebas de imagen

Se recomienda realizar una ecografía abdominal y radiografías de tórax en perros con sospecha de insulinoma para determinar la presencia de una posible masa pancreática y determinar si hay evidencia de enfermedad metastásica (p.ej. en ganglios linfáticos, hígado o pulmones)2 (figura 2). Además, estas pruebas nos pueden permitir identificar otras causas de hipoglucemia como la presencia de otras neoplasias y/o patologías concomitantes, y hacen posible la toma de muestras2,3,8. Aunque la ecografía abdominal se usa comúnmente como prueba de detección inicial, tiene una sensibilidad baja para detectar insulinomas (alrededor de un 50-60 %), particularmente cuando las lesiones son pequeñas o están ocultas por el contenido gastrointestinal y, además, depende en gran medida de la experiencia del ecografista y del ecógrafo2 .

La tomografía computarizada (TC) está cada vez más disponible, y la angiografía de doble fase por TC es una técnica superior a la ecografía para la detección (sensibilidad de >90 %), la localización y el estadiaje de perros con insulinomas1,12 (figura 3). Debido a que son masas muy vascularizadas, los insulinomas suelen ser muy hiperatenuantes en la fase arterial, con pequeñas cantidades de realce observadas en la fase venosa1,12 (figura 4).

Dado que ninguna técnica de imagen tiene una sensibilidad del 100 %, la ausencia de una masa en ecografía o en TC no descarta completamente la presencia de un insulinoma10. Por lo tanto, ante una sospecha alta de insulinoma se debería considerar una laparotomía exploratoria para confirmar la presencia de un nódulo o engrosamiento pancreático y extirparlo para confirmación histopatológica2 .

Se recomienda realizar una ecografía abdominal y radiografías de tórax en perros con sospecha de insulinoma para determinar la presencia de una posible masa pancreática y determinar si hay evidencia de enfermedad metastásica.

Figura 4. Masa en la rama derecha del páncreas, hiperatenuante en la fase arterial, en un TC abdominal de un Mastín con un insulinoma en estadio I.

Tratamiento

La resección quirúrgica del insulinoma y las metástasis, si se han identificado y es posible su escisión, es el tratamiento de elección2,3,10. Si los propietarios rechazan la cirugía o si el paciente no es un candidato adecuado (p.ej. tumor no resecable y/o enfermedad metastásica extensa), entonces se recomendará un manejo médico crónico.

Cirugía

La cirugía en perros con insulinomas no es normalmente curativa, ya que la gran mayoría tienen enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico, aunque solo se llegue a confirmar en un 50 % de los casos5,6. Sin embargo, la resección de la enfermedad macroscópica mejora tanto la supervivencia como la eficacia del tratamiento médico2-4 .

Durante la cirugía se debería explorar el páncreas completamente, tanto visualmente como por palpación delicada; así como el resto de la cavidad abdominal2,4 . Los insulinomas suelen ser nódulos únicos, redondeados, de pequeño tamaño (0,5 a 4 cm), localizados en la superficie del páncreas, y normalmente en uno de sus lóbulos2,4 (figura 5). Una vez identificado, se debe realizar una pancreatectomía parcial, y la resección de las metástasis macroscópicamente visibles, que se enviarán para su estudio histopatológico2 (figura 6).

La glucemia se debe monitorizar regularmente tras la cirugía, y en la mayoría de los casos se normalizará en el postoperatorio temprano. La presencia de hipoglucemia persistente tras la cirugía indica un pronóstico reservado, ya que normalmente se asocia a la presencia de metástasis no extirpadas o a la resección incompleta del insulinoma2. Las hipoglucemias tiempo después de la cirugía suelen deberse a recidivas del insulinoma y, en estos casos, debe considerarse una nueva cirugía, si es posible, u optar por un tratamiento médico crónico5. El desarrollo de hiperglucemia postquirúrgica no es raro y es debido a la atrofia de las células β no neoplásicas por un incremento crónico de los niveles séricos de la insulina4. Esta hiperglucemia es normalmente transitoria, aunque un 10-20 % de perros operados pueden desarrollar una diabetes mellitus persistente y requerir tratamiento con insulina a largo plazo3,5 .

La pancreatitis también es una complicación bien descrita en perros sometidos a cirugía pancreática con una prevalencia de alrededor del 10 %, aunque algunos estudios han descrito prevalencias de hasta un 39 %2-5. Por lo tanto, es fundamental vigilar estos pacientes de cerca para identificar aquellos que desarrollan una pancreatitis postquirúrgica, tratarla de manera temprana y así minimizar la morbilidad y mortalidad asociada a esta complicación4 .

Tratamiento médico

El tratamiento médico se recomienda antes de la cirugía, cuando persiste o recurre la hiperinsulinemia tras la ciru-

Figura 5. Nódulo en la rama derecha pancreática, previa a su escisión, en un labrador con un insulinoma en estadio I.

Debido a que son masas muy vascularizadas, los insulinomas suelen ser muy hiperatenuantes en la fase arterial, con pequeñas cantidades de realce observadas en la fase venosa1,12 .

Los insulinomas suelen ser nódulos únicos, redondeados, de pequeño tamaño (0,5 a 4 cm), localizados en la superficie del páncreas, y normalmente en uno de sus lóbulos2,4 .