en el tratamiento de la dermatitis atópica en perros

Endocarditis aórtica por Bartonella henselae en un gato

El diagnóstico y el tratamiento tempranos son clave en caso de infección por Bartonella ya que, si esta avanza y se produce fallo cardiaco congestivo, el pronóstico del paciente es muy grave.

Carlos González Villajos

Responsable del servicio de cardiología de AniCura Valencia Sur Hospital Veterinario Imágenes cedidas por el autor

Un felino, común europeo, macho castrado, de 6,3 kg y 3 años, indoor, y negativo a leucemia e inmunodeficiencia felina, es referido al hospital debido a un cuadro de disnea de 10 días de evolución. El paciente es tratado en su clínica con corticoides, antibiótico y furosemida, sin respuesta.

Exploración física

A la exploración física presenta taquipnea de 80 rpm, mucosas rosadas, TRC <2”, frecuencia cardiaca de 197 lpm con soplo sistólico III/VI y normotermia (aunque había presentado fiebre en las consultas con su veterinario).

En la ecocardiografía se observa un engrosamiento de la válvula semilunar izquierda aórtica, hiperecogénico, compatible con vegetación. La aurícula izquierda se encuentra marcadamente dilatada y la derecha, de manera moderada. Se observa una regurgitación mitral y tricúspide leve, así como una insuficiencia aórtica. Se llega a un diagnóstico presuntivo de endocarditis aórtica bacteriana. Por su parte, la ecografía abdominal evidencia una leve ascitis.

El urianálisis revela hematuria y trazas de proteínas. Se realiza UPC y se obtienebn valores de 0,8 (RR 0,2-0,5). También se procesa la orina para cultivo, que resulta negativo.

Se obtienen muestras sanguíneas de manera estéril para hemocultivo (con resultado negativo) y detección de Bartonella (serología y PCR sanguínea). Los resultados de PCR resultan positivos a Bartonella henselae, igual que la serología, en la que se obtiene un título de 1:640 (RR< 1:20).

En la ecocardiografía se observa un engrosamiento de la válvula semilunar izquierda aórtica, hiperecogénico, compatible con vegetación. La aurícula izquierda se encuentra marcadamente dilatada y la derecha, de manera moderada.

Diagnóstico Tratamiento

El hemograma evidencia leucocitosis (25,7 x 103/mm) caracterizada por neutrofilia (921 x 103/mm y linfocitosis (15,37 x 103/mm). El paciente presenta hematocrito del 28 % y trombocitopenia (90 x 103/mm).

En la bioquímica las alteraciones son: ALT 742 U/L, AST 639,6 U/L, BUN 69 mg/ dl y urea 23,9 mmol/l.

Se realizan radiografías de tórax y se observan cardiomegalia y patrón alveolar compatible con edema pulmonar. dos de Bartonella se añade azitromicina 10 mg/kg/VO/24 h.

Después de extraer los cultivos, se hospitaliza al paciente con oxigenoterapia y el siguiente tratamiento médico: antibioterapia con amoxicilina-clavulánico 25 mg/kg/IV/8 h, marbofloxacino 4mg/kg/IV/24 h, furosemida 2 mg/kg/ IV/8-12 horas como tratamiento para el fallo cardiaco congestivo y clopidogrel 18,75 mg/kg/VO como tratamiento antitrombótico por la grave dilatación del atrio izquierdo. Tras obtener los resultaasociación con la infección resulta dificultosa.

Se ha visto que B. henselae infecta eritrocitos, células endoteliales, macrófagos y células microgliales. Aunque las infecciones agudas de Bartonella son normalmente autolimitantes, las infecciones persistentes pueden dar gran variedad de signos clínicos, desde infecciones subclínicas a encefalitis, fiebre de origen desconocido, linfadenomegalia, endocarditis y miocarditis, enfermedades oculares (neuroretinitis, uveitis), inflamación de la piel y muchas otras manifestaciones menos comunes. Algunos factores predisponentes para el desarrollo de la enfermedad son la virulencia de la cepa, enfermedades con-

comitantes infecciosas o no, inmunosupresión y malnutrición.

Hay varios casos reportados de patologías cardiacas en gatos debidas a B. henselae, tales como miocarditis, taquicardia supraventricular, y endocarditis. La gran mayoría acaban con la defunción del paciente, muchos de ellos por fallo cardiaco congestivo asociado.

Por todo ello, uno de los principales retos del manejo de esta enfermedad, que puede retrasar la determinación del tratamiento, es el diagnóstico. Para el diagnóstico de la endocarditis debemos usar los criterios de Duke modificados, una serie de criterios mayores y menores para la determinación de la patología (cuadro).

Se ha demostrado que Bartonella suele ser causa frecuente de endocarditis aunque el hemocultivo sea negativo. Existen medios de cultivo especiales enriquecidos para el crecimiento de este agente, como

Criterios de Duke modificado para endocarditis felina. Se deben cumplir 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores.

Criterios mayores Criterios menores

Cambios ecocardiográficos: • Lesiones vegetativas • Lesiones destructivas • Abscesos • Insuficiencia valvular de nueva aparición Fiebre

Hemocultivo positivo: • ≥ 2 positivos de microorganismos que produzcan endocarditis infecciosa • ≥ 3 positivos de microorganismos contaminantes de piel

Respuesta a la terapia Fenómenos vasculares: • Émbolos arteriales • Infartos sépticos • Hemorragia intracraneal

Fenómenos inmunológicos: • Glomerulonefritis • Poliartritis • Vasculitis

Presencia de insuficiencia aórtica o mitral sin existir cardiomiopatía primaria.

Presencia de evidencias microbiológicas tales como cultivo positivo o sepsis.

Evolución

La evolución durante los dos días siguientes al ingreso es favorable. La frecuencia respiratoria se encuentra dentro de la normalidad y no se aprecian signos de edema pulmonar. Por ello se procede al alta ambulatoria, con el mismo tratamiento médico descrito anteriormente.

Después de dos semanas de estabilidad, el paciente comienza con taquipnea por descompensación del fallo cardiaco congestivo y los propietarios deciden eutanasia humanitaria.

Algunos factores predisponentes para el desarrollo de la enfermedad son la virulencia de la cepa, enfermedades concomitantes infecciosas o no, inmunosupresión y malnutrición.

Discusión

Bartonella es una bacteria del género Bartonenellaceae, gramnegativo y hemotrópica. Se considera un microorganismo de crecimiento lento que requiere nutrientes especiales para su crecimiento, por lo que muchas veces el diagnóstico de patologías producidas por Bartonella puede ser muy dificultoso.

Existen unas 38 especies aisladas tanto en humanos como en animales domésticos y salvajes. Una de las más comunes es B. henselae. La transmisión se produce a través de un vector que suele ser la pulga, aunque otros artrópodos pueden realizar el papel de vector.

B. henselae tiene como especie reservorio principal el gato, y es el agente causante de la zoonosis conocida como la enfermedad por arañazo de gato. Por lo general, los gatos infectados no suelen desarrollar signos clínicos, por lo que su