Síndrome de Chiari – siringomielia. A propósito de un caso clínico

Abordaje del cachorro canino con soplo

La detección de soplo cardíaco en cachorros no siempre implica enfermedad cardíaca. No obstante, en caso de que sí exista condición patológica, la detección temprana y su tratamiento puede mejorar significativamente el pronóstico.

Alba Climent Pastor, Domingo Casamián-Sorrosal

Servicio de Cardiología, Respiratorio y Cardiología Intervencionista. Hospital Veterinario de Referencia de la Universidad Católica de Valencia. Imágenes cedidas por los autores

Los soplos cardíacos surgen debido a vibraciones creadas dentro del sistema cardiovascular y asociados a un flujo sanguíneo turbulento que crea un sonido que podemos escuchar con el estetoscopio. En muchas ocasiones el soplo cardíaco va a ser indicativo de enfermedad estructural cardíaca (congénita o adquirida), incompetencia valvular (regurgitación), obstrucción del flujo sanguíneo (estenosis fijas o dinámicas) o comunicación arterio-venosa (shunts).

Sin embargo, no todos los perros a los que se les detecta un soplo padecen una enfermedad cardíaca. Esto es particularmente importante en los cachorros. Existen soplos inocentes (también llamados fisiológicos o de flujo) en perros sin una enfermedad estructural cardiaca, que están asociados a variaciones en las propiedades de la sangre (viscosidad, volumen, velocidad del flujo), y a su relación con el tamaño de las estructuras por las que esta sangre circula.

No obstante, auscultar un soplo cardíaco en un cachorro podría ser sugestivo también de enfermedad cardíaca congénita que requiera evaluación y posible tratamiento (médico y/o quirúrgico) y, en numerosos casos, la detección temprana y su tratamiento puede mejorar significativamente el pronóstico.

Como se describe a continuación, una buena reseña, un examen físico completo y las características del soplo, van a ayudar a discernir en qué situaciones se trata de un soplo inocente y es aconsejable esperar, o cuándo se requiere referir el caso a un servicio de cardiología, en algunos casos de manera urgente, para su investigación.

Reseña, presentación clínica y examen físico del cachorro

Reseña

La información obtenida en la reseña es fundamental, pues implica la acotación de la lista de problemas. Esta se hace en función del sexo y raza del cachorro. Algunas enfermedades congénitas se presentan con más predilección en determinadas razas y sexo (esto no quiere decir que no se presente en otro tipo de pacientes). • Conducto arterioso persistente (CAP): afecta en mayor proporción a las hembras y ciertas razas están predispuestas.

Es el caso de Caniche, Pastor Alemán,

Cocker Spaniel, Springer Spaniel Inglés,

Pastor Alsaciano, Pomerania, Collie,

Bichón Frisé, Maltés, Chihuahua, Schasonidos respiratorios, cavidad abdominal y auscultación cardíaca.

En aquellos casos en los que se encuentre una anomalía en la historia o el examen físico que sugiera una enfermedad cardiaca (Ej. arritmias, ascitis), debe realizarse una investigación cardiológica independientemente de si existe un soplo y de la naturaleza del mismo.

En el examen físico, realizado de forma sistemática, se debe prestar especial atención a las membranas mucosas, evaluación de las venas yugulares, pulso arterial (femoral y periférico), patrón respiratorio y sonidos respiratorios, cavidad abdominal y auscultación cardíaca.

Figura 2. Palpación de la zona del corazón poniendo las manos sobre el tórax para identificar la zona del ápex cardíaco y determinar si existe frémito.

nuzer Miniatura, Golden Retriever,

Labrador Retriever y Keeshond. • Estenosis subaórtica (ESA): Pastor de

Terranova, Golden Retriever, Bulldog

Inglés, Bóxer, Pastor Alemán y Rottweiler. • Estenosis pulmonar (EP): Bulldog inglés,

Terriers, Schnauzer Miniatura, Chihuahua, Beagle, Samoyedo, Bóxer, Pastor

Alemán, Bull Mastiff, Cocker Spaniel,

Collie, West Highland White Terrier, Golden Retriever y Labrador Retriever. • Defectos del septo ventricular (DSV):

West Highland White terrier, Springer

Spaniel Inglés, Basset Hound, Bulldog

Inglés, Akita, Shih-Tzu, Caniche, Husky,

Chow, Beagle y Labrador Terrier. • Displasia tricúspide: Labrador y Golden

Retriever, Pastor Alemán y Pastor Inglés. • Displasia mitral: Gran Danés, Pastor Alemán, Bull Terrier y Terranova. • Tetralogía de Fallot: West Highland

White Terrirer, Wirehaired Fox Terrier y

Keeshond. • Defecto del septo atrial: Bóxer y Terranova.

En cachorros, es útil conocer si existe algún miembro de la camada o ancestros afectados por alguna enfermedad congénita y/o hereditaria.

Presentación clínica y examen físico

Un cachorro con soplo cardíaco puede presentarse en consulta asintomático durante una visita rutinaria (normalmente a vacunación) o con historia o hallazgos clínicos cardiovasculares más o menos evidentes: signos de fallo cardíaco izquierdo (taquicardia y taquipnea por edema pulmonar) o derecho (ascitis, distensión yugular, en ocasiones disnea por efusión pleural), cianosis, intolerancia al ejercicio, debilidad, síncopes, pre-síncopes o retraso en el crecimiento. En el examen físico, realizado de forma sistemática, se debe prestar especial atención a las membranas mucosas, evaluación de las venas yugulares, pulso arterial (femoral y periférico), patrón respiratorio y

Caracterización del soplo cardíaco

Durante la vacunación del cachorro es muy importante auscultar en una sala sin ruido y tranquila. Aconsejamos, para facilitar la auscultación y la precisión de la misma, hacer el examen físico con el animal en estación, no postrado, aunque en cachorros puede ser complicado por su movilidad y puede realizarse a veces con el paciente en brazos (figura 1).

Antes de auscultar es muy importante palpar la zona del corazón poniendo las manos sobre el tórax para identificar la zona del ápex cardiaco y determinar si existe frémito (figura 2). Hay varios puntos que deben evaluarse a la auscultación: • La frecuencia cardíaca y el ritmo cardíaco (y la presencia o ausencia de déficits de pulso) (figura 3). • Si existen sonidos cardíacos anormales (Ej. sonidos de galope). • La existencia (o no) de un soplo cardíaco.

En caso de anomalía en la historia o el examen físico que sugiera una enfermedad cardiaca, debe realizarse una investigación cardiológica independientemente de si existe soplo y de su naturaleza.

Una vez determinado que existe un soplo, se deben describir tres aspectos principales: el tiempo del ciclo cardíaco en el que se escuchan, la intensidad del mismo y el punto o área de máxima intensidad. Caracterizar el soplo va a acotar la lista de los diagnósticos diferenciales, así como descartar o no la opción de un soplo inocente de cachorro.

Intensidad del soplo

Se clasifican en soplos de baja intensidad (grados I y II/VI), moderada intensidad (III), de intensidad grave (IV/VI) e intensidad muy grave (V y VI/VI). Esta clasificación más acotada en cuatro grupos une los grupos I-II y V-VI pues estos suelen tener las mismas significaciones clínicas. La clasificación convencional incluye:

Soplos sin frémito • Grado I/VI: soplo muy leve y solo se detecta en un ambiente tranquilo en un área cardíaca localizada. • Grado II/VI: soplo leve, pero se ausculta rápido en el punto de máxima intensidad, de menor intensidad que los sonidos cardíacos. • Grado III/VI: soplo de intensidad moderada, tan intenso como los sonidos cardíacos. • Grado IV/VI: soplo de intensidad grave, que se ausculta con mayor intensidad que los sonidos cardíacos.

Soplos con frémito • Grado V/VI: soplo de intensidad muy grave, más intenso que los sonidos cardiacos, que se acompaña de frémito. • Grado VI/VI: soplo muy intenso, con frémito, y que se ausculta incluso separando el fonendoscopio de la pared torácica.

Generalmente, la intensidad del soplo se relaciona con la gravedad de la patología cardíaca pero hay excepciones, como en casos de DSV restrictivos o resistivos, que pueden ocasionar soplos muy intensos; o en comunicaciones arteriovenosas (CAP o DSV) con flujo sanguíneo bidireccional o revertido (derecha a izquierda) donde el soplo puede ser leve o incluso no estar presente a pesar de tener el paciente una patología grave. No obstante, en estos casos de enfermedades congénitas graves, sin presencia de soplos o con soplos leves, los pacientes son a menudo sintomáticos (signos cardiorrespiratorios), lo que lleva a la necesidad de realizar una investigación cardiaca a pesar de no tener un soplo.

Tiempo y duración en el ciclo cardíaco

Se refiere al tiempo en el que ocurre el soplo durante el ciclo cardiaco. Generalmente los soplos se clasifican en sistólicos, si ocurren entre S1 (lup) y S2 (dup), diastólicos, entre S2 (dup) y S1 (lup) (que son menos frecuentes), o continuos (si ocurren durante todo el ciclo cardiaco). La palpación del pulso simultáneamente a la auscultación, pues este ocurre durante la sístole, puede ayudar a reconocer un soplo sistólico o diastólico (figura 3). La diástole es normalmente más prolongada (más largo entre el lup-dup que el dup-lup) aunque se acorta a medida que aumenta la frecuencia cardiaca. También hay que tener presente que los soplos que el veterinario generalista está acostumbrado a escuchar en la clínica son soplos mitrálicos y, por ende, sistólicos. Un soplo que “suene raro” o “suena como lejos” podría ser un soplo diastólico y sería aconsejable la evaluación por un cardiólogo. Los soplos continuos, debidos a la existencia de un gradiente de presión entre dos vasos en ambas fases del ciclo cardíaco, son característicos del CAP y otras anomalías menos frecuentes (fístula arteriovenosa pulmonar o comunicaciones aórtico-pulmonar).

Una vez determinado que existe un soplo, se deben describir tres aspectos principales: el tiempo del ciclo cardíaco en el que se escuchan, la intensidad del mismo y el punto o área de máxima intensidad.

Figura 3. Imagen de auscultación cardíaca y valoración del pulso femoral simultáneamente.

A B

Figura 4. Imágenes de las áreas de máxima intensidad de soplos cardíacos. A) Hemitórax izquierdo: P: área valvular pulmonar. A: área valvular aórtica. M: área valvular mitral. CAP: área específica donde se ausculta el soplo del CAP. B) Hemitórax derecho. T: área valvular tricúspide. DSV: área específica donde se ausculta el soplo del DSV.

Soplos de flujo en cachorro

Los soplos de flujo de cachorro generalmente son de baja intensidad (de grado I a III), sistólicos (sístole temprana) y con el punto de máxima intensidad en la base cardíaca (lado izquierdo). No indican ningún trastorno cardíaco subyacente y están asociados a factores como una menor viscosidad sanguínea (anemia fisiológica de cachorro) y un gran volumen circulante en relación con el tamaño de los vasos (aorta y pulmonar). Suelen desaparecer con la edad, a los 4 a 5 meses de vida. Se ha descrito la presencia de un soplo fisiológico en el 15-25 % de los cachorros clínicamente sanos en la primera revisión veterinaria rutinaria.

Algoritmo de abordaje práctico al soplo en un cachorro

Los soplos también pueden definirse como sistólicos tempranos (al inicio de la sístole), pansistólicos (obliteran los sonidos S1 y S2) o holosistólico (ocupan toda la sístole). También se puede definir su cualidad como soplos eyectivos, de meseta (Ej. en regurgitaciones), crecendodecrecendo (Ej. en ESA). Se aconseja al veterinario generalista centrarse en mejorar y practicar constantemente su descripción de los soplos en función de su intensidad, tiempo y localización. El resto de características son más complejas de describir, tienen mucha menos utilidad clínica y añaden una capa de dificultad innecesaria.

Se aconseja al veterinario generalista centrarse en mejorar y practicar constantemente su descripción de los soplos en función de su intensidad, tiempo y localización.

Localización (área de máxima intensidad)

Corresponde al área torácica en la que los soplos son más intensos y fáciles de escuchar y generalmente donde se encuentra la patología. Frecuentemente los soplos asociados a patología congénita son intensos e irradian a todas las partes del tórax. Por ello, la palpación del posible frémito ayuda a localizar el área de máxima intensidad: donde esté el frémito es el punto de máxima intensidad.

Base cardíaca izquierda (área valvular aórtica y pulmonar)

Se localiza dorsal (en la base) normalmente a nivel de los 3r – 4º espacios intercostales (localizado en el examen como de 1 a 3 espacios intercostales craneales y dorsales a donde se palpa el choque de punta). La zona de proyección de la válvula pulmonar se encuentra ligeramente algo más craneal y hacia el esternón. No obstante, en la práctica puede ser difícil de distinguir en muchos pacientes. Es el punto de máxima intensidad de los soplos de EP y ESA, soplos fisiológicos de cachorro (hasta grado III/VI), CAP y tetralogía de Fallot.

Ápex cardíaco izquierdo (área valvular mitral)

Se localiza sobre el ápex ventricular izquierdo (normalmente en el 5º espacio intercostal hacia el esternón) localizado en el examen físico donde se palpa el choque de punta izquierdo. Es el punto de máxima intensidad de la displasia de la válvula mitral (regurgitación en sístole y estenosis en diástole) y patologías que cursan con remodelación cardiaca izquierda (Ej. CAP) que lleva a incompetencia mitral.

Cachorro asintomático con soplo cardíaco. ¿Existen más anomalías en el examen físico?

No Ápex cardíaco derecho (área valvular tricúspide)

Se localiza en la zona donde se palpa el choque de punta derecho (normalmente sobre el 4º espacio intercostal en el hemitórax derecho). Es el punto de máxima intensidad de soplos de regurgitación tricúspide (displasia tricúspide, hipertensión pulmonar, EP con remodelación derecha).

Si se sospecha de soplo de flujo de cachorro (paciente asintomático con un soplo grado I-III/VI sistólico en base izquierda sin más anomalías al examen físico) se pueden monitorizar al paciente y, si el soplo desaparece a la edad de 4-5 meses, lo cual es común, no requiere de mayor investigación. No obstante, ante cualquier soplo de características diferentes detectado en cachorros, o si el posible

soplo de flujo no desaparece, es necesaria la investigación por un especialista en cardiología para establecer un diagnóstico, posible tratamiento y pronóstico de la anomalía. Como hemos mencionado arriba si existen signos clínicos (Ej. intolerancia al ejercicio o síncopes) o hallazgos anormales a la auscultación (Ej. arritmias o sonido de galope), el paciente también requiere de una investigación cardiológica independientemente de si existe un soplo o no (figura 5).

En numerosas anomalías congénitas no es necesario actuar, ya que la anomalía no tiene importancia clínica. Sin embargo, se requiere un seguimiento a largo plazo en algunos de esos casos. En otras, los procedimientos intervencionistas o la cirugía pueden ser curativos (por ejemplo, CAP) o paliativos (por ejemplo, EP) que mejoran el pronóstico al disminuir la gravedad de la patología. Lamentablemente en algunos otros casos con defectos congénitos complejos, la intervención no es posible, a excepción del tratamiento paliativo de la insuficiencia cardíaca congestiva, y puede ser necesaria la eutanasia humanitaria.

Antes de auscultar es muy importante palpar la zona del corazón poniendo las manos sobre el tórax para identificar la zona del ápex cardiaco y determinar si existe frémito.

Áreas especiales muy importantes en cachorros

Engloban las áreas llamadas del CAP y del DSV. Son soplos fuera del eje baseápex. Los soplos correspondientes a los DSV, que se escuchan con mayor intensidad sobre el hemitórax derecho, hacia el esternón y cranealmente (figura 4-B), y el soplo del CAP, a menudo más dorsal que la base cardíaca izquierda (figura 4-A).

Es muy importante en cachorros auscultar bien estas zonas, y en particular rastrear con el estetoscopio dorsalmente a la base cardiaca y más cranealmente. En ocasiones es muy útil, sobre todo en perros grandes, mover hacia delante la pata anterior izquierda para poder auscultar en esa zona sin la interferencia de los músculos de la pata.

Sí

¿Posible soplo de flujo de cachorro? (grado I-III/IV*, sistólico, en base izquierda) Investigación

No

Investigar.

Si se sospecha de CAP, investigación inmediata. Si se sospecha de otras anomalías, investigación lo antes posible. Sí

Monitorizar.

Hasta los 4-5 meses de vida. Si NO desaparece, requiere investigación. Si desaparece, no se necesita hacer nada más. • Todo cachorro con o sin soplo cardíaco con signos clínicos requiere de mayor evaluación/ investigación. • La investigación incluye principalmente ecocardiografía avanzada y en algunos casos otras pruebas como radiografías, electrocardiografía,

TAC o angiografía selectiva. Bibliografía:

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