Abordaje del cachorro canino con soplo

Figura 6. Identificación de un nódulo en la rama pancreática izquierda (imagen de la izquierda) seguido de pancreatectomía parcial (imagen central e imagen de la derecha) en un cruce de Labrador con un insulinoma en estadio I.

gía, o bien en casos en los que no se ha realizado cirugía por rechazo del propietario o por la presencia de enfermedad avanzada2,10. El objetivo principal del tratamiento médico es controlar la hipoglucemia, e incluye una modificación del estilo de vida y tratamiento farmacológico2,10 .

Los perros con insulinomas se deberían alimentar con pequeñas raciones cada 4-8 h y la dieta debería ser rica en proteínas, grasas y carbohidratos complejos (p.ej. dietas para perros diabéticos)1,2,6. Evitando los carbohidratos simples reducimos de manera marcada el estímulo para la liberación de insulina por el insulinoma, minimizando así la hipoglucemia10. Además, se debe evitar la excitación de estos pacientes y limitar el ejercicio (p.ej. recomendar paseos cortos con correa)10 .

Los glucocorticoides se usan comúnmente en conjunto con las modificaciones de dieta y ejercicio, ya que estimulan la gluconeogénesis y la glucogenólisis, lo que resulta en un incremento de la glucemia2,6 . Una dosis de 0,5 mg/kg/día, dividida en dos dosis, puede prevenir hipoglucemias graves y los signos clínicos asociados1,2,6 . Esta dosis se puede aumentar gradualmente, pero solo en casos refractarios, para minimizar los efectos secundarios del uso de glucocorticoides a largo plazo2 (figura 7).

Otros fármacos, no citotóxicos, utilizados para el control de la hipoglucemia incluyen el diazóxido y la octreotida1,10 . El diazóxido inhibe la liberación de insulina y la captación celular de glucosa, y estimula la gluconeogénesis y la glucogenólisis hepática2. Se recomienda una dosis inicial de 5 mg/kg q12 h, pudiendo aumentarse gradualmente hasta 60 mg/

kg/día2. Los efectos adversos son poco frecuentes y normalmente de tipo gastrointestinal2. El efecto hiperglucémico del diazóxido puede ser beneficioso en el control de la hipoglucemia en hasta un 70 % de los perros tratados2. Por su parte, la octreotida también inhibe la secreción de insulina y se ha usado en perros con insulinomas (10-50 μg cada 8-24 h)2. Sin embargo, su eficacia no está muy clara, en parte por su corta duración1,10. El uso de diazóxido y la octreotida también están limitados por su coste elevado y disponibilidad inconsistente2 .

El uso de quimioterapia también se debe considerar a mayores del tratamiento paliativo descrito2. La estreptozocina es un agente quimioterapéutico que es citotóxico para las células β pancreáticas y se ha utilizado para tratar el insulinoma pancreático en humanos2. Aunque su uso en perros históricamente estuvo limitado por el alto riesgo potencial de nefrotoxicidad, se puede administrar de forma segura cuando se combina con una diuresis salina agresiva7. Otros efectos secundarios incluyen vómitos durante su administración, hipoglucemia transitoria, o el desarrollo de diabetes mellitus7 . La administración de estreptozocina no parece aumentar significativamente la duración de la normoglucemia en comparación con perros tratados médica o quirúrgicamente13. Por lo tanto, no está claro si este tratamiento es realmente beneficioso en perros con insulinomas7,13 .

En los últimos años, se ha descrito la actividad antitumoral del fosfato de toceranib en perros con insulinomas8,9. En un estudio reciente, perros con insulinomas metastásicos o que habían recidivado, tratados con la combinación de fosfato de toceranib (2,5 mg/kg lunes/miércoles/viernes) y tratamiento paliativo tuvieron una supervivencia global mayor que aquellos tratados únicamente con tratamiento paliativo (medianas de 399 días vs 67 días, respectivamente9). Además, la toxicidad asociada al tratamiento fue aceptable9. Por lo tanto, el uso del fosfato de toceranib parece ser una buena opción en el tratamiento adyuvante de estos pacientes8,9 .

La pancreatitis es una complicación bien descrita en perros sometidos a cirugía pancreática con una prevalencia de alrededor del 10 %, aunque algunos estudios han descrito prevalencias de hasta un 39 %2-5 . El tratamiento médico se recomienda antes de la cirugía, cuando persiste o recurre la hiperinsulinemia tras la cirugía, o bien en casos en los que no se ha realizado cirugía por rechazo del propietario o por la presencia de enfermedad avanzada2,10 .

El pronóstico de perros con insulinoma es bueno a corto plazo, aunque pobre a largo plazo10. El pronóstico va a depender principalmente de dos factores: la modalidad terapéutica elegida y el estadio de la enfermedad2 .

Los pacientes que se someten a cirugía seguido de tratamiento médico tienen más probabilidades de volverse normoglucémicos, permanecer normoglucémicos durante periodos más prolongados y tener supervivencias más prolongadas que aquellos perros que solo reciben tratamiento médico14. Las medianas de supervivencia tras la cirugía varían de 12-18 meses comparado con medianas de supervivencia de 2-8 meses en perros tratados solo médicamente2-4 .

El pronóstico después de la cirugía depende en gran medida del estadio de la enfermedad2. El 50 % de perros en estadio I no muestran recurrencia de la hipoglucemia (como marcador de recidiva del insulinoma) 14 meses tras la cirugía, mientras que menos del 20 % de los perros en estadio II y III están libres de hipoglucemia en este momento2. Se debe considerar añadir tratamiento médico en perros con recidiva de la enfermedad tras la cirugía porque se ha demostrado un incremento de la supervivencia con medianas de supervivencia incluso mayores a 3 años para este subconjunto de pacientes2. Los perros con enfermedad en estadio III tienen una supervivencia significativamente más corta que perros con enfermedad en estadio I y II, con medianas de supervivencia de aproximadamente 6 meses1 .

Los pacientes que se someten a cirugía seguido de tratamiento médico tienen más probabilidades de volverse normoglucémicos, permanecer normoglucémicos durante periodos más prolongados y tener supervivencias más prolongadas que aquellos perros que solo reciben tratamiento médico14 .

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Tratamiento quirúrgico de un quimodectoma maligno

La resolución de este caso se llevó a cabo mediante neumonectomía izquierda con abordaje del quinto espacio intercostal izquierdo.

Judith Bertrán

Profesora ayudante de Cirugía Oncológica. University of Florida (EEUU). Coautora del libro Cirugía Oncológica, Servet editorial 2020. Imágenes cedidas por la autora.

A B C

Historia clínica y manejo inicial

El paciente se presentó en consulta con un cuadro de tos seca intermitente y una masa intratorácica identificada en la radiografía torácica (figura 1). El paciente se remitió a nuestro centro de referencia para la evaluación de dicha masa.

En el examen general, no presentaba otros signos clínicos de relevancia. Con la auscultación se detectó un soplo sistólico de grado III en el lado izquierdo.

Debido a la necesidad de sedación y/o anestesia para las pruebas diagnósticas, se le realizó una ecocardiografía que permitió concluir la presencia de enfermedad de la válvula mitral (estadio B1). Para la estadificación y bajo anestesia, se pidió un TAC de tórax y abdomen a la vez que se intentaron tomar muestras de la masa mediante una punción con aguja fina guiada por ecografía.

Desafortunadamente, debido a la posición de la masa respecto a las estructuras intratorácicas la punción no tuvo éxito.

B

Figura 3. Plano dorsal con ventana de pulmón. La flecha indica la obliteración del bronquio principal debido al tumor. El lóbulo pulmonar caudal izquierdo (estrella) se encuentra afectado por estas bullas coalescentes, que forman espacios de aire delimitado por parénquima pulmonar (a). La flecha apunta a las acumulaciones de aire en el lóbulo pulmonar caudal izquierdo (b). Reconstrucción en tres dimensiones de las vías respiratorias bajas del paciente. La flecha apunta a la obliteración casi completa del bronquio pulmonar principal izquierdo (c).

Diagnóstico

El estudio de TAC mostró una masa (2,4 × 2,7 × 3 cm) con atenuación de tejidos blandos y un realce heterogéneo del contraste, centrada en el bronquio principal izquierdo. La masa ocupaba el 90 % de la luz del bronquio principal izquierdo y se extendía ocluyendo el bronquio caudal izquierdo (figura 2). El volumen del lóbulo caudal izquierdo estaba incrementado y tenía numerosas zonas bien delimitadas de acumulación de aire, confiriéndole la apariencia de coalescencia de bullas pulmonares (figura 3). El ganglio linfático traqueobronquial izquierdo apareció engrosado pero manteniendo la forma y el realce de contraste normal. No se detectaron anomalías en el TAC de abdomen.

Debido a la falta de resultados citológicos, se barajaban diagnósticos diferenciales de tumor pulmonar primario, como un carcinoma broncogénico (adenocarcinoma o carcinoma de células escamosas), sarcoma histiocítico o condrosarcoma.

Debido a la proximidad con el corazón y la zona mediastínica, otros diagnósticos diferenciales menos probables eran quimodectoma o carcinoma ectópico de tiroides. El resto de las pruebas diagnósticas solicitadas dieron resultados normales.

Figura 1. Preparación del paciente para la intervención. La flecha indica dónde se encuentra la masa. Proyección lateral (a); proyección dorsoventral (b).

Tratamiento

Debido a la proximidad del tumor al bronquio principal izquierdo, las opciones para una terapia definitiva eran quirúrgicas, radioterapéuticas o una combinación de las dos. Debido a la falta de diagnóstico (ni citológico ni histopatológico), se decidió la cirugía para una resección marginal del tumor, con la obtención de biopsia, y una linfadenectomía toracobronquial.

Procedimiento quirúrgico

Debido a la localización del tumor, se realizó una neumonectomía izquierda con un abordaje del espacio intercostal izquierdo número 5. El procedimiento es el siguiente: después de la incisión de la piel, justo en el borde caudal de la escápula izquierda, se procede a realizar una incisión en el músculo cutáneo del tronco. Se eleva el músculo dorsal ancho por su margen ventral para despegarlo de las adhesiones de tejido conjuntivo que tiene medialmente y se procede a la retracción del mismo hacia dorsal.

Con el músculo dorsal ancho elevado, se cuentan las costillas y los espacios intercostales (caudales a cada costilla). Una vez localizado el espacio intercostal número 5, se procede a realizar una incisión en los músculos intercostales y seguidamente en la pleura. La autora, para evitar riesgos, prefiere puncionar la pleura con la punta roma de un mosquito hasta ver que los pulmones se han retraído debido al neumotórax iatrogénico y, a continuación, incidir la pleura con unas tijeras de Metzembaum. Con un retractor Finochietto se abre el espacio intercostal abordado y se explora el hemitórax izquierdo.

En nuestro paciente, el tumor se localizó justo dorsal y cranealmente al bronquio

A B

A B C

Figura 2. Plano transversal de tórax medio poscontraste intravenoso. Se detallan las medidas del tumor en la zona del hilio del pulmón izquierdo a nivel del bronquio principal (a). Plano transversal del tórax medio poscontraste. La flecha indica la luz del bronquio principal izquierdo comprimido e invadido por el tumor (b). Plano dorsal del tórax poscontraste. La flecha indica la disminución de la luz del bronquio principal izquierdo debido a la posición y tamaño del tumor (c). Figura 4. Imágenes en las que se aprecian las adherencias del tumor al pericardio, al mediastino y a los tejidos peribronquiales. Tumor (flecha blanca), nervio vago (flecha amarilla), lóbulo caudal izquierdo (flecha azul), nervio frénico (flecha verde), lóbulo craneal izquierdo (subdivisión caudal) enfisematoso (flecha gris). La adherencia al pericardio se indica con una flecha negra.

principal izquierdo, con adherencias al mediastino y al pericardio dorsal (figura 4). La disección se empezó cranealmente al tumor. El nervio vago se identificó y se disecó dorsalmente para preservar su función. Se procedió a seccionar con delicadeza el ligamento pulmonar del lóbulo caudal izquierdo para movilizar la parte caudal del pulmón. Con una combinación de fórceps de disección de ángulo recto y electrocirugía con un sellador de vasos sanguíneos bipolar se disecó el tumor y el hilio

A B

Figura 5. Imágenes del hilio del pulmón izquierdo una vez se han eliminado todas las adherencias. Se pueden observar las ligaduras de las venas (flechas amarillas) y arterias pulmonares izquierdas (flecha verde, a) y el bronquio principal izquierdo (flecha azul, b). La aorta se indica con una flecha naranja.

A B

Figura 6. El fragmento caudal del pulmón izquierdo se secciona y extirpa. Para ello, se usa una grapadora mecánica TA de 30 mm con el cartucho de 2,0 mm y 3 líneas.

A B

del pulmón izquierdo (ramas izquierdas de las venas y arterias pulmonares y bronquio principal) para aislar el tumor de sus tejidos peribronquiales (figura 5). La arteria y la vena pulmonar izquierda se ligaron con una sutura circundante (seda) y una transfixiante (polidioxanona). Para la neumostasis del bronquio, se utilizó una grapadora TA de 30 mm y unas grapas de 2,0 mm en tres filas (V3) (figura 6). Se hizo la prueba de fuga antes de poner el tubo de drenaje torácico y el catéter de infusión analgésica (figura 7). La toracotomía se cerró normalmente con suturas de calibre grande (0 o 1) y polidioxanona según la técnica circuncostal. Los músculos se cerraron por capas para asegurar el sellado de la toracotomía (figura 8).

El paciente estuvo estable durante toda la operación en lo que respecta a las constantes vitales cardiacas y respiratorias y se recuperó en la unidad de cuidados intensivos con fluidoterapia, oxigenoterapia, y analgesia local y sistémica.

Histopatología

Inicialmente, el resultado histopatológico del tumor fue de quimodectoma maligno, pero no se podía descartar un carcinoma pulmonar poco diferenciado, un carcinoma tiroideo ectópico u otros tumores neuroendocrinos.

Debido a la poca diferenciación del tumor, el análisis inmunohistoquímico es muy importante, especialmente en este caso en el que el pronóstico puede ser considerablemente diferente.

En este paciente, se observó que todas las células neoplásicas mostraban inmunorreactividad a la cromogranina A y a la sinaptofisina, lo que indicaba que el origen del tumor era neuroendocrino.

Un 50 % de las células neoplásicas mostraban inmunorreactividad media a la enolasa, específica de neuronas.

Ninguna de las células neoplásicas exhibía inmunorreactividad al factor de transcripción tiroidea-1 (TTF-1), por lo que se descartó el origen tiroideo o pulmonar. Todas las células de este tumor eran negativas para S100, lo que lo hacía compatible con un quimodectoma. Debido al grado de invasión, la localización y la invasión del tejido pulmonar, este tumor se consideró un quimodectoma maligno. Debido a la localización, no se pudieron aplicar los márgenes establecidos, por lo que la escisión fue marginal.

Comentarios y conclusiones

Este caso tiene varios puntos interesantes: 1. La adaptación del pulmón derecho a la disfunción crónica del pulmón izquierdo ayudó a que el paciente tuviera una recuperación buena, sin necesidad de ventilación asistida ni oxígeno durante más de 24 h. Normalmente, los pacientes a los que se realizan neumonectomías deben monitorizarse: gases sanguíneos, ventilación, presión sistémica, perfusión sistémica y producción de fluido o aire en la sonda torácica.

Una neumonectomía aguda que reseque más del 50 % del pulmón puede ser fatal. En este caso, al afectar al pulmón izquierdo (42 % de la masa pulmonar) y sabiendo que el proceso tumoral era seguramente crónico (el pulmón izquierdo tenía signos enfisematosos de cronificación) sabíamos que el paciente podría tolerar la neumonectomía. 2. Los quimodectomas son tumores poco comunes. Normalmente ocurren donde hay quimiorreceptores; la raíz aórtica, la bifurcación carótida y el glomus pulmonar o yugular. El quimodectoma en la raíz aórtica es el más común (80 % de los quimodectomas), y puede encontrarse en varias localizaciones en esta zona. Entre la aorta y la arteria pulmonar, entre la aorta y el atrio derecho o entre la arteria pulmonar y la aurícula izquierda. En este caso, el tumor estaba alrededor del bronquio izquierdo, por lo que debió originarse en la arteria pulmonar izquierda y crecer circundante a estas estructuras, aunque no es una presentación muy común. 3. Debido a las adherencias del tumor con el pericardio, fue necesario realizar una pericardiectomía para resecar el tumor. Las pericardiectomías son procedimientos que pueden aumentar la supervivencia de pacientes con quimodectomas (tiempo de supervivencia media de 661 días con pericardiectomía frente a 129 días con manejo médico), ya que son una medida paliativa sostenible sin aumentar el riesgo de muerte. 4. En este caso, la localización del tumor e incluso algunas de sus características histopatológicas sugerían que podía tratarse de un carcinoma broncoalveolar poco diferenciado. La aplicación de la inmunohistoquímica para diagnosticar un tumor es de extrema importancia. Los quimodectomas, en general, pueden tener mejor pronóstico que un carcinoma broncoalveolar no diferenciado. Así, los carcinomas poco diferenciados normalmente se tratan con quimioterapia adyuvante para retardar la progresión del tumor después de la cirugía, mientras que no hay evidencias de que los quimodectomas necesiten tratamientos adyuvantes, ya que son tumores de crecimiento lento y con una tasa baja de metástasis.

Evolución

A B

Figura 7. Antes de cerrar se llena el tórax con suero salino estéril y tibio, para comprobar que no hay fugas de aire en la zona del bronquio. Aorta (flecha naranja), bronquio principal izquierdo (flecha azul), venas pulmonares (flechas amarillas) y arteria pulmonar (flecha azul). Figura 8. Se cierra la toracotomía con suturas circuncostales interrumpidas. El número de suturas necesarias es variable con, al menos, una última sutura distal a la unión costocondral. Es importante entender que estas suturas son para estabilizar las dos costillas (craneal y caudal al espacio intercostal abordado) y no para conseguir un sellado, por lo que se deben aproximar pero no apretar.

Cirugía oncológica

La obra recopila casos clínicos con cirugías de diferente difi cultad técnica, descritas con detalle y complementadas con material gráfi co de gran calidad.

Autores: Rodolfo Brühl-Day, María Elena Martínez, Pablo Meyer, Juan Mangieri, Judith Bertrán Formato: 22 x 28 cm • Páginas: 240 • Encuadernación: Tapa dura

Disponible en

Se realizó el seguimiento de la evolución del paciente con examen físico general, análisis de sangre (hemograma y bioquímica), análisis de orina, presión sanguínea y radiografías torácicas.

Al salir las pruebas bien, se empezó a tratar el paciente con toceranib. Esta quimioterapia se ha asociado con un 10 % de disminución del tamaño del tumor y un 80-90 % de la mejora de los signos clínicos. La monitorización se realizó mediante TAC o radiografías cada 2 meses durante el primer año.

Para el tratamiento a largo plazo se recomendó radioterapia estereostática o radioterapia paliativa. Los pacientes con estos tumores pueden vivir hasta 800 días después del administrarles el tratamiento con toceranib. Aún así, hay muy poca información en la literatura sobre estos tipos de tumores.

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