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36. BLOQUEO DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR
Bloqueos periféricos más frecuentes
Capítulo 36 BLOQUEO DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR
M.T. Quel Collado, A. Vela de Toro, C. Valenzuela Ortiz
INTRODUCCIÓN
El nervio supraescapular es un nervio mixto, tanto motor como sensitivo, que se origina en el tronco superior del plexo braquial, de las raíces de C5 y C6, y que recibe más de un 50% de aportes de la cuarta raíz cervical. Cruza el triángulo posterior profundo del cuello, por debajo del músculo omohioideo y el trapecio, entrando en la incisión supraescapular, por debajo del ligamento transverso escapular superior. La arteria y la vena supraescapular se extienden por encima de ese ligamento. El nervio suministra dos ramas motoras para el músculo supraespinal y ramas sensitivas para la articulación acromioclavicular y glenohumeral, y continua su trayecto oblicuo descendente, bordeando la incisión es pinoglenoidea, que está bajo el ligamento transverso escapular inferior presente en un 50% de las personas, y que continua en dirección a la fosa infraespinal, donde suministra entre tres a cuatro ramas motoras para el músculo infraespinal. Los componentes sensitivos inervan la parte superior y posterior de la cápsula del hombro, además de la articulación acromioclavicular, ligamento coracoclavicular y bursa subacromial. Ellos suplen el 70% de la sensibilidad de la articulación del hombro, y lo restante proviene de las ramas del nervio axilar
INDICACIONES
• En el dolor agudo, se ha utilizado principalmente para tratar el dolor postoperatorio después de una cirugía de hombro en los casos en que se ha contraindicado el bloqueo del plexo braquial. En el dolor crónico, este bloqueo se ha utilizado como un procedimiento de diagnóstico en pacientes con sospecha de neuropatía de este nervio y como procedimiento terapéutico en casos de dolor oncológico, artritis de la articulación del hombro, capsulitis adhesiva, y lesiones crónicas del manguito rotador, tendinitis calcárea, y secuelas de ACV.
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Capítulo 36. Bloqueo del nervio supraescapular
POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA
Colocamos al paciente en decúbito lateral o sentado con la extremidad superior ipsilateral en adducción, con la cabeza ligeramente girada hacia el lado opuesto al del bloqueo.
Colocamos una sonda lineal de alta frecuencia en un plano coronal sobre la fosa supraescapular, longitudinal al músculo supraespinoso, con una ligera inclinación anterior de la misma para visualizar mejor el contenido de la fosa supraescapular.
TÉCNICA Y ABORDAJE
• Aguja: Tras una adecuada desinfección cutánea del cuello, con nuestro equipo de ultrasonografía y con todo el material preparado (guantes, fundas, gel estéril y aguja de punción 22G 50 mm- 90 mm).
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Bloqueos periféricos más frecuentes
• Sonda: lineal de alta frecuencia (8-13 MHz), pero a veces es un bloqueo profundo, siendo necesario el uso de una sonda de baja frecuencia.
• Infiltración: se inyecta de forma paulatina un volumen de 8-10 ml de solución anestésica de larga duración. También se puede realizar radiofrecuencia pulsada a este nivel.
• Abordaje:
– Abordaje en la escotadura supraescapular:
Este es un sitio atractivo para realizar el bloqueo del nervio supraescapular, ya que a este nivel el nervio aún no se ha dividido en sus ramas terminales.
El bloqueo se lleva a cabo por lo general con el paciente en posición supina, sentado o también se puede realizar con el paciente en posición lateral con el miembro a ser bloqueado hacia arriba. El punto de referencia básico es la columna vertebral de la escápula. Se coloca la sonda por encima de ésta y luego se deja “caer” hacia la fosa supraespinosa, con un ligero ángulo hacia la parte anterior para visualizar la escotadura supraescapular. La imagen de ultrasonidos muestra una línea hiperecoica continua con ligera concavidad superior, que se interrumpe con una muesca o escalón, que está cubierta en la cara superior por una línea hiperecoica que corresponde al ligamento transverso superior de la escápula. El nervio, que a menudo es difícil de ver, se encuentra a nivel de la muesca, por debajo del ligamento transverso superior de la escápula. Por encima de este ligamento y con la ayuda del modo Doppler, podemos visualizar la arteria supraescapular. Las masas musculares que se identifican a este nivel en un plano más superficial, son los músculos supraespinoso y el músculo trapecio.
– Abordaje en la fosa supraespinosa:
Algunos autores consideran este abordaje como el sitio ideal para realizar el bloqueo guiado por ultrasonido del nervio supraescapular.
La fosa supraespinosa es cóncava con una superficie lisa, más amplia y menos profunda de medial a lateral. Se encuentra por encima de la espina de la escápula entre la escotadura supraescapular y la muesca espinoglenoidea. El nervio junto con la arteria supraescapular pasa profundamente a lo largo del suelo de la fosa por debajo del músculo supraespinoso y está cubierto por la fascia inferior de este músculo, en un compartimento natural. La imagen de referencia es visualizar una línea hiperecoica con sombra acústica, que se corresponde con el suelo de la fosa supraespinosa. La visualización de los vasos supraescapulares ayuda a la identificación del nervio. La aguja se inserta en plano, de medial a
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Capítulo 36. Bloqueo del nervio supraescapular
lateral. La inyección de anestésico local en la fascia inferior del músculo supraespinoso producirá el bloqueo del nervio.
La fosa supraespinosa es un compartimento delimitado superficialmente por el músculo supraespinoso. El nervio discurre por el compartimento que contendría la difusión del anestésico local inyectado. También favorece la extensión del líquido inyectado hacia la parte lateral de la fosa, y evita su difusión en sentido medial debido a su mayor resistencia, de modo que pequeños volúmenes (5 ml) inyectados en la fosa supraespinosa serían suficientes para asegurar el éxito del bloqueo.
– Abordaje supraclavicular:
El nervio cruza la región supraclavicular detrás del músculo omohioideo, antes de salir del triángulo cervical posterior y dirigirse hacia la escotadura supraescapular. Los puntos de referencia son el músculo omohioideo y la raíz de C5. Para encontrar la raíz del C5, identificamos la apófisis transversa de C7 que es fácil de reconocer, ya que carece del tubérculo anterior, y ascendemos para identificar las apófisis transversas de las vértebras cervicales C6 y C5. Entre estas vértebras, se visualiza la raíz de C5 como una estructura anecoica redondeada, y después de localizarla, podemos identificar el tronco superior del plexo braquial.
El nervio sale de la pared lateral del tronco superior y su imagen por ultrasonido es la de una estructura redondeada anecoica-hipoecoica pequeña, que sigue una dirección lateral y posterior y cruza hacia detrás por debajo del músculo omohioideo.
La comparación de este abordaje con respeto a los anteriores es que se identifica el nervio en un mayor porcentaje de pacientes. Otra ventaja es que el paciente está en posición supina, lo que aumenta la comodidad del paciente, además de ser técnicamente más sencillo de realizar para el anestesiólogo.
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Imágen ecográfica. Abordaje nervio supraescapular en escotadura supraescapular, pasando por músculo trapecio, supraespinoso y ligamento transverso superior.
COMPLICACIONES
• Abordaje en la escotadura supraescapular: La principal complicación con este abordaje, y, básicamente, con todas las técnicas realizadas a ciegas en el hombro, es el neumotórax.
• Abordaje supraclavicular: Las desventajas se deben principalmente a la proximidad del nervio con el plexo braquial y de la pleura. La distancia entre el nervio y el plexo braquial es muy pequeño, alrededor de 6 mm. Por lo tanto, el anestésico local, incluso con bajos volúmenes, puede extenderse a otros compartimentos del plexo, causando el bloqueo no deseado de estos.
Esta proximidad también debe tenerse en cuenta cuando se realizan procedimientos neuroablativos (radiofrecuencia o crioterapia) del nervio.
• Otras complicaciones incluyen daño neurológico y la inyección intravascular ya que el nervio discurre conjuntamente a los vasos supraescapulares.
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