28. BLOQUEO EPIDURAL CAUDAL

Capítulo 28. Bloqueo epidural caudal

Capítulo 28 BLOQUEO EPIDURAL CAUDAL

G. Cano Navarro, L. Cabello Gómez, C. Rodríguez Rodríguez, F. Álamo Tomillero, P. Caparrós Palomo

INTRODUCCIÓN

El espacio caudal es la porción sacra del espacio epidural. El bloqueo caudal implica la introducción de una aguja penetrando el ligamento sacrococcígeo (LSC) que cubre el hiato sacro formado por las láminas no fusionadas de S4 y S5.

Las inyecciones epidurales caudales con anestésicos locales y corticoides son una de las intervenciones más utilizadas por las Unidades del Dolor en el manejo del dolor lumbar crónico con o sin radiculopatía asociada.

Esta técnica tiene una eficacia cuyo nivel de evidencia es fuerte para el tratamiento del dolor radicular lumbosacro a corto plazo (< 6 semanas) y moderado a largo plazo (> 6 semanas). Aunque clásicamente se ha realizado esta técnica guiada por fluoroscopia, el uso de la ecografía permite que el bloqueo caudal sea más accesible en la práctica diaria al no precisar una sala especialmente preparada ni requerir la presencia de personal específico. Al mismo tiempo se evita la exposición a radiaciones ionizantes tanto al paciente como al personal encargado de realizar la técnica.

INDICACIONES

• Dolor lumbar secundario a hernia discal baja, con o sin radiculopatía.

• Síndrome de cirugía fallida de espalda.

• Estenosis de canal.

• Dolor discogénico.

• Coxigodinia.

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POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA

El paciente se coloca en decúbito prono (si el paciente se encuentra más cómodo de puede facilitar una almohada o rodillo que se colocará en la parte inferior del abdomen para facilitar la flexión de la transición lumbosacra y así asemejarse a una posición de “ navaja” o kraske).

Si las características del paciente hacen imposible adoptar esta posición, se puede valorar la realización de la técnica con el paciente en decúbito lateral.

Se coloca la sonda en eje transversal a nivel de la transición lumbosacra y realizamos un barrido en sentido caudal hasta encontrar el hiato sacro. Identificaremos 2 estructuras hiperecogénicas de convexidad superior correspondientes a los cuernos sacros, entre ambos se visualizan 2 bandas, la superficial es el ligamento sacrococcígeo (LSC) y la profunda es el cuerpo del sacro. El hiato sacro es la región hipoecogénica entre estas estructuras y se corresponde a este nivel con el espacio epidural.

A continuación se gira la sonda 90º para obtener una imagen longitudinal del hiato sacro. Identificaremos 2 bandas hiperecoicas que caudalmente están próximas y cranealmente se separan. La banda profunda se corresponde con la pared anterior del sacro (el suelo del hiato sacro) y la superficial es el LSC, este último finaliza cranealmente en otra estructura hiperecogénica correspondiente a la pared posterior del sacro, por lo que a partir de este nivel se produce el fenómeno de “sombra acústica” y no podremos visualizar ecográficamente las estructuras que se encuentren más profundas. Entre LSC y suelo de hiato sacro encontraremos espacio epidural.

TÉCNICA Y ABORDAJE

• Aguja: generalmente Tuohy 18 G, pero pueden ser otras, preferiblemente ecogénicas.

• Sonda: lineal de alta frecuencia. Curva de baja frecuencia Puede ser necesaria en pacientes obesos.

• Abordaje: en plano, con la sonda en visión longitudinal, desde caudal a craneal.

• Infiltración: como en todos los bloqueos del eje neuroaxial, medidas de asepsia rigurosas. Siempre visualizaremos la punta de la aguja, primero perforando el LSC y posteriormente introduciéndose en el hiato sacro. Realizaremos aspiración para comprobar que la aguja no esté introducida en plexo venoso y procederemos a introducir la medicación.

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Capítulo 28. Bloqueo epidural caudal

Algunos autores profundizan la aguja más allá del ápex del hiato sacro, perdiendo de este modo la visión de la punta de la aguja por el fenómeno de sombra acústica que genera la estructura ósea superior. Aunque nosotros recomendamos realizar la técnica como se describe en primer lugar, si se opta por avanzar la aguja más allá del ápex del hiato, este avance debe limitarse a 5 mm para evitar la punción dural, ya que la distancia entre ápex y duramadre puede ser tan corta como 6 mm. Se administrará 2-4 ml del anestésico local elegido (generalmente lidocaína 2% o levobupivacaína 0.25 % ) más el corticoide seleccionado y se completará con suero fisiológico hasta alcanzar un volumen de 5-15 ml (pueden administrarse volúmenes superiores con precaución y teniendo en cuenta la tolerabilidad a dicha infiltración por parte del paciente). Puede ser necesario administrar el volumen de manera fraccionada, ya que en muchos casos de radiculopatía asociada, su dolor se reproducirá de forma mucho mas intensa al introducir la medicación.

IMAGEN ECOGRÁFICA

Figura 1. Posición Transversal de la sonda en el paciente. Figura 2. Vista transversal del Hiato Sacro. L.S.C.: Ligamento sacrococcígeo. C.S.: Cuerno sacro.

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Figura 1. Posición sagital de la sonda sobre Hiato Sacro. Figura 2. Vista longitudinal del Hiato Sacro: El espacio comprendido entre L.S.C. y suelo del sacro (espacio epidural) es el “target”. Se realiza un abordaje en plano desde caudal a craneal.

COMPLICACIONES

• Dolor en zona de punción.

• Inyección intratecal: bloqueo subaracnoideo prolongado y/o alto. Dificultad respiratoria/ apnea. Bloqueo espinal total (raros).

• Inyección intravascular.

• Inyección intraósea.

• Reacción alérgica.

• Infección.

• Aracnoiditis adhesiva (si se usa esteroide depot debido a su disolvente).

• Daño nervioso (raro con este abordaje) transitorio o permanente.

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