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E INTRADURAL
L. Cabello Gómez, G. Cano Navarro, C. Rodríguez Rodríguez
INTRODUCCIÓN
En la sonoanatomía de la columna vertebral y vistas ultrasonográficas para el bloqueo neuroaxial, el hueso al no ser penetrado por el ultrasonido, se visualiza como una sombra acústica densa. Los contornos de las superficies óseas posteriores de las vértebras lumbares tienen patrones característicos de sombreado acústico que son clave para la interpretación de la ecoanatomía de la espina lumbar. La visualización del canal vertebral solo es posible a través de las ventanas acústicas de tejidos blandos de la interlamina y los espacios interespinosos. Hay cinco vistas ultrasonográficas básicas de la columna vertebral que se puede obtener sistemáticamente:
• Vista del proceso transversal parasagital.
• Vista del proceso articular parasagital.
• Vista oblicua parasagital (interlaminar) o vista PSO.
• Vista de la apófisis espinosa transversal.
• Vista interlaminar transversal (interespinoso) O VISTA TI.
La vista oblicua parasagital (interlaminar) (vista PSO) y la vista transversal interlaminar/ interespinoso (vista TI) son los puntos de vista más importantes en la práctica clínica, ya que, proporcionan una vista de las estructuras neuroaxiales a través de ventanas acústicas. Estas estructuras incluyen: ligamentum flavum o ligamento amarillo, duramadre posterior, canal espinal, duramadre anterior y ligamento longitudinal posterior y se especifican más adelante.
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INDICACIONES
Pacientes donde la identificación anatómica es complicada debido a la obesidad (IMC> 35 kg m-2), escoliosis, o cirugía espinal previa. Otras justificaciones de uso de ecografía para realización de técnicas neuroaxiales son según la evidencia actual:
• Utilidad para identificar de forma precisa los niveles intervertebrales.
• Medida de profundidad al espacio intratecal o espacio epidural.
• Mejora en la eficacia clínica del bloqueo neuroaxial.
• Mejora en el rendimiento técnico de bloque neuroaxial.
• Adquirir competencia en bloqueos neuroaxiales asistidos por ultrasonidos.
POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA
El paciente se coloca sentado o en decúbito lateral para el bloqueo, con flexión hacia adelante en la columna lumbar. Esto elimina lordosis lumbar, abre los espacios interespinosos lumbares y generalmente mejora la ventana acústica. Se recomienda una sonda curva de baja frecuencia (2-5 MHz) para proporcionar una mejor penetración del rayo y amplio campo de visión, mejorando la identificación de la anatomía.
TÉCNICA Y ABORDAJE
• Aguja: aguja epidural de 18 G. Jeringa de plástico de baja resistencia. Catéter epidural y filtro bacteriano.
• Sonda: curva.
• Abordajes: aconsejamos un abordaje en línea media, con la sonda en sentido transversal en T1, para marcar el punto de inserción de la aguja y medir la profundidad del espacio epidural midiendo la profundidad desde la piel al complejo posterior.
Para identificar y marcar el espacio intervertebral apropiado, utilizaremos la vista de
PSO o vista oblicua parasagital (interlaminar).
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IMAGEN ECOGRÁFICA
Vista transversal del proceso de Parasagital:
Figura 1. Posición sagital de la sonda sobre columna lumbar del paciente.
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Figura 2. Vista transversal del proceso de Parasagital: las reflexiones hiperecoicas de los TP con su sombra acústica produce el “signo tridente”. La sonda de ultrasonido se coloca sobre la columna lumbar inferior en un orientación parasagital, unos pocos centímetros lateral a la línea media. Los procesos transversales (TP) aparecen como sombras acústicas similares a dedos, separado por el músculo psoas mayor (PM) estriado, que se encuentra en la profundidad delos procesos transversales El músculo erector de la espina (ESM) se encuentra superficial (posterior) a los procesos transversales.
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Vista oblicua parasagital (interlaminar) (vista PSO):
Figura 3. Posición oblicua parasagital de la sonda sobre columna lumbar del paciente. Figura 4. Vista oblicua parasagital (interlaminar) (vista PSO): Obsérvese la estrecha ventana acústica a través del cual el ligamento amarillo (LF), la duramadre posterior (PD), el espacio epidural (ES) y el complejo anterior (AC) son visibles.
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Figura 5. Posición de la sonda transversal interespinosa sobre columna lumbar del paciente. Figura 6. Vista transversal interlaminar/interespinoso (vista TI). El espacio epidural, duramadre posterior, espacio intratecal y el complejo anterior son visibles en la línea media, y el proceso articular (AP) es visible lateralmente a cada lado de la línea medios. Los procesos articulares están ubicados simétricamente. ESM: músculo erector de las espinas. ES: espacio epidural. PD: duramadre posterior; ITS: espacio intratecal. CA: complejo anterior. VB: cuerpo vertebral.
TÉCNICA DE ESCANEO
Colocar la sonda en una orientación sagital 3-4 cm lateral desde línea media en la columna lumbar. A partir de la vista del proceso articular parasagital, la sonda se inclina lentamente dirección medial hasta conseguir un patrón de sombras acústicas conocidas como “sombras de dientes” ; donde los ‘dientes’ corresponden a las láminas que descienden y los espacios entre ellos son los espacios interlaminares. La vista de PSO por lo tanto nos da una ventana acústica en el canal vertebral. Las estructuras que son penetradas por el haz de ultrasonido son (de posterior a anterior): ligamento amarillo, espacio epidural, duramadre (posterior), espacio intratecal, duramadre (anterior) y ligamento longitudinal posterior. Ligamento amarillo, espacio epidural y la duramadre posterior aparecen como un linea hiperecoica y se denominan colectivamente complejo posterior; mientras que la duramadre anterior, el ligamento longitudinal posterior y el borde del cuerpo vertebral junto a los discos constituyen una estructura lineal hiperecoica
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llamada complejo anterior. En la práctica, los elementos individuales de estos complejos son usualmente no distinguibles.
Enfoque sistemático guiado por ecografía del bloqueo neuroaxial para un abordaje en línea media:
1. Posición del paciente y equipo: coloque al paciente en la posición en la cual desea realizar el bloqueo neuroaxial: sentado o lateral, con la flexión hacia delante de la columna lumbar. Identificar la línea media y la columna lumbar por palpación de puntos de referencia anatómicos estándar. Use una sonda curva de baja frecuencia (2-5 MHz).
2. Vista del proceso transversal parasagital: colocar la sonda en una orientación sagital 3-4 cm lateral desde línea media en la columna lumbar, ligeramente cefálica al sacro para identificar las sombras acústicas “como dedos” de los procesos transversales.
Estructuras clave: músculo erector de la espina, músculo psoas, procesos transversales. Deslice la sonda medialmente y observar la transición del patrón discontinuo del proceso transverso a la continua e hiperecoica línea formada por los procesos articulares. Estructuras clave: músculo erector de la espina y procesos articulares.
3. Vista oblicua parasagital (interlaminar) (vista PSO): desde la vista del proceso articular parasagital, se inclina la sonda oblicuamente para dirigir el haz de ultrasonido más medialmente en el canal vertebral. Observe la transición de las ‘jorobas’ redondeadas de los procesos articulares a las sombras acústicas como dientes de sierra de las láminas, con los complejos hiperecoicos posterior y anterior visibles en el medio. Estructuras clave: láminas, complejo posterior, espacio intratecal, complejo anterior.
4. Identificar y marcar espacios intervertebrales apropiados, usando la vista de PSO: en la vista PSO, deslice la sonda caudal hasta que el sacro esté identificado como una larga línea horizontal hiperecoica. Esto es un hito ecográfico importante y fácilmente reconocible. La brecha entre la línea hiperecoica del sacro y el “diente de sierra” de la lámina L5 adyacente representa el paso L5-S1. Comenzando en este punto, cada interespacio es centrado en la pantalla de ultrasonido y puede ser marcado en la piel, para indicar su ubicación.
5. Vista transversal interlaminar/interespinoso (vista TI):
– Gire la sonda 90 ° en una orientación transversal y deslícela céfalo-caudal para obtener la visión de TI en un lumbar elegido espacio. El complejo anterior es el punto de referencia ecográfico más importante; el complejo posterior no siempre es visible. La inclinación de la sonda puede mejorar la calidad de la vista, especialmente donde los espacios son estrechos. Estructuras ecográficas clave: complejo
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anterior, complejo posterior, ligamento interespinoso de la línea media, procesos articulares, procesos transversales.
6. Identifique y marque la inserción de la aguja para un abordaje en línea media, usando la vista de TI: centre la línea media neuroaxial en la pantalla. Haga marcas en la piel en: 1) el punto medio del borde largo de la sonda y 2 el punto medio del borde corto de la sonda (correspondiente al espacio interlaminar). La intersección de estos dos marcas da el punto de inserción de la aguja para un abordaje en línea media.
Estimar la profundidad de inserción de la aguja midiendo la distancia desde la piel hasta el complejo posterior.
7. Inserción de aguja: inserte la aguja en el sitio marcado en la línea media.
8. Debe mantener el mismo ángulo cefálico con respecto al plano horizontal que se aplicó a la sonda para obtener una vista óptima de T1. La inserción y reorientación de la aguja debe guiarse por tacto retroalimentación (contacto con el hueso, “sensación” del ligamento amarillo, pérdida de resistencia, etc.) de manera similar a la técnica convencional basada en puntos de referencia de neuroaxial bloquear. Asegúrese de que las redirecciones de aguja no sean inapropiadamente grandes, y que no hay desviación de su trayectoria prevista.
COMPLICACIONES
Las complicaciones no difieren de las asociadas a las técnicas convencionales. A destacar: cefalea postpunción, hematoma espinal, absceso espinal, punción intravascular.
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