26. BLOQUEO NERVIO PUDENDO

Capítulo 26 BLOQUEO NERVIO PUDENDO

C. Valenzuela Ortiz, A. Vela de Toro, I. Vela de Toro

Pelvis

INTRODUCCIÓN

El suelo pélvico está compuesto por un conjunto de músculos y ligamentos que conforman la estructura que da soporte y cierra la cavidad abdominal por su parte inferior.

En la zona perineal se distinguen dos triángulos: anterior y posterior.

El triángulo anterior está definido por el músculo isquiocavernoso, bulbocavernoso y transverso perineal. El triángulo posterior se delimita por el músculo transverso perineal, esfínter anal y el ligamento sacrotuberoso.

La inervación de la pelvis anterior procede del nervio pudendo. Se trata de un nervio mixto (sensitivo y motor) que se origina en las raíces anteriores de S2 a S4. Este nervio sale de la pelvis por el agujero ciático mayor, por debajo del músculo piramidal. Tiene un recorrido extrapélvico rodeando la espina isquiática y se introduce de nuevo a través del agujero ciático menor para entrar en la fosa isquioanal por el canal de Alcock entre el músculo obturador interno y coccígeo.

El nervio pudendo se divide en tres ramas: nervio dorsal del pene o clítoris que inerva la piel de estas estructuras, nervio perineal que inerva la musculatura perineal y nervio rectal inferior que inerva el esfínter anal externo, canal anal y piel perianal.

La inervación de la pelvis posterior procede de ramas directas de las raíces motoras de S3-S4.

La compresión del nervio pudendo puede ser la responsable de dolor crónico anoperineal, que envuelve al pene/clítoris, escroto/labios, periné y zona anorrectal. Se trata de un diagnóstico clínico, dolor perianal que se agrava en sedestación y puede ser uni o bilateral. La compresión de este nervio o de alguna de sus ramas se produce generalmente entre los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso.

La lesión del nervio pudendo se relaciona con incontinencia urinaria o fecal debido a déficit motor o sensitivo del esfínter uretral o anal externo.

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Capítulo 26. Bloqueo nervio pudendo

La neuralgia del nervio pudendo puede impedir o alterar funciones de la vida cotidiana, como la sedestación o la función sexual normal.

INDICACIONES

• Analgesia en procedimientos obstétricos (parto instrumental, realización de episiotomía).

• Analgesia tras cirugía ginecológica, rectal o urológica.

• Tratamiento del dolor perineal crónico.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA

El paciente se coloca en posición decúbito prono.

Se utiliza una sonda ecográfica curva de baja frecuencia, aunque esta elección va a depender de la cantidad de tejido graso de la zona, que determinará la profundidad a la que se encuentre el nervio. En un adulto promedio el nervio pudendo se encuentra a 5-6 cm bajo la piel.

Paciente en decúbito prono. Sonda entre íleon y trocánter mayor. Abordaje transglúteo

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Pelvis

TÉCNICA Y ABORDAJE

• Aguja: longitud 80-100 mm, calibre 22 G.

• Sonda: sonda curvilínea de baja frecuencia.

• Abordaje: una vez colocado el paciente en la posición adecuada, se realiza desinfección de la piel con solución antiséptica y se toman correctas medidas de asepsia para el transductor ecográfico.

El bloqueo del nervio pudendo puede realizarse mediante dos abordajes: posterior/ transglúteo como tratamiento de la compresión nerviosa proximal o anterior/perineal con fines analgésicos o para atrapamiento nervioso dista.

– Abordaje posterior/transglúteo: Con el paciente en prono, se coloca la sonda en la mitad medial de una línea imaginaria que se traza entre la espina ilíaca posterosuperior y el trocánter mayor. Se visualiza una línea hiperecogénica que corresponde a la pala ilíaca, donde se puede ver mediante Doppler el latido de la arteria glútea superior, debajo del glúteo medio. Se desliza el transductor hacia inferior y medial hasta que desaparece la imagen hiperecogénica anteriormente descrita, entonces estaremos situados en el agujero ciático mayor. Se continúa deslizando el transductor caudal y medialmente hasta encontrar una imagen de línea recta hiperecogénica, que se corresponde con la espina isquiática. A este nivel, con la ayuda de Doppler se puede observar el pulso de la arteria pudenda interna y de la arteria glútea inferior, bajo el músculo piramidal. En este punto, el nervio pudendo sigue una trayectoria próxima a la espina isquiática, entre los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso. Inferiormente a la espina isquiática se observa el agujero ciático menor, por donde discurre el nervio pudendo como componente del paquete vásculo-nervioso junto con la vena y arteria del mismo nombre.

Una vez identificadas estas estructuras se coloca el transductor de forma que queden en la zona media de la imagen ecográfica para puncionar de forma adecuada ya sea en plano, realizando la punción de medial a lateral, o fuera de plano.

– Abordaje anterior/perineal: con el paciente en posición de litotomía, se sitúa el transductor medial al reborde óseo de la rama isquiopúbica de la tuberosidad isquiática y lateral a la unión vulvo/escroto - rectal. Se desliza en posición transversa, reconociendo la anatomía perineal hasta identificar el paquete vásculo-nervioso pudendo a nivel distal. Es de gran ayuda la utilización de Doppler para identificar el pulso de la arteria pudenda interna, puesto que las ramificaciones del nervio pudendo están próximas a ésta. Se trata de estructuras hiperecoicas de alrededor de 3 mm de tamaño.

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Capítulo 26. Bloqueo nervio pudendo

Una vez identificadas las estructuras objetivo, se coloca en la zona media de la imagen ecográfica y se introduce la aguja en plano o fuera de plano. La longitud de la aguja puede ser menor, 50 mm, respecto a la del abordaje posterior, ya que no se trata de una zona de gran espesor muscular/graso.

IMAGEN ECOGRÁFICA

Imagen ecográfica. Abordaje transglúteo. Nervio pudendo (N.P.). Arteria Pudenda (A.P).

COMPLICACIONES

Aunque no son frecuentes, pueden desencadenarse las siguientes complicaciones.

• Lesión nerviosa del pudendo.

• Lesión vascular.

• Infusión intravascular de fármaco

• Debilidad muscular en el territorio del nervio ciático, dolor muscular.

• Incontinencia urinaria o fecal.

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