Dra. E. Cerchiari, Dra. G. Rodríguez, Dr. J. Bado, Dra. C.Barreiro, Dr. G. Estapé

Tratamiento de eventraciones de la línea media

Dra. Emilia Cerchiari*, Dra. Gabriela Rodríguez**, Dr. Joaquín Bado***, Dra. Claudia Barreiro****, Dr. Gonzalo Estapé****

* Asistente Clínica Quirúrgica 1. ** Ex Asistente Clínica Quirúrgica 1.

Unidad de Cirugía Endócrina y Pared Abdominal. *** Ex Prof. Adjunto Clínica Quirúrgica 1. **** Ex Prof. Adjunto Clínica Quirúrgica 1.

Unidad de Cirugía Endócrina y Pared Abdominal.

Hospital Pasteur. Montevideo, Uruguay.

Resumen. La eventroplastia con malla irreabsorbible es el patrón oro en el tratamiento de las eventraciones. Las hernias gigantes suponen un desafío para el cirujano y su tratamiento con malla puede ser insuficiente como tratamiento exclusivo. La técnica de separación de componentes surge como herramienta para aumentar el volumen abdominal y reconstruir la línea media. El reporte nacional de los resultados en el tratamiento de esta patología es escaso. Materiales y métodos: Estudio descriptivo, observacional, retrospectivo de pacientes intervenidos en forma electiva entre abril de 2014 y marzo de 2019. Se recabaron factores de riesgo, tipo de reparación y resultados de la misma según recidiva, infección del sitio quirúrgico y dolor crónico. Resultados: Se operaron un total de 41 pacientes, de los cuales 25 presentaban una eventración mediana, de las cuales 12 eran eventraciones gigantes. En todas las reparaciones se realizó una eventroplastia. En 4 pacientes se asoció una técnica de separación de componentes anterior. Hubo 5 infecciones de la herida, una sola recidiva y un paciente refirió dolor persistente a los 3 meses de posoperatorio. Conclusiones: Las eventraciones gigantes son una patología relativamente poco frecuente. Los resultados terapéuticos en nuestro servicio han sido buenos, formando parte del arsenal adquirido para su tratamiento la técnica de separación de componentes. Dra. Emilia Cerchiari

Abstract. Eventroplasty with non absorbable mesh is the gold standard for hernia treatment. Giant insicional hernia is a challenge for the surgeon and its treatment only with mesh is insufficient. Component separation technique is an option to increase abdominal volume and the reconstruction of the midline. National reports about treatment results in this pathology are limited. Materials and methods: Descriptive, observational, retrospective report of patients who received an elective surgery for an incisional hernia between april 2014 and march 2019. Risk factors, type of abdominal wall reconstruction and recurrence rates, surgical site infection and chronic pain where collected. Results: A total of 41 patients underwent surgery, of which 25 had a midline incisional hernia, 12 were giant hernias. Eventroplasty was made in all surgeries. In 4 patients a component separation technique was associated. Five patients had a surgical site infection, there was one relapse, and one patient had chronic pain 3 months after surgery. Conclusions: Giant incisional hernia is an infrequent condition. Results in our service have been good. Component separation technique is an option for the treatment of incisional hernia. Palabras clave: eventración, hernia incisional, reparación parietal, separación de componentes. Keywords: incisional hernia, abdominal wall reconstruction, component separation technique.

Introducción

Las eventraciones ocurren como complicación en el 10 al 50 % de las laparotomías, habiendo variabilidad importante en su reporte(1,2). En pacientes de alto riesgo, la incidencia alcanza el 69 %(3). Su reparación acarrea un alto índice de recurrencia, de hasta 30 %, aun cuando se utiliza una prótesis con malla(3) . En el año 2009 se confeccionó un consenso para la clasificación de hernias ventrales e incisionales por la Sociedad Europea de Hernia(4) .

Por otro lado, el término eventración “compleja” se ha utilizado ampliamente sin una definición clara. Passot define las hernias ventrales gigantes como aquellas de más de 10 cm de ancho asociadas a pérdida de derecho a domicilio o volumen herniario mayor al 30 % del volumen abdominal(5). Estas acarrean mayor riesgo de recidiva, complicaciones respiratorias posoperatorias y síndrome compartimental abdominal luego de la reparación. En 2010 Tanaka introduce el concepto de volumetría abdominal, y sugirió que para eventraciones que superen el 20-25 % del volumen abdominal, se debe llevar a cabo una preparación preoperatoria específica(5,6) . Los objetivos del tratamiento son la reintroducción del contenido abdominal, el tratamiento del saco, y la reparación parietal, restableciendo la integridad miofascial sin tensión. El refuerzo con una malla protésica, eventroplastia, ha demostrado disminuir el riesgo de recurrencia(1,7,8). Por otro lado, desde el punto de vista anatomo-funcional, se ha destacado la importancia en la reconstrucción de la línea media(9) . En 1990 el Dr. Oscar Ramírez publica por primera vez la técnica de separación de componentes(10). Esta consiste en la desinserción del músculo oblicuo externo en su unión a la vaina del recto, para permitir el avance de un colgajo que incluye oblicuo interno, transverso y vaina del recto hacia la línea media. Este avance es en promedio de 10,5 cm a la altura del ombligo. Desde entonces han surgido múltiples modificaciones que incluyen la asociación de una malla, el abordaje mini-invasivo, la separación de componentes posterior, y la técnica de liberación del músculo transverso abdominal, estos últimos con la ventaja de evitar los grandes colgajos cutáneos que implica la separación anterior(11–14) . En Uruguay los últimos trabajos publicados referentes al tema, datan del año 1984. No contamos con trabajos recientes con datos nacionales al respecto(15,16). No se ha publicado experiencia nacional en la reparación mediante técnica de separación de componentes. El objetivo de este trabajo es hacer una revisión descriptiva de los pacientes tratados por eventraciones en los últimos 5 años en el Hospital Pasteur, sus datos epidemiológicos y los resultados obtenidos en cuanto a recidiva, infección del sitio quirúrgico y dolor crónico posoperatorio.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo, efectuando revisión de historias clínicas para identificar el total de pacientes operados de eventraciones en forma electiva entre el 1° de abril de 2014 y el 31 de marzo de 2019 en el Hospital Pasteur. Se excluyeron todas las cirugías parietales de urgencia, así como las eventraciones transversas y paracolostómicas. El tamaño de la eventración se clasificó según la Sociedad Europea de Hernia en: • “W1”: anillo menor a 4 cm, • “W2”: anillo mayor a 4 cm y menor a 10 cm, • “W3”: anillo mayor o igual a 10 cm de diámetro. Se registraron las comorbilidades asociadas: cirugía previa, valoración tomográfica preoperatoria, y tipo de reparación (tipo de malla, plano de colocación, separación de componentes). La recidiva se definió como la aparición de una nueva tumoración sobre la cicatriz operatoria. El dolor posoperatorio crónico se definió como la presencia de dolor en el sitio quirúrgico, no presente previamente, que se prolonga al menos 3 meses y para el que se excluyeron otras causas de dolor(17) . La presencia de infección en el posoperatorio, así como el tipo de cirugía previa, se definió y clasificó de acuerdo a los criterios del Centers for desease control and prevention para infecciones del sitio quirúrgico (ISQ)(18) .

Tamaño de las eventraciones intervenidas de acuerdo a la SEH(4)

W1 (<4cm) W2 (≥4-10cm) W3 (≥10cm) Sin registro Total 0 11 12 2 25

Tabla 1

Resultados

En el período definido se intervinieron 41 pacientes con eventraciones en forma electiva. El rango etario fue de entre 39 y 77 años, con una media de 63 años.

Factores de riesgo para eventración en 25 pacientes

Preoperatorios Tabaquismo Diabetes 9 7

Enolismo

2 Cardiopatía isquémica 2 EPOC 1 Obesidad (IMC>30) 1 Síndrome de Sjögren 1 Intraoperatorios Cirugía contaminada 22 Cierre abdominal transitorio 2 Posoperatorios Infecciones del sitio quirúrgico 5 Fístula entero-cutánea 1 Hematoma de la herida 1 Tabla 2

W2

Tipo y resultados de reparación según tamaño de la eventración

Malla de polipropileno Retromuscular prefascial Preperitoneal Malla combinada SCA Recidiva ISQ Dolor crónico

6 4 1 - - 1 1

W3

5 2 4 4 1 4 -

Sin registro de tamaño -

Total

11 1 1 - - - 7 6 4 1 5 1

SCA: separación de componentes anterior. ISQ: infección del sitio quirúrgico.

Tabla 3

Del total de pacientes, 25 presentaron eventraciones medianas; 13 fueron mujeres y 12 hombres. De ellas, 12 fueron medianas infraumbilicales, 11 medianas suprainfraumbilicales y 2 medianas supraumbilicales. Respecto al tamaño del anillo herniario, varió entre un mínimo de 4 cm y un máximo de 20 cm. Cinco de las eventraciones catalogadas como “W3” tenían anillos de más de 20 cm de diámetro (ver tabla 1). Una de las eventraciones W2 fue una recidiva. Los factores de riesgo asociados se enumeran en la tabla 2. Entre las cirugías previas que motivaron la eventración, 10 fueron de coordinación y 15 fueron urgencias. Dentro de las cirugías de coordinación, 5 fueron ginecológicas, 3 colorrectales y 2 urológicas. Dentro de las 15 cirugías de urgencia: 7 peritonitis, 3 heridos, 2 oclusiones intestinales, una retroperitonitis, una hernia umbilical estrangulada y una eventración complicada. A 2 de estos pacientes se les realizó un cierre temporario tipo vacuum pack. Entre las complicaciones de estos procedimientos, hubo 5 infecciones del sitio quirúrgico incluyendo una colección subfrénica, 1 fístula entero-cutánea y 1 hematoma de la herida. Varios pacientes presentaron más de un factor de riesgo. Para la valoración preoperatoria, a 14 pacientes se les realizó una tomografía abdomino-pelviana. En todas las reparaciones se realizó una eventroplastia. En 18 pacientes se optó por una malla de polipropileno. En 6 pacientes se colocaron mallas combinadas. En un paciente no se logró completar la cirugía con colocación de malla por insuficiencia respiratoria y shock en el intraoperatorio. Este paciente falleció posteriormente en CTI; se trató de uno de los pacientes con defecto de más de 20 cm de diámetro. Hubo 5 infecciones del sitio quirúrgico, todas superficiales, que no requirieron el retiro de la malla. Hubo una sola recidiva. Un paciente refirió dolor parietal a los 3 meses de control posoperatorio (ver tabla 3). En el subgrupo de 12 pacientes con eventraciones W3, a 4 se les asoció una separación de componentes anterior. Del total de complicaciones, pertenecen a este subgrupo la recidiva así como 2 infecciones del sitio quirúrgico.

Discusión

Es de esperar que luego del advenimiento de la cirugía mini-invasiva, la eventración disminuya su incidencia. A pesar de esto la laparotomía mediana continúa siendo un abordaje utilizado, sobre todo en la urgencia. Por tanto, la eventración no ha dejado de ser un problema, fundamentalmente cuando estas adquieren grandes tamaños. El riesgo de recidiva luego de la reparación aumenta en las eventraciones gigantes. En nuestra serie tuvimos una sola recidiva en 25 pacientes. Esta incidencia es comparable a la reportada en la literatura, de entre el 3 % y 6 %(19,20) . Con respecto a la separación de componentes anterior como reparación exclusiva, la recidiva oscila entre 0 y 32 %(21) . No contamos con registro de los resultados funcionales de las reparaciones. Este dato es considerado al día de hoy para valorar los resultados de la reparación de grandes eventraciones. La infección del sitio quirúrgico ocurrió en 5 pacientes, encontrándose algo por encima de lo publicado en otras series de entre el 6 % y 10 % para las reparaciones abiertas(1) . Un paciente se presentó con dolor crónico entre los 25 intervenidos en el período. El amplio espectro de características de pacientes, comorbilidades, tamaño de la eventración y la variabilidad del reporte con uso de términos no sistematizados, genera la dificultad en concluir desde el punto de vista estadístico cuáles son las opciones de tratamiento que ofrecen los mejores resultados(20) . El neumoperitoneo preoperatorio progresivo descrito inicialmente por Goñi-Moreno es una técnica poco sistematizada y poco operativa en nuestro medio.

La inyección de toxina botulínica para la relajación parietal en el preoperatorio se encuentra dentro del campo de la investigación. No contamos con recomendaciones de paneles de expertos, ni guías de sociedades científicas, con indicaciones generales para la aplicación de estas técnicas(6,22) . La eventroplastia laparoscópica ha demostrado un 3 % de recurrencia en los 2 primeros años de posoperatorio(23). Sin embargo la pérdida de derecho a domicilio, la reparación previa con malla, o una historia de múltiples cirugías abdominales puede contraindicar su uso(24) . En nuestro servicio en la mayoría de los casos se optó por la colocación de una malla de polipropileno en el plano retromuscular. Asimismo, se integró el uso de la técnica de separación de componentes, que permitió el cierre de la línea media en 3 de 4 casos. Entre las distintas técnicas de separación de componentes, el uso de abordajes mini-invasivos que evitan la realización de grandes colgajos cutáneos, y la liberación del músculo transverso son las que han demostrado los mejores resultados(20,25). No hay experiencia con dichas técnicas publicadas en nuestro medio. Por último, se resalta la importancia de mejorar los sistemas de registro médico-quirúrgico utilizando medidas y escores sistematizados que nos permitan la comparación de datos debe ser también un objetivo. En conclusión, son pocos los pacientes que se operan con defectos grandes y complejos, por lo que se requiere de un equipo con experiencia e idealmente especializado. Los resultados obtenidos en nuestro servicio se asemejan a los de otros centros. La revisión de los datos pretende un análisis situacional sobre el cual puedan realizarse nuevos trabajos de mayor valor estadístico.

Aprobado para publicación: 06/05/2022

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