Dra. Magdalena Fornella

Glaucoma de ángulo abierto

– tratamiento médico actual –

Dra. Magdalena Fornella

Médica especialista en Oftalmología.

Servicio de Oftalmología del Hospital Británico.

Montevideo, Uruguay.

Resumen. El glaucoma es una de las principales causas de ceguera irreversible en el mundo. El objetivo de su tratamiento es reducir la presión intraocular (PIO), único factor de riesgo modificable del glaucoma. Las terapias actuales se basan en el uso de fármacos, láser y cirugía. Clásicamente, se han utilizado diversos medicamentos antiglaucomatosos. Sin embargo, aun siendo efectivos para reducir la presión intraocular en muchos casos, los efectos adversos afectan el cumplimiento por parte del paciente, lo que explica la necesidad de nuevos enfoques terapéuticos. En el presente artículo se analizan los tratamientos clásicos y las nuevas alternativas para combatir el glaucoma, que van modificando el algoritmo terapéutico.

Abstract. Glaucoma is one of the leading causes of irreversible blindness in the world. The ultimate goal of glaucoma treatment is to reduce intraocular pressure (IOP), the only modifiable risk factor for the disease. Current therapies are based on the use of drugs, laser and surgery. Classically, several antiglaucomatous drugs have been used. However, even though they are effective in reducing intraocular pressure in many cases, side effects affect patient compliance, which explains the need for new therapeutic approaches. In this article we make a review of the classical approach, and we also present the new alternatives that are emerging to combat glaucoma, which are modifying the therapeutic algorithm. Palabras clave: glaucoma, presión intraocular, fármacos antiglaucomatosos, trabeculoplastia. Keywords: glaucoma, intraocular pressure, antiglaucomatous drugs, trabeculoplasty.

Objetivos terapéuticos

El manejo terapéutico del glaucoma no es sencillo. Cuándo y cómo tratar a nuestros pacientes sigue siendo un desafío. El objetivo del tratamiento es detener la progresión del daño estructural y funcional del nervio óptico reduciendo la presión ocular(1) . Debemos emplear el régimen terapéutico que logre este objetivo con el mínimo riesgo, menores efectos adversos y trastornos en la calidad de vida del paciente. Para esto, determinaremos la presión objetivo o target, aquel intervalo de presión cuyo límite superior difícilmente agrave la lesión nerviosa preexistente. El rango objetivo de PIO es un concepto dinámico que debe individualizarse y reevaluarse constantemente, teniendo en cuenta el estadio de la enfermedad, los factores de riesgo del paciente, la esperanza de vida y las circunstancias sociales. Esta presión se establecerá en base a la PIO que se cree produjo la lesión, la estadificación de la severidad del daño (basadas en el daño del nervio óptico y las alteraciones del campo visual), la expectativa de vida y los factores de riesgo asociados(2,3) . El tratamiento médico sigue siendo la elección inicial para la mayoría de los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto(4). Sin embargo, la mayoría de los pacientes pueden tratarse también con trabeculoplastia láser con excelentes resultados. Habitualmente se reserva el tratamiento quirúrgico para aquellos pacientes que se presentan con daño severo al momento del diagnóstico o fracaso terapéutico(5) .

Fármacos antiglaucomatosos

Los fármacos hipotensores incluyen: • análogos de prostaglandinas, • análogos de prostaglandinas donadores de óxido nítrico, • bloqueadores β-adrenérgicos (no selectivos y selectivos), • agonistas α-adrenérgicos, • inhibidores de la anhidrasa carbónica,

• agonistas colinérgicos, • agentes hiperosmóticos, • inhibidores de la rho-quinasa, • combinaciones farmacológicas de estos grupos.

Análogos de prostaglandinas

La eficacia y buena tolerancia ha hecho que los análogos de prostaglandinas de administración tópica como latanoprost, bimatoprost y travoprost sean la primera opción terapéutica para el glaucoma primario de ángulo abierto. Han demostrado una mejor capacidad para reducir la PIO que los betabloqueantes, con menos efectos adversos sistémicos(6). Actúan favoreciendo el drenaje del humor acuoso, aumentando el flujo de salida uveoescleral. El efecto terapéutico alcanza su punto máximo 8 a 12 horas después de su administración. Estos agentes también minimizan las fluctuaciones de la PIO durante un período de 24 horas, con un efecto máximo alcanzado de 3 a 5 semanas después del inicio de la terapia. La administración tópica de latanoprost y travoprost produce una reducción media de la PIO del 25% al 32%, mientras que la de bimatoprost un 27 al 33%(7) al administrarlos de forma diaria en la noche. Existen fórmulas sin conservantes que reducen los problemas relacionados con la tolerancia por afectación de la superficie ocular. Aunque las prostaglandinas tienen un excelente perfil de seguridad sistémica, la administración tópica se asocia con varios efectos adversos oculares. Estos incluyen hiperemia conjuntival, alargamiento y oscurecimiento de las pestañas y cambios en la coloración del iris. El uso de estos fármacos se asocia al edema macular cistoideo y uveítis(8,9) . En el año 2020 fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) el implante intracameral de bimatoprost para los pacientes con hipertensión ocular o glaucoma de ángulo abierto. Se trata de un polímero biodegradable que contiene 10 mcg de bimatoprost que proporciona una disminución sostenida de la

PIO(10) . Puede plantearse como primera opción terapéutica, principalmente por considerarse un fármaco que se aplica en consultorio con una duración de entre 120180 días. Latanoprosteno bunod es el primer análogo de prostaglandina donador de óxido nítrico, aprobado por la FDA en el 2017 para la reducción de la presión intraocular en pacientes con glaucoma de ángulo abierto o hipertensión ocular. El compuesto se metaboliza rápidamente tras su exposición a esterasas en la superficie ocular, a ácido de latanoprost, un análogo de prostaglandina y a butanediol mononitrato, un metabolito donador de óxido nítrico (NO). Posee una acción dual que potencia la salida de humor acuoso, tanto por medio de la vía uveoescleral como por la malla trabecular al relajar el tejido de la misma, habiendo demostrado grandes beneficios frente a timolol e incuso a latanoprost(11,12) .

Inhibidores de la Rho-quinasa

Luego de más de 20 años, apareció una nueva clase de tratamiento antiglaucomatoso: los inhibidores de la Rho-quinasa. Netarsudil al 0,02% instilado una vez al día, reduce la PIO a través de tres mecanismos: aumento del flujo de salida a través de la malla trabecular, disminución de la producción de humor acuoso, y disminución de la presión venosa epiescleral. Los ensayos ROCKET-1 y ROCKET-2 mostraron resultados no inferiores a timolol, siendo la reacción adversa más común la hiperemia conjuntival y córnea verticillata(13) . Los datos agrupados de los estudios Mercury 1 y 2 acerca del uso de la asociación de netarsudil con latanoprost como fármaco de primera línea, mostraron gran eficacia en la disminución de la PIO en comparación con sus componentes aislados(14,15) . Resulta fundamental entonces, considerar a latanoprosteno bunod y la asociación de netarsudil con latanoprost como primera opción terapéutica, así como a netarsudil como primer adyuvante.

Antagonistas beta-adrenérgicos (betabloqueantes)

Estos fármacos disminuyen de 20 a 30% la PIO mediante la disminución de la secreción del humor acuoso al inhibir la producción de adenosín monofosfato cíclico (AMPc). Se sugiere que su efecto hipotensor es menor por la noche(16) . Si bien clásicamente estos fármacos han sido conocidos por sus efectos adversos debido a su absorción sistémica, como broncoespasmo, bradicardia, hipotensión arterial y bloqueo cardíaco, existe evidencia de que son mejor tolerados de lo que se creía(17) . El uso prolongado de betabloqueantes puede generar taquifilaxia debido a la saturación de receptores con la consiguiente pérdida de eficacia(18) . Existen betabloqueantes no selectivos como timolol y selectivos como betaxolol, que al ser un antagonista B1 selectivo es más seguro que los no selectivos en pacientes con enfermedad pulmonar.

Inhibidores de la anhidrasa carbónica

Los inhibidores de la anhidrasa carbónica reducen la presión ocular por su acción antagonista directa sobre la anhidrasa carbónica en el epitelio ciliar.

Dentro de los de aplicación tópica, se dispone de dorzolamida y brinzolamida para su administración 3 veces al día. Estos tienen menos efectos adversos que los de administración oral. Los más frecuentes son sabor amargo, visión borrosa y queratopatía punteada. Los ojos con disfunción endotelial pueden tener más riesgo de descompensación corneal. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica sistémicos se reservan para situaciones agudas o en las que la presión ocular no pueda controlarse con medicación tópica. La acetazolamida y metazolamida son los más empleados. Sus efectos adversos dependen de la dosis, siendo los más frecuentes las parestesias, la anorexia, malestar abdominal, sabor amargo y diarrea(19) .

Agonistas alfa-2 adrenérgicos

Apraclonidina y brimonidina son agonistas alfa-2 selectivos, siendo esta última la más frecuentemente utilizada. Disminuyen la producción del humor acuoso y la presión venosa epiescleral, mejorando además el drenaje trabecular. Brimonidina consigue una reducción máxima de la presión intraocular de aproximadamente 26%. Los efectos adversos a nivel local incluyen blefarodermatitis, conjuntivitis folicular, mientras que los sistémicos incluyen sequedad bucal y somnolencia(19,20) .

Agonistas de acción directa

La pilocarpina disminuye la presión ocular un 15 a 25% al contraer el músculo ciliar longitudinal que tira del espolón escleral y tensa la malla trabecular, aumentando la salida del humor acuoso. Si bien estos fármacos reducen eficazmente la PIO, son mal tolerados por lo que se prefieren otras alternativas. Se utilizan en pacientes con parte del ángulo abierto y profilaxis del glaucoma por cierre angular antes de la iridectomía. El uso de terapias combinadas mejora en muchos casos la adherencia al tratamiento, la tolerancia del mismo, reduce el efecto de “wash out”, y habitualmente se acompaña de un beneficio económico y de calidad de vida del paciente.

Trabeculoplastia láser selectiva

La trabeculoplastia láser selectiva (SLT) se puede utilizar como terapia primaria o como tratamiento complementario en cualquier punto del tratamiento del glaucoma. Sin embargo, usarla como terapia de primera línea producirá mayores efectos terapéuticos con una reducción de entre el 20 y 30% de la PIO. La SLT se ha utilizado tradicionalmente cuando el tratamiento tópico falla, existe intolerancia al tratamiento tópico o mala adherencia al mismo. No obstante, este paradigma está cambiando, según nuevos datos publicados. A partir de la publicación del Laser in Glaucoma and ocular Hypertension Trial (LiGHT) en 2019, la Sociedad Europea de Glaucoma y las nuevas Preferred Practice Guidelines de la Academia Americana de Oftalmología, elevaron la SLT en el algoritmo terapéutico(4,21) . El tratamiento con trabeculoplastia láser selectiva sobre la malla trabecular es un método seguro, que mantiene intacta la estructura del trabeculado sin producir daños coagulativos. La técnica es repetible e intenta eliminar la necesidad de adherencia del paciente al tratamiento tópico antiglaucomatoso y reducir la exposición a los conservantes(21) . Las reducciones de la PIO sugieren que la SLT actúa a nivel celular y que favorece los procesos de migración, la fagocitosis de los detritos de la malla trabecular y la estimulación de tejido trabecular sano, lo que podría mejorar las propiedades de flujo de salida de la malla trabecular(22) . El tratamiento con SLT permite retrasar el inicio de tratamiento con colirios y así disminuir la incidencia de efectos adversos locales y sistémicos de los mismos, a la vez que elimina el problema de la adherencia al tratamiento. El estudio LiGHT evaluó el uso de SLT vs el tratamiento tópico como primera línea terapéutica. A los 36 meses de seguimiento, el 74.2% de los pacientes no necesitó de tratamiento con colirios para mantener su PIO target. Los pacientes del grupo SLT lograron estar en el rango de PIO objetivo en un 93% de las visitas vs un 91.3% de los pacientes con tratamiento tópico. Ninguno de los pacientes del grupo SLT requirió cirugía mientras que esta fue necesaria en 11 pacientes del grupo con tratamiento tópico. A los 36 meses había una probabilidad del 97% de que el tratamiento con SLT fuera más “costo-efectivo” que el tratamiento con colirios, significando una reducción del costo de la cirugía y de los medicamentos(23) .

Estos resultados apoyan un cambio en la práctica clínica al proporcionar evidencia científica que avala ofrecer la SLT precozmente a pacientes con hipertensión ocular o glaucoma de ángulo abierto, sin tratamiento previo.

Algoritmo terapéutico

Con el fin de minimizar los efectos adversos del tratamiento tópico deberá administrarse la menor cantidad de medicamentos necesaria para lograr la respuesta terapéutica deseada. Se recomienda iniciar el tratamiento con monoterapia, excepto en casos con PIO muy elevada y daño avanzado(4) .

La mayor reducción de la PIO se obtiene mediante el uso de los análogos de prostaglandinas, seguido por los betabloqueantes no selectivos, los inhibidores de Rho-quinasa, los agonistas alfa-adrenérgicos, los betabloqueantes selectivos, y por último los inhibidores de la anhidrasa carbónica(24) . Si la terapia inicial no es eficaz o es mal tolerada, se debe cambiar a otra monoterapia (de la misma clase o de otra) en lugar de añadir un segundo fármaco. También puede considerarse la aplicación de trabeculoplastia láser. Si la monoterapia es bien tolerada y efectiva, pero no ha reducido la PIO a la presión objetivo, se debe considerar un fármaco adicional de una clase diferente. Recordemos que el tratamiento tópico múltiple puede reducir la adherencia al mismo y aumentar la exposición a los conservantes, por lo que debemos considerar la terapéutica combinada. En caso de no lograr la PIO target con dos fármacos, debemos plantear sumar un tercer o incluso cuarto agente, terapia con láser o cirugía.

Conclusión

El glaucoma es una enfermedad de morbilidad significativa, pero que puede tratarse efectivamente en muchos pacientes. El manejo del glaucoma está experimentando cambios significativos tanto en las perspectivas de diagnóstico como de tratamiento, con la aparición de técnicas diagnósticas y terapéuticas novedosas que complementan los enfoques tradicionales. Con la variedad de agentes farmacológicos y nuevos tipos de láser, los oftalmólogos contamos con más opciones para reducir la PIO de manera exitosa. El tratamiento efectivo requiere la selección de agentes hipotensores que permitan a cada paciente alcanzar de forma segura una presión objetivo en la que se conserve su campo visual, al mismo tiempo que maximice la calidad de vida del paciente.

Aprobado para publicación: 25/05/2022

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