Dra. Camila Otero, Dra. Lídice Dufrechou, Dra. Sofía Nicoletti, Dra. Alejandra Larre Borges

Encare del paciente con carcinoma espinocelular

Dra. Camila Otero, Dra. Lídice Dufrechou*, Dra. Sofía Nicoletti**, Dra. Alejandra Larre Borges**

Especialistas en Dermatología, Hospital Británico.

* Ex-Asistente, ** Ex-Profesora Adjunta. Cátedra de Dermatología.

Facultad de Medicina. Universidad de la República.

Montevideo, Uruguay.

Resumen. El carcinoma espinocelular es una de las neoplasias más frecuentes en los seres humanos. Clínicamente tiende a presentarse como una lesión queratósica, eritematosa, en áreas fotoexpuestas. Su diagnóstico es de sospecha clínica-dermatoscópica y de confirmación histopatológica. El tratamiento de elección es la escisión quirúrgica del tumor, existiendo también tratamientos no quirúrgicos efectivos, como la radioterapia y fármacos tópicos. A pesar de tener un pronóstico generalmente favorable, el CEC causa una elevada morbilidad, es por ello que la educación y prevención continúan siendo la medida más costo-efectiva para reducir su morbilidad e incidencia. Abstract. Squamous cell carcinoma is one of the most common neoplasms in humans. Clinically, it tends to present as a keratotic, erythematous lesion in sun-exposed areas. Its diagnosis is based on clinical-dermatoscopic suspicion and histopathological confirmation. The treatment of choice is surgical excision of the tumor, and there are also effective non-surgical treatments, such as radiotherapy and topical drugs. Despite having a generally favorable prognosis, SCC causes high morbidity, which is why education and prevention continue to be the most cost-effective measure to reduce its morbidity and incidence.

Palabras clave: carcinoma espinocelular, cáncer de piel no melanoma, dermatoscopía, tratamiento. Keywords: squamous cell carcinoma, non-melanoma skin cancer, dermatoscopy, treatment.

Epidemiología

Dentro de los cánceres de piel se distinguen dos grandes grupos: • el melanoma y • el cáncer de piel no melanoma. Dentro de los cánceres de piel no melanoma (CPNM) los de mayor incidencia son el carcinoma basocelular (CBC) y el carcinoma espinocelular (CEC). El CEC es la segunda neoplasia maligna más frecuente en los seres humanos, siendo responsable de aproximadamente 20 % de todos los cánceres cutáneos y el segundo en mortalidad luego del melanoma(1) . El carcinoma espinocelular se origina de los queratinocitos epidérmicos y estructuras anexiales (glándulas ecrinas y unidades pilosebáceas)(2) . Clínicamente tiende a presentarse como una lesión queratósica, eritematosa, en áreas fotoexpuestas(1) . Su diagnóstico es de sospecha clínica-dermatoscópica y de confirmación histopatológica. Cuando el diagnóstico se realiza en forma precoz, el CEC es fácilmente tratable. Sin embargo, en estadios avanzados invade tejidos profundos. Las recurrencias son muchas veces difíciles de tratar, y generan gran repercusión en la calidad de vida, morbilidad funcional y estética y costos para el sistema de salud. Debido a que el reporte de CEC en Uruguay no es obligatorio, la incidencia muchas veces está subestimada por el subregistro y el subreporte, por ende resulta difícil obtener datos epidemiológicos exactos. Su incidencia está en aumento(5-7) , lo que se puede explicar por varios factores: • una mayor sensibilización de la población a través de las campañas de prevención de cáncer de piel, • una mayor derivación de los pacientes por parte de los médicos no dermatólogos y • los efectos acumulativos de la radiación ultravioleta (RUV) solar y artificial(8) . Este aumento está vinculado a la costumbre de bronceado, el uso de camas solares, el aumento de las actividades deportivas y recreativas al aire libre(9), la disminución de la capa de ozono (2 % en los últimos 20 años) y el aumento de la longevidad de la población(10) .

Aunque el CEC raramente da metástasis, puede producir gran destrucción local con desfiguración y puede extenderse ampliamente, incluso llegar a comprometer el cartílago y

hueso(4,11,12) .

Factores de riesgo

Varios factores de riesgo están asociados con el desarrollo de CEC. La radiación ulravioleta es el principal factor de riesgo asociado con la génesis del CEC(2). El CEC puede desarrollarse incluso si la historia de exposición a las radiaciones ultravioletas ocurrió décadas antes del desarrollo de la lesión cutánea(13) . Las quemaduras solares en la in-

fancia y la juventud(14) y el uso de

camas solares son factores de riesgo para el desarrollo de CEC(15) . Los individuos con piel clara, pelirrojos o rubios y con ojos claros (azules o verdes) que han recibido alta fotoexposición son los que presentan mayor riesgo de desarrollar CEC debido a la susceptibilidad de daño genético inducido por la RUV(16-18) . El CEC es la neoplasia más frecuentemente vinculada a cicatrices o heridas crónicas(19-21) . Otros factores de riesgo descriptos son síndromes genéticos como

el albinismo y el Xeroderma Pigmentoso y la inmunodepresión

farmacológica que es necesaria por ejemplo en el trasplante de órganos, el linfoma, leucemia linfocítica crónica y el VIH(22-25) . El virus del papiloma humano (VPH) se ha asociado con la formación de CEC, particularmente en áreas no fotoexpuestas como la zona anogenital. Los subtipos de VPH 16 y 18 poseen las proteínas E6 y E7 que previenen la apoptosis y permiten replicación continua del ADN viral mediante la regulación de p53 y retinoblastoma, respectivamente(26) .

Diagnóstico

El diagnóstico de CEC es de sospecha clínica, se apoya en la dermatoscopía y eventualmente en otros métodos no invasivos emergentes como la microscopía confocal. La confirmación es siempre mediante el estudio anatomopatológico por lo que se lo considera el gold standard. La dermatoscopía es una técnica no invasiva in vivo que permite la visualización de estructuras y colores que no son visibles a ojo desnudo(27) y mejora la precisión diagnóstica de tumores de piel(28) .

Figura 1 Carcinoma espinocelular, clínica y dermatoscopía.

Paciente de 75 años con antecedente personal de CEC y CBC, presenta una lesión sobreelevada queratósica redondeada con bordes marcados de aproximadamente 1 cm en mejilla izquierda (a) de dos meses de evolución y crecimiento progresivo. A la dermatoscopía de evidencian áreas blancas sin estructura y círculos blancos con un patrón vascular polimorfo (b).

Presentación clínica

Las presentaciones clínicas del CEC son sumamente variables y dependen de la localización y el subtipo. Habitualmente se desarrolla en áreas fotoexpuestas, aproximadamente el 55 % de los CEC se localizan en cabeza y cuello y el 18 % en el dorso de las manos y los antebrazos. Otros sitios comunes incluyen piernas (13 %), hombros y espalda (4 %), brazos (3 %) y otros sitios (7 %). Sin embargo, el CEC puede desarrollarse en cualquier localización, incluidos los labios, el ano y los genitales(2) . Típicamente se presentan como lesiones sobreelevadas con queratina en su superficie en forma de escamas blanquecinas o costras amarillenta marrón (ver figura 1). Las queratosis actínicas son con-

sideradas lesiones premalignas

ya que se estima que entre el 5 y el 10 % de las mismas evolucionarán a un CEC invasivo, porcentaje que asciende al 30 % en pacientes inmunodeprimidos(29). Aunque el riesgo individual de que una de ellas se transforme en un CEC invasivo es relativamente bajo, el mismo aumenta considerablemente cuando existen múltiples lesiones o un campo de cancerización, como se ve en muchos pacientes. El campo de cancerización es un área de piel con daño actínico crónico que suele rodear una queratosis actínica o a un CEC y que aunque puede no presentar lesiones visibles, muestra las mismas alteraciones genéticas que la propia queratosis actínica (ver figura 2). Las queratosis actínicas se caracterizan clínicamente por ser pápulas o placas eritematoescamosas con eritema rosa pálido y escama blanca fina y adherida, que clínicamente se palpan más de lo que se ven. La queilitis actínica es una variedad de queratosis actínica que suele originarse en el labio inferior. Puede presentarse como una pápula o placa eritematoescamosa blanca atrófica y al evolucionar a un CEC la lesión se torna más queratósica e

Figura 2 Queratosis actínicas y

campo de cancerización. Paciente de 72 años con antecedente personal de múltiples queratosis actínicas tratadas y CBC. Evidencia un fotodaño intenso y en calva múltiples pápulas queratósicas sobre una base eritematosa con escama adherida, que se palpan más de lo que se ven, correspondientes a queratosis actínicas múltiples. Presenta además una lesión sobreelevada eritematosa erosionada correspondiente a un CBC.

infiltrante y generalmente se agrieta, erosiona o ulcera (ver figura 3). La enfermedad de Bowen (CEC in situ) generalmente se puede presentar tanto como una placa eritematoescamosa; que puede ser o no pigmentada; bien o mal delimitada (ver figura 4). La eritroplasia de Queyrat (CEC in situ del pene) suele describirse como una lesión de color rojo aterciopelado. Los pacientes con CEC invasivo pueden presentarse como una úlcera persistente o una herida que no cicatriza. Un CEC que surge de una herida crónica se conoce como úlcera de Marjolin, descrita por primera vez por Jean-Nicolas Marjolin en 1828(2) . Los pacientes presentan induración, elevación, ulceración y supuración en el sitio de una cicatriz o úlcera preexistente, habitualmente en las piernas. Estas lesiones tienen una alta tasa de metástasis; un estudio informó que el 32 % de los pacientes que presentaban úlceras de Marjolin tenían metástasis en los ganglios linfáticos en el momento del diagnóstico y un 27 % presentaban metástasis a distancia en los pulmones, el hígado, los huesos y el cerebro(30). La úlcera de Marjolin se comporta agresivamente y tiene mayores tasas de recurrencia local y metástasis en los ganglios linfáticos por lo que es importante el diagnóstico temprano(2) . El CEC inducido por el virus de papiloma humano (VPH) se manifiesta habitualmente como una lesión con crecimiento verrugoso nueva o en aumento en el pene, la vulva o la región perianal o periungueal(2). Los pacientes a menudo presentan antecedentes de verrugas que han sido refractarias a diversas modalidades de tratamiento en el pasado. Por lo general, se obtienen antecedentes de infección genital por VPH previamente documentada. Aunque continúa siendo un tema de discusión, el queratoacantoma puede considerarse un subtipo de CEC. Característicamente evoluciona rápidamente en el curso de meses y presenta la capacidad de remisión espontánea. Se presenta habitualmente en el rostro (hasta un 70 %), aunque también se suele localizar en los brazos, el dorso de manos y las piernas. Se presentan como lesiones solitarias nodulares eritematosas o eritematovioláceas con un cráter central de queratina (ver figura 5)(29) . La apariencia clínica de CEC está influenciada en todas las formas clínicas, en gran medida, por el nivel de diferenciación de la lesión.

Figura 3 Carcinoma espinocelular de labio inferior. Paciente de 58 años fumador de larga data con antecedente de exposición solar crónica que presenta una lesión exofítica y ulcerada en el bermellón del labio inferior de aproximadamente 2 cm de diámetro (a) de años de evolución que comenzó como una zona de eritema y descamación sin tendencia a la curación. A la dermatoscopía se observa una lesión asimétrica en forma y estructuras con fisuras y erosiones y estructuras blancas con vasos puntiformes (b).

Clasificación

Existen múltiples clasificaciones morfológicas que permiten diferenciar varios tipos de CEC. En cuanto a la clasificación histopatológica, el CEC se puede clasificar en in situ y en invasor. Dentro de los CEC invasores se pueden subclasificar según el grado de diferenciación (de bien diferenciado a indiferenciado). Por el alcance de este artículo no ahondaremos en otro tipo de clasificaciones y nos basaremos en la clasificación de CEC basada en el riesgo de recidiva: bajo, alto y muy alto (ver tabla 1)(31) . Los criterios que se tienen en cuenta a la hora de definir el riesgo del tumor son: • la localización, • el tamaño, • las características histológicas del tumor y • el terreno del paciente.

Caso 1 Caso 2

Caso 3 Caso 4

Figura 4 Enfermedad de Bowen: clínica y dermatoscopía.

Caso 1. Paciente de 84 años que presenta una lesión eritematoescamosa de 12 mm de diámetro en la pierna izquierda de 8 meses de evolución (a). A la dermatoscopía se observa la presencia de vasos glomerulares agrupados sobre un fondo rosado y escama blanca (b). Caso 2. Paciente de 64 años con antecedente personal de CEC y CBC previos que consulta por una lesión sobreelevada en calva de 8 meses de evolución de aproximadamente 6 mm de diámetro (c). A la dermatoscopía se observa una lesión con escama blanca fina y vasos glomerulares (d). Caso 3. Paciente de 68 años que en el control de piel evidencia una lesión eritematosa en muslo derecho de 5 mm de diámetro mayor (e) con vasos glomerulares agrupados y escama blanca fina a la dermatoscopía (f). Caso 4. Paciente de 67 años con antecedente personal de fotodaño y múltiples queratosis actínicas tratadas en calva, rostro y dorso de manos, que presenta una lesión de evolución desconocida en calva de aproximadamente 5 mm de diámetro (g) que a la dematoscopía presenta vasos glomerulares y escama fina (h).

Estadificación

Localización y tamaño

Se consideran de alto riesgo los tumores de cualquier tamaño localizados en la cabeza, cuello, manos, pies, zona pretibial y anogenital y los de entre 2 y 4 cm localizados en tronco y extremidades. Sin importar la localización, cualquier tumor con un tamaño igual o mayor a 4 cm es considerado de muy alto riesgo(31) . Características tumorales y del paciente El tumor se considera de alto riesgo si los bordes tumorales son mal definidos, si es un tumor recurrente, si el paciente es inmunodeprimido, si tiene crecimiento rápido o síntomas neurológicos y si asienta sobre una zona con antecedente de radioterapia o con un proceso inflamatorio crónico. Desde el punto de vista histológico son considerados factores de riesgo el grado de diferenciación, el subtipo acantolítico, adenoescamoso, metaplásico y desmoplásico; presentar más de 6 mm de invasión o comprometer más allá del tejido celular subcutáneo, el compromiso perineural, vascular y/o linfático(31) .

Tratamiento

La mejor opción terapéutica es la que logra la curación del CEC en el primer acto con la máxima preservación, en lo posible, de la funcionalidad, anatomía y estética.

Factores de riesgo de recurrencia, metástasis o muerte.

Un sólo factor de riesgo es suficiente para clasificar al paciente como alto riesgo. Bajo riesgo Alto riesgo Muy alto riesgo

Localización/tamaño Tronco y extremidades < 2 cm

Bordes tumorales

Bien definidos Tronco o extremidades de 2-4 cm Cualquier tamaño en: Cabeza, cuello, manos, pies, zona pretibial y anogenital > o igual a 4 cm en cualquier localización

Mal definidos

Primario vs. recurrente Primario

Inmunosupresión Radioterapia previa o proceso inflamatorio crónico en la zona

Recurrente (+)

Tumor con crecimiento rápido (-) Síntomas neurológicos (-) Histopatología Grado de diferenciación Bien o moderadamente diferenciado

Características histológicas* Profundidad: espesor o nivel de invasión

(-) < o igual a 6 mm y sin invasión más allá del tejido celular subcutáneo > 6 mm o invasión más allá del tejido celular subcutáneo

Compromiso perineural

(-) (+)

Células tumorales en la vaina de un nervio localizado más allá del dermis o con un diámetro mayor o igual a 0,1 mm

Compromiso linfático o vascular

(-) Pobremente diferenciado

CEC desmoplásico

* Subtipos: acantolítico (adenoideo), adenoescamoso (con producción de mucina) o metaplásico (carcinosarcomatoso) Tabla modificada de: National Comprehensive Cancer Network Guidelines Version 2.2021Squamous cell skin cancer(31) . Tabla 1

Figura 5 Queratoacantoma, clínica y dermatoscopía.

Paciente de 54 años que presenta una lesión sobreelevada redondeada de aproximadamente 2 cm de diámetro con borde eritematoso y queratina central en el ala nasal izquierda (a) de tres meses de evolución con crecimiento rápido. A la dermatoscopía se evidencia una lesión simétrica caracterizada por un cráter central de queratina con vasos lineales y en horquilla dispuestos en patrón radial (b). Las recidivas tumorales son, al igual que las del carcinoma basoceular, silenciosas y cada vez más destructivas localmente. En el CEC localizado (sin evidencia clínica o radiográfica de compromiso ganglionar), de ser posible, el tratamiento quirúrgico es de elección. Todas las decisiones terapéuticas deben ser individualizadas y deben tener en cuenta la probabilidad de curación e informarle al paciente la misma. Las opciones terapéuticas se pueden clasificar, entre otras formas, en qui-

rúrgicas y no quirúrgicas.

Tratamiento quirúrgico

Cirugía Micrográfica de Mohs La cirugía micrográfica de Mohs (CMM) es la técnica de elección en CEC de alto riesgo ya que permite el control intraoperatorio del 100 % de los márgenes. La principal limitación de la misma es su alto costo, que está particularmente relacionado con la capacitación especializada de dermatólogos, cirujanos y técnicos. Además es necesaria la creación de un área para el corte y tinción de la pieza concomitante a la cirugía(32) . La técnica es muy segura y tiene múltiples ventajas sobre otras modalidades de tratamiento. Alcanza las tasas de curaciones más altas, es mínimamente invasiva y permite ahorrar la mayor cantidad de tejido sano, lo que facilita la reconstruc-

ción(32,33) . Cirugía convencional Otra opción terapéutica es la exéresis quirúrgica convencional con evaluación postoperatoria de márgenes, indicada en CEC de localizaciones de alto riesgo donde no se puede realizar CMM. Esta técnica ha reportado tasas de supervivencia libre de enfermedad a 5 años del 91 % o más para CEC(19,34) . Los márgenes clínicos recomendados para CEC de bajo riesgo menores de 2 cm de diámetro son de 4 mm, en CEC de bajo riesgo mayores de 2 cm de diámetro se recomiendan 6 mm de margen clínico. Para CEC de localizaciones de alto riesgo o con otras características de alto riesgo, en lesiones con un diámetro menor a 1 cm, de 1 a 1,9 cm y en mayores o igual a 2 cm se requieren márgenes de al menos 4 mm, 6 mm y 9 mm respectivamente(35) . Curetaje y electrodesecación No es una técnica que se utiliza habitualmente en nuestro medio. Tiene como ventaja ser una técnica costo-efectiva para lesiones pequeñas, pero no permite el análisis histológico de los márgenes. No se debe emplear en áreas con pelo terminal como el cuero cabelludo, el área genital y axilar o la barba en hombres. Estudios retrospectivos y observacionales con seguimiento a largo plazo (mayor a 5 años) muestran tasas de curación de entre 95 y 96 % en pacientes con CEC primario tratados con curetaje y electrodese-

cación(19,36,37) . Criocirugía La criocirugía ha sido ampliamente utilizada como una opción terapéutica rápida y costo-efectiva para el tratamiento de CEC.

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Tratamientos no quirúrgicos

Imiquimod Debido a su limitada penetración y la menor eficacia que los tratamientos quirúrgicos, el empleo del mismo debe limitarse a pacientes con CEC in situ. Se puede emplear en CEC in situ en áreas amplias o pacientes que no desean la cirugía o no pueden ser operados. Múltiples estudios han demostrado la eficacia de imiquimod para el tratamiento de CEC in situ con altas tasas de curación (70-100 %) y bajas tasas de recurrencia(41-44) . Los efectos adversos del tratamiento incluyen eritema, prurito y dolor en el sitio de aplicación y muchas veces llevan al abandono del mismo. 5-fluoracilo Con 5-fluoracilo tópico las tasas de curaciones tienden a ser menores que con imiquimod y tienen gran variabilidad entre 27 y 93 %(43,45–47) . La ventaja del mismo es la posibilidad de emplearlo en superficies amplias como en los casos de campo de cancerización. Los efectos adversos son similares a los observados durante el tratamiento con imiquimod: inflamación, irritación, reacciones eccematosas, erosiones hasta úlceras(43,46) . Terapia fotodinámica La terapia fotodinámica consiste en la combinación de la aplicación de un agente fotosensibilizante y la posterior irradiación con una fuente lumínica. Estudios prospectivos de CEC tratados con terapia fotodinámica muestran tasas de curación completa entre 52 y 98 %(47-50) . El tratamiento se ha asociado con prurito, irritación y ardor al aplicar el agente fotosensibilizante y menos frecuentemente con dolor, ulceración, edema, eritema, cicatrices y secuelas despigmentarias(50) . Radioterapia (RT)

Tratamiento del tumor primario

Aunque la cirugía es el tratamiento de elección para el CEC, la preferencia del paciente y otros factores pueden llevar a la elección de RT

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como tratamiento local de CEC sin compromiso ganglionar. Es una opción terapéutica efectiva en pacientes con CEC in situ grandes o múltiples y en pacientes inoperables como adultos mayores con mal terreno o que rechazan la cirugía(31) . Estudios retrospectivos han reportado tasas de recurrencia desde 0 a 10.5 % en CEC in situ tratados con

RT(51-53) .

Tratamiento con RT adyuvante

El valor del tratamiento adyuvante con RT está en debate debido a la falta de estudios prospectivos randomizados. Para CEC locales sin compromiso ganglionar, el panel de la National Comprehensive Cancer Network recomienda RT adyuvante en CEC que muestren extensión perineural o compromiso de nervio de gran calibre. La RT adyuvante también es recomendada en tumores que evidencien márgenes positivos luego de una cirugía definitiva(31) . Seguimiento

Debido a que se estima que entre el 30 y el 50 % de los pacientes que presentaron un CEC desarrollarán otro en los siguientes 5 años(54,55) , lo que representa un riesgo 10 veces mayor en comparación con el de población general, el correcto seguimiento de los mismos es fundamental. Los pacientes también presentan mayor riesgo de desarrollar CBC y/o melanoma(55,56) . El seguimiento de los pacientes consiste en controles clínicos y dermatoscópicos cada 6 meses al menos durante los primeros dos años luego del diagnóstico, debido a que es durante ese período que mayormente se desarrolla un segundo CEC. Luego se continuará con controles anuales de por vida(57) . Es fundamental la fotoeducación y la educación en la realización de autoexamen de piel.

Conclusión

El CEC es una de las neoplasias más frecuentes en los seres humanos y se puede presentar con diversas formas clínicas. Su diagnóstico se basa en la clínica y la dermatoscopía y se confirma por medio de la histopatología. El manejo depende de la estratificación de riesgo y del paciente y el tratamiento consiste, de ser posible, en la escisión quirúrgica del tumor. A pesar de tener un pronóstico generalmente favorable, el CEC causa una elevada morbilidad, es por ello que la educación y prevención continúan siendo la medida más costoefectiva para reducir su morbilidad e incidencia.

Aprobado para publicación: 16/05/2022

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