31 minute read
Dra. Noelia Ferreira Revello, Prof. Dr. Roberto Puente
Infecciones del tracto urinario femenino
– abordaje diagnóstico y terapéutico –
Advertisement
Dra. Noelia Ferreira Revello*, Prof. Dr. Roberto Puente**
* Asistente de Clínica Urológica (Grado II)
Uróloga. Hospital Británico. ** Ex-Profesor de Clínica Urológica
Facultad de Medicina Hospital de Clínicas. UDELAR
Urólogo. Hospital Británico.
Montevideo, Uruguay.
Resumen. La infección urinaria es una entidad clínica con alta prevalencia, ocupando en la mujer el primer lugar en frecuencia dentro de las infecciones bacterianas. Consideramos de suma importancia el conocimiento de las estrategias diagnósticas y terapéuticas disponibles para el manejo y prevención de estas infecciones. Es fundamental identificar la localización anatómica donde se gesta la infección, así como las características estructurales y funcionales de la vía urinaria. Aunque los beneficios para los pacientes del uso de antibióticos son claros, el uso excesivo e indebido ha contribuido al creciente problema de resistencia entre las bacterias uropatógenas, siendo una amenaza para la salud pública. En el presente trabajo se resumen los principales aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos implementados a través del Programa de Optimización de Antimicrobianos (PROA) del Hospital de Clínicas, que el médico clínico debe considerar al momento de encarar a una paciente con infección urinaria. Dra. Noelia Ferreira Revello
Abstract. Urinary tract infection is a highly prevalent clinical entity, occupying the first place in frequency among bacterial infections in women. We consider extremely important to know the diagnostic and therapeutic strategies available for the management and prevention of these infections. It is essential to identify the anatomical location where the infection develops, as well as the structural and functional characteristics of the urinary tract. Although the benefits for patients of the use of antibiotics are clear, their excessive and improper use has contributed to the growing problem of resistance among uropathogenic bacteria, being a threat to public health. This article summarizes the main clinical, diagnostic and therapeutic aspects implemented through the Antimicrobial Optimization Program (PROA) of the Hospital de Clínicas, which the clinician must consider when dealing with a patient with urinary tract infection.
Palabras clave: infección urinaria, menopausia, infecciones recurrentes, Escherichia coli, antibioticoterapia, PROA. Keywords: urinary tract infection, menopause, recurrent infections, Escherichia coli, antibiotic therapy, PROA.
Introducción
La infección urinaria es una entidad clínica común, con alta prevalencia a nivel mundial, que supone un alto costo financiero a los sistemas de salud. En la mujer ocupa el primer lugar en frecuencia dentro del grupo de infecciones bacterianas. El 50 a 80 % de las mujeres de la población general tendrá una infección urinaria, como mínimo, en toda su vida. La prevalencia de bacteriuria en mujeres jóvenes es 30 veces mayor que en los hombres, no obstante, con el avance de la edad esta relación disminuye, observándose en pacientes mayores de 65 años una prevalencia en el sexo femenino de 20 % vs 10 % en hombres.
El promedio de recurrencia en mujeres es de 2.6 infecciones urinarias al año, lo cual hace de suma importancia el conocimiento de las estrategias diagnósticas: factores de virulencia de la bacteria vs incapacidad del huésped de implementar mecanismos de defensa adecuados, así como las estrategias terapéuticas disponibles para el manejo y prevención de estas infecciones.
Microbiota urinaria
Contrariamente a lo afirmado por la doctrina médica clásica, la orina no es estéril. La microbiota urinaria, está formada por un amplio rango de 20-500 especies bacterianas de los filos Firmicutes, Actinobacteria, Fusobacteria, Bacteroidetes, Proteobacteria, Chloroflexi, Spirochaetes, Synergistetes y Fibrobacteres. En la población general, la microbiota urinaria sufre cambios “fisiológicos” en función de la edad y género, predominando Lactobacillus en mujeres y Corynebacterium en hombres(1) . Hay evidencia que relaciona la “disbiosis” (cambios en la diversidad o cantidad de microbiota urinaria normal) con algunas patologías urológicas. Un ejemplo, es la incontinencia urinaria de urgencia, donde hay una clara disminución de Lactobacillus frente a un aumento de Gardnerella, siendo más severos los síntomas en aquellos pacientes que muestran menor diversidad microbiótica en su orina(2,3) . Las especies bacterianas Lactobacillus y Estreptococos (bacterias ácido lácticas) se encuentran con frecuencia en íntima relación con el tracto urinario, ejerciendo un papel protector frente a las especies patógenas. El uso de antibióticos de amplio espectro puede afectar negativamente a esta microbiota urinaria, disminuyendo la flora bacteriana beneficiosa y favoreciendo una selección de flora patógena, que podrá ocasionar síntomas de infección urinaria. La relevancia de las infecciones del tracto urinario (ITU) viene determinada por los siguientes hechos: • Elevada prevalencia, pueden afectar a cualquier persona en cualquier rango de edad y género, tanto a nivel comunitario como hospitalario. • Diagnóstico clínico confirmable -por tira reactiva o urocultivo- lo que hace posible iniciar un tratamiento antibiótico inmediato de forma empírica, siendo la clave de una correcta antibioticoterapia el conocimiento de la flora local y sus patrones de resistencia.
• Los principales factores de riesgo para su apa-
rición y recurrencia son conocidos, así como las medidas preventivas más eficaces.
Definición y clasificación
Se define como infección urinaria (IU) a la respuesta inflamatoria del urotelio frente a la invasión bacteriana. Cuando la virulencia bacteriana aumenta o los mecanismos de defensa del huésped se deterioran, se produce inoculación, colonización e infección bacteriana. Las infecciones urinarias son la causa más frecuente de bacteriemia de origen comunitario y responsables del 5-7 % de las sepsis graves que requieren ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), con posible evolución a fallo multiorgánico. En el medio hospitalario, representan hasta el 40 % de las infecciones nosocomiales, y son el reservorio institucional más importante de patógenos resistentes. En las UCI hospitalarias, son la segunda infección más frecuente, después de las neumonías asociadas a la ventilación mecánica(4) . En el año 2011, la Guía Europea de Urología en su sección de Infecciones en Urología propone un sistema de clasificación de las infecciones del tracto urinario utilizando el acrónimo ORENUC, basado en la presentación clínica, el nivel anatómico, el grado de severidad de la infección, la categorización de los factores de riesgo y la disponibilidad de la terapia antimicrobiana adecuada según localización, evolución y factores de riesgo (ver tabla 1)(5) . La clasificación según la localización anatómica de la ITU, distingue: • ITU baja: uretritis, cistitis, prostatitis. • ITU alta: pielonefritis, absceso intrarrenal o perinéfrico. Considerando la evolución y la eventual coexistencia de factores de riesgo, la ITU se considera: • ITU no complicada: mujeres sanas no gestantes con cistitis o pielonefritis, pueden ser esporádicas o recurrentes. • ITU complicada: pacientes que presentan alguna de las condiciones que determinan mayor riesgo de evolución desfavorable. Mujeres gestantes, hombres, inmunodepresión, insuficiencia renal, trasplante renal, uropatía obstructiva. • ITU asociada a catéter: ITU en presencia de catéter urinario permanente, sin evidencia de otras fuentes de infección. • ITU recurrente: recurrencias de ITU (no complicada o complicada), con una frecuencia de 3 ITU/ año o 2 ITU en los últimos 6m. • Urosepsis: disfunción orgánica que causa riesgo vital debido a una ITU.
Hombre o mujer embarazada Considerarlas complicadas, dado riesgo de peor pronóstico
Sistema ORENUC Categoría de riesgo Ejemplo: 0 (no factores)
No hay factor de riesgo conocido
Recurrente ITU recurrente sin riesgo de mal pronóstico
Extra renal
Factores de riesgo extra urogenitales con riesgo de pronóstico más grave Nefrológicos Nefropatía con riesgo de pronóstico más grave
Urológicos
Factores de riesgo urológico con riesgo de pronóstico más grave que se pueden resolver durante el tratamiento
Cateterizado
Sonda vesical permanente y factor de riesgo urológico sin posibilidad de solución Diabetes controlada Deficiencia hormonal en mujeres posmenopáusicas Diabetes mal controlada Inmunodepresión relevante Enfermedades del tejido conectivo Insuficiencia renal relevante Nefropatía poliquística Obstrucción ureteral (litiasis, estructural) Sondaje vesical temporal Bacteriuria asintomática (embarazada, trasplante renal en los primeros 60 días) Vejiga neurógena controlada Sonda vesical permanente Obstrucción urinaria no resuelta Vejiga neurógena no controlada
No complicada
Complicada
Tabla 1
Epidemiología
La prevalencia de ITU sintomática es mayor en mujeres, con un pico a los 14-24 años relacionado con la actividad sexual, con resolución espontánea de los síntomas en 1 de cada 4 casos. La prevalencia en mujeres aumenta con la edad (20 % en mujeres mayores de 65 años, en comparación con 11 % en la población general). En mujeres jóvenes sexualmente activas, también es más frecuente la recurrencia. Tras un primer episodio de ITU sintomática, el 27 % presenta una recurrencia confirmada en los 6 meses posteriores, y el 2.7 % una segunda recurrencia en el mismo periodo. Los factores predisponentes más frecuentes por grupos de edad y género son: • Mujeres premenopáusicas: actividad sexual, uso de diafragmas, espermicidas, diabetes, historia de ITU o ITU durante la infancia, antecedentes familiares de ITU. • Mujeres postmenopáusicas y ancianas: deficiencia estrogénica, historia de ITU antes de la menopausia, estado funcional o mental alterado, incontinencia urinaria, cateterización urinaria.
Etiología
En general, se suele aislar un único patógeno en la mayoría de los casos, anaerobios facultativos, procedentes de la flora intestinal. Otros uropatógenos como Staphylococcus saprophyticus, epidermidis y Candida albicans se originan en la flora de la vagina o la piel del periné. La bacteria más frecuentemente aislada es la Escherichia coli uropatógena, tanto en ITU no complicadas (75 %) como en complicadas (65 %). En ITU no complicadas otros gérmenes causantes son: • Klebsiella pneumoniae • Staphylococcus saprophyticus (responsable del 10 % en la mujer sexualmente activa) • Enterococcus faecalis • Streptococcus del grupo B • Proteus mirabilis • Pseudomona aeruginosa • Staphylococcus aureus • Candida spp En ITU complicadas, por detrás de E. coli (65 %), los patógenos más frecuentes son: • Enterococcus spp • K. pneumoniae • Candida spp • S. aureus • P. mirabilis • P. aeruginosa y • Streptococcus del grupo B(6) . Proteus, Klebsiella y Corynebacteria urealyticum son bacterias productoras de ureasa, por lo que favorecen la aparición de litiasis infecciosa. Ciertos microorganismos menos frecuentes, como Gardnerella vaginalis, especies de Mycoplasma y Ureaplasma urealyticum, pueden infectar a los pacientes con catéteres intermitentes o permanentes(1) .
Los factores de virulencia, como la adhesina bacteriana, juegan un papel en la determinación de la capacidad del microorganismo de adherirse, colonizar el periné y la uretra con posterior migración a las vías urinarias, desencadenando la respuesta inflamatoria del urotelio. El aumento de la receptividad de la célula epitelial, predispone al paciente a desarrollar infecciones urinarias recurrentes, siendo un rasgo genotípico.
Estrategias clínicas, diagnósticas y terapéuticas
Bacteriuria asintomática
La bacteriuria asintomática (BA) se confirma por una muestra de orina del chorro medio que muestra un crecimiento bacteriano > 10 5 UFC/mL, verificada en dos muestras consecutivas en mujeres y en una sola muestra en hombres, en pacientes asintomáticos. En una sola muestra cateterizada, el crecimiento bacteriano puede ser tan bajo como 102 UFC/mL para considerarse que representa una verdadera bacteriuria, tanto en hombres como en mujeres. El crecimiento urinario de bacterias en un individuo asintomático es común y corresponde a una colonización comensal. Se debe evitar el screening de la BA, el tratamiento se debe realizar sólo en casos de beneficio comprobado para el paciente, evitando seleccionar resistencia antimicrobiana con la posterior erradicación de una cepa potencialmente protectora. Se recomienda screening y tratamiento únicamente en dos escenarios clínicos en los cuales el beneficio ha sido probado: mujeres gestantes y antes de procedimientos urológicos invasivos. Se produce BA en aproximadamente el 1-5 % de las mujeres premenopáusicas sanas; 2-10 % en mujeres embarazadas, aumentando al 4-19 % en mujeres y hombres ancianos sanos. También se observa en el 0,7-27 % de los pacientes con diabetes y el 1550 % de los adultos mayores institucionalizados. El espectro de bacterias es similar a las especies que se encuentran en las ITU no complicadas o complicadas, dependiendo de la presencia de factores de riesgo. La BA en mujeres posmenopáusicas no requiere tratamiento y debe manejarse como en mujeres premenopáusicas. Un desafío no menor es el diagnóstico diferencial entre BA e ITU sintomática en el paciente añoso institucionalizado, con múltiples enfermedades y deterioro cognitivo(7) . Tratar la bacteriuria asintomática en gestantes reduce el desarrollo de ITU sintomática posterior (cistitis, pielonefritis), preeclampsia y algunas complicaciones fetales, como recién nacido de bajo peso y prematuridad. Se recomienda un tratamiento corto de 4 a7 días en función del germen aislado y su antibiograma. El tratamiento de dosis única se asoció con una tasa significativamente menor de efectos secundarios, pero mayor tasa de bajo peso al nacer(8) . Se consideran seguros los betalactámicos -ampicilina y cefalexina-, nitrofurantoína en el segundo trimestre o fosfomicina(9) . De comprobarse bacteriuria asintomática antes de procedimientos urológicos invasivos (con lesión de mucosa urotelial), se realizará tratamiento dirigido por el antibiograma, que ha demostrado disminuir la aparición de ITU sintomática, fiebre y sepsis tras el procedimiento.
Cistitis no complicada
Se define como una cistitis aguda, esporádica o recurrente limitada a mujeres no embarazadas, sin anomalías anatómicas y/o funcionales relevantes conocidas dentro del tracto urinario, ni comorbilidades. El diagnóstico de cistitis no complicada se puede hacer con una alta probabilidad en base a una historia enfocada de síntomas del tracto urinario inferior (disuria, polaquiuria y urgencia) y la ausencia de flujo vaginal. Es preciso descartar vaginitis, que puede producir síndrome uretral externo (disuria), con prurito vaginal o vulvar(10) . Generalmente la presentación clínica es suficiente para establecer un diagnóstico, aunque puede ser corroborado mediante tira reactiva de orina. No se precisa urocultivo, salvo en los casos dudosos, síntomas atípicos o en aquellos que presenten mala respuesta al tratamiento inicial. Se debe estar familiarizado con el perfil de resistencia de los gérmenes más frecuentemente aislados en la comunidad, previo a la antibioticoterapia empírica. Se considera aceptable que la resistencia local al mismo sea menor al 20 %. En las mujeres de edad avanzada los síntomas genitourinarios no están necesariamente relacionados con la cistitis, por lo cual, se debe ser más cuidadoso. Los nitritos sólo son producidos por los uropatógenos Gram (-), cuando hay suficiente nitrato en la dieta presente en la orina y suficiente tiempo de permanencia en la vejiga para que ocurra el metabolismo. Uropatógenos Gram (+) como Enterococcus sp, Staphylococcus saprophyticus, Actinotignum schaalii y Aerococcus sp.; particularmente relevantes en pacientes mayores; darán un resultado de nitrito negativo.
La piuria, que causa esterasa leucocitaria positiva, puede estar presente debido a bacteriuria asintomática, infecciones no urinarias (p.e. infección intraabdominal, neumonía), patologías renales, afecciones inflamatorias, neoplasias malignas y fármacos comunes (p. ej. inhibidores de la bomba de protones). En las personas mayores, las tiras reactivas de orina son demasiado insensibles e inespecíficas para ser utilizadas en la toma de decisiones clínicas con respecto al diagnóstico y manejo de una posible infección(11) . Se recomienda la terapia antimicrobiana porque el éxito clínico es significativamente más probable en mujeres tratadas con antimicrobianos en comparación con placebo. En mujeres jóvenes, con síntomas de leves a moderados, se puede considerar la terapia sintomática (p.e. ibuprofeno) como alternativa al tratamiento antimicrobiano(12,13) . Como tratamiento empírico de cistitis no complicada se recomienda como primera opción: • Fosfomicina trometamol, 3 g en dosis única. • Nitrofurantoína, 100 mg cada 12 horas por 5 días. Debido al aumento en la resistencia de E. coli a fluorquinolonas y betalactámicos aminopenicilinas, con mayor selección de bacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), estos no se recomiendan como tratamiento empírico. Tampoco se debe recurrir a aminopenicilinas con inhibidor de betalactamasa (ampicilina/sulbactam, amoxicilina/clavulánico) ni cefalosporinas orales, ya que son poco efectivas en tratamientos cortos(14) . Es importante informar a las pacientes que sufren un primer episodio de cistitis sobre medidas generales y cambios de hábitos, con el fin de evitar recurrencias (ver tabla 2).
Pielonefritis no complicada
La pielonefritis no complicada se define como pielonefritis limitada en mujeres premenopáusicas no embarazadas, sin anomalías urológicas relevantes conocidas o comorbilidades. Menos del 3 % de las bacteriurias asintomáticas y cistitis progresan a pielonefritis aguda (PNA), siendo la tasa de hospitalización inferior al 20 %. La PNA puede evolucionar a bacteriemia (10-50 %), sepsis grave y shock séptico, si bien esta evolución es más frecuente en las formas complicadas. Las manifestaciones clínicas permiten la sospecha diagnóstica, mientras que las pruebas complementarias la confirman, establecen la etiología y permiten descartar diagnósticos diferenciales. Clínicamente se caracteriza por aparición de síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos, malestar general, náuseas, vómitos y dolor en fosa renal, con puño percusión positiva al examen físico. Un tercio de los pacientes presentan síntomas urinarios bajos (disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, dolor suprapúbico, urgencia miccional, incontinencia urinaria, hematuria) acompañando o precediendo al cuadro. En pacientes adultos mayores o portadores de catéteres urinarios, habitualmente cursa con menos expresividad clínica, fiebre sin claro foco clínico, dolor abdominal difuso, letargia, afectación del estado general(15) . Ante la sospecha clínica de PNA se debe realizar análisis sanguíneo (hemograma, bioquímica, PCR), tira reactiva de orina (piuria, cilindros leucocitarios), urocultivo con antibiograma previo al inicio de tratamiento antibiótico y hemocultivos de sangre periférica(16) . Es fundamental diferenciar lo antes posible entre pielonefritis no complicada y complicada, en su mayoría obstructiva (lo que requiere derivación urinaria de urgencia, colocación de catéter doble j o nefrostomía) ya que esta última puede conducir rápidamente a urosepsis. Este diagnóstico diferencial debe realizarse mediante la técnica de imagen adecuada, ecografía de aparato urinario, eventual tomografía computarizada (TC) abdominopélvica sin contaste, según los hallazgos. Se deben considerar investigaciones adicionales como TC con contraste si el paciente continúa febril después de 72 horas de tratamiento, o inmediatamente si hay un deterioro en el estado
Medidas higiénico- dietéticas
• Abundante ingesta de agua. • No retrasar la evacuación de la vejiga. • Evitar el estreñimiento. • Limpieza genital desde adelante hacia atrás después de orinar o defecar. • Higiene genital pre y postcoital (vaciar la vejiga tras el coito). • Evitar el uso diario de desodorantes íntimos, duchas vaginales, u otros irritantes (óvulos, espermicidas, diafragmas, etc.). • Priorizar la ducha frente al baño, evitando sales espumosas, aceites de baño, perfumes u otros irritantes químicos en el agua. • Usar preferiblemente ropa interior de algodón. • Evitar la ropa interior o bañador húmedo durante tiempo prolongado. • Disminuir o evitar consumir sustancias irritantes vesicales conocidas (café, té, alcohol). • Utilizar probióticos orales con alto contenido de Lactobacilos.
Tabla 2
clínico, en vistas a descartar posibles complicaciones evolutivas de la PNA(17) . El antibiótico apropiado debe elegirse en función de los patrones de resistencia locales y optimizarse en función de los resultados de susceptibilidad al fármaco. Las fluoroquinolonas y las cefalosporinas son los únicos agentes microbianos que pueden recomendarse para el tratamiento empírico oral de la pielonefritis no complicada; pautando ciclos cortos, en especial en pacientes que no requieran hospitalización (ver flujograma PROA). En pacientes con pielonefritis no complicada que requieran hospitalización, inicialmente se recomienda un régimen antimicrobiano intravenoso; fluoroquinolona, aminoglucósido (con o sin ampicilina), cefalosporina o penicilina de espectro extendido; continuando con la terapia antimicrobiana vía oral si el paciente tolera la vía oral y presenta mejoría clínica. Los carbapenémicos solo deben considerarse en pacientes con resultados de cultivos tempranos que indiquen la presencia de organismos resistentes a múltiples fármacos(18) .
ITU complicadas (ITU-c)
Ocurren en presencia de un factor predisponente, que puede ser una condición del huésped o una alteración anatómica y/o funcional de la vía urinaria. Estos factores pueden condicionar una peor evolución ya que son más difíciles de erradicar. Pueden cursar con afectación tanto de vía urinaria baja como alta, aunque es más frecuente la presentación como PNA, con fiebre y afectación del estado general. Es mandatorio realizar urocultivo y prueba de imagen (ecografía y/o TAC), con el fin de identificar posibles factores predisponentes anatómicos o complicaciones del proceso infeccioso, para el manejo adecuado de la anomalía urológica o del factor de complicación subyacente. En el medio hospitalario es habitual encontrar gérmenes multirresistentes (enterobacterias BLEE, SAMR, etc.) por lo que se deben considerar como posibles causantes de ITU-c en pacientes hospitalizados, así como aquellos sometidos a manipulación reciente de la vía urinaria, pacientes portadores de sonda vesical permanente, pacientes con antecedente de infección o colonización por gérmenes multirresistentes y pacientes que hayan recibido tratamientos antibióticos en los últimos 3 meses(6) . La terapia antimicrobiana óptima para ITU-c depende de la gravedad de la enfermedad en el momento de la presentación, así como de los patrones de resistencia local y de factores específicos del paciente, en especial alergias (ver flujograma PROA). Urosepsis Idealmente el paciente debe ser diagnosticado en una etapa temprana, especialmente en el caso de una ITU-c. Se observa tanto en infecciones adquiridas en la comunidad como asociadas a la atención médica. La urosepsis nosocomial puede reducirse con las medidas utilizadas para prevenir la infección nosocomial, con la reducción de la estancia hospitalaria, la retirada temprana de los catéteres urinarios permanentes, la prevención del cateterismo uretral innecesario y la atención a técnicas asépticas diarias sencillas para evitar la contaminación cruzada. La gravedad depende principalmente de la respuesta del huésped, siendo más susceptibles los pacientes de edad avanzada, diabéticos, inmunodeprimidos, receptores de trasplantes y pacientes que reciben quimioterapia o corticosteroides. El microorganismo más prevalente sigue siendo E. coli. Para la aplicación clínica, la disfunción orgánica puede representarse mediante un aumento de 2 puntos o más en la evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA). Para una identificación rápida y más aplicable se ha desarrollado una puntuación QuickSOFA: • frecuencia respiratoria de 22/min o más, • alteración de la actividad mental o • presión arterial sistólica de 100 mm Hg o menos (ver tabla 3). Con la sospecha clínica de urosepsis, se deberá tomar muestra de urocultivo y hemocultivo, proporcionar medidas de soporte vital adecuadas, comenzando con la antibioticoterapia empírica dentro de la primera hora del diagnóstico, la cual se ajustará posteriormente según los resultados de los cultivos (ver flujograma PROA). Un pilar fundamental del tratamiento es el control del foco mediante derivación urinaria, drenaje de abscesos renales, de presentarlos, y eventual nefrectomía de necesidad(19) .
Puntuación QuickSOFA
Criterio Puntos
Frecuencia respiratoria ≥ 22 respiraciones/minuto 1
Alteración de conciencia 1 Presión arterial sistólica < 100 mm Hg 1 Tabla 3
Infecciones recurrentes. ITU-r
Son recurrencias de ITU (no complicada o complicada), aquellas que aparecen con una frecuencia de ≥ 3 ITU/ año o ≥ 2 ITU en los últimos 6 meses.
Los factores de riesgo son: • En jóvenes y mujeres premenopaúsicas: los mismos que en caso de cistitis no complicada; actividad sexual, el uso de espermicidas, nueva pareja sexual, madre con historia familiar de ITU y antecedente de ITU en la infancia. • En mujeres posmenopaúsicas y ancianas: antecedente de ITU antes de la menopausia, residuo postmiccional, cistocele, vaginitis atrófica por deficiencia estrogénica, incontinencia urinaria. • En mujeres institucionalizadas, catéteres urinarios y deterioro funcional. La prevención de las ITU-r incluye asesoramiento sobre cómo evitar los factores de riesgo, medidas no antimicrobianas y profilaxis antibiótica. Estas intervenciones deben intentarse en este orden. Cualquier factor de riesgo urológico debe ser identificado y tratado; pacientes con residuo posmiccional significativo deben tratarse, incluso mediante cateterismo intermitente limpio (CIL) cuando se considere apropiado.
Profilaxis no antibiótica
• Estrógenos vaginales en óvulos en mujeres postmenopáusicas. • Profilaxis inmunoactiva (vacunas): lisados bacterianos liofilizados de E. coli, en dosis de 1 cápsula al día, en ayunas, durante 3 meses. Ha sido la profilaxis más estudiada mediante ensayos clínicos y ha demostrado ser eficaz en disminuir del 30-50 % la frecuencia de las recurrencias y hasta un 15 % la necesidad de prescripción antibiótica (20) . • Profilaxis con probióticos (Lactobacillus spp).
Restauran los Lactobacillus vaginales y urinarios que compiten con los uropatógenos. Existen preparados de uso vaginal y de uso oral(21) . • Extracto de arándanos: hasta el momento la eficacia de los productos de arándano no está clara, el consenso del panel de la Guía Europea de Urología 2022, es que los médicos pueden recomendarlo para la prevención de la ITU-r, en mujeres que están informadas sobre la base de evidencia débil debido a su favorable relación beneficio-daño. Sin embargo, no existe evidencia clínica clara con respecto a la dosis adecuada y la duración del tratamiento(22) . • D- manosa: parece protectora para la infección urinaria recurrente (frente al placebo) con una eficacia posiblemente similar a la de los ATB, siendo bien tolerada con efectos secundarios mínimos (23) . • Instilaciones vesicales de ácido hialurónico o de condroitín sulfato: se usan con el objetivo de reparar la capa de glucosaminoglicanos del urotelio y reforzar la defensa mucosa. Han sido usados en ITU recurrentes, cistitis intersticial, cistitis de radiación o actínica y vejiga hiperactiva. No se dispone de suficiente evidencia en la actualidad para recomendar su uso de forma sistemática; los ensayos clínicos están disponibles solo para ácido hialurónico más condroitín sulfato, la calidad de la evidencia es mayor para la combinación de fármacos que para ácido hialurónico solo(24) .
Tratamiento ambulatorio
Sin Factores de Riesgo Con Factores de Riesgo
Cistits no complicada:
Duración: 1 dosis a 5 d según ATB Fosfomicina trometamol 3 g V/O unidosis (repetir a las 72 h si persisten síntomas) Nitrofurantoína 100 mg V/O c/6 h (Nitrofurantoína macrocristales 100 mg V/O c/12 h) x 5 d Primer episodio mujer joven: TMP/SMX 160/800 mg V/O c/12 h x 3d
Cistitis en embarazada:
Duración: según ATB 5 a 7 d (UC de control al finalizar tratamiento) Nitrofurantoína 100 mg V/O c/6 h (Nitrofurantoína macrocristales 100 mg V/O c/12h) x 5d (no en el 3º trimestre) Fosfomicina trometamol 3 g V/O unidosis (repetir a las 72 h si persisten síntomas) Cefuroxime axetil 500 mg V/O c/12 h x 7 d Amoxicilina-clavulánico 875 mg/125 mg V/O c/12 h x 7d Igual esquema. No utilizar cefuroxime. Si riesgo para Enterococcus faecalis o Enterobacterias BLEE considerar Amoxicilina-clavulánico 1 g V/O c/8 h
Cistitis complicada:
Descartar ITU alta, en hombre descartar prostatitis Duración: 7d Cefuroxime axetil 500 mg V/O c/12 h Amoxicilina-clavulánico 875 mg/125 mg V/O c/8-12 h Fosfomicina trometamol 3 g V/O c/48 h x 3 dosis Ciprofloxacino 500 - 750 mg V/O c/12 h Igual esquema. No utilizar cefuroxime. Si riesgo para de Enterococcus faecalis o Enterobacterias BLEE considerar Amoxicilina-clavulánico 1 g V/O c/8 h
Prostatitis aguda no complicada:
Duración: 10-14d Riesgo de ETS : Ceftriaxona 1 g I/V o I/M y luego Doxiciclina 100 mg V/O c/12 h x 10 d (evaluar otras ETS) Bajo riesgo de ETS: Levofloxacino 750 mg V/O c/24 h x 14 d Ciprofloxacina 750 mg V/O c/12 h x 14 d
ITU en sondado (síntomas de tracto urinario bajo, sin fiebre ni síntomas sistémicos) Duración: 7 d Amoxicilina-clavulánico 875 mg /125 mg V/O c/8 h. Alergia betalactámicos: Ciprofloxacino 750 mg V/O c/12 h.
Pielonefritis no complicada
(mujer no embarazada no factores ENUC) Duración: 7d Primera dosis Ceftriaxona 1g I/V o I/M o Amikacina 15 mg/Kg I/V luego: Amoxicilina-clavulánico 875 mg/125 mg V/O c/8 h x 7 d Cefuroxime axetil 500 mg V/O c/8 h x 7 d Alergia betalactámicos: Ciprofloxacino 750 mg c/12 h V/O x 7 d Primera dosis Amikacina 15 mg/Kg iv luego: Amoxicilina-clavulánico 875 mg/125 mg c/8 h V/O x 7 d Alergia a betalactámicos: Ciprofloxacino 750 mg c/12h V/O x 7 d
Fosfomicina 3 g V/O c/48 h x 7 dosis (14 d)
Fosfomicina 3 gr V/O c/48 h x 3 dosis
Tabla 4
Profilaxis antibiótica
Cuando las medidas generales y la profilaxis no antibiótica han fallado y continúan apareciendo recurrencias, especialmente en mujeres con clara relación con la actividad sexual, se puede optar por la administración de antibióticos. Existen dos pautas: utilizar una dosis antibiótica tras el coito (profilaxis poscoital), o una dosis baja de antibiótico diario durante 3-6 meses (profilaxis continua de baja dosis). Los regímenes incluyen: • fosfomicina trometamol 3 g cada diez días. • nitrofurantoína 50 mg o 100 mg una vez al día. Al usar esta profilaxis se deberán tener en cuenta los posibles efectos adversos descritos de hepatotoxicidad, toxicidad pulmonar aguda o crónica (neumonitis intersticial, fibrosis pulmonar) y reacciones de hipersensibilidad(25). No se deben sobrepasar los 6 meses de profilaxis.
Pielonefritis complicada:
Duración: 10 -14 d
Pielonefritis en embarazada
Duración : 10-14 d (UC de control al finalizar tratamiento)
Abceso renal o perinefrítico
Duración : 14- 28 d (médico/quirúrgico según gravedad, tamaño de absceso y accesibilidad)
Prostatitis aguda complicada:
Duración: 21 a 28 d
ITU en sondado:
con fiebre o síntomas sistémicos Duración: 14 d
Grave
Shock séptico
Tratamiento en Internación
Sin factores de riesgo Con factores de riesgo
Ceftriaxona 1 gr I/V c/24 h Cefuroxime 750 mg I/V c/8 h Alergia a betalactámicos:
Ciprofloxacina 400 mg I/V c/8 h ±
Amikacina 15 mg/Kg/24 h I/V Piperacilina-tazobactam 4,5 g I/V c/6 h ± Amikacina 15 mg/Kg c/24 h I/V Alergia a betalactámicos:
Ciprofloxacina 400 mg I/V c/8 h +
Amikacina 15 mg/Kg /24 h I/V
Ceftriaxona 1 gr I/V c/24 h Cefuroxime 750 mg I/V c/8 h Alergia grave a betalactámicos:
Fosfomicina disódica 8 gr I/V carga y luego 4 g c/6 h Piperacilina-tazobactam 4,5 gr I/V c/6h ± Amikacina 15 mg/Kg/24 h I/V Alergia grave a betalactámicos:
Fosfomicina disódica 8 g I/V carga y luego 4 g c/6 h ±
Amikacina 15 mg/Kg c/24 h I/V
Ceftriaxona 2 g I/V c/24 h + Amikacina 15 mg/Kg c/24 h I/V Alergia a betalactámicos:
Ciprofloxacina 400 mg I/V c/8 h +
Amikacina 15 mg/Kg c/24h I/V. Piperacilina-tazobactam 4,5 g I/V c/6 h + Amikacina 15 mg/Kg/24 h I/V Si FR para SAMR agregar Vancomicina 30 mg/Kg I/V carga y luego 15 a 20 mg/Kg c/12 h. Alergia a betalactámicos:
Ciprofloxacina 400 mg I/V c/8 h +
Amikacina 15 mg/Kg c/24 h I/V
Ceftriaxona 1 g I/V c/24 h Ciprofloxacina 400 mg c/8 h I/V Piperacilina-tazobactam 4,5 g I/V c/6 h + Amikacina 15 mg/Kg c/24h I/V Alergia betalactámico:
Ciprofloxacina 400 mg I/V c/8 h +
Amikacina 15 mg/Kg c/24 h I/V
Ceftazidime 2 g I/V c/8h Alergia betalactámicos:
Ciprofloxacina 400 mg I/V c/8 h ±
Amikacina 15 mg/Kg c/24 h I/V Piperacilina-tazobactam 4,5 g I/V c/6 h + Amikacina 15 mg/Kg c/24 h I/V Alergia a betalactámicos:
Ciprofloxacina 400 mg I/V c/8 h ±
Amikacina 15 mg c/Kg/24 h I/V
Agregar al plan seleccionado siempre Amikacina 15 mg/ Kg c/24 h I/V. En absceso agregar Vancomicina 30 mg/Kg I/V carga y luego 15 a 20 mg/Kg c/12 h Piperacilina-tazobactam 4,5 g I/V carga y luego c/6 h en perfusión extendida + Amikacina 15 mg/Kg c/24h I/V En absceso Vancomicina 30 mg/Kg I/V carga y luego 15 a 20 mg/Kg c/12 h
Agregar al plan seleccionado siempre Amikacina 15 mg/Kg/24 h I/V En absceso agregar Vancomicina 30 mg/Kg I/V carga y luego 15 a 20 mg/Kg c/12 h Meropenem 1-2 gr I/V c/8 h en perfusión extendida + Amikacina 15 mg/kg/24 h I/V Si riesgo para Candida spp agregar Fluconazol 800 mg I/V carga y luego 400 a 800 mg/día En abceso: Vancomicina agregar 30 mg/Kg I/V carga y luego 15 a 20 mg/Kg c/12 h
Tabla 5
Un ensayo mostró que el 90 % de los aislados de Escherichia coli urinarios y fecales eran resistentes a la trimetoprima-sulfametoxazol después de 1 mes de profilaxis(26). En las gestantes es preferible usar cefalosporinas (cefalexina 125 mg o 250 mg).
Conclusión
Las ITU ocupan el segundo lugar en frecuencia dentro las consultas en el sistema asistencial, la prevalencia es mayor en el sexo femenino. El patógeno causal más frecuente es E. coli, pero en la actualidad es importante tener en cuenta factores de riesgo para microorganismos resistentes. Se debe realizar un correcto diagnóstico y búsqueda de alguna situación predisponente ya sea anatómica y/o funcional, así como educación de correctos hábitos miccionales y medidas higiénico dietéticas para evitar la recurrencia. La administración de antibióticos tiene como objetivo optimizar los resultados clínicos y garantizar una terapia rentable, al tiempo que minimiza las consecuencias no deseadas del uso de antimicrobianos, como infecciones asociadas a la atención médica -incluido Clostridium difficile-, toxicidad, selección de organismos virulentos y aparición de cepas bacterianas resistentes. El Programa de Optimización de Antimicrobianos (PROA) del Hospital de Clínicas, integrado por un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud se implementó en el año 2018. Tiene como objetivo principal optimizar el uso de los antibióticos logrando mejorar la evolución clínica de los pacientes, minimizar los eventos adversos y limitar la presión de selección para el desarrollo de resistencia. Este Programa debe ser entendido como un programa estratégico de calidad asistencial, que contribuirá a la reducción de los costos atribuibles derivados del uso inapropiado de antimicrobianos.
Aprobado para publicación: 16/05/2022
Bibliografía
1. Evann E Hilt, et al. Urine is not sterile: use of enhanced urine culture techniques to detect resident bacterial flora in the adult female bladder. Journal of Clinical
Microbiology. 2014 Mar;52(3):871-6. 2. M. LaRocco. Et al. Effectiveness of Preanalytic
Practices on Contamination and Diagnostic Accuracy of Urine Cultures: a Laboratory Medicine Best
Practices Systematic Review and Meta-analysis.
ClinMicrobiol Rev 2016 Jan;29(1):105-47. 3. Hayley C Barnes. Et al. A Randomized Clinical Trial of Standard versus Expanded Cultures to Diagnose
Urinary Tract Infections in Women. J Urol. 2021
Nov;206(5):1212-1221. 4. M. Medina, et al. An introduction to the epidemiology and burden of urinary tract infections. Therapeutic
Advances in Urology. 2019 Jan-Dec; 11: 1756287219832172. 5. Johansen, T.E., et al. Critical review of current definitions of urinary tract infections and proposal of an EAU/ESIU classification system. Int J Antimicrob
Agents, 2011. 38 Suppl: 64. 6. K. Czajkowski. Et al. Urinary tract infection in women.
ReviewPrzMenopauzaln. 2021 Apr;20(1):40-47. 7. RikkeFleronLeihof, et al. Asymptomatic Bacteriuria (ABU) in Elderly: Prevalence, Virulence, Phylogeny,
Antibiotic Resistance and Complement C3 in Urine.
Microorganisms. 2021 Feb; 9(2): 390 8. Estebanez, A., et al. Fosfomycin in a single dose versus a 7-day course of amoxicillin- clavulanate for the treatment of asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis, 2009. 28: 1457. 9. Kazemier, B.M., et al. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial.
Lancet Infect Dis, 2015. 15: 1324. 10. J. Kranz. Et al. The 2017 Update of the German Clinical
Guideline on Epidemiology, Diagnostics, Therapy,
Prevention, and Management of Uncomplicated
Urinary Tract Infections in Adult Patients. Part II:
Therapy and Prevention. 11. Joseph A. The Diagnosis and Management of UTI in >65s: To Dipstick or Not? The Argument Against
Dipsticks. Infection Prevention in Practice. Volume 2, Issue 3, September 2020, 100063 12. Anne M Butler,et al. Risk of antibiotic treatment failure in premenopausal women with uncomplicated urinary tract infection. Pharmacoepidemiol Drug
Saf. 2021 Oct;30(10):1360-1370 13. Albert Macaire C Ong Lopez, et al. Symptomatic treatment (using NSAIDS) versus antibiotics in uncomplicated lower urinary tract infection: a meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials. BMC Infect Dis. 2021 Jun 29;21(1):619 14. B. Punjabi, et al. Oral Fluoroquinolone or
Trimethoprim-sulfamethoxazole vs. ß-lactams as Step-Down Therapy for Enterobacteriaceae
Bacteremia: Systematic Review and Meta-analysis.
Open Forum Infectious Diseases. 2019 Aug 14;6(10):ofz364. 15. A. D Bai, et al. Presence of urinary symptoms in bacteremic urinary tract infection: a retrospective cohort study of Escherichia coli bacteremia. BMC
Infectious Disease. 2020 Oct 20;20(1):781. 16. J. Stalenhoef, et al. Biomarker guided triage can reduce hospitalization rate in community acquired febrile urinary tract infection. Randomized
Controlled Trial, The Journal of Infection. 2018
Jul;77(1):18-24. 17. C. Nieuwkoop, et al. Predicting the need for radiologic imaging in adults with febrile urinary tract infection.
Clin Infect Dis. 2010 Dec 1;51(11):1266-72 18. V. Núñez-Samudio, et al. Molecular Epidemiology of
Escherichia coli Clinical Isolates from Central Panama.
Antibiotics (Basel) 2021 Jul 23;10(8):899 19. M. Singer , et al. The Third International Consensus
Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).
JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10. 20. N. Aziminia, et al. Vaccines for the prevention of recurrent urinary tract infections: a systematic review. BJU International. 2019 May;123(5):753768. 21. L. Singhal, et al. Identification and Sensitivity of
Vaginal and Probiotic Lactobacillus species to Urinary
Antibiotics. J Lab Physician . 2020 Aug;12(2):111114. 22. http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-allguidelines/ 23. S. Lenger, et al. D-mannose vs other agents for recurrent urinary tract infection prevention in adult women: a systematic review and meta-analysis.
American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2020 Aug;223(2):265.e1-265.e13 24. J. Goddard, et al. Intravesical hyaluronic acid and chondroitin sulfate for recurrent urinary tract infections: systematic review and meta-analysis.
International Urogynecology Journal. 2018
Jul;29(7):933-942. 25. A E Muller, et al. Nitrofurantoin’s efficacy and safety as prophylaxis for urinary tract infections: a systematic review of the literature and meta-analysis of controlled trials. Clinical Microbiology and Infection. 2017 Jun;23(6):355-362. 26. H. Ahmed, et al. Long-term antibiotics for prevention of recurrent urinary tract infection in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ Open. 2017 May 29;7(5):e015233.
