Dr. Emmanuel Montaña Kemayd

Tratamiento Láser en Hiperplasia Prostática Benigna

Dr. Emmanuel Montaña Kemayd

Profesor Agregado de la Cátedra de Urología.

Facultad de Medicina. Universidad de la República.

Máster en Uro-Oncología. Universidad Cardenal Herrera. España.

Cirugía láser de próstata. Hospital Británico. Montevideo, Uruguay.

Resumen. El abordaje terapéutico de la Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) es cada vez más amplio, habiéndose incrementado de forma notable el acceso a técnicas cada vez menos invasivas. Todos los médicos que abordamos este tema tan amplio: médicos generales y de familia, internistas, nefrólogos y urólogos, debemos estar abiertos al replanteo de los aspectos diagnósticos y terapéuticos, a fin de realizar una medicina que se ajuste cada vez más a las necesidades individuales de nuestros pacientes. El tratamiento con láser de la HPB ha permitido dar respuesta a muchas situaciones, siendo hoy el presente y ya no el futuro en el abordaje endoscópico de la próstata. Abstract. The therapeutic approach of Benign Prostatic Hyperplasia is increasingly broad, and access to increasingly less invasive techniques has increased remarkably. All doctors who deal with this broad subject: general and family doctors, internists, nephrologists and urologists, must be open to rethinking the diagnostic and therapeutic aspectsdiagnostic and therapeutic aspects, in order to perform a medicine that fits increasingly to the individual needs of our patients. Laser treatment of BPH has made possible to respond to many situations, being today the present and no longer the future in the endoscopic approach to the prostate.

Palabras clave: hiperplasia prostática benigna, tratamiento, enucleación prostótica, láser, Holmium YAG. Keywords: benign prostatic hyperplasia, treatment, prostatic enucleation, laser, Holmium YAG.

Hiperplasia Próstática Benigna

La Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) es una entidad anatomo-clínica de elevada incidencia, que puede afectar hasta el 80 % de los pacientes mayores de 80 años(1). Se manifiesta en general a partir de la quinta década de la vida, generando un gran impacto en la calidad de vida de nuestros pacientes así como en el sistema sanitario. El término HPB da cuenta no sólo del proceso histológico de proliferación de células musculares lisas y epiteliales dentro de la zona de transición que ocurre en la glándula -que es el más frecuente- sino también de aspectos clínicos y funcionales que pueden darse de forma concomitante.

Presentación clínica

Es importante remarcar que la proliferación histológica o HPB, que puede ocasionar un crecimiento prostático benigno (CPB), no requiere tratamiento en sí misma, ya que asumimos su naturaleza benigna.

Dr. Emmanuel Montaña y Dr. Fernando Gómez Sancha Clínica CEMTRO, ICUA Madrid, España, 2014.

El inicio del crecimiento es variable, en general en torno a los 40 a 45 años de edad, y no todos los pacientes con HPB desarrollarán en algún momento crecimiento prostático benigno, por lo tanto se puede tener HPB con una próstata de tamaño habitual. La próstata puede ocasionar uropatía obstructiva baja (UOB) dada su situación y patología, siendo fundamental también definir que no todos los pacientes con crecimiento prostático benigno tendrán UOB(2) . En cuanto a la presentación clínica reconocemos que los síntomas del tracto urinario inferior (STUI o LUTS por sus siglas en inglés) aumentan en severidad y frecuencia con la edad, pudiendo diferenciarse aquellos síntomas que se dan: • por alteraciones en el llenado o irritativos y • los que se dan en la fase de vaciado vesical u obstructivos(3) . En el primer grupo reconocemos a la urgencia miccional como uno de los más importantes, la cual es responsable en gran parte de la afectación en la calidad de vida. En ocasiones puede acompañarse de incontinencia urinaria de urgencia. La polaquiuria nocturna o diurna es también un síntoma frecuente y al igual que los anteriores en general traduce una afectación secundaria del músculo detrusor por la obstrucción. En el segundo grupo, los STUI de vaciado, puede englobarse por ejemplo en la disuria, en general marcada en los primeros momentos de la micción, que afecta las características del chorro miccional con debilidad y pérdida de la uniformidad del mismo. La sensación de vaciado incompleto al culminar la micción, es uno de los elementos que en mayor medida se vinculan al riesgo de progresión de la entidad.

Tratamiento e indicacones

El objetivo del tratamiento en la HPB es el alivio sintomático originado por la uropatía obstructiva baja así como el tratamiento de sus complicaciones. En los últimos años, vinculado seguramente a un incremento en el conocimiento de la patología así como al desarrollo de nuevos abordajes quirúrgicos, este paradigma ha ido cambiando, siendo actualmente el encare terapéutico dirigido a prevenir las complicaciones y evitar la progresión de la patología(4) . Clásicamente el tratamiento se inicia con un manejo conservador, en cuanto a hábitos de vida y aspectos higiénico-dietéticos que afectan la calidad miccional. De manera complementaria, algunos pacientes pueden requerir la aplicación de tratamientos médicos orientados al manejo de los síntomas del tracto urinario inferior y su HPB. Sin embargo, en algunos escenarios clínicos dicho manejo puede no ser apropiado, de donde surge la necesidad de tratamientos o abordajes quirúrgicos. Estas indicaciones pueden surgir a partir de: • la decisión personal del paciente en cuanto al tratamiento a aplicar, pasando por • falta de respuesta al tratamiento médico o • la presencia de efectos adversos indeseables así como • la progresión de su HPB o • la aparición de complicaciones. La cirugía láser de próstata, en particular la enucleación Holmium, se ha convertido en el abordaje de elección para el tratamiento quirúrgico de esta entidad. La técnica aporta excelentes resultados en cuanto a lo funcional a corto, mediano y largo plazo, disminuyendo los tiempos de estadía hospitalaria y sondaje vesical, lo que a nuestro criterio la convierte en el nuevo “Gold Standard” en el tratamiento quirúrgico de la HPB.

Figura 1 Visión endoscópica de lóbulos prostáticos obstructivos de la luz uretral.

Figura 2 Procedimiento láser donde se aprecia la fibra láser disecando el plano capsular del lóbulo lateral derecho prostático.

Láser Holmium

El Holmium YAG (Yttrium Aluminium Garnet) es un láser pulsado con una longitud de onda próxima a los 2100 nm, es decir dentro del espectro del infrarrojo e invisible al ojo humano. Dado que tiene la capacidad de trasmitirse por fibras ópticas se ha convertido en una herramienta multifuncional en la urología endoscópica. La absorción de la energía ocurre sobre todo a nivel del agua o los tejidos que la contengan y su penetración está limitada, aproximadamente entre 3 a 4 mm, lo cual le otorga características únicas, como menor incidencia de síntomas irritativos luego de procedimientos prostáticos y una adecuada hemostasis(5,6) .

Técnica quirúrgica

Desde hace ya unos años, el desarrollo de las técnicas de enucleación prostática endoscópica se ha incrementado a nivel mundial. Uno de los pioneros es el Dr Fernando Gómez Sancha en España, quien ha sido un referente para los que llevamos adelante este tipo de técnicas en Uruguay. En los procedimientos de enucleación prostática se realiza una disección del tejido separando el crecimiento prostático de la llamada “cápsula prostática” o sector periférico de la glándula, permitiendo así niveles óptimos de desobstrucción. Se realiza un abordaje endoscópico transuretral (ver figuras 1 y 2). Incidiendo la mucosa a nivel de la uretra prostática se accede a nivel distal (lateral al veru montanum) al espacio o plano capsular, por el cual transcurre la cirugía. Esto permite trabajar con relativa comodidad con los líquidos de irrigación utilizados, en este caso con solución salina de NaCl al 0.9 %, disminuyendo su absorción intravascular y manteniendo una adecuada hemostasis(7) . El posterior “volcado” del tejido enucleado a la luz vesical y su posterior morcelado (ver figura 4) es decir aspiración y fragmentación de la misma nos permite el envío de la pieza a estudio Anatomo Patológico sin la necesidad de realizar un abordaje abierto vesical con sus consecuencias.

Experiencia en Uruguay

Dada la elevada incidencia de la patología, y la relativa rápida velocidad de introducción de nuevas tecnologías en Uruguay, hemos logrado un buen desarrollo de la técnica, sumándose cada vez más urólogos que la aplican.

Urufarma Plenovit

Figura 3 Posicionamiento del paciente durante la enucleación láser de próstata. Hospital Británico. Montevideo.

Desde hace ya más de 10 años se realizan procedimientos con distintos tipos de láseres (fotovaporización, incisiones, enucleaciones, resecciones) contando hoy con láseres de alta potencia (80W o más) que redundan en aportes a la técnica y mejoran los resultados (ver figura 3).

Conclusiones

Dada la elevada incidencia de la patologia y el mayor conocimiento de la misma, ha habido un creciente interés por parte de los pacientes y los médicos en buscar opciones cada vez menos invasivas en el tratamiento de la HPB. El desarrollo del tratamiento con láser aplicado a la próstata ha permitido dar respuesta a muchas situa-

Figura 4 Pieza de material prostático morcelado, previo a la preparación para envío a estudio de anatomía patológica.

ciones, siendo hoy el presente y ya no el futuro en el abordaje endoscópico de la próstata. SI bien cada vez son más los tratamientos que buscan la mínima invasividad, la enucleación Holmium es la técnica de referencia para la desobstrucción quirúrgica y es con la cual se deberían comparar el resto de los abordajes.

Aprobado para publicación: 01/06/2022

Bibliografía

1. Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC et al: The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J

Urol 1984; 132: 474. 2. Gades NM, Jacobson DJ, McGree ME et al: Dropout in a longitudinal, cohort study of urologic disease in community men. BMC Med Res Methodol 2006; 6:58. 3. Welliver C, Feinstein L, Ward JB et al: Trends in lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia, 2004 to 2013: the Urologic

Diseases in America Project. J Urol 2020; 203: 171. 4. McConnell J, Roehrborn C, Bautista O et al: The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003; 349: 2387. 5. Gilling, P.J., et al. Combination holmium and Nd:YAG laser ablation of the prostate: initial clinical expe-

rience. J Endourol, 1995. 9: 151. https://pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/7633476/. 6. Yin, L., et al. Holmium laser enucleation of the prostate versus transurethral resection of theprostate: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Endourol, 2013. 27: 604. 7. El Tayeb, M.M., et al. Holmium Laser Enucleation of the Prostate in Patients Requiring Anticoagulation.

J Endourol, 2016. 30: 805.