Dra. Laura Solá

Tratamiento sustitutivo de la función renal con Hemodiafiltración

– experiencia nacional –

Dra. Laura Solá

Médica Nefróloga.

Ex Presidenta de la Sociedad Uruguaya de Nefrología.

Directora del Centro de Hemodiálisis Crónica. CASMU-IAMPP.

Montevideo, Uruguay.

Resumen. Se estima que un 10 % de la población se verá afectada por enfermedad renal crónica y una proporción de los pacientes experimentará insuficiencia renal extrema, requiriendo sustitución de la función renal con un trasplante renal o con hemodiálisis crónica o diálisis peritoneal. Si bien este porcentaje relativo es bajo, representa un alto costo para los sistemas de salud. A pesar de las mejoras en la tecnología de la hemodiálisis crónica en los últimos 20 a 30 años, los resultados en calidad de vida y sobrevida de los pacientes no se han modificado de forma sustantiva, manteniéndose una mortalidad bruta inaceptablemente alta, en torno al 15-18 %. La hemodiafiltración (HDF) es una modalidad de diálisis que ha demostrado mejoras en la calidad de vida y sobrevida. La técnica incorpora el transporte convectivo, que arrastra moléculas medianas junto con el agua a través de poros de mayor tamaño que en hemodiálisis. Ello implica la remoción de grandes cantidades de líquido acompañado de solutos, que debe ser repuesto en línea durante el procedimiento, de allí la denominación de hemodiafiltración on line. El presente artículo presenta la experiencia piloto realizada en el Centro de Hemodiálisis de CASMU-IAMPP con un programa de HDF desarrollado en 2021, reportándose la evaluación de 32 pacientes seleccionados. Esta implementación exitosa demuestra la factibilidad del tratamiento con Hemodiafiltración en Uruguay, como instrumento para la mejora de los resultados de salud y calidad de vida de los pacientes.

Abstract. It is estimated that 10 % of general population will be affected by chronic kidney disease and a proportion of patients will experience extreme kidney failure, requiring replacement of kidney function with a kidney transplant or with chronic hemodialysis or peritoneal dialysis. Although this relative percentage is low, it represents a high cost for health systems. Despite the improvements in chronic hemodialysis technology in the last 20 to 30 years, the results in quality of life and patient survival have not changed substantially, maintaining an unacceptably high crude mortality of around 15 – 18 %. Hemodiafiltration (HDF) is a dialysis modality that has shown improvements in quality of life and survival. The technique incorporates convective transport, which drags medium-sized molecules along with the water through larger pores than in hemodialysis. This implies the removal of large amounts of liquid accompanied by solutes, which must be replenished online during the procedure, hence the name of online haemodiafiltration. This article presents the pilot experience carried out at the CASMU-IAMPP Hemodialysis Center with an HDF program developed in 2021, reporting the evaluation of 32 selected patients. This successful implementation demonstrates the feasibility of hemodiafiltration treatment in Uruguay, as an instrument for improving health outcomes and quality of life for patients. Palabras clave: insuficiencia renal, hemodiálisis, hemodiafiltración on line, resultados. Keywords: renal failure, hemodialysis, online hemodiafiltration, results.

Enfermedad renal crónica

La enfermedad renal crónica genera una creciente carga de enfermedad a nivel global, determinando una elevada morbimortalidad para la población. Se define por la presencia de anormalidades en la estructura o la función renal, persistentes por más de tres meses, con implicancias para la salud, evaluadas por el descenso del filtrado glomerular y/o la presencia de albuminuria/proteinuria(1) . Se cataloga según las Guías KDIGO(2) en etapas progresivas de enfermedad renal desde la enfermedad

inicial hasta la insuficiencia renal extrema (IRE) que requiere tratamiento sustitutivo de la función renal. Se estima que un 10 % de la población se verá afectada por la enfermedad renal crónica, siendo la IRE una baja proporción (0,1 %) pero que determina un alto costo para los sistemas de salud para financiar su tratamiento.

Tratamientos sustitutivos de la función renal

La insuficiencia renal extrema requiere la sustitución de la función renal que puede ser con diálisis, ya sea hemodiálisis o diálisis peritoneal, o con un trasplante de riñón, que puede ser con donante cadavérico o intervivo. El tratamiento sustitutivo de la función renal se realiza en Uruguay con acceso universal y gratuito para toda la población del país reglamentado por ley desde diciembre de 1980 bajo la cobertura financiera del Fondo Nacional de Recursos(3) .

Hemodiálisis

La hemodiálisis es una modalidad de tratamiento de sustitución de la función renal, donde el intercambio de agua y solutos se realiza fuera del organismo para lo que es necesario que una máquina bombee y haga circular la sangre del paciente a través de un filtro con una membrana semipermeable para luego retornar al organismo depurada. Estos filtros presentan pequeños poros donde se realiza el intercambio de solutos por diferencia de concentración (difusión) y la extracción del exceso de líquido que no pueden eliminar los riñones se produce por diferencia de presión (ultrafiltración). La calidad de la hemodiálisis ha estado tradicionalmente basada fundamentalmente en la depuración de moléculas pequeñas, medida como “dosis de diálisis” o “KTV”, basado en el modelo cinético de la urea(4) . La realización de hemodiálisis requiere contar con equipos que realicen la dilución del concentrado de diálisis junto con agua “pura” provista al equipo por una red desde el sistema de tratamiento de agua. A lo largo de los años se han producido avances destacables en la tecnología, como han sido: el cambio de baño de acetato a bicarbonato, la incorporación de sistemas de control volumétrico de la ultrafiltración que mejoraron la tolerancia a la hemodiálisis y la aparición de filtros sintéticos que redujeron parcialmente la activación inflamatoria a la diálisis. A pesar de estas mejoras, los resultados en calidad de vida y sobrevida de los pacientes en plan de hemodiálisis crónica (HDC) no se han modificado de forma sustantiva en los últimos 20-30 años, manteniéndose una mortalidad bruta (no ajustada al aumento de la edad de la población ni de la comorbilidad) inaceptablemente alta, en torno al 15-18 % en la mayoría de los registros(5) .

Hemodiafiltración

Dentro de las técnicas de hemodiálisis, ha surgido en años recientes una nueva modalidad, la hemodiafiltración. Hace décadas surgió la “teoría de las moléculas medias” que, en contraposición a la cinética de la urea, asigna importancia a la toxicidad urémica de otras moléculas de mayor tamaño a la urea, y que por lo tanto no son habitualmente depuradas con la hemodiálisis tradicional. Un medidor como ejemplo de ello, es la concentración plasmática de beta 2 microglobulina(6-7) . La hemodiafiltración (HDF) es una modalidad de diálisis que, para la depuración de solutos, agrega a la difusión el transporte convectivo, donde las moléculas medianas son arrastradas junto con el agua a través de poros de mayor tamaño que en hemodiálisis. La convección implica entonces la remoción de grandes cantidades de líquido acompañado de solutos, que debe ser repuesto durante el procedimiento (a excepción del volumen planificado para ser ultrafiltrado). Esta reposición es realizada “en línea” por lo que se denomina a la técnica hemodiafiltración on line (HDFOL), que dependiendo del lugar donde se restituye el líquido se denomina pre-dilucional (restitución previa al filtro) o post-dilucional (posterior al filtro)(8-9) . En su historia cercana a los 20 años con HDF se ha acumulado evidencia de las mejoras que produce en calidad de vida y sobrevida, mayormente con la modalidad post-dilucional. Se han realizado 4 grandes ensayos clínicos mayormente en países europeos (CONTRAST, THDFS de Turquía, ESHOL y el estudio francés HDF), cuyos resultados reunidos en metaanálisis de datos individuales muestran de forma consistente que en pacientes en HDF comparado con pacientes en HDC, existe una

reducción de la mortalidad global del 14 % y de la

mortalidad de causa cardiovascular del 23 %. Esta reducción es más marcada considerando el grupo de pacientes que alcanzan durante el procedimiento un volumen convectivo igual o superior a 23 litros por procedimiento, sin diferencias en la mortalidad de causa infecciosa o neoplásica(10-11) . El cuerpo de evidencia no puede asegurar que la HDF-OL mejore la calidad de vida de los pacientes en comparación con pacientes en HD(12-13). Tampoco se evidenció un aumento de actividad física medida como conteo de pasos en los pacientes en HDF(14), lo que ha llevado a pensar que se requiere más evidencia y de mejor calidad para tener una mayor confianza y certeza en las estimaciones en este aspecto.

Los resultados de los estudios han alentado el mayor uso de esta modalidad principalmente en países europeos, si bien se continúan desarrollando ensayos clínicos que corroboren estos resultados, como el estudio CONVINCE(15) diseñado para comparar la mortalidad entre HD de alto flujo y HDF de alta dosis (volumen convectivo de al menos 23 litros por sesión).

Requerimientos para la Hemodiafiltración

Los requisitos para un Centro de Diálisis para implementar hemodiafiltración, incluye requerimientos diferenciales respecto a la hemodiálisis. Dentro de ellos, el Centro debe contar con: • agua ultrapura, • filtros de un solo uso, • equipos de diálisis con ultrafiltros esterilizantes, calificados para producir líquido de sustitución estéril a partir del dializado y • un sistema que permita controlar el intercambio de fluidos para lograr el volumen de convección y remoción neta de fluidos deseados.

Experiencia nacional de Hemodiafiltración

En el Centro de Hemodiálisis de CASMU-IAMPP se ha implementado un programa de HDF, que ha implicado un largo camino. El proceso se inició en agosto de 2018, cuando se definió la suspensión del reuso de los dializadores o filtros. Este camino se prolongó más de lo esperado debido a que la pandemia retraso el proceso de capacitación. En el año 2021 se concretó la adquisición de 5 equipos Fresenius modelo 5008 aptos para HDF, y se validó el sistema de tratamiento de agua existente con agua ultrapura, cumpliendo los estándares bacteriológicos y de endotoxinas. La capacitación del equipo médico y de enfermería requirió de instancias presenciales y a distancia, en el uso de los nuevos equipos y el agregado de sustitución en línea para el tratamiento convectivo. Se diseño un sistema de selección de pacientes, de prescripción del tratamiento y de evaluación de esta nueva modalidad de tratamiento, poniendo en conocimiento a la institución financiadora-reguladora (Fondo Nacional de Recursos). La prescripción incluye el uso de dializadores de alto flujo (FX80), agujas de fístula número 15, flujo sanguíneo de 400 ml/min con la meta de obtener un volumen convectivo de al menos 23 litros mediante el sistema automático del equipo (AutoSust Plus), con adecuación de la dosis de heparina solo en aquellos pacientes que utilizan heparina fraccionada(16) . Para la selección de los 30 pacientes de este piloto se tomaron en consideración las recomendaciones recibidas de los colegas en la capacitación a distancia, a fin de obtener las mayores ventajas de la técnica: • edad menor a 70 años, • sin trasplante intervivo planificado, • que contara con un buen acceso vascular (de preferencia fistula arteriovenosa) que permita obtener un flujo sanguíneo efectivo de 400 mililitros por minuto corroborado por el equipo (con una presión negativa menor a 220 mm), y • contar con el compromiso del paciente en el cumplimiento del plan de diálisis mediante la firma de un consentimiento informado. La evaluación de la implantación de HDF consistió en: 1. evaluación de parámetros de la técnica: flujo sanguíneo, recirculación del acceso y volumen convectivo, 2. valoración de parámetros clínico-humorales y de depuración de urea y moléculas medias, 3. valoración de parámetros inflamatorios: interleucina 6 y PCR, 4. valoración de calidad de vida mediante encuesta

EQ-5D-5L y tiempo de recuperación posdiálisis. Dado que se trasplantaron de forma temprana 2 pacientes, fueron incluidos en la evaluación inicial 32 pacientes de menor edad (mediana de 58 años), pero con un porcentaje de diabetes (34.4 %) y sexo masculino (65.6 %) similar a la población del centro. Los pacientes contaban, como ocurre con el resto de los pacientes del centro revelado en las auditorías anuales del Fondo Nacional de Recursos, con un excelente control nitrogenado, de la anemia (favorecidos

Tabla 1. Parámetros de tratamiento (n=32)

Parámetro

Flujo sanguíneo (ml/min) Presión negativa angioacceso Recirculación (%) Volumen de sustitución (L) UF efectiva (L) Volumen convectivo (L)

*DS= desvío estándar, ** IC=intervalo intercuartílico

Promedio (DS* )

398 (5) 205 (25) 16.0 (7.7) 21.9 (2.1) 3.05 (0.75) 24.97 (2.13)

Mediana (IC**)

400 (397-400) 206 (189-220) 14.0 (12.4-16.0) 21.9 (21.0-23.3) 3.01 (2.55-3.62) 25.17 (23.59-26.29)

Tabla 1

Tabla 2. Parámetros clínicos y humorales pre HDF y a los 3 meses (n=25)

Pre-HDF media (DS)

3 m HDF media (DS) P

Azoemia plasmática preD (X 3 meses) 1.41 (0.22) 1.37 (0.26) NS KTV 1.75 (0.40) 1.70 (0.25) Hemoglobina plasmática (X 3 meses) 11.0 (0.7) 11.1 (0.84) NS NS

GRH (X3 meses) 2.98 (3.74) 0.84 (1.03) 0.008

Dosis Eritropoyetina ≤ 2.000 UI/Sem * Fosforo plasmático (X3 meses) 13 (52 %)

17 (68 %) 0.01 5.53 (1.19) 5.48 (1.59) NS

Presión arterial sistólica (mm de Hg) 131 (15) 134 (22) NS

Presión arterial diastólica (mm de Hg) 73 (7) 72 (11) NS

Delta Peso Seco (Kg) Hipotensiones intradiálisis (%) 0.42 (0,43) 0.41 (0.36) 11 (44 %) 11 (44 %) NS NS

BNP (mediana e IC)** 99 (47-221) 93 (34-141) NS

* Prueba Mc Nemar / **Prueba Wilcoxon / GRH= glóbulos rojos hipocrómicos / DS= desvío estándar Tabla 2

por la suspensión del reuso desde hacía 3 años) y del manejo de volumen y presión arterial. La evaluación de los parámetros de la técnica mostró de forma similar que otros autores(17), que la HDF es

una modalidad factible obteniéndose en la mayoría de los pacientes el flujo sanguíneo indicado y un volumen de sustitución medio de 25 litros, mayor a

23 litros en la mayoría de los pacientes (ver tabla 1). El resto de la evaluación (de parámetros clínico-humorales, inflamatorios y de calidad de vida) se realizó en los 25 pacientes que completaron 3 meses de seguimiento. Salieron de seguimiento, además de los pacientes trasplantados, 3 pacientes con complicaciones relacionadas a la ola de COVID-19 Ómicron en los meses de febrero y marzo. La evaluación inicial de los parámetros clínicos no mostró variaciones significativas en el control nitrogenado ni de la presión arterial, a diferencia de lo que han mostrado otros estudios, aunque destacamos que partíamos de niveles significativamente mejores que la media de la población de Uruguay en estos parámetros (ver tabla 2). No se encontró una reducción del porcentaje de pacientes con beta 2 microglobulina mayor a 20 ng/ml. Tampoco se vió una reducción de las hipotensiones intradiálisis ni en el manejo de volumen. Se puso de manifiesto una mejora del control de la

anemia con una reducción del uso de eritropoyetina

para mantener igual nivel de hemoglobina y con una reducción de los glóbulos rojos hipocrómicos (GRH) que podría demostrar una mejor utilización del hierro por probable reducción de hepcidina, como ha sido descrito(18) . La evaluación de los parámetros inflamatorios, no mostró diferencias significativas antes y después de 3 meses de HDF (ver tabla 3), lo que pudo estar en relación con la ola de COVID-19 variante Ómicron con afectación de un alto número de pacientes del centro entre enero y marzo, que incluso determinó la transformación de un turno de HD de forma exclusiva para el tratamiento de estos pacientes. Los pacientes presentaron una significativa mejoría subjetiva de la calidad de vida, medida como reducción del tiempo de recuperación luego de la HDF frente a la HD, así como mejora en la percepción de su estado de salud. Concluimos que la implementación exitosa del tratamiento con Hemodiafiltración es posible en un centro de Hemodiálisis de Uruguay, en la búsqueda

Tabla 3. Parámetros inflamatorios y de calidad de vida pre-HDF y a los 3 meses. N = 25

Pre-HDF media (DS) 3m HDF media (DS) p

Parámetros inflamatorios

Interleucina 6 7.8 (6.0) 8.7 (7.2) NS Proteína C Reactiva 10.6 (8.4) 10.0 (9.0) NS Calidad de vida Percepción Salud EQ-5D-5L 61.6 (24.0) 71.5 (22.3) 0.012 Tiempo de Recuperación (hs) 3.96 (4.95) 2.6 (3.5) 0.043

DS= desvío estándar Tabla 3

de mejorar los resultados de salud y calidad de vida de los pacientes, aun en un entorno desfavorable como fue la emergencia sanitaria generada por la pandemia de COVID-19. El personal de salud se comprometió en la capacitación, los pacientes percibieron que había opciones de mejora más allá de la pandemia, se obtuvieron los parámetros meta de tratamiento en la mayoría de los pacientes, a la vez que la mejora objetiva de algunos parámetros clínicos como la anemia y subjetivos en la calidad de vida de los pacientes. Esperamos que la extensión de esta primera experiencia piloto en un centro de Hemodiálisis Crónica privado a un mayor número de pacientes, consolide la implementación de la técnica y la mejora de los resultados.

Aprobado para publicar: 01/06/2022

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