Afleiðingar slímblöðru: Aflögun andlits tvísýni og höfuðverkur

Afleiðingar slímblöðru: Tilfelli af lýtaskurðdeild

Sunna Rún Heiðarsdóttir Fjórða árs læknanemi 2020–2021 Þórir Auðólfsson Sérfræðingur í lýtalækningum

Inngangur Slímblöðrur (mucocele) í nefskútum eru tiltölulega sjaldgæfar.1 Þrátt fyrir að þær séu í eðli sínu góðkynja fyrirbæri geta þær vaxið ífarandi, valdið aflögun á aðliggjandi vefjum og haft alvarlegar afleiðingar.2 Hér verður fjallað um sjúkling með þekkta slímblöðru í vinstri ennisholu (frontal sinus) sem ítrekað hefur verið reynt að fjarlægja. Í kjölfar versnunar á einkennum var ákveðið að framkvæma umfangsmikla skurðaðgerð þar sem blaðran, ásamt slímhúð og aðliggjandi beinvef, var fjarlægð og útlitsgalli lagfærður með flipaaðgerð. Aðgerðin var flókin í framkvæmd og krafðist samvinnu ólíkra sérgreina en að henni komu meðal annars lýtaskurðlæknir, háls-, nef- og eyrnalæknir og heila- og taugaskurðlæknir.

Tilfelli Sjúkrasaga 66 ára kona með 20 ára sögu um endurtekna myndun slímblöðru í vinstri ennisholu. Hún hefur gengist undir sex aðgerðir sökum þessa, þar af fimm með speglunartækni um nefhol og eina opna skurðaðgerð. Mikil aflögun hefur orðið á vef umhverfis blöðruna vegna ífarandi vaxtar í augntótt og fyrri aðgerða. Hún leitar nú til læknis vegna vaxandi verkja í vinstra auga, tvísýni og tíðra höfuðverkjakasta. Skoðun Sjúklingur er áberandi úteygð (exopthalmos) og með hliðartilfærslu á vinstra auga (mynd 1a). Við mat á heilataugum III, IV og VI kemur fram að sjúklingur á erfitt með að horfa upp og tvísýni versnar þegar hún horfir upp og til hægri. Lífsmörk eru innan viðmiðunarmarka og önnur líkamsskoðun ómarkverð.

a b

Mynd 1: Rannsóknir fyrir aðgerð

a) MRI mynd af höfði sjúklings fyrir aðgerð. Vinstra auga er útstætt vegna fyrirferðar slímblöðrunnar.

b) Þrívíddarmódel af höfuðkúpu sjúklings. Hér má sjá hvernig slímblaðran er vaxin í augntótt. Meðferð og aðgerðarlýsing Fyrir aðgerðina var hannað módel með þrívíddarprentara (mynd 1b). Teknar voru tölvusneiðmyndir og segulsneiðmyndir sem stuðst var við í tölvustýrðri myndleiðsögn meðan á aðgerðinni stóð. Til að tryggja þétta lokun milli nefhols og heila og tilfærslu æðaríks vefjar á svæðið var notaður frír flipi. Sjúklingur fékk fræðslu um fyrirhugaða aðgerð og hugsanlega fylgikvilla.

Gerður var skurður frá eyra til eyra (bicoronal) og húðinni af enni flett fram, niður að augntótt og superior orbital taugin frílögð. Beinplata yfir ennisblaði og augntótt var söguð frá og heilahimna losuð til að bæta aðgengi. Bakveggur ennisholu var fjarlægður og öll slímhúð beggja vegna hreinsuð burt. Beinþakið á augntóttinni var sagað laust og losað frá. Beinið, sem var afmyndað, var þynnt með demantsbor, sárið skolað og öll slímhúð á svæðinu fjarlægð. Í kjölfarið var augntóttin endurgerð með beingröftum. Skorinn var upp fremri lærisflipi (anterolateral thigh flap) samsettur úr vöðvafelli og litlum vöðvabita frá vastus lateralis og tengdur á sameiginlegum æðastilk frá circumflex femoralis æðinni (mynd 2). Flipinn var síðan staðsettur ofan við endurgerða augntóttina og vöðvabitinn lagður inn í nefholið. Í gegnum holu í ennisbeininu var æðastilkurinn frá flipanum þræddur út. Með aðstoð smásjár var gagnaugaæðin (temporal artery) saumuð saman með Ethylon 9.0 og bláæðin tengd með 2,5 mm hring áföstum doppler til að hægt væri að fylgjast með blóðflæði til og frá flipanum fyrstu dagana eftir aðgerð. Beinplatan frá ennisblaði var síðan fest aftur með þunnum járnplötum og skrúfum, húðinni flett yfir svæðið, sinafell saumað og húð heftuð saman. Á mynd 3 má sjá sárið fyrir og eftir ígræðslu flipans. Aðgerðartími var um 6 klukkustundir.

Útkoma Bataferlið gekk vel og sjúklingur losnaði við tvísýni og höfuðverkjaköst. Á mynd 4 sést hvernig úteygða og tilfærsla á vinstra auga gekk nánast alveg til baka. Líðan og lífsgæði sjúklings bötnuðu til muna.

Fræðileg umræða Meingerð og einkenni Slímblaðra í nefskútum er uppsöfnun slíms (mucus) og þekjufrumna, oftast vegna einhvers konar hindrunar á frárennsli um skútana.3 Þó slímblöðrur séu að jafnaði taldar góðkynja, líkja þær gjarnan eftir hegðun illkynja meins og geta vaxið inn í aðlæga vefi, valdið bein- og mjúkvefseyðingu eða tilfærslu. Slímblöðrur myndast gjarnan í kjölfar langvarandi bólgu, æxlis eða áverka til dæmis eftir fyrri aðgerðir á nefskútum.4 Einkenni slímblöðru í

nefskútum eru hægvaxandi og breytileg eftir staðsetningu og umfangi meinsins.5 Langflestir sjúklingar lýsa verkjum1 en önnur einkenni eru tvísýni, andlitsbjúgur og tilfærsla augna.6, 7 Slímblaðra sem vex inn í höfuðkúpu getur valdið heilahimnubólgu og leka á heila- og mænuvökva8. Sjúklingar geta því verið með væg eða alvarleg og lífshótandi einkenni.

Meðferð Skurðaðgerð er eina læknandi meðferðin við slímblöðru í nefskútum en umfang aðgerðarinnar fer eftir stærð og eðli meinsins. Ef slímblaðran er minniháttar má fjarlægja hana með holsjá en ef blaðran er vaxin ífarandi getur verið þörf á umfangsmeiri aðgerð.7 Þá er blaðran, ásamt öllum aflöguðum vef umhverfis hana, fjarlægð í opinni skurðaðgerð. Ef fjarlægja þarf stóran hluta af höfði er notaður frír flipi úr eigin vef sjúklings til enduruppbyggingar en hann aðskilur einnig heila og nefhol ásamt því að lagfæra útlitsgalla.9 Fremri lærisflipi er mest notaði flipinn í flóknari viðgerðum, til dæmis enduruppbyggingu á höfði.10 Flipinn veitir æðaríkan vef sem hægt er að aðlaga að aðgerðarsvæði og nota til lagfæringar á heilahimnu. Til þess að græða frían flipa þarf að styðjast við smásjáraðgerðartækni en slík aðgerð hefur hingað til ekki verið framkvæmd hér á landi í þessum tilgangi. Smásjáraðgerðir Á Íslandi voru fyrstu smásjáraðgerðirnar framkvæmdar á árunum 1962-1970.11 Síðan þá hefur skurðsmásjá verið notuð í fjölmörgum sérgreinum, meðal annars lýtaskurðlækningum. Ígræðsla frírra flipa er flutningur vefjar frá einum stað líkamans til annars og er smásjá notuð til að tengja æðar flipans við viðtakasvæði. Einn alvarlegasti fylgikvilli flipaaðgerðar er drep (necrosis) í ígræddum flipa, en það má í flestum tilfellum rekja til truflunar á blóðflæði til flipans.12 Enduraðgerðum vegna dreps eftir flipaaðgerðir hefur fækkað verulega samhliða þróun smásjáraðgerða og eru nú innan við 3%. Þannig hafa smásjáraðgerðir gagnast í meðferð á flóknu lýti en einnig bætt horfur sjúklinga. Því er líklegt að smásjáraðgerðum, sem krefjast sérhæfðrar þekkingar og þjálfunar, muni halda áfram að fjölga.

a

Mynd 2: Ljósmynd af flipanum, sem samsettur er úr vöðvafelli og vöðvabita frá vastus lateralis.

Mynd 3: Hér sést aðgerðarsvæðið fyrir a) og eftir b) ígræðslu flipans. a) MRI mynd af höfði sjúklings eftir aðgerð. Slímblaðran er horfin og augntótt komin í eðlilega stöðu.

b

a b Mynd 4: Sjúklingur eftir aðgerð

b) Ljósmynd af augum sjúklings. Úteygða og tilfærsla á vinstra auga er gengin til baka. Heimildir 1. Devars du Mayne M, Moya-Plana A,

Malinvaud D, Laccourreye O, Bonfils P.

Sinus mucocele: Natural history and longterm recurrence rate. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck

Diseases. 2012;129(3):125-30. 2. Aggarwal SK, Bhavana K, Keshri A, Kumar

R, Srivastava A. Frontal sinus mucocele with orbital complications: Management by varied surgical approaches. Asian J

Neurosurg. 2012;7(3):135-40. 3. Capra GG, Carbone PN, Mullin DP.

Paranasal sinus mucocele. Head Neck

Pathol. 2012;6(3):369-72. 4. James E, Dutta A, Swami H,

Ramakrishnan R. Frontal Mucocele causing Unilateral Proptosis.

Medical Journal Armed Forces India. 2009;65(1):73-4. 5. Carvalho BVd, Lopes IdCC, Corrêa JdB,

Ramos LFM, Motta EGPC, Diniz RLFC.

Typical and atypical presentations of paranasal sinus mucocele at computed tomography. Radiologia Brasileira. 2013;46:372-5. 6. Zainine R, Loukil I, Dhaouadi A, Ennaili M,

Mediouni A, Chahed H, et al. [Ophthalmic complications of nasosinus mucoceles]. J

Fr Ophtalmol. 2014;37(2):93-8. 7. Waizel-Haiat S, Díaz-Lara IM, Vargas-

Aguayo AM, Santiago-Cordova JL.

Experience in the surgical treatment of paranasal sinus mucoceles in a university hospital. Cirugía y Cirujanos (English

Edition). 2017;85(1):4-11. 8. Voegels RL, Balbani AP, Santos Júnior RC,

Butugan O. Frontoethmoidal mucocele with intracranial extension: a case report.

Ear Nose Throat J. 1998;77(2):117-20. 9. Parkes WJ, Krein H, Heffelfinger R,

Curry J. Use of the Anterolateral Thigh in Cranio-Orbitofacial Reconstruction.

Plastic Surgery International. 2011;2011:941742. 10. López F, Suárez C, Carnero S, Martín C,

Camporro D, Llorente JL. Free flaps in orbital exenteration: a safe and effective method for reconstruction. European

Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2013;270(6):1947-52. 11. Hannesson ÓB. Smásjáraðgerðir við augnlækningar. Ný glákuaðgerð kynnt.

Læknablaðið. 1978(64):84-90. 12. Eckardt A, Fokas K. Microsurgical reconstruction in the head and neck region: an 18-year experience with 500 consecutive cases. J Craniomaxillofac

Surg. 2003;31(4):197-201.