17 minute read
Brot í neðri enda sveifar hjá fullorðnum
Brot í neðri enda sveifar hjá fullorðnum: Tilfelli af bæklunarskurðdeild
Erla Liu Ting Gunnarsdóttir Jón Erlingur Stefánsson Kristín Haraldsdóttir Sunna Lu Xi Gunnarsdóttir Fimmta árs læknanemar 2020–2021 Ólöf Sara Árnadóttir Sérfræðingur í bæklunar- og handarskurðlækningum
Advertisement
Inngangur Hér er fjallað um 76 ára konu sem leitaði á bráðamóttöku eftir að hafa dottið í hálku og brotnað á neðri enda sveifar (distal radius).
Tilfellið er skrifað eins og það var unnið upp í tímaröð. Greint er frá sjúkrasögu, niðurstöðum rannsókna og meðferð. Þar á eftir er fræðileg umræða um brot á neðri enda sveifar og hvernig uppvinnslu þeirra er háttað.
Tilgangur greinarinnar er að fræða lesendur um eitt algengasta brot efri útlima og hvað ræður meðferð eftir slík brot. Vonast er til að lesendur geti tekið ákvörðun varðandi meðferð slíkra brota og meðhöndlað einföld brot með góðri gipslagningu eftir lestur greinarinnar.
Sjúkratilfelli Saga núverandi veikinda 76 ára kona með sögu um háþrýsting og djúpbláæðasega leitaði á bráðamóttöku (BMT) Landspítala eftir að hafa runnið í hálku og dottið á vinstri úlnlið. Hún náði ekki að bera höndina fyrir sig og lenti úlnliðurinn milli brjóstkassa og jarðar. Við komu á BMT var hún með verk í úlnliðnum og sjáanlega aflögun (gaffalskekkju). Engir aðrir áverkar voru til staðar. Félagssaga Hún býr með eiginmanni og eru þau sjálfbjarga með athafnir daglegs lífs. Þau eiga þrjú uppkomin börn. Hún er handavinnukona og prjónar mikið.
Uppvinnsla á BMT Tekin var röntgenmynd sem sýndi þverbrot í neðri enda vinstri sveifar með baklægum (dorsal) brotaflaska án þess að brotalína næði inn í liðflöt. Einnig sást afturhalli á fjarhluta brotsins (dorsal angulation) sem mældist um 65° (sjá mynd 1). Lokuð rétting var gerð á BMT í staðdeyfingu og með gegnumlýsingu. Góð lega náðist á brotinu. Þrátt fyrir það seig brotið til baka og sýndi ný röntgenmynd í gipsi 10° afturhalla á liðfleti (sjá mynd 2). Brotið var því metið óstöðugt og fengin ráðgjöf hjá handarskurðlæknum.
Meðferð Þar sem brotið var óstöðugt og lega ekki fullgóð var komin ábending fyrir aðgerð. Viðkomandi var á blóðþynningu með warfarín, vegna sögu um djúpbláæðasega, sem nauðsynlegt var að setja út í tengslum við aðgerð. Í stað þess var notað léttheparín sem minnkar blæðingarhættu í aðgerð. Í aðgerðinni var gerð opin rétting og innri festing með plötu og skrúfum. Góð lega náðist á brotinu (sjá mynd 3). Í lok aðgerðar var lögð gipsspelka. Ekki bar á fylgikvillum í kringum aðgerð og gat sjúklingurinn því útskrifast heim samdægurs.
Eftirlit Viðkomandi fékk endurkomutíma á göngudeild bæklunarskurðlækna tveimur vikum eftir aðgerð. Skurðsárið var gróið og leit vel út. Hreyfigeta fingra var eðlileg. Verkur var við allar hreyfingar um úlnliðinn. Viðkomandi fór síðan í hópúlnliðsfræðslu hjá sjúkraþjálfara sem haldin er einu sinni í viku á deild B1 í Fossvogi. Ekki var talin þörf á frekari heimsóknum til sjúkraþjálfara. Annar endurkomutími á göngudeild var skipulagður sex vikum frá aðgerð. Þá vantaði um 15° upp á réttingu (extension) um vinstri úlnlið en aðrar hreyfingar um liði í efri útlim voru sambærilegar við hægri handlegg. Viðkomandi var farin að geta prjónað að nýju. Ekki var talin þörf á frekara eftirliti á vegum handarskurðlækna.
Fræðileg umræða Neðri endi sveifar er samsettur af þéttbeini (cortical bone) og frauðbeini (trabecular bone). Neðri endi sveifar ber 80% þunga fram-
Mynd 1: Röntgenmynd fyrir réttingu brotsins
Mynd 2: Ný röntgenmynd í gipsi
handleggs í öxulstefnu (axial load) en öln (ulna) aðeins um 20%.1 Liðböndin sem tengjast neðri enda sveifar eru oftast heil eftir úlnliðsbrot við lágorkuáverka sem auðveldar réttingu brota. Flest úlnliðsbrot verða við fall á útrétta hönd með úlnliðinn í 40-90° réttistöðu. Hjá yngra fólki verða brot gjarnan við háorkuáverka en hjá eldra fólki frekar við fall úr standandi stöðu.2 Beinþynning er þar oft undirliggjandi þáttur.
Faraldsfræði Úlnliðsbrot eru meðal algengustu brota í efri útlimum og um það bil 17% allra brota. Stór hluti þeirra verður hjá öldruðum. Konur eru þar í meirihluta en eftir tíðahvörf geta þær tapað stórum hluta beinmassans á örfáum árum vegna minnkunar á kvenhormóninu estrógen. Tíðni úlnliðsbrota hækkar með aldri bæði hjá konum og körlum. Samkvæmt íslenskri rannsókn frá árinu 2004 var meðalaldur kvenna með úlnliðsbrot 64 ára (staðalfrávik = 19) samanborið við 50 ára (staðalfrávik = 20) hjá körlum.3 Tíðni úlnliðsbrota á Íslandi er hærri um vetur miðað við aðrar árstíðir en þá fara hálkuslysin að verða algengari. Árið 2004 urðu 18% úlnliðsbrota í kjölfar hálkuslysa.3 Gerðir brota Margar flokkanir eru til fyrir úlnliðsbrot og eru þær misflóknar. Eftirfarandi flokkun er algeng í daglegu tali en hefur ekki mikla þýðingu hvað varðar val á meðferð (mynd 4).
Colles brot eru algengasta gerð úlnliðsbrota eða allt að 90%. Þau eiga sér stað við fall á útrétta hönd með úlnlið í réttistöðu. Slík brot valda tilfærslu aftur á við (dorsal) á neðri enda sveifar með eða án brots í nibbu ölnarbeins (processus styloideus ulna).
Smith brot eiga sér stað við fall á úlnlið í beygðri stöðu (flexion) eða beint högg á úlnliðinn. Öfugt við Colles brot valda þau lófalægri eða fram á við (volar) tilfærslu á neðri enda sveifar.
Barton brot eru frábrugðin Colles og Smith brotum þar sem þau ganga inn í liðflötinn milli sveifar og úlnliðsbeina (radiocarpal liðinn). Tvær tegundir eru af Barton brotum, ýmist með tilfærslu brotaflaska aftur (dorsal) eða fram (volar) á við. Tilfærsla aftur á við (dorsal Barton) er algengari. Þá brotnar afturhluti liðflatar frá og tilfærsla er svipuð og við Colles brot. Þegar framhluti liðflatar brotnar frá (volar Barton) þá líkist það Smith broti. Einnig eru til fleiri flóknari brotagerðir, má þar nefna Chauffers og DiePunch brot.4 Mat á áverka Saga Áverkasaga er mikilvæg en miklu máli skiptir hvort um háorku- eða lágorkuáverka er að ræða. Einnig er gott að vita af undirliggjandi sjúkdómum eins og mögulegum taugaklemmum, til dæmis carpal tunnel heilkenni, eða útæðasjúkdómi. Fyrri áverkar og aðgerðir á brotasvæði skipta einnig máli.5
Skoðun Við skoðun er leitað að aflögun á handlegg. Þar er svokölluð gaffalskekkja (dinner-fork) klassísk við Colles brot.
Nauðsynlegt er að meta blóðflæði, virkni sina og taugastarfsemi fjarlægt eða neðan við áverka (meta distal status). Það er gert með því að skoða háræðafyllingu í fingrum, hreyfigetu og skyn með tilliti til ítaugunarsvæða ölnar-, sveifar- og miðtauga (nervus ulnaris, radialis og medianus). Algengast er að miðtaugin verði fyrir áverka eða klemmist í bólgu/blæðingu (acute carpal tunnel syndrome). Slíkt getur krafist aðgerðar fljótt með losun á tauginni.
Meta þarf umfang bólgu og athuga hvort um opið brot sé að ræða. Ef skoðun er gerð
Mynd 3: Mynd tekin í lok aðgerðar með gegnumlýsingartæki
Dorsal
Colles brot
Dorsal
Barton brot með tilfærslu brotaflaska fram á við
Mynd 4: Mismunandi gerðir úlnliðsbrota
Dorsal
Smith (öfugt Colles) brot
Dorsal
Barton brot með tilfærslu brotaflaska aftur á við
stuttu eftir áverka er óvíst að bólga sé mikil en dæmigert er að hún nái hámarki um sólarhring frá áverka.
Myndgreining Við meðhöndlun beinbrota þarf að liggja fyrir nákvæm myndgreining. Það er gert með töku röntgenmyndar. Þá er hægt að staðfesta brot með nokkurri vissu, meta stöðu liða og alvarleika. Ef nánari kort lagningar er þörf á liðfleti eða öðrum áverkum er notast við tölvusneiðmynd.6
Við töku röntgenmynda gildir sú meginregla að alltaf skal skoða hluti í fleiri en einu plani. Þegar útlægur framhandleggur er myndaður eru skoðað aftur-fram (postero-anterior) plan og hliðlægt (lateral) plan.7 Við mat á röntgenmynd er farið eftir landamerkjum beinanna og hvort frávik séu frá eðlilegri stöðu (sjá töflu 1).
Plan
Aftur-fram (postero-anterior) Mæling
Sveifarhalli (radial inclination)
Sveifarlengd (radial height) Eðlilegt gildi Ásættanleg gildi
23° <10° breyting
12 mm
Lengdarmisræmi (ulnar variance)
Hliðlægt (lateral) Liðflatarhalli (volar tilt) ± 0–2 mm <2 mm stytting á sveif
11° <5°dorsal skekkja
Tafla 1: Mælingar á röntgenmynd af úlnlið
Anatómía Sveifarhalli
Liður sveifar við úlnliðsbein (radiocarpal joint)
Nibba sveifar (radial styloid)
Nibba ölnar (ulnar styloid) Neðri snúningsliður framhand-leggs (distal radioulnar joint)
Sveifarlengd Eðlilegt bil 20–25°
Lengdarmisræmi
Eðlilegt bil 10,0–13,2 mm Eðlilegt bil 1–2 mm
Mynd 5: Aftur-fram plan, sveifarhalli (radial inclination), sveifarlengd (radial height) og lengdarmisræmi (ulnar variance) Aftur-fram plan Landamerki eru nibbur sveifar og ölnar (radial og ulnar styloid process), neðri snúningsliður framhandleggs (distal radioulnar liður - DRU), nærröð (proximal) úlnliðsbeina og liður sveifar við úlnliðsbein (radiocarpal joint) (sjá mynd 5). Hér er sveifarhalli (radial inclination) beinsins mældur frá lægsta punkti ölnarmegin á sveif út á enda sveifarnibbu miðað við línu hornrétt á lengdarás sveifar. Eðlilegur halli er 23°. Sveifarlengd (radial height) er minna notuð í daglegu tali en meira er stuðst við sveifarhalla. Eðlileg sveifarlengd er um 12 mm en ásættanlegt gildi ræðst frekar af sveifarhalla. Bæði sveifarhalli og sveifarlengd minnka gjarnan þegar brot verða. Lengdarmisræmi (ulnar variance) mælir lengd ölnar liðflatar miðað við sveifar liðflöt. Sveifarliðflöturinn er venjulega fjarlægari en við styttingu sveifar í öxulstefnu getur ölnin orðið lengri og er því oftast lýst sem ulnar plus.
Hliðlægt plan Á eðlilegri hliðlægri mynd horfum við í gegnum sveif og öln og sjáum mánabein (lunatum) sitja í skál á liðfleti sveifar (sjá mynd 6). Mögulegt á að vera að draga beina línu í gegnum miðhluta mánabeins og miðhluta sveifar. Á hliðlægri mynd er mældur liðflatarhalli (volar tilt) og einnig sést breidd liðskálarinnar (AP distance). Breidd liðskálarinnar er lítið notuð en gliðnun getur sést þegar brotalína nær inn í liðflöt (intra-articular fracture). Breidd liðskálar er mæld milli liðvara (labrum) sveifarbeinsins og á hún að vera aðeins stærri en þvermál mánabeins. Liðflatarhalli segir til um hve mikið liðskál sveifar hallar ýmist fram eða aftur (volar eða dorsal angulation). Horfur versna ef hallinn er umfram ákveðin viðmiðunarmörk í aðra hvora áttina.
Samantekt á mati röntgenmynda Við mat röntgenmyndar af neðri enda sveifar er fyrst litið á aftur-fram plan þar sem lengdarmisræmi er metið og sveifarhalli og sveifarlengd eru mæld. Næst er hliðlæg mynd skoðuð og liðflatarhalli metinn. Einnig er nauðsynlegt að meta ástand sveifarbeinsins. Ef afturveggur (dorsal cortex) er kurlaður eða í méli (comminute brot) eru horfur verri. Þá er beinbrúnin ekki nógu sterk til að þola burð handarinnar eftir réttingu og miklar líkur eru á að brotið sigi. Nauðsynlegt er að taka röntgenmynd af brotum eftir réttingu og gipsun bæði til að meta árangur réttingar og einnig horfur.
Meðferð Meðferð brota í neðri enda sveifar fer eftir legu og eðli þeirra. Stöðugt brot er meðhöndlað með gipsspelku á meðan það grær en sé það tilfært þarf að rétta það í deyfingu áður en gipsspelka er lögð til stuðnings. Algengast er að slík brot séu stöðug og dugar þessi meðferð í flestum tilfellum. Tilfært brot sem er óstöðugt þarf að kyrrsetja með einhverjum ráðum (ytri festingu, plötu og skrúfum eða pinnum), en það er gert á skurðstofu.8
Stöðug brot Brot sem liggur vel fær stuðning með gipsspelku í 4-5 vikur.9 Gips er sett til að viðhalda réttri legu brotsins og minnka verki á meðan brotið grær. Ef um er að ræða tilfært brot þarf að rétta það í deyfingu áður en það er gipsað.8 Við réttingu úlnliðsbrota er togi beitt á framhandlegg í öxulstefnu til að losa tak vöðva á brotinu og ná því út í lengd, en það borgar sig að gefa sér góðan tíma í þetta. Síðan er fjarhluti brotsins sveigður í rétta átt (við Colles brot er brotið sveigt fram eða volart). Fyrir réttingu er nauðsynlegt að lina verki sjúklingsins með verkjalyfjum eða deyfingu. Algengast er að deyfa í sjálft brotið (hematomal blokkdeyfing) en einnig má leggja blokkdeyfingar.
Við gipsun er byrjað á að setja grisjusokk og bólstra með gipsbómul til að koma í veg fyrir særindi.10 Gæta skal að því að bólstra ekki of mikið því þá minnkar stuðningur við brotið. Ýmis gipsefni eru til en við upphafsmeðferð við brotum í neðri enda sveifar er notað hvítt gips. Það er úr náttúrulegu efni sem er bleytt og síðan mótað í svokallaða dorsal spelku.11 Við ótilfærð brot er úlnliður í hvíldarstöðu í gipsinu. Sé brotið tilfært aftur á við (Colles brot) er lega handleggs við gipsun þannig að úlnliðurinn er beygður í 10-30° (flexion) og sveigður í ölnarátt (ulnar deviation) en sú staða minnkar hættu á að brotið leiti í verri stöðu. Spelkan má hvorki ná fram á hnúaliði né vera of há upp að olnboga þannig að hún hindri hreyfingar um liðina. Fingurliðir, hnúaliðir og olnbogi eiga að vera frjálsir því það er mjög mikilvægt að þeir séu hreyfðir á meðferðartíma. Oft er miðað við að spelkan sé um það bil 3 cm neðan við olnbogabót. Að lokum er teygjubindi vafið utan um og plástrað. Fatli er notaður fyrsta sólarhringinn á meðan gipsið fær tíma til að þorna en annars skal notkun fatla vera mjög hófleg. Mikilvægt er að taka röntgenmynd eftir gipslagningu til að staðfesta legu brotsins í gipsinu.
Eftirlit með brotinu er venjulega 10-14 dögum frá áverka en þá er aftur tekin röntgenmynd til þess að staðfesta legu brotsins og umbúðir lagfærðar ef þarf. Ekki skal skipta um gips nema að vel íhuguðu máli. Óþarfa gipsskipti auka hættu á því að brot skríði. Eðlilegt er að mikill bjúgur sé til staðar fyrstu dagana eftir brot en með tímanum gengur hann til baka og vöðvar handleggsins rýrna. Losnar því um handlegginn. Ef hægt er að hreyfa útliminn í gipsinu má vefja öðru teygjubindi um það fyrsta til að herða að spelkuna. Áframhaldandi eftirlit fer síðan eftir legu brotsins og gróanda.8,12 Mikilvægt er að gera æfingar (hreyfa fingur, olnboga og öxl) í gipsumbúðunum til að minnka bjúg og hindra vöðvarýrnun. Með því að hafa hátt undir hendi er hægt að draga úr bjúgmyndun og verkjum (hafa hendi sem mest í hæð við hjarta eða hærra).
Óstöðug brot Tilfært brot sem er óstöðugt þarf að meðhöndla á skurðstofu og festa með ytri festingu, pinnum eða plötu og skrúfum. Hafa skal þó í huga að öll tilfærð brot á að rétta við fyrstu komu, jafnvel þó augljóst sé að þau séu óstöðug. Slíkt dregur úr hættu á fylgikvillum (taugaklemmum o.s.frv.) og gefur líka viðbótarupplýsingar um brotið.
Ef festa á brotið með ytri festingu er það fyrst rétt í svæfingu eða deyfingu. Síðan er fjórum pinnum komið fyrir, það er tveimur í miðhandarbeini og tveimur í sveifarbeini ofan við brotið og standa þeir út úr húð. Ytri festingu (ramma) er komið fyrir á pinnum og spennir hún brotið út og heldur því stöðugu á meðan það grær. Fylgjast skal með sárunum umhverfis pinnana en eins og við allar aðgerðir er hætta á sýkingu. Þegar brotið er metið nægilega gróið eru ytri festingin og pinnarnir fjarlægð, en ekki er þörf á að gera það í deyfingu.
Sum brot má rétta og festa með pinnum og er það oftast gert á skurðstofu í deyfingu eða svæfingu. Þá eru pinnar settir gegnum húðina og þeim rennt á sérstakan hátt þvert yfir brotið til að halda því stöðugu á meðan það grær. Til frekari stuðnings er síðan búið um brotið í gipsi.
Sé ákveðið að festa brotið með plötu og skrúfum er opnað niður á brotið og það rétt. Algengast er að platan sé sett framanvert (volar plate) og hún fest með skrúfum. Ef mikil bólga er til staðar þarf að bíða með aðgerð þar til hún hjaðnar vegna aukinnar hættu á fylgikvillum.9 Í flestum tilvikum næst að gera brot mjög stöðug eftir opna
Dorsal Kollbein (capitate)
Bátsbein (scaphoid)
Mánabein (lunate)
Sveif (radius)
Liðflatarhalli (volar tilt) a)
Volar
Breidd liðskálar (AP distance)
b)
Eðlilegt bil 6,6–15,8° c)
Meðalbil 17,4–20,8 mm
Mynd 6: a) Hliðlægt plan, b) liðflatarhalli (volar tilt) og c) breidd liðskálar (AP distance)
réttingu og innri festingu og gipsmeðferð því á vissan hátt óþörf. Henni er þó oft beitt fyrstu dagana því það dregur úr verkjum.
Verkjameðferð Gera má ráð fyrir verkjum í úlnliðnum fyrstu dagana eftir brotið en mesti verkurinn hverfur á fyrstu 7-14 dögunum. Oftast er þörf á verkjalyfjum á meðan mestu verkirnir eru, en verkjatöflur eins og parasetamól og parkódín virka alla jafna vel á verkina sem fylgja einfaldari brotum.8 Við háorkuáverka og eins eftir aðgerðir getur verið þörf á sterkari verkjalyfjum um tíma. Nauðsynlegt er að sjúklingur sé það vel verkjastilltur að viðkomandi geti gert ráðlagðar æfingar til að draga úr bjúg og bólgu. Við mikla bjúgsöfnun getur verið nauðsynlegt að létta á umbúðum með því að klippa þær upp og vefja á ný.
Fylgikvillar Taugaklemma á miðtaug í úlnliðsgöngum (carpal tunnel heilkenni) Miðtaugin (n. medianus) liggur gegnum úlnliðsgöngin (carpal tunnel). Þrýstingur á hana vegna bólgu, blæðingar eða skekkju í broti getur verið afleiðing úlnliðsbrota en það leiðir til dofa, verkja og jafnvel skyntaps á ítaugunarsvæði hennar. Við mikinn þrýsting geta líka orðið truflanir á vöðvum sem hún ítaugar. Við væg einkenni í kjölfar úlnliðsbrots þarf að huga að þáttum sem draga úr bjúg og bólgu eins og að hafa hönd í hálegu og hreyfa fingur. Einnig þarf að gæta þess að umbúðir séu ekki of þröngar. Við alvarlegri einkenni getur þurft að losa um taugina í aðgerð (carpal tunnel release). Hætta er á bráðri taugaklemmu (acute carpal tunnel syndrome) eftir áverka með svæsnum verkjum út í fingur og skyntapi frekar en dofa. Við slíkt ástand geta orðið óafturkræfar skemmdir á stuttum tíma og því brátt að gera að slíku.
Ranggróning (malunion) eða vangróning (nonunion) beinhluta Ranggróning eða vangróning beinhluta getur orðið í kjölfar beinbrota óháð meðferð. Meiri hætta er á slíku ef upphafsmeðferð er ábótavant. Þegar brot grær skakkt (ranggróning) og það leiðir til færnisskerðingar eða verkja þarf að rétta það í aðgerð (correction osteotomy). Þá er bein tekið í sundur nálægt brotastað, skekkjan rétt og oftast fest með plötu og skrúfum. Oftast nær þarf þá beinflutning til að fylla í gap sem myndast en algengt er að nota beingraft frá crista iliaca. Þegar brot grær ekki (vangróning) þarf að gera opna réttingu með innri festingu ásamt beinflutningi til að hvetja gróanda. Slitgigt í kjölfar áverka (post-traumatic arthrosis) Slitgigt getur verið langtímafylgikvilli úlnliðsbrota, sérstaklega ef brotið gengur inn í liði. Slitgigt getur einnig verið fylgikvilli eftir aðgerð með plötu og skrúfum þar sem skrúfan gengur inn í liðinn. Því þarf að gæta þess að slíkt eigi sér ekki stað við innri festingu eftir úlnliðsbrot.
Stífleiki í fingrum, úlnlið og olnboga Bjúgur, bólga og verkir eftir áverkann leiða til minni hreyfingar í liðum handleggsins. Þetta ásamt hreyfingarleysi vegna gipsmeðferðar og skortur á þjálfun til langs tíma getur leitt til stífleika í liðum. Þetta endurspeglar mikilvægi þess að hreyfa fingurliði, olnbogalið og axlarlið á meðan meðferð stendur. Auk þess er mikilvægt að hefja sjúkraþjálfun að lokinni gipsmeðferð.
Samantekt og lokaorð Tilfellið lýsir 76 ára konu sem leitaði á BMT í Fossvogi eftir fall í hálku. Uppvinnsla á BMT leiddi í ljós brot á neðri enda sveifar vinstra megin. Brotið var rétt og gipsað en ekki fékkst ásættanleg lega á brotinu. Brotið var einnig óstöðugt og var konan því tekin í skurðaðgerð þar sem gerð var opin rétting og innri festing með plötu og skrúfum. Aðgerðin gekk vel og sömuleiðis endurhæfingin eftir hana. Vonast er til að eftir lestur þessa tilfellis geti lesandi tekið ákvarðanir varðandi næstu skref í meðferð brota í neðri enda sveifar og einnig meðhöndlað einföld brot með góðri gipslagningu. Hafa ber í huga að tilfelli eru sjaldnast háklassísk eins og áverkasaga hér að ofan segir til um. Þar var ekki um að ræða fall á útrétta hendi heldur ódæmigerðan áverkahátt sem leiddi til klassísks Colles brots. Heimildir 1. Handbook of Fractures. Publication Year: 2019. Edition: 6th Ed. Authors/Editor:
Egol, Kenneth A.; Koval, Kenneth J.;
Zuckerman, Joseph. Publisher: Lippincott
Williams & Wilkins (LWW) 2. Corsino CB, Reeves RA, Sieg RN. Distal
Radius Fractures. [Updated 2020 Aug 11].
In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/books/NBK536916/ 3. Sigurdardottir, Kristbjörg & Halldorsson,
S & Robertsson, Johann. (2011).
Epidemiology and treatment of distal radius fractures in Reykjavik, Iceland, in 2004. Comparison with an Icelandic study from 1985. Acta orthopaedica. 82. 494-8. 10.3109/17453674.2011.606074. 4. Orthobullets.com. 2021. Distal Radius
Fractures - Trauma - Orthobullets. [online] Available at: <https://www. orthobullets.com/trauma/1027/distalradius-fractures> [Accessed 10 March 2021]. 5. Gutow AP. Avoidance and treatment of complications of distal radius fractures.
Hand Clin. 2005 Aug;21(3):295-305. doi: 10.1016/j.hcl.2005.04.004. PMID: 16039441. 6. Andersen DJ, Blair WF, Steyers CM Jr,
Adams BD, el-Khouri GY, Brandser EA.
Classification of distal radius fractures: an analysis of interobserver reliability and intraobserver reproducibility. J Hand
Surg Am. 1996 Jul;21(4):574-82. doi: 10.1016/s0363-5023(96)80006-2. PMID: 8842946. 7. Medoff RJ. Essential radiographic evaluation for distal radius fractures.
Heilbrigðisstofnun Suðurlands DOI: https://www.hsu.is/fraedsla/fraedslafyrir-almenning/stodkerfisvandamal/ ulnlidsbrot/ 9. Úlnliðsbrot tilfært. Almennar upplýsingar.
Reykjavík: Landspítali 10. Meðhöndlun brota með gipsi. Hjörtur
Brynjólfsson. Landspítali. https:// notendur.hi.is/eih14/baeklun/Gipsun.pdf 11. Gifs. Almennar upplýsingar. Deildarstjóri og yfirlæknir bráða- og göngudeild G3
Landspítali 2018 Reykjavík: Landspítali 12. Bæklunarskurðaðgerð - gifs. Útskriftarfræðsla. Landspítali Reykjavík: Landspítali. https://www.landspitali.is/ library/Sameiginlegar-skrar/Gagnasafn/
Sjuklingar-og-adstandendur/
Sjuklingafraedsla---Upplysingarit/
Skurdlaekningasvid/Ùtskriftarfræðslagifs.pdf
