21 minute read
HPV bólusetning óháð kyni á Íslandi
Hugrún Lilja Ragnarsdóttir Þriðja árs læknanemi 2020–2021 Snædís Inga Rúnarsdóttir Fjórða árs læknanemi 2020–2021 Brynja Ármannsdóttir Sérfræðilæknir í sýkla- og veirufræði
Advertisement
Inngangur Human papillomavirus (HPV) er veira sem smitast við kynmök. Veiran er einkum algeng hjá ungu fólki sem stundar kynlíf.1-3 Tíðni veirunnar hefur farið vaxandi víða um heim á undanförnum áratugum af óþekktum orsökum.1, 2 Sýkingar af völdum veirunnar geta verið þrálátar en ónæmiskerfið eyðir veirunni oftast innan fárra mánaða án afleiðinga. Viðvarandi sýking eykur líkur á forstigsbreytingum og síðar krabbameini.1, 2 HPV sýkingar hafa verið tengdar við krabbamein í leghálsi, endaþarmsopi, munnholi, munnkoki, ytri kynfærum og við kynfæravörtur.4 Á markaði hér á landi eru tvö bóluefni gegn HPV en það eru Cervarix og Gardasil 9. Frá árinu 2011 hafa heilbrigðisyfirvöld á Íslandi boðið 12 ára stúlkum bólusetningu.1 Hér verður fjallað um hvort ástæða sé til að hefja bólusetningu gegn HPV á Íslandi óháð kyni og mögulegar fyrirstöður þess.
Human papillomavirus (HPV) Papillomaveirur eru hópur lítilla DNA veira sem hafa tilhneigingu til að örva fjölgun flöguþekjufrumna. Veiruagnirnar eru án veiruhjúps (nonenveloped), hafa tvítugsflötungs veiruhylki (icosahedral capsid) utan um tvístrendings hringlaga 7,9kB erfðamengi (DNA). Megin stoðprótein veiruhylkisins er prótein sem kallast L1. Þrátt fyrir mikla frumusértækni HPV sýkinga, geta þær bundist og sýkt fjöldan allan af mismunandi frumum. Erfðamengi yfir 100 HPV sermisgerða (serotype) hafa verið skilgreind.3, 5 Um 40 þeirra geta valdið sýkingum í húð og slímhúðum á kynfærasvæði, munni og koki. Þar af eru um 15-17 þeirra há-áhættu stofnar sem tengjast myndun á krabbameini.1, 3
Sjúkdómar af völdum HPV HPV sermisgerðum er skipt í hágráðu og lággráðu stofna eftir tilhneigingu sýktra fruma til að valda leghálskrabbameini. Til dæmis finnst hágráðu HPV16 stofninn í einu af hverjum tveimur tilfellum ífarandi flögufrumukrabbameins (invasive squamous cell cancer, SCC), en lággráðu HPV6 stofninn í 1 af 932 tilfella.5 HPV sýking er til staðar í nánast 100% tilfella leghálskrabbameins, 90% tilfella endaþarmsopskrabbameins, 33% tilfella krabbameins í ytri kynfærum karla, 22% tilfella krabbameins í munnholi og 4% tilfella krabbameins í munnkoki og barkakýli meðal kvenna og karla.6 Tíðni HPV tengdra krabbameina annarra en leghálskrabbameina virðist vera að aukast, sérstaklega munnhols-, munnkoks- og endaþarmsopskrabbameina.7 Algengi HPV smits er áætlað 11,7% á heimsvísu þó talsverður munur sé á milli ríkja og rannsókna, þar af er HPV16 sermisgerðin algengust.8
HPV sýkingar í endaþarmsopi og kynfærum Hlutverk HPV sem orsök forstigsbreytinga og síðar krabbameina í endaþarmsopi og kynfærum (anogenital) hefur verið staðfest með sameindalíffræðilegum og faraldsfræðilegum rannsóknum.3, 5 Hlutverk HPV sem orsök annarra krabbameina tengdum kynfærum hafa ekki verið jafn vel rannsökuð þar sem algengi HPV sýkinga virðist vera lægra í þeim krabbameinum en í leghálsinum.5 Þá hafa rannsóknir sýnt fram á samband stöðugs hás gildis HPV og annarra krabbameina en leghálskrabbameina.9, 10 Takmarkaður fjöldi HPV sermisgerða hefur verið tengdur beint sem áhrifaþáttur við myndun þeirra krabbameina, en einna helst hefur HPV sýking verið tengd við myndun innanflöguþekjuskemmda (squamous intraepithelial lesions, SILs) í leghálsi, leggöngum, skapabörmum, getnaðarlim og endaþarmsopi.3, 5 Algengi HPV smits á endaþarmsops- og kynfærasvæði er ekki vel skilgreint, en á heimsvísu virðist algengið vera hærra meðal karla.3, 8 HPV sýking í kynfærum er algeng meðal karla og ýmsar rannsóknir sem byggja á PCR hafa sýnt fram á algengi upp á 3,5% - 46,4%. 11, 12
Sýkingar af völdum tveggja lággráðu sermisgerðanna HPV6 og HPV11 valda kynfæravörtum (condyloma acuminata).13 Kynfæravörtur koma á slímhúð og húð á ytri kynfærum og við endaþarmsop.3 Vísbendingar eru um að kynfæravörtur séu einn algengasti kynsjúkdómurinn á Vesturlöndum.1 Umfang og kostnaður samfélagsins vegna kynfæravarta er ekki þekkt hér á landi en myndi eflaust vega þungt í umræðunni um hvort þörf sé á bólusetningu gegn HPV óháð kyni.
HPV sýkingar í munnholi og koki Fjöldi krabbameina á höfuð- og hálssvæði af völdum HPV sýkinga, sérstaklega sermisgerðum 16 og 18, hefur aukist.14, 15 Krabbamein í munnholi og koki virðast sérstaklega tengd HPV sýkingu en síður krabbamein í barkakýli.16 Mesta aukningin sést í munnkokskrabbameinum, en á Íslandi fóru tilfellin úr 3 tilfellum árið 2009 í 15 tilfelli árið 2016.17 Rannsóknir hafa sýnt fram á að hlutfall þeirra sem greindust með HPV-jákvætt munnkokskrabbamein jókst úr 40,5% árið 2000 í 72,2% árið 2005 í Evrópu og Norður-Ameríku.18 Þriggja ára lifun þeirra sem greinast með krabbamein af völdum HPV er betri (82%) en þeirra sem greinast með munnkokskrabbamein sem er ekki af völdum HPV (57%).19 Þrátt fyrir að bólusetningu gegn HPV sé ætlað að koma í veg fyrir leghálskrabbamein af völdum veirunnar, mætti færa rök fyrir því að drengir ættu einnig að fá þessa bólusetningu til að fyrirbyggja munnkokskrabbamein og krabbamein í getnaðarlim af völdum HPV.20
Bóluefni gegn HPV Til eru þrjú bóluefni gegn HPV, Cervarix, Gardasil og Gardasil 9. 21 Árið 2021 eru tvö bóluefni á markaði á Íslandi gegn HPV veirum: Cervarix og Gardasil 9. 22 Bæði þessi bóluefni innihalda L1 prótein sem hylki veiranna er myndað úr. Þessi prótein eru í formi veirulíkra agna (virus-like particles, VLPa) og innihalda því bóluefnin hvorki
veiruna sjálfa né hluta af erfðaefni hennar.21 Bóluefnin innihalda bæði L1 prótein sermisgerða HPV16/18 og hafa rannsóknir sýnt að bóluefnin koma í veg fyrir um 90% HPV sýkinga.23 Bóluefnin eru þó aðeins fyrirbyggjandi og hafa ekki áhrif á virkar sýkingar.21 Cervarix heldur virkni sinni í að minnsta kosti 10 ár, að öðru leyti er ekki vitað með vissu hvort þörf sé á endurbólusetningu seinna meir á Cervarix og Gardasil 9. 24 Bóluefnin þarf að gefa eftir ákveðnum skammtaáætlunum þar sem börn á aldrinum 9-14 ára fá tvo skammta en einstaklingar 15 ára og eldri þurfa þrjá.22
Cervarix Cervarix er tvígilt bólefni sem ver gegn gerðum 16 og 18.21 Bóluefnið er framleitt af GlaxoSmithKline og var samþykkt árið 2007 af Lyfjastofnun Evrópu og er Cervarix það bólefni sem hefur verið notað á Íslandi frá árinu 2011.1, 22 Helsti kosturinn sem Cervarix hefur fram yfir Gardasil 9 er að virkni þess er að öllum líkindum betri þar sem T-frumu svar líkamans verður sterkara við bólusetningu á Cervarix. 25 Einnig er Cervarix ódýrara en Gardasil 9.
22
Gardasil-9 Gardasil-9 er nígilt bóluefni gegn HPV sermisgerðum 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 og 58 og er þar með það bóluefni sem ver gegn flestum HPV sermisgerðum.21 MSD er framleiðandi bóluefnisins og var það samþykkt af Lyfjastofnun Evrópu árið 2015. Fyrsta kynslóð Gardasil var samþykkt árið 2006 og var þá fyrsta bóluefnið gegn HPV til þess að vera samþykkt af Lyfjastofnun Evrópu.22 Stærsti kostur Gardasil bóluefnanna, sem þau hafa fram yfir Cervarix, er að þau verja gegn sermigerðum 6 og 11 og koma þannig í veg fyrir kynfæravörtur.21, 22
Staða HPV bólusetningar á heimsvísu Árið 2019 setti Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin (World Health Organization, WHO) fram heimsmarkmið um útrýmingu leghálskrabbameins og var einn þáttur markmiðsins að ná að fullbólusetja 90% af stúlkum í heiminum gegn HPV veirunni fyrir árið 2030.26 HPV bólusetning er hluti af almennum bólusetningum í 100 löndum en nær þó aðeins til 30% af mannfjölda heimsins.27 Flest þessara landa eru hátekjuríki og því minna af bólusetningum meðal fátækra ríkja þar sem dánartíðnin vegna leghálskrabbameina er hærri.26 Nokkur lönd standa framarlega á sviði HPV bólusetninga óháð kyni, þar á meðal Ástralía, Bandaríkin, Bretland og Norðurlöndin.
Árið 2013 var drengjum bætt inn í bólusetningaráætlunina í Ástralíu og 14-15 ára drengir fengu þá rétt á bólusetningu. Frá árinu 2018 hefur verið notast við Gardasil 9 en fyrir það var bólusett með Gardasil. Árið 2016 var bólusetningarþekja (vaccination coverage) meðal 15 ára barna talin vera 78,6% meðal stúlkna og 72,9% meðal drengja. Í rannsókn frá 2019 er áætlað að ef bólusetningarþekjan haldi áfram að vera jafn góð næstu árin ásamt áframhaldandi leghálsskimunum muni nýgengi leghálskrabbameina í Ástralíu lækka og fara úr sjö tilfellum á hverja 100 þúsund íbúa niður í fjögur tilfelli árið 2028.28
Allar þrjár gerðirnar af bóluefnunum gegn HPV veirum hafa verið samþykktar af Lyfjastofnun Bandaríkjanna en aðeins Gardasil 9 er í dreifingu. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), nefnd innan sóttvarnastofnunar Bandaríkjanna, mælir með að allir einstaklingar á aldrinum 9-26 ára, óháð kyni, séu bólusettir.29
Árið 2019 var drengjum bætt í bólusetningaráætlunina í Bretlandi, 12-13 ára börn óháð kyni eru nú bólusett með Gardasil. Þeir hópar sem eiga rétt á gjaldfrjálsri bólusetningu eru allir undir 25 ára, transkonur 45 ára og yngri ásamt körlum sem stunda kynlíf með körlum. Transmenn sem stunda kynlíf með körlum eiga einnig rétt á bólusetningunni.30
Öll Norðurlöndin eru með HPV bólusetningu sem hluta af almennum bólusetningum en Ísland er eina landið sem bólusetur ekki óháð kyni. Misjafnt er eftir löndunum hvaða bóluefni er notað. Flest nota Cervarix í almennum bólusetningunum nema Danmörk og Svíþjóð sem bólusetja með Gardasil 9.
31-34
Hér á Íslandi hafa 12 ára stúlkur verið bólusettar með Cervarix frá árinu 2011.1 Ein helsta ástæða þess að Cervarix var bætt inn í almennu bólusetningarnar á Íslandi var að koma í veg fyrir leghálskrabbamein, enda eru um 88% leghálskrabbameina á Íslandi tengd við HPV gerðir 16 og 18.1, 35 Bólusetningin er hluti af almennum bólusetningum fyrir stúlkur og er því greidd að fullu af sóttvarnalækni. Aðrir sem ekki tilheyra þessum hóp, meðal annars konur 18 ára og eldri og drengir/karlar, þurfa sjálfir að greiða fyrir bóluefnið. Þó Gardasil 9 sé líka á markaði á Íslandi er það ekki greitt af sóttvarnalækni, aðeins Cervarix.
36
Ástæður HPV bólusetningar óháð kyni og mögulegar fyrirstöður þess Nokkrar rannsóknir hafa verið gerðar til að meta hjarðónæmi og sjúkdómsbyrði HPV. Hér verður gerð samantekt á nokkrum þeirra rannsókna. Þá verður farið yfir rannsóknir sem rökræða hagkvæmni HPV bólusetningar óháð kyni ásamt mögulegum áhrifum á heilsufarslegan ójöfnuð.
Hjarðónæmi Bólusetningarþekjan gegn HPV í Evrópu er allt frá 19% til 86% milli ríkja. Ekki er búist við hjarðónæmi gegn HPV tengdum krabbameinum öðrum en leghálskrabbameini ef bólusetningarþekjan er undir 80%.7
Áþreifanlegur ávinningur bólusetningar óháð kyni er meðal annars að hjarðónæmi næst hraðar en þegar einungis stúlkur eru bólusettar, óbein vörn fæst fyrir óbólusettar konur, bein vörn fyrir drengi og karla, og einnig karla sem stunda kynlíf með körlum.37 The Strategic Advisory Group of Experts on Immunization (SAGE) ráðleggur að við HPV bólusetningar skuli markmiðið að fyrirbyggja leghálskrabbamein vera í forgangi, sem sýnt hefur verið fram á að sé best gert með því að bólusetja stúlkur áður en þær fara að stunda kynlíf. SAGE tekur fram að bólusetning óháð kyni gæti komið til greina með sjúkdómsbyrði, kynhegðun, jafnrétti og hagkvæmni innan hvers lands í huga. Með aukinni bólusetningarþekju meðal stúlkna næst hjarðónæmi fyrir drengi. SAGE mælir með HPV bólusetningu fyrir einstaklinga með HIV smit eða aðra ónæmisbælingu.37
Samkvæmt nýlegri safngreiningu (metaanalysis) virðast vera sterk áhrif af því að bólusetja einungis stúlkur, jafnvel með aðeins 20% bólusetningarþekju. Niðurstöður benda einnig til að unnt sé að útrýma HPV 16, 18, 6 og 11 með 80% bólusetningarþekju meðal stúlkna og drengja ef hárri bólusetningarþekju er haldið yfir tíma.38
Sjúkdómsbyrði HPV tengdra sjúkdóma Bólusetning drengja dregur úr sjúkdómsbyrði karla og verndar konur sem eru ekki bólusettar með því að trufla smitleiðir.37 HPV bóluefni veitir allt að 75% vörn gegn endaþarmsopskrabbameini og 100% vernd gegn HPV tengdum krabbameinum í kynfærum karla. Það er þó háð því að drengir séu bólusettir ungir, áður en þeir verða útsettir fyrir HPV. Því gæti reynst erfitt að bólusetja hóp eins og karla sem stunda kynlíf með körlum þegar bólusetning þarf að eiga sér stað á barnsaldri.7
Endaþarmsopskrabbamein eru ekki algeng en tíðni þeirra virðast vera aukast um 2% á ári meðal kvenna og karla, sérstaklega meðal karla sem stunda kynlíf með körlum.39 Endaþarmsopskrabbamein hefur verið tengt við smit af HPV sermisgerðum 16 og 18, og er forstig hágráðu endaþarmsops innanþekjukirtils æxlismyndunar (intraepithelial neoplasia) af stigi 2 og 3.40 Rannsókn var gerð þar sem 602 karlar á aldrinum 16-26 ára sem stunduðu kynlíf með körlum fengu annað hvort fjórgilt HPV bóluefni gegn HPV 6, 11, 16 og 18 eða lyfleysu. Markmið rannsóknarinnar var að meta forvarnargildi fjórgilda HPV bóluefnisins á endaþarmsops innanþekjukirtils æxlismyndunar og endaþarmsopskrabbameins. Niðurstöður rannsóknarinnar voru að fjórgilt HPV bóluefni minnkaði tíðni innanþekjukirtilsæxlismyndunar í endaþarmsopi, þá einnig af stigi 2 og 3, meðal karla sem stunda kynlíf með körlum.41 Önnur stór rannsókn var gerð meðal 4065 drengja á aldrinum 16-26 ára sem sýndi fram á að fjórgilt HPV bóluefni virkaði sem forvörn gegn HPV 6, 11, 16 og 18 smita og gegn sjúkdómum tengdum þeim.42
Rannsókn á ungu fólki í Bandaríkjunum skoðaði tíðni HPV sýkinga í munni borið saman milli bólusettra og ekki bólusettra frá árinu 2011 til 2014. Algengi HPV 16, 18, 6 og 11 sýkinga í munni var marktækt lægra meðal bólusettra (0,11% miðað við 1,61%; P
adj = 0,008) sem samsvarar 88,2% lækkun þegar búið var að leiðrétta fyrir aldri, kyni og kynþætti. Algengi HPV 16, 18, 6 og 11 sýkinga í munni meðal karla var marktækt lægra meðal bólusettra (0,0% miðað við 2,13%; Padj = 0,007).43
Samkvæmt rannsókn frá Ástralíu getur aukin bólusetningarþekja nánast leitt til útrýmingar á kynfæravörtum í bæði gagnkynhneigðum konum og körlum. Hannað var líkan til að spá fyrir um breytingar á tíðni kynfæravarta vegna bólusetningar gegn HPV 6 og 11. Líkanið sýndi niðurstöður í samræmi við raunverulega lækkun á tíðni kynfæravarta og spáði enn frekari lækkun á tíðni á næstu áratugum með tilkomu bólusetningar drengja, nánast útrýmingu veiranna. Aftur á móti er mikilvægt að hafa í huga að ólíklegt er að útrýming kynfæravarta eigi sér stað í raunveruleikanum. Líkanið gerði ekki ráð fyrir framlagi kynfæravarta frá innflytjendum og ferðalöngum, einnig gerði líkanið ekki heldur ráð fyrir körlum sem stunda kynlíf með körlum sem hafa lítið gagn af núverandi bólusetningaráætlunum miðuðum að konum.44 Ný gögn frá Ástralíu sýna mikilvægar en ekki tölfræðilega marktækar niðurstöður á fækkun smita HPV16/18 (RR=0,37 [95% CI 0,12–1,0]) frá upphafi bólusetningar gegn HPV óháð kyni.37 Önnur gögn frá Englandi sýna 30,6% og 25,4% lækkun á kynfæravörtum meðal 15-19 ára stúlkna og drengja frá upphafi bólusetningar gegn HPV óháð kyni. Meðal kvenna á aldrinum 20-39 ára sem höfðu ekki beina vernd gegn HPV var marktæk lækkun á tíðni kynfæravarta (RR=0,68 [95% CI 0,51–0,89]). Einnig var marktæk lækkun á tíðni kynfæravarta meðal eldri karla (RR=0,82 [95% CI 0,72–0,92]).37
Til eru gögn sem styðja tengsl HPV við ófrjósemi, þar sem HPV getur lagst á sæðisfrumur. Gögnin sýndu að konur sem fengu sæðisuppsetningu með HPV neikvæðu sæði voru fjórum sinnum líklegri að fá heppnaða þungun miðað við konur sem fengu sæðisuppsetningu með HPV jákvæðu sæði. Bólusetning gegn HPV meðal drengja gæti því verið forvörn gegn ófrjósemi.45
Í yfirlýsingu frá 2020 tilkynntu European Board & College of Obstetrics and Gynaecology (EBCOG) að nýjustu vísbendingar styðja kynhlutlausar bólusetningar gegn HPV vegna áhrifa á sjúkdómsbyrði og út frá hagkvæmnissjónarmiði. Á meðan bólusetningarþekjan er ekki há, er bólusetning óháð kyni hagkvæm og verndar gegn HPV tengdum krabbameinum í bæði konum og körlum. Bólusetning meðal fullorðinna kvenna og karla er ekki hagkvæm. EBCOG hvetur því ráðgjafa Evrópusambandsins og stjórnendur heilbrigðismála um allan heim til að bólusetja bæði stúlkur og drengi gegn HPV fyrir 15 ára aldur. Samkvæmt EBCOG þarf háa bólusetningarþekju meðal stúlkna og drengja til að ná hjarðónæmi. Ef einungis stúlkur eru bólusettar er óvíst að hjarðónæmi náist gegn HPV tengdum krabbameinum meðal karla.7
Hagkvæmni Helstu rök gegn bólusetningu drengja eru að þær séu heilsuhagfræðilega óhagkvæmar. 34 rannsóknir, sem flestar voru framkvæmdar í hátekjulöndum, voru teknar til skoðunar til að meta hagkvæmni bólusetninga óháð kyni. Þátttaka ungra drengja í bólusetningaráætlunum reyndist hagkvæm ef verð bóluefnis var lágt og bólusetningarþekjan lág.46 Þegar bólusetningarþekja kvenna var yfir 75%, reyndist ekki hagkvæmt að bólusetja óháð kyni miðað við að bólusetja ungar stúlkur á aldrinum 9-18 ára.46 Helstu þættir sem hafa áhrif á hagkvæmni bólusetninga eru hversu lengi bóluefni veitir vernd, verð bóluefnis og bólusetningarþekja.46 Annað nákvæmt kostnaðarlíkan áætlar að bólusetning óháð kyni verði hagkvæm þegar sjúkdómsbyrði karla er einnig tekin til greina.47
Kynhlutlausar bólusetningaráætlanir þar sem drengjum er bætt við gætu þó aukið fjárhagslega byrði ríkja með lágar eða meðalháartekjur sem gætu því lent í erfiðleikum með að innleiða og viðhalda bólusetningum. Í þessum ríkjum skiptir bólusetningarþekja og verð bóluefnis mestu máli í líkönum sem meta hagkvæmni bólusetningar óháð kyni. Ef bólusetningarþekja kvenna var meiri en 70-80% minnkaði hagkvæmni þess að bólusetja drengi líka. Sumar hagfræðilegar rannsóknir hafa ekki tekið með í reikninginn víðtækan ávinning meðal karla, eins og það að koma í veg fyrir krabbamein í endaþarmsopi, munnholi, munnkoki, ytri kynfærum og kynfæravörtur. Með því að taka ekki þessa
HPV tengdu sjúkdóma með í reikninginn getur orðið vanmat á raunverulegu gildi bólusetningar óháð kyni. Þörf er á betri rannsóknum sem sýna fram á raunverulega hagkvæmni HPV bólusetningar óháð kyni.37
Áhrif á heilsufarslegan ójöfnuð Í ríkjum þar sem HPV bólusetning er í boði fyrir ungar konur, fá karlar sem stunda kynlíf með konum óbeina verndun gegn HPV vegna þess að bólfélagi viðkomandi gæti verið bólusettur.48 Karlar sem stunda kynlíf með körlum fá ekki þessa óbeinu vernd frá bólusetningaráætlunum sem eru sniðnar fyrir ungar konur. Með því að bólusetja einungis stúlkur gerir samfélagið ekki ráð fyrir körlum sem stunda kynlíf með körlum.48 Engin gögn liggja fyrir um áhrif bólusetningarinnar á heilsufarslegan ójöfnuð. Talið er að bólusetning óháð kyni geti dregið úr heilsufarslegum ójöfnuði með því að lækka sjúkdómsbyrði HPV tengdra sjúkdóma hjá drengjum og körlum.37
Samantekt og lokaorð Fyrsta markmið með bólusetningu gegn HPV ætti að vera að fyrirbyggja leghálskrabbamein. Þessu markmiði er best náð með því að bólusetja stúlkur áður en þær byrja að stunda kynlíf. Vestræn ríki ættu ekki að hefja bólusetningu drengja fyrr en aðgengi að bóluefni fyrir stúlkur á svæðum þar sem leghálskrabbamein er algengasta krabbamein meðal kvenna er tryggt. Bólusetning óháð kyni þarf að skoða á grundvelli sjúkdómsbyrðar, kynhegðunar, jafnréttis og hagkvæmni hvers lands. Þegar bólusetningarþekja meðal stúlkna er yfir 80% er kynhlutlaus bólusetning sem inniheldur drengi ekki eins hagkvæm. Þörf er á frekari rannsóknum um hagkvæmni HPV bólusetningar óháð kyni. Vandasamt er að yfirfæra niðurstöður heilsuhagfræðilegra útreikninga annarra landa yfir á Ísland, þar sem hagkvæmni þarf að vera metin með tilliti til aðstæðna í hverju landi fyrir sig. Á þessum forsendum teljum við að endurmeta eigi þörf á HPV bólusetningu óháð kyni á Íslandi, þá sérstaklega fyrir karla sem stunda kynlíf með körlum og fyrir ónæmisbælda einstaklinga sem gætu haft gagn af bólusetningunni.
Þakkir Sérstakar þakkir fær Brynja Ármannsdóttir sérfræðilæknir í sýkla- og veirufræði fyrir ómetanlega leiðsögn og aðstoð við skrifin, Kamilla Sigríður Jósefsdóttir barnasmitsjúkdómalæknir hjá Embætti Landlæknis fyrir ýmsar upplýsingar og Helgi Birgisson yfirlæknir krabbameinsskrár fyrir aðstoð og upplýsingar. Heimildir 1. Embætti landlæknis. HPV-veiran (Human
Papilloma Virus). 2019 [Sótt þann 26. febrúar 2021]. Aðgengilegt á: https:// www.landlaeknir.is/smit-og-sottvarnir/ smitsjukdomar/sjukdomur/item17727/
HPV-veiran-(Human-Papilloma-Virus). 2. Braaten KP, Laufer MR. Human
Papillomavirus (HPV), HPV-Related
Disease, and the HPV Vaccine. Rev
Obstet Gynecol. 2008;1(1):2-10. 3. Wang CJ, Palefsky JM. Human
Papillomavirus (HPV) Infections and the
Importance of HPV Vaccination. Curr
Epidemiol Rep. 2015;2(2):101-9. 4. WHO-IARC. List of classifications by cancer sites with sufficient or limited evidence in humans, IARC Monographs
Volumes 1-129. [Sótt þann 14. júní 2021].
Classifications_by_cancer_site.pdf 5. Egelkrout EM, Galloway DA. The Biology of Genital Human Papillomaviruses. In:
Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Piot
P, Wasserheit JN, Corey L, et al., editors.
Sexually Transmitted Diseases. 4th ed.
New York: The McGraw-Hill Companies; 2007. p. 463-87. 6. Castellsagué LX, Alemany L, Quer
M, Halec G, Quiros B, Tous S, et al.
HPV involvement in head and neck cancers: comprehensive assessment of biomarkers in 3680 patients. J Natl
Cancer Inst. 2016;6:403. 7. Verheijen RHM, Mahmood T, Donders
G, Redman CWE, Wood P. EBCOG position statement: Gender neutral
HPV vaccination for young adults.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;246:187-9. 8. Serrano B, Brotons M, Bosch FX, Bruni L.
Epidemiology and burden of HPV-related disease. Best Prac Res Clin Obstet
Gynaecol. 2018;47:14-26. 9. Daling JR, Sherman KJ. Relationship between human papillomavirus infection and tumours of anogenital sites other than the cervix. IARC Sci Publ. 1992;119:223-41. 10. Carter JJ, Madeleine MM, Shera K, Schwartz
SM, Cushing-Haugen KL, Wipf GC, et al.
Human papillomavirus 16 and 18 L1 serology compared across anogenital cancer sites.
Cancer Res 2001;61(5):1934-40. 11. Partridge JM, Koutsky L. Genital human papillomavirus infection in men. Lancet
Infect Dis. 2006;6(1):21-31. 12. Aguilar LV, Lazcano-Ponce E, Vaccarella
S, Cruz A, Hernández P, Smith JS, et al. Human papillomavirus in men:
Comparison of different genital sites. Sex
Transm Infect 2006;82(1):31-3. 13. Burd EM. Human papillomavirus and
cervical cancer. Clin Microbiol Rev. 2003;16(1):1-17. 14. Chaturvedi AK, Engels EA, Anderson WF,
Gillison ML. Incidence trends for human papillomavirus-related and -unrelated oral squamous cell carcinomas in the United
States. J Clin Oncol. 2008;26:612-9.. 15. Fakhry C, Westra WH, Li S, Cmelak A,
Ridge JA, Pinto H, et al. Improved survival of patients with human papillomaviruspositive head and neck squamous cell carcinoma in a prospective clinical trial. J
Natl Cancer Inst. 2008;100:261-9. 16. Kreimer AR, Clifford GM, Boyle P,
Franceschi S. Human papillomavirus types in head and neck squamous cell carcinomas worldwide: a systematic review. Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev. 2005;14:467-75. 17. Gunnarsdóttir ER. Endurkomutíðni, meðferð og horfur sjúklinga með krabbamein á höfði og hálsi á Íslandi 20092016. Reykjavík: Háskóli Íslands. 2019. 18. Gillison ML, Chaturvedi AK, Anderson
WF, Fakhry C. Epidemiology of Human
Papillomavirus–Positive Head and Neck
Squamous Cell Carcinoma. J Clin Oncol. 2015;33(29):3235-42. 19. Vigneswaran N, Williams MD.
Epidemiologic trends in head and neck cancer and aids in diagnosis.
Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2014;26(2):123-41. 20. Schiller JT, Castellsagué X, Garland
SM. A review of clinical trials of human papillomavirus prophylactic vaccines.
Vaccine. 2012;30 Suppl 5(0 5):F123-38. 21. Cheng L, Wang Y, Du J. Human
Papillomavirus Vaccines: An Updated
Review. Vaccines (Basel). 2020;8(3):391. 22. Lyfjastofnun. Sérlyfjaskrá 2021 [Sótt þann 14. mars 2021]. Aðgengilegt á: www. serlyfjaskra.is. 23. Harper DM, Franco EL, Wheeler CM,
Moscicki A-B, Romanowski B, Roteli-
Martins CM, et al. Sustained efficacy up to 4·5 years of a bivalent L1 viruslike particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised control trial. Lancet. 2006;367(9518):1247-55. 24. Schwarz TF, Huang L-M, Valencia A,
Panzer F, Chiu C-H, Decreux A, et al. A ten-year study of immunogenicity and safety of the AS04-HPV-16/18 vaccine in adolescent girls aged 10-14 years. Hum
Vaccin Immunother. 2019;15(7-8):1970-9. 25. Einstein MH BM, Levin MJ, Chatterjee
A, Fox B, Scholar S, et al. . Comparison of the immunogenicity of the human papillomavirus (HPV)-16/18 vaccine and the HPV-6/11/16/18 vaccine for oncogenic non-vaccine types HPV-31 and HPV-45 in healthy women aged 18-45 years. Hum
Vaccin 2011;7(12):1359-73.
26. Simelela PN. WHO global strategy to eliminate cervical cancer as a public health problem: An opportunity to make it a disease of the past. Int J of Gynaecol
Obstet. 2021;152(1):1-3. 27. World Health Organization. Major milestone reached as 100 countries have introduced HPV vaccine into national schedule 2019 [Sótt þann 14. mars 2021].
Aðgengilegt á: https://www.who.int/ news/item/31-10-2019-major-milestonereached-as-100-countries-haveintroduced-hpv-vaccine-into-nationalschedule. 28. Hall MT, Simms KT, Lew J-B, Smith MA,
Brotherton JML, Saville M, et al. The projected timeframe until cervical cancer elimination in Australia: a modelling study.
Lancet Public Health. 2019;4(1):e19-e27. 29. Bruni L, Diaz M, Barrionuevo-Rosas L,
Herrero R, Bray F, Bosch FX, et al. Global estimates of human papillomavirus vaccination coverage by region and income level: a pooled analysis. Lancet
Glob Health. 2016;4(7):453-63. 30. NHS. HPV vaccine overview 2019 [Sótt þann 14. mars 2021]. Aðgengilegt á: https://www.nhs.uk/conditions/ vaccinations/hpv-human-papillomavirusvaccine/. 31. Finnish Institute for Health and Welfare.
HPV, or human papillomavirus vaccine 2020 [Sótt þann 14. mars 2021].
Aðgengilegt á: https://thl.fi/en/web/ infectious-diseases-and-vaccinations/ vaccines-a-to-z/hpv-or-humanpapillomavirus-vaccine. 32. Folkehelseinstituttet. HPV-vaksine (Humant papillomavirus) - veileder for helsepersonell 2020 [Sótt þann 14. mars 2021]. Aðgengilegt á: https://www.fhi. no/nettpub/vaksinasjonsveilederen-forhelsepersonell/vaksiner-mot-de-enkeltesykdommene/hpv-vaksinasjon-humantpapillomavir/. 33. Folkhälsomyndigheten. Vaccin mot humant papillomvirus (HPV) 2020 [Sótt þann 14. mars 2021]. Aðgengilegt á: https://www.folkhalsomyndigheten.se/ smittskydd-beredskap/vaccinationer/ vacciner-a-o/humant-papillomvirus-hpv/. 34. Statens Serum Institut. Vaccination mod
Human Papilloma Virus (HPV) 2020 [Sótt þann 14. mars 2021]. Aðgengilegt á: https://www.ssi.dk/vaccinationer/ boernevaccination/vaccination-modlivmoderhalskraeft. 35. Mikaelsdottir EK, Benediktsdottir KR,
Olafsdottir K, Arnadottir T, Ragnarsson
GB, Olafsson K, et al. HPV subtypes and immunological parameters of cervical cancer in Iceland during two time periods, 1958–1960 and 1995–1996. Gynecol
Oncol. 2003;89(1):22-30. 36. Embætti landlæknis. HPV-bólusetning utan almenns skema á Íslandi 2019 [Sótt þann 14. mars 2021]. Aðgengilegt á: https://www.landlaeknir.is/umembaettid/greinar/grein/item37697/
HPV-bolusetning-utan-almenns-skemaa-Islandi. 37. World Health Organization. HPV gender recommendation table. 2021. 38. Brisson M, Bénard É, Drolet M,
Bogaards JA, Baussano I, Vänskä S, et al. Population-level impact, herd immunity, and elimination after human papillomavirus vaccination: a systematic review and meta-analysis of predictions from transmission-dynamic models.
Lancet Public Health. 2016;1(1):e8-e17. 39. Johnson LG, Madeleine MM, Newcomer
LM, Schwartz SM, Daling JR. Anal cancer incidence and survival: The
Surveillance, Epidemiology, and End
Results experience, 1973–2000. Cancer. 2004;101(2):281-8. 40. Scholefield JH, Castle MT, Watson NFS.
Malignant transformation of high-grade anal intraepithelial neoplasia. Br J Surg. 2005;92(9):1133-6. 41. Palefsky JM, Giuliano AR, Goldstone S,
Moreira ED, Aranda C, Jessen H, et al.
HPV Vaccine against Anal HPV Infection and Anal Intraepithelial Neoplasia. N Engl
J Med. 2011;365(17):1576-85. 42. Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S,
Moreira ED, Penny ME, Aranda C, et al.
Efficacy of Quadrivalent HPV Vaccine against HPV Infection and Disease in
Males. N Engl J Med. 2011;364(5):401-11. 43. Chaturvedi AK, Graubard BI, Broutian
T, Pickard RKL, Tong Z-Y, Xiao W, et al. Effect of Prophylactic Human
Papillomavirus (HPV) Vaccination on
Oral HPV Infections Among Young
Adults in the United States. J Clin Oncol. 2018;36(3):262-7. 44. Korostil IA AH, Guy RJ, Donovan B,
Law MG, Regan DG. Near elimination of genital warts in Australia predicted with extension of human papillomavirus vaccination to males. Sex Transm Dis 2013;40(11):833-5. 45. Depuydt CE DG, Verstraete L, Vanden
Broeck D, Beert JFA, Salembier G, et al. . Infectious human papillomavirus virions in semen reduce clinical pregnancy rates in women undergoing intrauterine insemination. Fertil Steril. 2019;111(6):1135-44. 46. Ng SS, Hutubessy R, Chaiyakunapruk N.
Systematic review of cost-effectiveness studies of human papillomavirus (HPV) vaccination: 9-Valent vaccine, gender-neutral and multiple age cohort vaccination. Vaccine. 2018;36(19):2529-44. 47. Stanley M. HPV vaccination in boys and men. Hum Vacc Immunother. 2014;10(7):2109-11.Surg. 2003;31(4):
197-201. 48. Green A. HPV vaccine to be offered to boys in England. Lancet. 2018;392(10145):374.
