Mat á lungnastarfsemi fyrir skurðaðgerðir

Auður Gunnarsdóttir Fimmta árs læknanemi 2020–2021 Gunnar Guðmundsson Sérfræðingur í lyflækningum og lungnalækningum

Inngangur Fylgikvillar frá lungum eru algengir eftir skurðaðgerðir og auka á sjúkdómsbyrði, dánartíðni og lengja spítalainnlagnir. Talið er að tíðni fylgikvilla frá lungum eftir skurðaðgerðir sé á bilinu 2-40%.1 Ástæðurnar fyrir þessu víða bili eru að sjúklingar eru ólíkir, sem og skurðaðgerðirnar sem þeir fara í. Einnig er ekki til nein nákvæm skilgreining á fylgikvillum frá lungum eftir skurðaðgerðir. Almenna skilgreiningin er óeðlileg starfsemi lungna sem kemur eftir skurðaðgerð og veldur annaðhvort sjúkdómsástandi eða vanstarfsemi sem hefur klínísk áhrif og breytir sjúkdómsgangi eftir aðgerðina.2

Lungnafylgikvillar eftir skurðaðgerðir eru þannig mismunandi algengir og alvarlegir. Sumir geta ógnað lífi og hafa rannsóknir sýnt að dánartíðni getur verið allt að 20% vegna sumra þeirra.1 Dæmi um fylgikvilla frá lungum eru lungnahrun (atelectasis), lungnabólga (pneumonia) og öndunarbilun í kjölfar aðgerðar (postoperative respiratory failure). Lungnafylgikvillar eftir aðgerðir eru ekki síður algengir en fylgikvillar frá hjarta. Þegar fylgikvillar frá lungum eru bornir saman við fylgikvilla frá hjarta þá eru lungnafylgikvillar taldir tengjast sterkar langtíma dánartíðni eftir aðgerðir, sérstaklega hjá eldri einstaklingum.3

Hvert ár á heimsvísu fara yfir 300 milljónir manna í skurðaðgerðir.4 Vegna algengi fylgikvilla er mikilvægt að gera áhættumat á sjúklingum með tilliti til lungnastarfsemi og reyna þannig að fyrirbyggja fylgikvilla frá lungum í kjölfar skurðaðgerða. Í þessari grein verður farið yfir lífeðlisfræðilegar breytingar sem geta orðið í lungum við skurðaðgerðir, helstu fylgikvilla frá lungum og áhættuþætti þeirra og hvernig er best að meta áhættu í hverju tilfelli fyrir sig.

Gagnasöfnun Við skrif þessarar greinar var notuð leitarvél Pubmed auk klínískra leiðbeininga frá American College of Physicians. Leitarorð voru meðal annars: „postoperative“, „pulmonary“, „complications“, „preoperative“ og „risk factors“.

Lífeðlisfræði lungna í kringum skurðaðgerðir Um leið og sjúklingur er svæfður fyrir skurðaðgerð verða breytingar á lungnastarfsemi. Það verða breytingar á öndunarhvöt (respiratory drive) og vöðvastarfsemi og lungnarúmmál (lung volume) minnkar. Það sem helst veldur þessum breytingum eru öndunarbælandi áhrif svæfingarlyfja og hvort jákvæðri þrýstingsöndun í útöndun (positive end-expiratory pressure, PEEP) er beitt við svæfingu.5 Þeir vöðvar sem verða helst fyrir breytingum eru þind og kviðvöðvar. Rannsóknum ber ekki saman hve lengi öndunarfærin eru að ná sér aftur í sama horf eftir aðgerð en það er talið vera allt að sex vikur.6, 7

Minnkað lungnarúmmál er helsti orsakaþáttur í þróun lungnafylgikvilla eftir aðgerðir. Þar er truflun á starfsemi þindar mikilvægust en verkir frá skurðsvæði og vanöndun í kjölfarið eru einnig áhrifaþættir. Þannig valda aðgerðir á brjóstholi og efri hluta kviðarhols herpumynd (restrictive pattern) með lækkun á lungnarúmmáli þannig að öndunarrýmd (vital capacity, VC), starfræn loftleif (functional residual capacity, FRC) og öndunarloft (tidal volume, VT) lækka (mynd 1). Þetta á þátt í myndun lungnahruns en það gerist í kjölfar þess að of lágur þrýstingur er í hluta lungna sem veldur því að lungnablöðrur falla saman, svo sem við grunna innöndun í svæfingu eða vegna verkja í kjölfar aðgerðar. Einnig eykst öndunartíðni við þessar aðstæður og það verður ójafnvægi á loftun og blóðflæði í lungnablöðrum (ventilation perfusion mismatch). Það gerist vegna jákvæðs útöndunarþrýstings (PEEP) sem beitt er við öndunarvélameðferð í svæfingu. Þannig verður loftun svipuð í öllum hlutum lungnanna en blóðflæði er ójafnt. Þá getur of mikill þrýstingur í öndunarvél valdið lokun æða sem getur valdið hjástreymi (shunt).5

Svæfing letur einnig andvörpunarviðbragð (sigh reflex) sem er áhættuþáttur fyrir lungnahruni. Til þess hluta lungna þar sem lungnahrun hefur orðið flæðir blóð óhindrað en engin loftun verður sem leiðir til skertra loftskipta svæðisbundið og getur það leitt til lækkunar á súrefnisgildum í blóði ef lungnahrunið er nægilega stórt.5

Þá geta eftirstöðvar af svæfingarlyfjum og morfínskyldum lyfjum eftir aðgerð bælt öndun. Lyfin minnka einnig hreinsun á slími með því að hægja á reglubundnum slætti bifhára í öndunarvegum og valda hömlun á hóstaviðbragði. Það, ásamt minnkaðri slímhreinsun frá öndunarfærum, eru þættir sem geta stuðlað að sýkingum eftir aðgerðir.5, 7

Fylgikvillar Eins og áður hefur komið fram er ekki til nein nákvæm skilgreining á fylgikvillum frá lungum eftir skurðaðgerðir. Almenna skilgreiningin er óeðlileg starfsemi lungna sem kemur eftir skurðaðgerð og veldur annaðhvort sjúkdómsástandi eða

Mynd 1: Lungnarúmmál og lungnarýmdir Skammstafanir: Viðbótarloft (inspiratory reserve volume, IRV) Öndunarloft (tidal volume, VT) Varaloft (expiratory reserve volume, ERV) Loftleif (residual volume, RV) Innöndunarrýmd (inspiratory capacity, IC) Starfræn loftleif (functional residual capacity, FRC) Öndunarrýmd (vital capacity, VC) Heildarlungnarýmd (total lung capacity, TLC)

vanstarfsemi sem hefur klínísk áhrif og breytir sjúkdómsgangi eftir aðgerðina.2 Þeir fylgikvillar sem eru algengastir og eru taldir hafa mest áhrif á dánartíðni eru lungnahrun, lungnabólga, öndunarbilun í kjölfar aðgerðar og versnun á undirliggjandi lungnasjúkdómi.8 Aðrir algengir fylgikvillar eru lágur súrefnisþrýstingur í blóði (hypoxemia), aukinn slímuppgangur með hósta, óeðlileg lungnahlustun og óútskýrður hiti (tafla 1).1

Lungnahrun er algengt vandamál eftir aðgerðir þar sem truflun verður á starfsemi þindar, svo sem eftir brjóstholsaðgerðir og efri kviðarholsaðgerðir (mynd 2).8 Rannsókn sýndi að allt að 75% þeirra sem fá lyf sem hafa áhrif á taugavöðvamót (neuromuscular blocking drug) fá lungnahrun.6 Þá spila verkir einnig hlutverk því þeir geta komið í veg fyrir að sjúklingar dragi djúpt andann og þá þenjast lungnablöðrur ekki nægilega út. Ef lungnahrunið er stórt má heyra minnkuð öndunarhljóð yfir þeim hluta lungans og jafnvel greina bankdeyfu. Notkun jákvæðs útöndunarþrýstings (PEEP) í öndunarvél á meðan á aðgerð stendur hjálpar til við að minnka lungnahrun.5 Hægt er að vinna gegn lungnahruni eftir aðgerðir með flautu sem er með jákvæðum útöndunarþrýstingi (positive expiratory pressure, PEP) (mynd 3). Einnig hjálpar að sjúklingur sé í uppréttri stöðu, svo sem við setu á rúmstokki eða stól og á göngu. PEP flautan eykur mótstöðu í lungum og losar þannig slím og opnar lungun. Aukinn slímuppgangur með hósta er fylgikvilli sem vert er að hafa í huga hjá sjúklingum eftir skurðaðgerð. Annar mikilvægur fylgikvilli er lungnabólga sem greina má með sögu, skoðun og myndgreiningu ef þörf krefur. Í lungnabólgu er dæmigert að heyra brakhljóð við innöndun yfir lungnastað og berkjuöndunarhljóð (bronchial breath sounds). Lungnabólga er meðal mismunagreininga sem þarf að hafa í huga þegar sjúklingur á fyrstu dögum eftir aðgerð fær hita. Til eru tvær Gupta reiknivélar sem annars vegar áætla líkur á lungnabólgu eftir aðgerð og hins vegar áætla líkur á öndunarbilun eftir aðgerð (sjá undirkafla: Hjálpartæki til að meta lungnaáhættu). Alvarlegur fylgikvilli skurðaðgerða er öndunarbilun eftir aðgerð en skilgreiningin á því samkvæmt Arozullah er þörf á öndunarvél eftir aðgerð, nánar tiltekið öndunarvélarmeðferð sem varir lengur en 48 klukkutíma eftir aðgerð, eða þörf á að sjúklingur fari aftur í öndunarvél innan 30 daga eftir að skurðaðgerð lýkur.8,9 Til er skimunartæki til að meta líkur á öndunarbilun eftir aðgerð sem heitir Arozullah Respiratory Failure Index (sjá undirkafla: Hjálpartæki til að meta lungnaáhættu).9 Mikilvægur fylgikvilli sem vert er að hafa í huga er versnun á undirliggjandi lungnasjúkdómum, sérstaklega langvinnri lungnateppu og astma en einnig millivefslungnasjúkdómum. Einnig má nefna lágan súrefnisþrýsting í blóði en súrefnisskort má greina með blóðgasasýni.1,8 Ef sjúklingur sem er á leið í skurðaðgerð hefur undirliggjandi lungnasjúkdóma getur þurft að gera viðbótarrannsóknir í mati fyrir aðgerð og ganga úr skugga um að sjúkdómurinn sé vel meðhöndlaður áður en sjúklingur fer í aðgerð.

Áhættuþættir fylgikvilla Áhættuþáttum fylgikvilla má skipta í tvennt, annars vegar þætti sem tengjast sjúklingnum sjálfum og hins vegar þætti sem tengjast skurðaðgerðinni. Áhættuþættirnir eru fjöldamargir en á marga þeirra má hafa áhrif fyrir aðgerðina. Sem dæmi um breytanlegan áhættuþátt eru reykingar og óbreytanlegan er aldur. Mikilvægt er að heilbrigðisstarfsmenn sem sinna mati á sjúklingum fyrir aðgerðir séu meðvitaðir um þessa þætti og að möguleiki sé á að draga úr líkum á fylgikvillum frá lungum eftir skurðaðgerðir með breytingum á venjum

a)

b)

Mynd 2: Sjúklingur á þriðja degi eftir aðgerð á magálshaul (ventral hernia). a) Röntgenrannsókn af lungum sýnir nokkrar bandlaga þéttingar liggja frá lungnaporti í átt að fleiðru hliðlægt og neðan til í báðum lungum. Útlit samrýmist lungnahruni. b) Tölvusneiðmynd sama dag sýnir lungnahrun með sömu dreifingu í miðhluta og neðri hluta lungna. Engar íferðir voru til staðar í lungnavef. Helstu fylgikvillar frá lungum eftir skurðaðgerð

Lungnahrun

Lungnabólga

Öndunarbilun í kjölfar aðgerðar*

Versnun á undirliggjandi lungnasjúkdómi, svo sem LLT, astma eða millivefslungnasjúkdómum

Lágur súrefnisþrýstingur í blóði

Aukinn slímuppgangur með hósta

Óeðlileg öndunarhljóð við lungnahlustun

Óútskýrður hiti

Mynd 3: Dæmi um PEP flautu. Tafla 1: Helstu fylgikvillar frá lungum eftir skurðaðgerð *Öndunarvélarmeðferð lengur en 48 klukkutíma eftir aðgerð eða þörf á að fara aftur í öndunarvél ≤30 daga frá aðgerð.

eða betri meðhöndlun sjúkdóma.6 Algenga sjúklingatengda áhættuþætti má sjá í töflu 2.

Þættir sem tengjast sjúklingi Aldur: Fjölmargar rannsóknir hafa sýnt að almennt aukast fylgikvillar tengdir lungum eftir skurðaðgerðir með vaxandi aldri. Kerfisbundin yfirferð gerð af American College of Physicians sýndi að aldur yfir 50 ára er mikilvægur sjálfstæður áhættuþáttur. Þegar sjúklingar yfir 50 ára voru bornir saman við sjúklinga undir 50 ára voru þeir allt að 5-6 sinnum líklegri til að fá fylgikvilla frá lungum eftir skurðaðgerðir.8 Aðrar rannsóknir hafa sýnt svipaðar niðurstöður.10 Með hækkandi meðalaldri fólks þarf að hafa þennan áhættuþátt sérstaklega í huga.

Almennt heilsufar er mikilvægt að skoða til þess að meta áhættu fyrir lungna fylgikvillum. Rannsókn sýndi að skerðing á athöfnum daglegs lífs (ADL) eykur áhættuna. Til mats á þessu hefur American Society of Anesthesiologists (ASA) búið til alþjóðlegt mat þar sem að sá sem er í ASA flokki 1 er heilbrigður og ASA 5 er alvarlega veikur sjúklingur sem er ekki talinn geta lifað án aðgerðar (tafla 3).11 Dæmi um sjúkdóm eða daglegar venjur fólks og áhrif þess á eðlilegt líf einstaklinga má sjá í sömu töflu. Sama rannsókn og sýndi aukna áhættu við lækkað ADL sýndi að ASA stig >2 eykur áhættuna á lungnafylgikvillum tæplega fimmfalt miðað við hraustan einstakling í ASA flokki 1.10 Þá hafa rannsóknir sýnt að sjúkraþjálfun fyrir skurðaðgerð getur haft jákvæð áhrif á lungnafylgikvilla eftir aðgerðir og stytt spítaladvöl.12

Reykingar auka mjög á áhættu á lungnafylgikvillum. Almennt er talið mikilvægt að hætta reykingum í að minnsta kosti fjórar vikur fyrir skurðaðgerðir. Því lengur sem reykbindindi varir fyrir aðgerð, því minni líkur eru á lungnafylgikvillum. Rannsóknir hafa sýnt að ef reykingum er hætt 6-8 vikum fyrir aðgerð getur sjúkdómsbyrði eftir aðgerð minnkað um 50%.12 Það fer eftir aðgerðum hve mikil hættan er. Í aðgerðum þar sem mest hætta er á lungnafylgikvillum, svo sem í aðgerðum á hjarta- og æðakerfi, hafa reykingar mest áhrif. Sama rannsókn sýndi að áhættan hjá þeim sem ekki reyktu stuttu fyrir aðgerð en höfðu reykt áður um ævina var meiri en hjá þeim sem höfðu aldrei reykt. Áhættan var mest hjá þeim sem reyktu fram að aðgerð.13 Hvetja ætti alla sem fara í skurðaðgerð til að hætta reykingum alveg og bjóða þeim lyfjameðferð og aðra reykleysismeðferð.

Offita og vannæring: Offita getur breytt lífeðlisfræðilegum þáttum lungna og meðal annars valdið minnkuðu lungnarúmmáli. Margar rannsóknir hafa sýnt að offita með líkamsþyngdarstuðul (body mass index, BMI) milli 30 og 40 [kg/m2] er ekki talin sjálfstæður áhættuþáttur fyrir fylgikvillum frá lungum. Stór rannsókn frá 2015 sýndi að tíðni fylgikvilla frá lungum eftir aðgerðir var ekki aukin hjá þeim sem voru með BMI milli 30 og 40 borið saman við þá sem voru í kjörþyngd (18,5<BMI<24,9). Hins vegar voru einstaklingar með sjúklega offitu (morbid obesity) í aukinni áhættu. Þannig ætti offita með BMI undir 40 ekki að breyta sjúklingavali fyrir aðgerðir. Sama rannsókn sýndi að þeir sem eru vannærðir með BMI undir 18,5 eru í aukinni áhættu að fá lungnafylgikvilla.14

Efnaskipta- og næringarþættir geta verið mikilvægir eins og lágt albúmín og blóðleysi. Albúmín gildi undir 36 g/L fyrir aðgerð er sjálfstæður áhættuþáttur fyrir lungnafylgikvillum. Kerfisbundin yfirferð sýndi fram á rúmlega tvöfaldan mun milli þeirra sem voru með lækkað albúmín fyrir aðgerð og þeirra sem voru innan viðmiðunarmarka.8 Blóðrauði (hemoglobin) undir 100 g/L fyrir aðgerð getur aukið hættu á lungnafylgikvillum allt að þrefalt.10

Langvinn lungnateppa (LLT) er mjög mikilvægur áhættuþáttur fyrir fylgikvillum frá lungum eftir skurðaðgerðir. Ekki eru til nein ákveðin gildi á öndunarprófum sem segja að skurðaðgerð sé útilokuð vegna áhættu tengdri sjúkdómnum heldur þarf að meta hvert tilfelli fyrir sig. Vega þarf mikilvægi aðgerðar á móti áhættunni sem fylgir því að svæfa sjúkling með langt gengna LLT. Í sumum tilfellum má íhuga að nota mænu- (spinal anesthesia) eða utanbastsdeyfingu (epidural anesthesia) í stað almennrar svæfingar (general anesthesia) til að komast hjá því að tengja sjúkling við öndunarstuðning sem gæti reynst erfitt að hætta með. Rannsóknir hafa sýnt að LLT hjá skurðsjúklingum eykur dánartíðni, sjúkdómsbyrði og lengir spítaladvöl. Þá er aukin hætta á því að erfitt væri að hætta öndunarstuðningi eftir aðgerð og að sjúklingur

Sjúklingatengdir áhættuþættir

Aldur

Almennt heilsufar

Reykingar

Offita og vannæring

Næringar- og efnaskiptaþættir

Astmi

Kæfisvefn

Heilkenni offitu og vanöndunar

Millivefslungnasjúkdómar

Lungnaháþrýstingur

Hjartabilun

Sýking í efri öndunarvegum

Tafla 2: Sjúklingatengdir áhættuþættir Flokkur og skilgreining Áhrif á líf Dæmi um sjúkdóm/venjur

1. Hraustur einstaklingur

2. Vægur sjúkdómur Truflar ekki eðlilegt líf • Reykir ekki • Lítil eða engin áfengisdrykkja

• Reykir • Vel meðhöndlaður háþrýstingur • 30 < BMI < 40

3. Alvarlegur sjúkdómur

4. Alvarlegur sjúkdómur

5. Dauðvona sjúklingur sem ólíklegt er að lifi 24 klst. án aðgerðar

6. Látinn Truflar eðlilegt líf

Ógnar stöðugt lífi

Óháð því hvort hann fer í aðgerð eða ekki • LLT • BMI ≥ 40

• Illa meðhöndluð sykursýki eða háþrýstingur

• Miklir áverkar • Rofinn ósæðargúll í brjóst- eða kviðarholi

Tafla 3: ASA flokkun: Upplýsingar eru fengnar frá: ASA Physical Status Classification System. Aðgengilegt á: https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/asa-physicalstatus-classification-system.

þyrfti að fara aftur á öndunarvél eftir að hafa verið tekinn af henni. Einnig var aukin hætta á lungnabólgu eftir aðgerð.15 Sérstakir áhættuþættir fyrir sjúklinga með LLT eru hár aldur, aðgerð á efra kviðarholi og langur aðgerðartími.16

Astmi sem er undir góðri stjórn er ekki talinn sérstakur áhættuþáttur fyrir fylgikvillum frá lungum eftir skurðaðgerðir en sé hann ekki undir góðri stjórn, þá eykur hann áhættu.17 Rannsókn frá 2018 sýndi að reykingasaga eða illa stjórnaður astmi voru áhættuþættir fyrir lungnafylgikvillum í kjölfar skurðaðgerðar hjá sjúklingum með þekktan astma.16

Kæfisvefn er marktækur áhættuþáttur og mikilvægt að hann sé vel meðhöndlaður bæði fyrir og eftir aðgerð og hafa ætti í huga að gera skimunarrannsókn hjá sjúklingum sem eru með áhættuþætti kæfisvefns áður en aðgerð er framkvæmd. Margar rannsóknir hafa sýnt fram á aukna tíðni lungnafylgikvilla eftir aðgerðir hjá sjúklingum með kæfisvefn. Stór rannsókn sem tók saman sex milljónir aðgerða sýndi fram á aukna tíðni á þörf á öndunarstuðningi, á ásvelgingarlungnabólgu og öndunarbilun hjá sjúklingum með kæfisvefn samanborið við sjúklinga sem ekki höfðu kæfisvefn.18 Til er skimunartæki fyrir kæfisvefn hjá sjúklingum á leið í aðgerð sem heitir STOP-Bang og er ensk skammstöfun fyrir snoring, tiredness, observed apnea, (blood) pressure, BMI, age, neck circumference og gender. Því fleiri stig, því meiri líkur eru á að viðkomandi sé með meðalsvæsinn til svæsinn kæfisvefn.19 Nálgast má skimunartækið á www.mdcalc.com.

Kæfisvefn og heilkenni offitu og vanöndunar (obesity hypoventilation syndrome), þ.e. BMI yfir 30 og styrkur koltvísýrings í blóði yfir 45 mmHg í vöku, haldast oft í hendur. Rannsókn sem bar saman sjúklinga sem voru með báða sjúkdómana við þá sem voru einungis með kæfisvefn sýndi að fyrrnefndi hópurinn var líklegri til að fá fylgikvilla frá lungum eftir aðgerðir.20

Millivefslungnasjúkdómar, sérstaklega sjálfvakin lungnatrefjun (idiopathic pulmonary fibrosis), eru áhættuþættir fyrir lungnafylgikvillum. Nýleg rannsókn sem tók saman 220 sjúklinga með sjálfvakta lungnatrefjun sem fóru í skurðaðgerð sýndi að af þeim voru rúmlega 14% sem þróuðu með sér bráða öndunarbilun á fyrsta sólarhring eftir aðgerðina. 30 daga dánartíðni var 6% og 1 árs dánartíðni var tæplega 15%. Áhættuþættir voru heimasúrefni og lengri aðgerðartími.21 Súrefnisgjöf í aðgerð og kringum hana er talin geta komið af stað bráðri versnun á sjálfvakinni lungnatrefjun og því mikilvægt að hún sé hófstillt.22

Lungnaháþrýstingur eykur líka möguleikana á lungnafylgikvillum. Þetta á líka við um þá sem eru með vægan til meðalslæman lungnaháþrýsting. Hér þarf að vega áhættuna við svæfingu á móti þörfinni á aðgerð í hverju tilfelli fyrir sig. Rannsókn sem tók saman sjúklinga með lungnaháþrýsting sem undirgengust mjaðma- og hnjáliðaskipti sýndi fram á þrisvar til fjórum sinni meiri dánartíðni hjá þeim miðað við viðmiðunarhóp.23

Hjartabilun er sjálfstæður áhættuþáttur fyrir lungnafylgikvillum eftir skurðaðgerð. Rannsóknir benda til að hjartabilun gæti verið sterkari áhættuþáttur fyrir lungnafylgikvillum en LLT.8 Talið er að þessa auknu tíðni megi rekja til áhrifa lungnabjúgs vegna hjartabilunar á loftun lungna.24 Til að koma í veg fyrir þetta er mikilvægt að meðferð hjartabilaðra sé eins og best verður á kosið í aðdraganda skurðaðgerða. Þá þarf einnig að forðast vökvaofhleðslu eftir skurðaðgerð.

Sýking í efri öndunarvegi: Þó lítið sé til af gögnum um slíkt í fullorðnum þá benda rannsóknir á börnum til þess að nýleg sýking í efri öndunarvegi fyrir skurðaðgerð auki hættu á fylgikvillum frá lungum eftir skurðaðgerð.25 Þannig er nýleg efri öndunarfærasýking í börnum gríðarlega algeng ástæða þess að valkvæðum aðgerðum er frestað, jafnan um 4-6 vikur hjá börnum 2 ára og yngri.26

Þættir sem tengjast skurðaðgerð Margvíslegir þættir í skurðaðgerð auka hættu á lungnafylgikvillum. Þar má nefna tegund og staðsetningu aðgerðar, tímalengd hennar og hvaða gerðir af svæfingu og deyfingu eru notaðar. Að auki er meiri hætta á lungnafylgikvillum ef aðgerðin er bráð en þá hafa sjúklingar í langflestum tilfellum ekki undirgengist áhættumat fyrir aðgerð.3 Mikilvægastur þessara áhættuþátta er staðsetning skurðaðgerðar. Þeir sem undirgangast opnar ósæðaraðgerðir eru í mestri hættu á lungnafylgikvillum. Aðrar hááhættuaðgerðir eru skurðaðgerðir á höfði og hálsi, brjóstholi og efra kviðarholi. Kerfisbundin yfirferð sem tók saman tíðni lungnafylgikvilla eftir aðgerðir í 43 rannsóknum sýndi að hún var 19,7% eftir aðgerð á efra kviðarholi og 7,7% á neðra kviðarholi. Sama rannsókn sýndi að tíðni lungnafylgikvilla eftir brottnám á vélinda var 18,9%. Þannig er tíðni fylgikvilla tæplega þrefalt hærri eftir aðgerðir sem gerðar eru á efra kviðarholi og vélinda samanborið við í neðra kviðarholi. Það tengist nálægð við þind en eins og áður hefur komið fram tengist brengluð starfsemi þindar í kjölfar skurðaðgerðar hvað sterkast meingerð lungnafylgikvilla.8 Aðgerðir á brjóstholi eru einnig margfalt líklegri til að valda lungnafylgikvillum samanborið við bæklunaraðgerðir.10 Þá hafa rannsóknir sýnt að kviðsjáraðgerðir draga úr sjúkdómsbyrði, dánartíðni og lengd spítaladvalar í kjölfar aðgerðar, samanborið við opnar aðgerðir. Rannsókn sem bar gallblöðrutöku í kviðsjá saman við opna gallblöðrutöku sýndi að lungnabólga var fátíðari eftir kviðsjáraðgerðir.27 Eftir því sem að aðgerð stendur lengur aukast fylgikvillar og sérstaklega þegar aðgerðin er búin að standa í meira en 3-4 klukkustundir. Sumar rannsóknir draga áhættumörk við einungis tvær klukkustundir.10 Þá skiptir gerð svæfingar og deyfingar máli þó ekki séu allar rannsóknir á einu máli um það. Sumar rannsóknir sýna að utanbastsdeyfing eða mænudeyfing sé betri kostur en almenn svæfing hvað varðar fylgikvilla frá lungum eftir skurðaðgerðir en aðrar sjá engan mun á. Rannsókn sem bar saman sjúklinga sem undirgengust hnjá- eða mjaðmarliðaskipti með mænudeyfingu annars vegar og almennri svæfingu hins vegar sýndi ekki mun á hópunum hvað varðar tíðni á lungnabólgu í kjölfar aðgerðar.28

Mat á áhættu fyrir skurðaðgerðir Allir sem eru að fara í aðgerð eiga að fara í áhættumat. Áhættumatið er misyfirgripsmikið eftir því um hvaða aðgerð er að ræða og hvernig heilsufar sjúklingsins er. Ekki má reikna með því að greiningar á lungnaástandi liggi fyrir hjá þeim sem eru á leið í skurðaðgerð. Þannig er nokkuð algengt að LLT greinist í fyrsta sinn fyrir skurðaðgerð og sama á við um kæfisvefn sem greinist oft við eftirlit þegar sjúklingur er að vakna eftir skurðaðgerð. Ef um einfalda (minor surgery) eða lágáhættuaðgerð er að ræða eða sjúklingur er heilbrigður þá getur dugað að gera áhættumat með símtali við sjúkling. Dæmi um lágáhættuaðgerð eru augasteinaskipti þar sem sjúklingar eru ekki svæfðir. Fyrir stærri og flóknari aðgerðir eða þegar sjúklingar eru með undirliggjandi sjúkdóma geta sjúklingar þurft að hitta marga heilbrigðisstarfsmenn með mismunandi menntun sem allir leggja sitt af mörkum við mat á áhættu fyrir aðgerð og niðurstöðurnar mynda eina heild.29 Dæmi um hááhættuaðgerð eru ósæðarlokuskipti hjá sjúklingi sem reykir og er með undirliggjandi slæman astma. Ferlið frá því að sjúklingur er talinn þurfa á aðgerð að halda og fram að því að sjúklingur útskrifast heim, í áframhaldandi endurhæfingu, er samvinna margra heilbrigðisstétta.

Mat á áhættu fyrir skurðaðgerðir byggist að mestu á klínísku mati ásamt rannsóknum til stuðnings. Algeng próf til að meta starfsemi lungna (pulmonary function tests, PFT) eru fráblásturspróf (spirometry) og áreynslupróf (exercise test). Í völdum tilfellum gefur röntgenmynd af lungum viðbótarupplýsingar.

Almennt gildir að nákvæm saga og skoðun séu bestu þættir á mati fyrir skurðaðgerð. Þannig er mikilvægt að ná fram sögu um áhættuþætti sem lýst er hér að ofan. Þannig skal taka ítarlega heilsufarssögu, fjölskyldusögu með tilliti með lungnasjúkdóma, lyfjasögu, reykingasögu og gera hnitmiðaða kerfakönnun þar sem spurt er út í mæði, hvort sem áreynslutengda eða í hvíld, hósta, hrotur og dagsyfju.30 Einnig er mikilvægt að spyrja hvort sjúklingur hafi áður farið í skurðaðgerð og hvort einhver vandamál hafi komið upp þá, svo sem við svæfingu eða á fyrstu dögunum eftir aðgerð.29 Gera ætti almenna lungnaskoðun þar sem er horft, þreifað, bankað og hlustað. Horfa ætti eftir hvort sjúklingur erfiði við öndun, noti aðstoðaröndunarvöðva eða mæðist við hreyfingu og hvort aflögun sé á brjóstkassa. Dæmi um slíkt væri tunnubrjóst við LLT. Líkamsskoðun ætti að beinast sérstaklega að því að greina teppusjúkdóma í lungum. Þannig gætu atriði eins og minnkuð öndunarhljóð, önghljóð eða lengd útöndun komið fram við lungnahlustun.30 Ef upp koma þættir í sögu eða skoðun sem gætu haft áhrif á skurðaðgerðina og legu eftir aðgerð þá skal kafa dýpra í það og gera viðeigandi ráðstafanir.

Próf til mats á lungnastarfsemi eru mörg talsins en þær öndunarmælingar sem verður rætt um hér eru fráblásturspróf og áreynslupróf. Slík próf eru ekki nauðsynleg á öllum sjúklingum sem fara í aðgerðir utan brjósthols. Allir sem fara í aðgerð á brjóstholi ættu hins vegar að fara í öndunarmælingar. Niðurstöður öndunarmælinga ættu ekki að vera aðalþátturinn til þess að taka ákvörðun um skurðaðgerð nema um sé að ræða aðgerð þar sem fjarlægja á hluta af lunga.30,31 Sérstaklega mikilvægt er að allir sem eru með LLT og astma fari í fráblástursmælingu fyrir aðgerð. Einnig ætti að gera fráblástursmælingar hjá sjúklingum sem við kerfakönnun lýsa mæði eða skertri áreynslugetu.3 Fráblásturspróf er víðast hvar aðgengilegt og fljótlegt og auðvelt í framkvæmd fyrir þann sem kann til verka. Prófið metur rúmmál lofts í lítrum og flæðishraða í lítrum á sekúndu. Þau blástursprófsgildi sem eru talin auka áhættu á lungnafylgikvillum eftir aðgerð eru FEV1 (forced expiratory volume in one second) < 80% af spáðu gildi og hlutfall FEV1 á móti FVC (forced vital capacity) < 70% af eigin gildi (mynd 1).6 Áreynslupróf eru gagnleg hjá sjúklingum með óútskýrða mæði eða einkenni sem eru ekki í samræmi við niðurstöður fráblástursmælinga. Einnig eru þau sérstaklega mikilvæg til þess að kanna hvort sjúklingur þoli að missa hluta af lunga með skurðaðgerð, til dæmis blaðnámi (lobectomy). Hægt er að gera hjarta- og lungnaálagspróf (cardiopulmonary exercise testing) og sex mínútna göngupróf. Síðara prófið er auðvelt í framkvæmd en hið fyrra krefst sérstaks tækjabúnaðar og menntunar þeirra sem framkvæma.32 Ef slík áreynslupróf eru ekki fáanleg er hægt að láta sjúkling ganga upp stiga á milli hæða til að meta áreynslugetu. Það að sjúklingur geti gengið upp tvær hæðir er talið gefa vísbendingu um að hann þoli skurðaðgerð.33 Oft koma stoðkerfisvandamál í veg fyrir að stigaganga sé möguleg.

Í útvöldum tilvikum geta blóðgös verið hjálpleg. Almennt á blóðgasamæling ekki að vera hluti af áhættumati fyrir skurðaðgerð. Ábendingar fyrir þeim hafa verið tilgreindar eftirfarandi: súrefnismettun lægri en 93% í hvíld, óeðlileg gildi kolsýru í blóði og mikil skerðing á fráblástursmælingu, til dæmis að FEV1 sé undir 1 lítra. Þetta eru atriði sem eiga gjarnan við um sjúklinga með langt gengna LLT. Rannsókn sýndi aukna hættu á lungnafylgikvillum í kjölfar aðgerða hjá sjúklingum sem voru með hlutþrýsting koltvísýrings í slagæðablóði hærri en 45 mmHg.34 Einnig getur mæling á bíkarbónati í bláæðablóði gefið til kynna langvinna hækkun á koltvísýringi. Það gerist sem hluti af sýru basa jafnvægi líkamans en bíkarbónat hækkar í hlutfalli við magn koltvísýrings. Á þetta einkum við í langvinnum lungnasjúkdómum, frekar en bráðri versnun.35

Flestir sem fara í skurðaðgerðir þurfa ekki á röntgenmynd af lungum að halda. Íhuga ætti slíka myndgreiningu hjá sjúklingum með hjarta- og/eða lungnasjúkdóma, sem eru eldri en 50 ára og á leið í aðgerðir á efra kviðarholi, vélinda, brjóstholi eða ósæð.8 Flestir sjúklingar sem fara í slíkar aðgerðir eru þó búnir að fara í tölvusneiðmyndir sem ná til brjósthols og/eða kviðarhols og veita því yfirsýn yfir ástand líffæra í brjóstholi.

Hjálpartæki sem meta lungnaáhættu Til eru ýmis hjálpartæki til þess að meta áhættu á lungnafylgikvillum tengdum skurðaðgerðum. Þau eru hjálpleg til þess að gefa sjúklingum ráð og einnig til þess að meta fyrirhugaða meðferð, til dæmis hversu mikið eftirlit þarf að vera eftir aðgerð. Þannig geta þeir sem eru í mikilli áhættu farið á gjörgæsludeild eftir skurðaðgerð frekar en á almenna legudeild. Til eru ýmis slík hjálpartæki eins og ARISCAT (Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia) Risk Index og Arozullah Respiratory Failure Index. ARISCAT áhættuvísirinn metur heildaráhættu sjúklings á að fá fylgikvilla frá lungum eftir skurðaðgerð. Horft er til eftirfarandi sjö þátta: aldurs, súrefnismettunar fyrir aðgerð, öndunarfærasýkingar síðastliðinn mánuð, blóðleysis fyrir aðgerð, aðgerðar á efra kviðarholi eða brjóstholsaðgerð, aðgerðartíma og hvort um bráðaaðgerð er að ræða.10 Arozullah áhættuvísirinn metur hættu á þörf á öndunarstuðningi eftir aðgerð, svo sem öndunarvélarmeðferð sem varir lengur en 48 klukkutíma eftir aðgerð eða að þörf sé á að sjúklingur fari aftur í öndunarvél innan 30 daga eftir að skurðaðgerð lýkur. Þeir þættir sem horft er til eru tegund aðgerðar, hvort um bráðaaðgerð er að ræða, niðurstöður blóðrannsókna, hvort skerðing sé á ADL, saga um LLT og aldur.9 Nota má Gupta reiknivélar til þess annars vegar að meta hættu á öndunarbilun eftir aðgerð og hins vegar til að meta hættu á lungnabólgu eftir aðgerð. Gupta reiknivélarnar horfa báðar til svipaðra þátta þó aðeins sé munur á. Þættirnir eru aldur, saga um LLT, skerðing á ADL, ASA flokkur, blóðsýking (sepsis) fyrir aðgerð, hvort um bráðaaðgerð er að ræða, tegund aðgerðar og reykingar síðastliðið ár.36 Flest þessara hjálpartækja er hægt að nálgast á alnetinu (www.mdcalc.com, www.mdapp.co) eða sem smáforrit í snjallsíma.

Lokaorð Fylgikvillar frá lungum tengdir aðgerðum eru algengir og auka sjúkdómsbyrði, dánartíðni og lengja sjúkrahúsdvöl. Mikilvægt er að áhættuþættir séu skipulega kannaðir og reynt að draga úr þeim eins og hægt er til að minnka fylgikvilla. Þannig er hægt að seinka aðgerð meðan blóðleysi er meðhöndlað, nýleg öndunarfærasýking gengur yfir með eða án meðferðar, illa meðhöndlaður undirliggjandi sjúkdómur er greindur og meðhöndlaður betur eða meðferð er hafin á undirliggjandi sjúkdómi sem kemur í ljós við uppvinnslu fyrir skurðaðgerð.

Heimildir 1. Canet J, Mazo V. Postoperative pulmonary complications. Minerva

Anestesiol. 2010;76(2):138-43. 2. Sasaki N, Meyer MJ, Eikermann M.

Postoperative Respiratory Muscle

Dysfunction: Pathophysiology and

Preventive Strategies. Anesthesiology. 2013;118(4):961-78. 3. Qaseem A, Snow V, Fitterman N, et al.

Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from the American College of Physicians.

Ann Intern Med. 2006;144(8):575-80.. 4. Abbott TEF, Fowler AJ, Pelosi P, et al.

A systematic review and consensus definitions for standardised endpoints in perioperative medicine: pulmonary complications. Br J Anaesth. 2018;120(5):1066-79. 5. Saraswat V. Effects of anaesthesia techniques and drugs on pulmonary function. Indian J Anaesth. 2015;59(9):557-64. 6. Miskovic A, Lumb AB. Postoperative pulmonary complications. Br J Anaesth. 2017;118(3):317-34. 7. Jaber S, De Jong A, Castagnoli A, et al.

Non-invasive ventilation after surgery.

Annales Françaises d'Anesthésie et de

Réanimation. 2014;33(7):487-91. 8. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE.

Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American

College of Physicians. Ann Intern Med. 2006;144(8):581-95. 9. Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, et al. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. The

National Veterans Administration Surgical

Quality Improvement Program. Ann Surg. 2000;232(2):242-53. 10. Canet J, Gallart L, Gomar C, et al.

Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort. Anesthesiology. 2010;113(6):1338-50. 11. ASA Physical Status Classification

System. Aðgengilegt á: https://www. asahq.org/standards-and-guidelines/asaphysical-status-classification-system. 12. Iqbal U, Green JB, Patel S, et al.

Preoperative patient preparation in enhanced recovery pathways.

J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2019;35(Suppl 1):S14-S23. 13. Schmid M, Sood A, Campbell L, et al.

Impact of smoking on perioperative outcomes after major surgery. Am J Surg. 2015;210(2):221-9.e6. 14. Sood A, Abdollah F, Sammon JD, et al. The Effect of Body Mass Index on

Perioperative Outcomes After Major

Surgery: Results from the National

Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP) 2005-2011. World J Surg. 2015;39(10):2376-85. 15. Gupta H, Ramanan B, Gupta PK, et al. Impact of COPD on postoperative outcomes: results from a national database. Chest. 2013;143(6):1599-606. 16. Numata T, Nakayama K, Fujii S, et al.

Risk factors of postoperative pulmonary complications in patients with asthma and COPD. BMC Pulm Med. 2018;18(1):4. 17. Woods BD, Sladen RN. Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm. Br J Anaesth. 2009;103 Suppl 1:i57-65. 18. Memtsoudis S, Liu SS, Ma Y, et al.

Perioperative pulmonary outcomes in patients with sleep apnea after noncardiac surgery. Anesth Analg. 2011;112(1):113-21. 19. Nagappa M, Wong J, Singh M, et al.

An update on the various practical applications of the STOP-Bang questionnaire in anesthesia, surgery, and perioperative medicine. Curr Opin

Anaesthesiol. 2017;30(1):118-25. 20. Kaw R, Bhateja P, Paz YMH, et al.

Postoperative Complications in

Patients With Unrecognized Obesity

Hypoventilation Syndrome Undergoing

Elective Noncardiac Surgery. Chest. 2016;149(1):84-91. 21. McDowell BJ, Karamchandani K, Lehman

EB, et al. Perioperative risk factors in patients with idiopathic pulmonary fibrosis: a historical cohort study. Can J

Anaesth. 2021;68(1):81-91. 22. Ghatol A, Ruhl AP, Danoff SK.

Exacerbations in idiopathic pulmonary fibrosis triggered by pulmonary and nonpulmonary surgery: a case series and comprehensive review of the literature.

Lung. 2012;190(4):373-80. 23. Memtsoudis SG, Ma Y, Chiu YL, et al.

Perioperative mortality in patients with pulmonary hypertension undergoing major joint replacement. Anesth Analg. 2010;111(5):1110-6. 24. Ji Q, Mei Y, Wang X, et al. Risk factors for pulmonary complications following cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Int J Med Sci. 2013;10(11): 1578-83. 25. Cohen MM, Cameron CB. Should you cancel the operation when a child has an upper respiratory tract infection? Anesth

Analg. 1991;72(3):282-8. 26. Martin LD. Anesthetic Implications of an

Upper Respiratory Infection in Children.

Pediatric Clinics of North America. 1994;41(1):121-30. 27. Coccolini F, Catena F, Pisano M, et al. Open versus laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis.

Systematic review and meta-analysis. Int

J Surg. 2015;18:196-204. 28. Johnson RL, Kopp SL, Burkle CM, et al.

Neuraxial vs general anaesthesia for total hip and total knee arthroplasty: a systematic review of comparativeeffectiveness research. Br J Anaesth. 2016;116(2):163-76. 29. Cohn SL. Preoperative Evaluation for

Noncardiac Surgery. Ann Intern Med. 2016;165(11):Itc81-itc96. 30. Bierle DM, Raslau D, Regan DW, et al. Preoperative Evaluation Before

Noncardiac Surgery. Mayo Clin Proc. 2020;95(4):807-22. 31. Brunelli A, Kim AW, Berger KI, et al.

Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest

Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143(5

Suppl):e166S-e90S. 32. Smith TB, Stonell C, Purkayastha S, et al.

Cardiopulmonary exercise testing as a risk assessment method in non cardiopulmonary surgery: a systematic review.

Anaesthesia. 2009;64(8):883-93. 33. Biccard BM. Relationship between the inability to climb two flights of stairs and outcome after major non-cardiac surgery: implications for the pre-operative assessment of functional capacity.

Anaesthesia. 2005;60(6):588-93. 34. Milledge JS, Nunn JF. Criteria of fitness for anaesthesia in patients with chronic obstructive lung disease. Br Med J. 1975;3(5985):670-3. 35. Davidson AC, Banham S, Elliott M, et al.

BTS/ICS guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure in adults. Thorax. 2016;71 Suppl 2:ii1-35. 36. Gupta H, Gupta PK, Fang X, et al.

Development and validation of a risk calculator predicting postoperative respiratory failure.

Chest. 2011;140(5):1207-15.