Revista Oftalmonews julio-agosto 2023

Estimados lectoras y lectores,

En este número de Oftalmonews acompañamos al Dr. Gerardo Valvecchia y sus colaboradores en el evento más disruptivo del año 2023, el Congreso Oftalmológico SACRYC/FacoeXtrema. Ya sea en formato digital o de manera presencial, todas y todos los médicos oftalmólogos podrán ser parte del encuentro en el Centro de Convenciones de Buenos Aires.

Adelantamos algunas de las muchas propuestas que ofrece FacoeXtrema: Contenido On-demand ; Curso para instrumentadores quirúrgicos; Oculoplastia; representantes de EICCO y de ESCRS; la presencia de Amar y Ashvin Agarwal, dos de los mejores cirujanos del mundo quienes compartirán sus cirugías en vivo, Phaco nigthmares y un tour virtual para conocer sus clínicas; la presencia de la invitada estrella la Dra. Elena Barraquer; ArteXtrema; sorteos y mucho más.

Y… Sabías que podés volver a tu casa en un auto 0Km?

Seguimos trabajando además para ofrecerles los mejores contenidos mediante nuestras Secciones habituales: Superficie Ocular, Órbita, Reporte de Casos, así como también las páginas de Empresas dedicadas a la industria que tanto nos apoya.

En el próximo número de septiembre-octubre estaremos acompañando a los Dres. Giobellina en otro evento que se las trae: OftalmoCórdoba!!!

Hasta la próxima! Las editoras

Roger Zaldívar en India

El pasado 8 de julio, el Dr. Roger Zaldívar dijo presente en la conferencia más esperada de la Sociedad de Implantes Intraoculares y Refractivos de la India, en Chennai. La IIRSI honra cada año a oftalmólogos locales e internacionales con medallas de oro en reconocimiento a su contribución en el campo de la cirugía refractiva y de cataratas. El Dr. Roger Zaldívar fue uno de los galardonados en la ceremonia de inauguración por el Honorable Gobernador del Estado de Nagaland.

Dr. Vercesi, oftalmólogo y escritor

En mayo de este año el Dr. Alejo Vercesi presentó su libro “Reflexiones a la Carta”, declarado de interés municipal por el Concejo de Deliberantes de Rosario. El Dr. Vercesi ha sido durante muchos años Profesor Titular de Oftalmología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario y de la Universidad Abierta Interamericana, cargos a los que accedió por concurso. Como defensor de la salud ambiental se pronunció en contra de la quema de los humedales y las Islas del Río Paraná, denunciando una nueva patología ocular: Queratoconjuntivitis Urbana.

Obituario

Oftalmonews lamenta el fallecimiento del Dr. Carlos Stefani y acompaña a su familia y amigos en este triste momento. Reconocido Médico Oftalmólogo, formó parte del equipo del Dr. Jorge Malbrán en el Hospital Italiano y en la Clínica Oftalmológica Malbrán y fue Jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital Británico. Fundó el Instituto Oftalmológico Stefani y Asoc.

Te esperamos en

Estamos sorprendidos por el crecimiento en los últimos años, desde los comienzos en 2011 en Berazategui, donde éramos 70 cirujanos, a hoy,en el Centro de Convenciones de Buenos Aires donde somos más de 3480 personas y más de 10 000 que se conectaron a la plataforma virtual en el 2022.

FacoeXtrema comenzó como un

curso de cirujanos de segmento anterior y, a través del tiempo, fue incorporando subespecialidades como Retina, Glaucoma, Córnea, Queratocono, Refractiva, Pediatría, Baja visión, Superficie, Uveítis, Neurooftalmo y Oculopastia.

Es un orgullo organizar este curso junto a los amigos que nos

ha dado la oftalmología y aprender junto a los más grandes. Este año, para que todos puedan estar presente ofrecemos los dos formatos: virtual y presencial. Las puertas están abiertas a todos los que quieran participar, no solo de Argentina, sino de todo el mundo. Hemos incorporado a nuestros hermanos Latinoamericanos, con quienes se ha

formado una hermosa amistad, con muchas ganas de juntarnos, divertirnos y aprender junto a los mejores.

Sumamos además un Curso Latinoamericano de imágenes organizado por la Primera Sociedad de imágenes, la SOLIIA (Sociedad Latinoamericana de Imágenes e Inteligencia Artificial) que se llevará a cabo el 24 de agosto. Mostraremos también lo que se viene en materia de inteligencia artificial.

Este año ofrecemos los dos formatos: virtual y presencial, para que todos puedan estar presente.

Este año tenemos el honor de comentarles que Amar y Ashwin Agarwal, dos de los mejores cirujanos del mundo, serán parte de FacoeXtrema , con quienes podremos compartir cirugías en vivo, técnicas únicas, phaco nightmares y además un tour virtual para conocer sus clínicas. También nos acompañará la Dra. Filomeno Ribeiro, actual presidenta del ESCRS y la Dra. Elena Barraquer presidenta de la Fundación que lleva su nombre. Se han aumentado los cupos de Wet labs e incorporamos nuevas especialidades entre las que se encuentran: Trasplante de Córnea, Membrana Amniótica, Gaucoma, IPCL, Retina, Refractiva, Micropulso, Anillos, IPCL, Pediatria, todo respecto de catarata y sutura de lente al iris.

A FacoeXtrema lo hacemos entre todos. Su crecimiento es producto de la gran unión que hay en este gran equipo, donde cada vez somos más, aportando ideas y desafíos

con el fin de sorprender a los asistentes todos los años. Sin duda, nuestro otro gran soporte son los sponsors que año a año confían en nosotros y redoblan sus apuestas. Contamos con más de 3000 m2 destinados a exposición comercial. El fin de FacoeXtrema es demostrar que juntos es más fácil aprender y difundir conocimiento basándonos en la experiencia y llegar a todos los oftalmólogos, especialmente de habla hispana.

Nuestra plataforma facoextrema.com.ar es abierta y gratuita para que todos puedan acceder o enviarnos contenidos.

Los esperamos este año del 24 al 26 de agosto en el Centro de Convenciones de Buenos Aires.

¿Te lo vas a perder?

Dr. Tomás Castro

Introducción a la inmunomodulación de la Superficie Ocular

Autora: Dra. María Agustina Borrone Médica Oftalmóloga. Especialista en Córnea y Superficie ocular. Médicos de Ojos, Pilar, Buenos Aires. Argentina.

Existen múltiples estudios para evaluar la superficie ocular, pero no contamos hoy en día con ningún test gold standard para el diagnóstico de la enfermedad de ojo seco 1

Los síntomas pueden cuantificarse con diferentes encuestas:

OSDI, SANDE, VFQ-25, pero no hay un consenso o herramienta estandarizada 1 y los signos se evalúan con la lámpara de hendidura comenzando por los párpados, luego conjuntiva y córnea, así como tinciones vitales y test para evaluar la cantidad y calidad de lágrima. 1 Existen múltiples tratamientos para las enfermedades que generan síntomas de ojo seco como modificación de factores de riesgo, higiene, lubricantes en gotas y geles, corticoides 2 y punctum plugs , entre otros 1

En la fisiopatogenia de la enfermedad de ojo seco y diversas enfermedades de la superficie ocular, juega un importante rol la inflamación de la misma y de los tejidos perioculares, caracterizada por la activación y migración de linfocitos T a los tejidos inflamados. 1 Existen tres medicamentos que actúan sobre la superficie ocular en diferentes momentos de las cascadas inflamatorias:

La Ciclosporina , el Tacrolimus y el más novedoso, Lifitegrast

CICLOSPORINA

Es un metabolito cíclico e hidrofóbico, producido por el hongo Tolypocladium inflatum y Beauveria nevus . Es ampliamente utilizado como inmunosupresor para controlar el rechazo de órganos sólidos trasplantados.

Actúa uniéndose a ciclofilinas A y D (proteínas chaperonas) inhibiendo la activación de linfocitos T y la

apoptosis 3 e indirectamente reduce la inflamación. 1 Se presenta en forma de gotas en diversas concentraciones: 0.05% 0.1% 1 y 2 % (asociada o no a conservantes según las formulaciones).

Todas las formulas lubrican ya que su composición está formada por agua. Los excipientes oleosos ayudan a mejo -

rar la capa lipídica y podrían encapsular parte de la ciclosporina funcionando como reservorio por el lento recambio de la porción lipídica de la lágrima. Ninguna de las formulaciones contienen cloruro de benzalconio (BAK).4

El uso sistémico de la ciclosporina comenzó en el año 1983 y se utilizó para prevenir el rechazo de órganos trasplantados como el riñón, corazón, hígado, y pulmones. La concentración inmunosupresora se alcanza con dosis de 5-15 microgramos/kg dependiendo de la fórmula y de la vía de administración.

A nivel ocular la ciclosporina se utiliza para tratar la inflamación. Fue aprobada por primera vez por la FDA en el año 2003 en una concentración de 0.05%.

Para mejorar la penetración de la ciclosporina en el tejido se formuló una emulsión con aceite de castor, glicerina, polisorbato 80 e hidróxido de sodio (para ajustar el pH). Los estudios mostraron que luego del uso prolongado de ciclosporina al 0.05% fue indetectable en sangre y muy baja la concentración cuando se usó al 0.1%, siendo éstas

mucho menores que las concentraciones inmunosupresoras. Se conoce que la alteración de la barrera hemato ocular durante procesos inflamatorios puede aumentar estas cifras en un 40%.

En los estudios realizados no se detectaron eventos adversos sistémicos en relación a estos tratamientos tópicos con las dosis mencionadas. 5

En cuanto a la aparición de efecto adverso a nivel local se evidencian sensación de quemazón, ardor, visión borrosa y dolor relacionadas al vehículo. El uso prolongado de ciclosporina 2% se asoció con epiteliopatía corneal y maceración de la piel del párpado que revirtió al interrumpir la administración de la medicación.

El tratamiento con ciclosporina tópica ha mostrado reducción de los marcadores de superficie de los Linfocitos T activados, reducción de la expresión de citokinas proinflamatorias (siendo la IL 6 una de las más importantes) y aumento en la densidad de células caliciformes con tendencia a restaurar la densidad normal. 5

Figura 1. Estructura de la ciclosporina.

Introducción a la inmunomodulación de la Superficie Ocular.

Al ser utilizada para tratar la queratoconjuntivitis sicca se realizaron diferentes estudios randomizados publicados en el año 2000 6 y en los cuales se determinó que la ciclosporina 0.05% fue más efectiva que placebo para el tratamiento de signos y síntomas de ojo seco, mejorando las queratitis punteadas y la agud eza visual. Hasta incluso se evidenció aumento en la producción de lágrima. 3, 7, 8

En la blefaritis posterior y disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM) también ha sido estudiada mostrando disminución en la inclusión de las glándulas asociada a higiene luego de tres meses de tratamiento, comparada con el uso de lágrimas e higiene. No sólo mejora la DGM sino que incluso reduciría la vascularización en el borde palpebral relacionada a la rosácea ocular. Los test diagnósticos como el BUT, la tinción corneal, valores del test de schirmer también muestran mejoras luego del tratamiento con ciclosporina tópica. 3, 7

Se ha descrito que los pacientes con ojo seco posquirúrgico asociado a LASIK y cirugía de catarata se beneficiarían con el tratamiento. 3

Su uso fue probado en estudios para pacientes con queratoconjuntivitis atópica refractaria a glucocorticoides y que-

TACROLIMUS

El Tacrolimus es un macrólido inmunosupresor derivado del Streptomyces tsukubaensis, descubierto en Japón en 1984. Es una molécula lipofílica que es soluble en solvente semipolar e insoluble en agua y hexano. 10

Es ampliamente usado como inmunosupresor. Su acción se inicia al unirse a una clase de peptidil trans isomerasas (PPIases), llamadas FK506-binding proteins (FKBPs). La molécula más abundante en los linfocitos T es una proteína citosólica llamada FKBP-12. Se forma un complejo de tacrolimus-FKBP-12, calcio, calmodulina y calcineurina, inhibiendo la capacidad de la calcineurina para desfosforilar el factor nuclear de las células T activadas, un factor nuclear que activa los genes de IL 2, factor estimulador de colonias de macrofagos-granulocitos, factor de necrosis tumoral, interferon y otras interleuquinas involucradas en la respuesta inmune. Tacrolimus además suprime la liberación de histamina de de los mastocitos 10 .

Es hasta cien veces más potente que la ciclosporina. 11

Se comenzó usando para prevenir el rechazo de órga -

ratoconjuntivitis vernal, con resultados positivos. 3, 7

La enfermedad del injerto contra huésped (GVHD) ocurre como complicación del trasplante alogénico de médula ósea. Las manifestaciones oculares ocurren en la mitad de los casos de GVHD siendo los signos y síntomas más frecuentes la alteración de glándulas de Meibomio y el ojo seco. Estas mejoran con el uso de ciclosporina tópica al 0.05%. 3,5,7

Ante un rechazo agudo de injerto luego de un trasplante corneal hay estudios en pacientes trasplantados con glaucoma y con hipertensión ocular inducida por los corticoides que hablan del beneficio de la ciclosporina, mientras que otros no logran mostrar el beneficio de la misma por encima de los corticoides para el tratamiento y/o prevención de desarrollo de rechazo agudo del injerto.

Su uso es controversial por lo que los corticoides continúan siendo la primera elección de tratamiento en el rechazo de injerto corneal. 5

En casos de infección estromal por HSV resistente, se probó el uso de ciclosporina y mejoró la AV 2 líneas en 10 de los 12 pacientes tratados. 9 nos sólidos trasplantados y está disponible para administración intravenosa (5 mg/ml) y cápsulas vía oral (0.5, 1, 3 y 5 mg).

A nivel oftálmico su aplicación tópica reduce el infiltrado por células T CD4+ y CD8+ en injertos corneales. Reduce los Linfocitos T activados, inhibe la pérdida de células del epitelio conjuntival, la pérdida de células caliciformes y reduce los marcadores de apoptosis (CD40, CD40L y ligando Fas).

La naturaleza hidrofóbica de tacrolimus generó cierta complicación al momento de crear la fórmula tópica. Diversos intentos para ge nerar formulas oftálmicas se han propuesto con aceite de castor, aceite de oliva y dextrina, pero la irritación la sensación de ardor y quemazón y las queratitis limitan su uso.

Por otro lado se suma la limitación del tacrolimus para penetrar el tejido corneal y alcanzar la concentración intraocular.

Encapsulado en ciclodextrinas mostró buena distribución intraocular. Las fórmulas mag istrales contienen excipientes

Introducción a la inmunomodulación de la Superficie Ocular

como vaselina y lanolina. Los liposomas también mostraron ser una fórmula para transportar concentraciones más altas de tacrolimus a todos los tejidos oculares comparado con el aceite de castor. 10, 12

El tacrolimus tópico se utiliza de dos maneras, en gel y en suspensión. La concentración para el tratamiento tópico varía desde 0.005% a 0.1%. 13

El uso de tacrolimus 0.03% para el tratamiento del rechazo de injerto corneal es evaluado como tratamiento de segunda línea 12 , incluso para trasplantes de alto riesgo. 10

Cuando se usa para tratar la queratoconjuntivitis vernal actúa contra las células T presentes en la conjuntiva de los pacientes con esta enfermedad. 12,14

Se ha detectado que alivia los síntomas (picazón, secreción, hiperemia, lagrimeo y sensación de cuerpo extraño) y mejora la agudeza visual de estos pacientes. 10

Se ha estudiado incluso en pacientes pediátricos con esta enfermedad como tratamiento único con buenos resultados y sin efectos adversos. 15

Al momento de comparar el tratamiento para queratoconjuntivitis vernal con tacrolimus o ciclosporina se ha demostrado que ambas drogas pueden utilizarse efectivamente como tratamiento de primera línea para esta enfermedad. 16

La queratoconjuntivitis atópica es una enfermedad inflamatoria asociada con dermatitis atópica. En los pacientes con queratoconjuntivitis atópica es una opción como tratamiento a largo plazo para reducir la administración tópica a largo plazo de corticoides que pueden producir complicaciones. 10

Incluso ha sido probado con buenos resultados para el tratamiento de la queratoconjuntivitis flictenular recurrente dependiente de corticoides tópicos. 17

Puede incluso utilizarse tópico para el eczema de párpados 10 , y se han obtenido muy buenos resultados al ser utilizada para tratar blefaroconjuntivitis atópica. 10

Es además útil para tratar las complicaciones oftalmológicas en la enfermedad de injerto contra huésped.12

Puede usarse para tratar úlceras de Mooren recurrentes. 10

Se ha estudiado para el tratamiento de infiltrados subepiteliales con mejores resultados y reducción en las recurrencias en comparación con la aplicación tópica de corticosteroides. 18

Ha Sido además utilizado experimentalmente en uveítis. 10,12

Aplicado de manera tópica el tacrolimus presenta concentraciones séricas muy limitadas, por lo cual no produce los efectos adversos de tacrolimus oral (hipertensión, hiperglucemia y toxicidad renal)13 .

El único efecto adverso conocido a nivel local es la sensación de quemazón y picazón. 10, 13

Figura 2. Estructura de Tacrolimus.

LIFITEGRAST

En los últimos 50 años no se realizaron grandes cambios en el tratamiento para la enfermedad de ojo seco. Al ser una de las enfermedades más diagnosticadas durante las consultas oftalmológicas, se planteó la posibilidad de encontrar mejores tratamientos. 19

Su desarrollo surgió entre 2010 y 2012 mientras se estudiaban moléculas de adhesión intracelular 1 (ICAM-1) y Linfocitos con función asociada a antígenos 1(LFA-1). 20

Lifitegrast es una molécula antagonista de integrina que inhibe una cascada inflamatoria específica de una célula T involucrada en la enfermedad de ojo seco (EOS). Básicamente bloquea el reclutamiento y activación de células T, disminuyendo las respuestas inflamatorias generales. 20

Es indetectable o mínimamente detectable en plasma luego de administrar al 5% dos veces al dia. 22

La droga se desarrolló específicamente para ser administrada tópicamente, es altamente soluble en medio acuoso y presenta rápida absorción en tejidos oculares. 20, 21

Es la primer droga que ha sido aprobada para el tratamiento de los signos y síntomas de la enfermedad de ojo seco. 23

Se usa para el tratamiento de signos y síntomas de la enfermedad de ojo seco, y se utiliza en concentraciones del 5.0%. Se han realizado múltiples estudios randomizados en los últimos años en los cuales Lifitegrast ha demostrado buena tolerancia. 23

Según los resultados de los diversos estudios, lifitegrast mejora el score de tinción corneal inferior y el score de sequedad ocular. 24

En los estudios de fase 1 se estudió la seguridad y se determinó que tiene buena tolerancia y no se acumula en plasma. Los de fase 2 evaluaron la eficacia en los signos.

Se demostró que Lifitegrast reduce la tinción corneal inferior, el score de ojo seco y reduce los síntomas de ojo seco desde el control. Los estu dios en fase 3 (2013, 2015 y 2016) evaluaron la eficacia en signos y en síntomas e incluso los eventos adversos emergentes.

Figura 3. Estructura de Lifitegrast.

SUPERFICIE OCULAR

Introducción a la inmunomodulación de la Superficie Ocular.

Nuevos estudios publicados en el año 2019 refuerzan la idea de que esta nueva m olécula ayudaría a mejorar síntomas y signos en la enfermedad de ojo seco. 25

Se estudió su uso en pacientes con intolerancia a la lente de contacto también con buenos resultados. 25, 26

Durante el estudio de esta droga se presentaron algunos pacientes con disgueusia, irritación en el sitio de instalación, incluso con reducción de la agudeza visual y con ojo seco, pero no existen eventos adversos sistémicos reportados. 27, 28

No produce los efectos adversos de los glucocorticoides tópicos y además mejoraría la signosintomatología en 15 días. 22,29,30

La alta prevalencia en las consultas oftalmológicas de pacientes con signos y síntomas de ojo seco y diversas alteraciones de la su perficie, es quizás uno de los motivos que ha impulsado el auge cada vez mayor en el estudio de las mismas.

Actualmente se conoce que la inflamación juega un rol importante en el desarrollo de las alteraciones de la superficie ocular.

Ciclosporina, Tacrolimus y Lifitegrast actúan en diferentes sectores de la cascada inflamatoria y Lifitegrast podría ser la puerta a una nueva modalidad de tratamientos

Referencias bibliográficas:

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2. E. J. Holland, W. O. Whitley, K. Sall, S. S. Lane, S. Y. Zhang, y A. Shojaei, Lifitegrast clinical efficacy for treatment of signs and symptoms of dry eye disease across three randomized controlled trials, Curr. Med. Res. Opin., vol. 7995, no. July, 2016

3. E. Donnenfeld y S. C. Pflugfelder, Major review Topical Ophthalmic Cyclosporine: Pharmacology and Clinical Uses, Surv. Ophthalmol., vol. 54, no. 3, pp. 321–338, 2009.

4. F. Lallemand, M. Schmitt, J. Bourges, R. Gurny, S. Benita, y J. Garrigue, Cyclosporine A delivery to the eye: a comprehensive review of academic and industrial efforts, Eur. J. Pharm. Biopharm., 2017.

5. S. Tatlipinar y E. K. Akpek, Topical ciclosporin in the treatment of ocular surface disorders, Br. J. Ophthalmol., vol. 89, pp. 1363–1367, 2005.

6. Sall K, Stevenson O D, Mundorf TK, ét al.CsA Phase 3 Study Group. Two multicenter, randomized studies of the efficacy and safety of cyclosporine ophthalmic emulsion in moderate to severe dry eye disease. Ophthalmology. 2000;107:631—9

7. C. A. Utine, M. Stern, y E. K. Akpek, Clinical Review: Topical Ophthalmic Use of Cyclosporin A, vol. 18, no. 5, pp. 352–361, 2010.

8. A. Leonardi, B. Flamion, C. Baudouin, y A. Leonardi, Keratitis in Dry Eye Disease and Topical Cyclosporin A Keratitis in Dry Eye Disease and Topical Cyclosporin A, Ocul. Immunol. Inflamm., vol. 25, no. 4, pp. 577–586, 2017.

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10. J. Zhai, J. Gu, J. Yuan, y J. Chen, Tacrolimus in the Treatment of Ocular Diseases, vol. 25, no. 2, pp. 89–103, 2011.

11. L. Liu and Y. Lu, Liposomes containing bile salts as novel ocular delivery systems for tacrolimus ( FK506 ): in vitro characterization and improved corneal permeation, Int. J. Nanomedicine, no. 8, pp. 1921–1933, 2013.

12. S. I. Tinwala, H. Shekhar, y S. G. Ms, Tacrolimus for Ophthalmic Use: An Update, vol. 23, no. 3, pp. 211–215, 2013.

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14. S. Flavia y D. Khurram, Therapeutic effects of topical 0 . 03 % Tacrolimus ointment in children with refractory vernal keratoconjunctivitis in Middle East, Saudi J. Ophthalmol., vol. 33, no. 2, pp. 117–120, 2019.

15. S. K. Samyukta ét al., Monotherapy of topical tacrolimus 0.03% in the treatment of vernal keratoconjunctivitis in the pediatric population, J. AAPOS, no. 2, pp. 1–5, 2019.

16. R. Kumari, B. C. Saha, B. P. Sinha, y N. Mohan, Tacrolimus versus Cyclosporine- Comparative Evaluation as First line drug in Vernal keratoconjuctivitis, vol. 9, no. 18, pp. 128–135, 2017.

17. J. Y. O. Chang Ho Yoon , Mee Kum Kim, Topical Tacrolimus 0 . 03 % for Maintenance Therapy in Steroid-Dependent, Recurrent Phlyctenular Keratoconjunctivitis, vol. 37, no. 2, pp. 168–171, 2018.

18. R. Bhargava and P. Kumar, Original Article Comparison of the safety and efficacy of topical Tacrolimus (0.03 %) versus dexamethasone (0.05 %) for subepithelial infiltrates after adenoviral conjunctivitis, pp. 594–598, 2019.

19. T. R. Gadek, Development of lifitegrast: a novel T-cell inhibitor for the treatment of dry eye disease, pp. 1083–1094, 2016.

20. V. L. Perez, S. C. Pflugfelder, S. Zhang, A. Shojaei, y R. Haque, Lifitegrast, a Novel Integrin Antagonist for Treatment of Dry Eye Disease, Ocul. Surf., 2016.

21. E. D. Donnenfeld, H. D. Perry, A. S. Nattis, y E. D. Rosenberg, “Lifitegrast for the treatment of dry eye disease in adults, Expert Opin. Pharmacother., vol. 18, no. 14, pp. 1517–1524, Sep. 2017.

22. G. M. Keating, Lifitegrast Ophthalmic Solution 5 %: A Review in Dry Eye Disease, Drugs, 2017.

23. P. K. G. Morgan R Godin, Lifitegrast ophthalmic solution in the treatment of signs and symptoms of dry eye disease : design , development , and place in therapy, Clin. Ophthalmol., vol. 11, pp. 951–957, 2017.

24. E. J. Holland, W. O. Whitley, K. Sall, S. S. Lane, S. Y. Zhang, y A. Shojaei, Lifitegrast clinical efficacy for treatment of signs and symptoms of dry eye disease across three randomized controlled trials, Curr. Med. Res. Opin., vol. 7995, no. July, 2016.

25. M. V. Castanos, R. Najac, y E. Donnenfeld, Six months ’ treatment with li fi tegrast in patients with moderate-to-severe symptomatic dry eye: a retrospective chart review, pp. 1033–1037, 2019.

26. A. L. Gonzalez, Safety and efficacy of lifitegrast 5 % ophthalmic solution in contact lens discomfort, pp. 2079–2085, 2018.

27. E. D. Donnenfeld ét al., Safety of Lifitegrast Ophthalmic Solution 5 . 0 % in Patients, vol. 35, no. 6, pp. 741–748, 2016.

28. C. C. Chan and C. L. Prokopich, Lifitegrast Ophthalmic Solution 5 .0 % for Treatment of Dry Eye Disease: Overview of Clinical Trial Program, pp. 49–56, 2019.

29. S. L. Haber, V. Benson, C. J. Buckway, J. M. Gonzales, D. Romanet, y B. Scholes, Lifitegrast: a novel drug for patients with dry eye disease, pp. 1–8, 2019.

30. K. K. Nichols ét al., Safety and tolerability of lifitegrast ophthalmic solution 5.0%: Pooled analysis of five randomized controlled trials in dry eye disease, 2019.

Disfunción de Glándulas de Meibomio

RESUMEN

La Disfunción de las Glándulas de Meibomio (DGM) es una enfermedad crónica, qu e afecta a millones de personas en todo el mundo y hoy en día es un tema cada vez más relevante en la oftalmología moderna debido a su prevalencia y a los síntomas que esta patología provoca, pudiendo alterar la calidad de vida de nuestros pacientes. Los pacientes con DGM pueden presentar: sequedad ocular, sensación de arenilla en los ojos, irritación, enrojecimiento entre otros problemas oculares. Esta afección se ha convertido en una de las principales causas de ojo

Palabras clave

Glándulas de Meibomio , disfunción, superficie ocular.

INTRODUCCIÓN

Las Glándulas de Meibomio se mencionaron por primera vez por Galeno en el año 200 (d. C.) y más tarde, en 1666, se describieron con más detalle por el médico y anatomista alemán Heinrich Meibom . Son glándulas sebáceas grandes modificadas, localizadas en los párpados superiores e inferiores y se abren sobre el borde del párpado, en la zona anterior a la unión mucocutánea. Se disponen en paralelo en una sola fila a lo largo de las placas tarsales, en número de 30-40 en el tarso superior y de 20-30 en el inferior. Cada glándula es una estructura tubular que mide

seco y puede afectar a personas de todas las edades y estilos de vida. En este artículo, se presenta una revisión exhaustiva de la disfunción de las Glándulas de Meibomio , incluyendo su anatomía y función, las causas subyacentes de la afección, los síntomas y los métodos de diagnóstico. También se discuten las opciones de tratamiento disponibles, desde tratamientos conservadores hasta opciones quirúrgicas más invasivas, y se ofrecen recomendaciones para la prevención y el manejo adecuado de la disfunción de las G lándulas de Meibomi o.

aproximadamente 0.5 mm de longitud y 0.2 mm de ancho.1-2 La principal función de las Glándulas de Meibomio es producir y secretar una capa lipídica oleosa que cubre la superficie del ojo y protege la película lagrimal. Esta capa lipídica se mezcla con las secreciones acuosas de las glándulas lagrimales y las mucosas de las glándulas conjuntivales para formar la película lagrimal. La capa lipídica ayuda a evitar la evaporación rápida de las lágrimas, mejora la refracción de la luz en la superficie ocular y previene la acumulación de bacterias y otros agentes patógenos en

Autora: Dra. María Florencia Valvecchia, Colaboradora: Dra Lourdes Greco. Superficie Ocular - Infecciones. Centro de Ojos Quilmes- Clínica Kaufer. Argentina

la superficie ocular. La disfunción de las glándulas de Meibomio es una de las causas más comunes de ojo seco y blefaritis. Si bien no existe un consenso general sobre su definición, clasificación y diagnóstico, hoy en día nos basamos en la definición que fue establecida en un taller con más de 50 expertos internacionales, que tuvo lugar durante un período de dos años, patrocinado por la Sociedad Tear Film & Ocular Surface (TFOS). Esta sociedad

DESARROLLO

El término disfunción puede ser ya sea por el resultado de anormalidades anatómicas o por la alteración en la secreción de las Glándulas de Meibomio.

El incorrecto funcionamiento de dichas glándulas conducen a la alteración de la estabilidad de la película lagrimal (evidenciada por aumento de la evaporación, de la tensión superficial, la contaminación con sebo y el cierre anormal durante el sueño) 1-4 . Es importante tener en cuenta que hay enfermedades que se asocian a las DGM como pueden ser: el acné rosácea, la conjuntivitis cicatrízales y la dermatitis ya sea atópica o seborreica. La DGM se clasifica en dos tipos principales, basados en la secreción de las Glándulas de Meibomio : 1) Estados de baja liberación – la causa más frecuente – y 2) Estados de elevada liberación. A su vez, en aquellos pacientes que presentan bajo nivel de secreciones, podemos dividir en dos categorias: 1) Hiposecreción y 2) Formas obstructivas. La DGM obstructiva de baja liberación se produce principalmente por la obstrucción del conducto terminal, debido a la hiperqueratinización del epitelio ductal, los desechos de células queratinizadas y el aumento de la viscosidad de la secreción meibomiana 3 La obstrucción puede cond ucir a la dilatación intraglandular quística, atrofia y pérdida de las Glándulas de Meibomio , así como a la baja secreción, efectos que no suelen incluir la inflamación. El resultado final es una liberación reducida de la secreción meibomiana al borde del párpado y la capa de lípidos de la película lagrimal, dando lugar a una inestabilidad de la película lagrimal, el aumento de la evaporación, la hiperosmolaridad lagrimal, ojo seco evaporativo, así como la inflamación y daños en la superficie ocular. El papel de la inflamación en la etiología de la DGM es controvertido e incierto. 5-6

La observación histopatológica de las glándulas obtenidas en la autopsia ha revelado una inflamación alrededor de los lóbulos de la glándula en el 18,6 % de casos. 5-6

define a la disfunción de las glándulas de Meibomio como una anomalía crónica y difusa de las glándulas meibomianas, comúnmente caracterizada por la obstrucción del conducto terminal y/o cambios cualitativos/cuantitativos en la secreción glandular. Esto puede tener como resultado una alteración de la película lagrimal, síntomas de irritación ocular, inflamación clínicamente aparente y enfermedades de la superficie ocular. 1-2

Clínicamente, el aumento de la vascularización del margen del párpado es una de las señales principales de la inflamación y de la disfunción 7 y su importancia en el diagnóstico y el tratamiento es ampliamente aceptado 7 . Sin embargo, el hallazgo ha demo strado estar relacionado con la edad. 5-6

En el caso de la disfunción obstructiva, se utiliza el término hiposecretora. En estos casos es característico la obstrucción de los conductos y de los orificios glandulares como consecuencia de la hiperqueratosis 7 . Sin embargo, la disminución de la secreción de lípidos puede ocurrir debido a anomalías en las Glándulas de Meibomio sin obstrucción notable concurrente; por lo tanto, DGM hiposecretora cubre una gama más amplia de las manifestaciones de la enfermedad. 4-1 El proceso obstructivo se ve influenciado por factores endógenos como la edad, el sexo y las alteraciones hormonales, así como por factores exógenos, tales como los agentes sistémicos y, posiblemente, el uso de lentes de contacto. La hiposecreción se caracteriza por la disminución de la liberación de lí pidos sin obstrucción de la glándula. Aunque no hay ninguna evidencia publicada y verificada de hiposecreción primaria, este trastorno se asociaría con atrofia glandular. El uso de lentes de contacto está asociado a una disminución en el número de glándulas funcionales y esta disminución parece ser proporcional a la duración del uso de estos. 9 En relación a las formas obstructivas, probablemente sean la forma más común de DGM 10,11 , donde se evidencian cambios histopatológicos que incluyen hipertrofia del epitelio del conducto y la queratinización del epitelio del orificio. Este trastorno es más frecuente en las personas mayores o en aquellos pacientes que reciben tratamiento oral para el acné, 10,12

La insuficiencia de andrógenos también se asocia con la queratinización, la obstrucción y alteración de las secreciones de las Glándulas de Meibomio 10 . Las causas obstructivas pueden ser clasificadas como cicatriciales y no

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Disfuncion de Glándulas de Meibomio.

cicatriciales. En la obstructiva no cicatricial los conductos y orificios permanecen en su posición anatómica normal, mientras que en la cicatricial, éstos son desplazados posteriormente. Las causas de la DGM obstructiva cicatricial incluyen: tracoma, penfigoide cicatricial ocular, eritema multiforme y la enfermedad atópica de los ojos. La DGM obstructiva no cicatricial se puede observar en el síndrome de Sjögren , la dermatitis seborreica, el acné, rosácea, la atopia y la psoriasis. La inflamación en los tejidos adyacentes se observa con frecuencia; por ejemplo, la blefaritis anterior y la conjuntivitis. Aunque la inflamación se asocia frecuentemente con la obstrucción de las Glándulas de Meibomio , aún no queda claro si la inflamación es una causa o una consecuencia de la obstrucción de las

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la DGM se realiza mediante una combinación de pruebas clínicas y evaluaciones de los síntomas del paciente. Entre ellas podremos mencionar: 1) Instilación de fluoresceína y medición del tiempo de ruptura lagrimal (TFBUT), 2)Test de OSDI, 3)Medición de la altura mínima del menisco lagrimal, 4) Meibografia, 5) Expresión las Glándulas de Meibomio para evaluar la cantidad y calidad del meibum. La calidad del sebo meibomiano se eva -

glándulas de Meibomio . 10

Cuando la DGM se produce con aumento de la secreción de los lípidos (estado de liberación elevada) se han utilizado términos como hipersecretora y seborreica.

La DGM hipersecretora se caracteriza por la liberación de una gran cantidad de lípidos en el borde palpebral en respuesta a la presión sobre el tarso, aunque se ha informado que esta se asocia con la dermatitis seborreica en el 100 % de los casos. 8-10

Si bien está descripta la DGM hipersecretoria primaria o idiopática, éste trastorno también ocurre en otras enfermedades, como la enfermedad atópica y el acné rosácea DGM hipersecretora secundaria. El trastorno no se asocia con inflamación activa y no hay cambios notables en la estructura de la glándula por meibografía. 13

lúa en cada una de las ocho glándulas del tercio central del párpado inferior en una escala del 0, claro; 1, turbio; 2, turbio y con detritos (granular); y 3, espeso, como pasta de dientes (rango de puntuación total de 0-24). 14 La expresión palpebral es evaluada en una escala de 0 a 3 en cinco glándulas del párpado inferior, de acuerdo con el número de glándulas expresivas: 0, todas las glándulas; 1, de tres a cuatro glándulas; 2, de una a dos glándulas; y 3, ninguna. 14

Figura 1. Cambios en la morfología del borde palpebral. El taponamiento de orificios meibomianos es un signo patognomónico de DGM.

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Disfuncion de Glándulas de Meibomio.

Figuras 4 y 5. Línea de Marx evidenciando la metaplasia de las glándulas meibomianas y su ubicación más posterior.

Figuras 2 y 3. Otras características morfológicas de la DGM en el borde palpebral son elevaciones, talangectasias, incremento de vascularización del borde palpebral y crestas epiteliales entre los orificios y presencia de lágrima espumosa.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la disfunción de las Glándulas de Meibomio se enfoca en mejorar la calidad y cantidad de las secreciones de las Glándulas de Meibomio y reducir la inflamación de los párpados. 15 Algunas de las opciones de tratamiento pueden incluir las siguientes: 1)Terapia térmica: La terapia con calor puede ayudar a mejorar la calidad del aceite producido por las Glándulas de Meibomio y reducir la inflamación de los párpados. El paciente puede aplicar compresas tibias en los ojos durante unos minutos varias veces al día. 2) Masaje de los párpados. 3) Higiene palpebral. 4) Suplementos nutricionales: Algunos suplementos nutricionales, como los ácidos grasos omega-3, pueden ayudar a mejorar la calidad del aceite producido por las Glándulas de Meibomio y reducir la inflamación. 5) Lubricantes artificiales. 6) Antibióticos tópicos: Azitromicina 7) Antibióticos orales: Azitromicina o Doxiciclina 8)

Procedimientos quirúrgicos: consisten en la expresión de las Glándulas de Meibomio . Hoy en día el avance tecnológico nos permite tener varias opciones, entre ellas encontramos:

• Lipiflow : Los aplicadores se colocan sobre la parte delantera y trasera de cada párpado. El procedimiento consiste en aplicación de calor y masajes durante 12 minutos.

• TearCare : Es similar al Lipiflow. Este dispositivo aplica calor a las G lándulas de Meibomio usando un aplicador colocado sobre cada párpado. Los aplicadores de TearCare están hechos de un material delgado y flexible que permite a los pacientes mantener los ojos abiertos y parpadear durante el tratamiento.

• Expresión manual con pinza . Consiste en comprimir y así poder liberar el meibum de las glándulas con pinzas de agarre especializadas.

Figura 6. • iLux : Expresión manual con pinza.

Figura 7. • iLux : Es un dispositivo portátil para calentar y masajear los párpados. El calor basado en LED y la presión suave, trabajan juntos para liberar los aceites obstruídos.

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Disfuncion de Glándulas de Meibomio.

Figuras 8 y 9. • Blephex : Este dispositivo de mano hace girar una esponja de uso médico a altas velocidades para eliminar el exceso de bacterias, biopelículas y toxinas de los párpados y las glándulas de Meibomio externas. En Argentina he diseñado un dispositivo el cual es más económico y obtengo excelentes resultados. Consiste en la combinación de un torno al cual se le inserta una esponja de Merocel. Lo he nombrado Florex.

CONCLUSIONES

La disfunción de las Glándulas de Meibomio puede afectar significativamente la calidad de vida de las personas, ya que puede causar síntomas molestos como ojos secos, picazón y enrojecimiento. La educación y la prevención son muy importantes para mantener una buena salud ocular y prevenir la disfunción de las Glándulas de Meibomio . Adoptar hábitos saludables como mantener una buena higiene ocular y una adecuada alimentación e hi-

dratación puede ayudar a prevenir la disfunción de las Glándulas de Meibomio . En conclusión, es importante cuidar adecuadamente las Glándulas de Meibomio para mantener una buena salud ocular y prevenir la disfunción. Con un enfoque de prevención y tratamiento adecuado, es posible controlar y mejorar los síntomas asociados con la disfunción de las Glándulas de Meibomio y mejorar la calidad de vida de las personas afectadas.

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Miositis Orbitaria en pediatría

Autoras: Dra. Dorka Pérez R3, Dra. Leonor Andrade R2, Dra. Florencia Torres R1, Biotecnóloga Pamela Rosales (Asesora científica). Clinica de Ojos Dr. Nano. San Miguel, Buenos Aires, Argentina.

Introducción : La miositis orbitaria (MO) es un trastorno inflamatorio agudo de la musculatura extrínseca ocular muchas veces de causa idiopática. Forma parte de un grupo de afecciones inflamatorias orbitarias inespecíficas englobadas bajo el término de pseudotumor orbitario. Es infrecuente en la infancia, afecta ndo principalmente a mujeres jóvenes. Puede presentarse como única manifestación de una enfermedad sistémica y puede causar pérdida de la visión, por lo que es de suma importancia un diagnóstico precoz. La incidencia en Argentina es desconocida. Objetivo: El propósito de este trabajo fue presentar un cuadro de miositis orbitaria en una paciente de 16 años, de la provincia de Buenos Aires. Presentación del caso: Paciente de sexo femenino de 16 años, sin antecedentes patológicos, que consulta en Clínica de Ojos Dr. Nano de la Provincia de Buenos Aires, Argentina, por dolor ocular, acompañado de enrojecimiento conjuntival localizado y leve diplopía intermitente, sin síntomas de compromiso sistémico.

INTRODUCCIÓN

La inflamación orbitaria idiopática (IOI) fue descrita por primera vez en 1903 por Gleason, Busse y Hochheim y y sus características clinicopatológicas en 1905 por BirchHirschfeld (1). Esta patología es relativamente rara, sin embargo, es la tercera enfermedad orbitaria más común, después de la orbitopatía de Graves y las enfermedades linfoproliferativas; así mismo representa el 4,7% al 6,3% de los trastornos orbitarios y es responsable de alrededor del 8% al 11% de todos los tumores orbitarios (1,2).

Al examen físico se evidencia hiperemia en el ojo derecho (OD), con limitación leve a la abducción en ese ojo, agudeza visual en ambos ojos: 20/20. A la biomicroscopía se observó hiperemia bulbar focal temporal en el OD, y el fondo de ojos fue de características normales, al igual que el examen físico. Se indicó tratamiento inmediato con corticoide tópico local: Loteprednol ungüento cada seis horas por siete días. Se realizaron estudios de laboratorio (evidenciaron marcadores de inflamación positivos), y resonancia magnética nuclear en la cual se reporta miositis del recto lateral derecho. Con diagnóstico presuntivo de MO se derivó a la paciente a Servicios de Reumatología e Inmunología para continuar con estudio y tratamiento. Conclusión: La miositis orbitaria en pediatría exige un alto índice de sospecha para un diagnóstico temprano y tratamiento adecuado para evitar complicaciones y posteriores secuelas. Palabras clave: Miositis orbitaria; Diagnóstico; Pediatría, Reporte de un caso.

La variedad de características clínicas, radiológicas y patológicas de esta enfermedad es muy diversa; va desde un proceso difuso hasta una enfermedad focal específica de los tejidos orbitarios, pudiendo afectar cualquier tejido presente en la órbita, como glándula lagrimal (dacrioadenitis), músculos extrínsecos del ojo (miositis), la cápsula de Tenon (tenonitis) y menos frecuentemente de los vasos (vasculitis), grasa orbitaria o de los nervios orbitarios (neuritis). Evoluciona de forma aguda, subaguda o crónica (3,4).

Afecta mayormente al sexo femenino, se presenta principalmente en la edad media de la vida (5). En el 68% de los casos afecta un solo músculo, siendo los rectos lateral y medial los músculos comprometidos con mayor frecuencia (6,7). La unilateralidad es típica, siendo otro elemento importante su excelente respuesta a la terapia esteroidea, que se puede observar a las 12 horas de iniciada, dato que comparte con otras enfermedades que comprometen la órbita.

La presentación clínica de la MO se caracteriza por edema orbitario de instauración aguda o subaguda bilateral o unilateral, dolor orbitario, movimiento ocular restringido y eritema del párpado. La inflamación de los músculos extraoculares puede conducir a un rango de movimiento limitado que produce visión borrosa o diplopía (8).

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino, de 16 años de edad, sin antecedentes patológicos, que consulto al Servicio de Oftalmología de la Clínica de Ojos Dr. Nano de la Provincia de Buenos Aires, Argentina, con un cuadro clínico de dolor leve que se exacerbaba con los movimientos oculares horizontales e hiperemia en el ojo derecho (OD) de cuatro horas de evolución. El examen físico se constató a

El diagnóstico de MO idiopática se realiza tras excluir otras afecciones que pueden provocar inflamación orbitaria, como la enfermedad de Graves , la sarcoidosis y los tumores malignos (1). Otros diagnósticos diferenciales incluyen infecciones (celulitis orbitaria, absceso orbitario), oftalmopatía tiroidea, vasculitis, y malformaciones arteriovenosas (9,10). Aproximadamente el 10% de los pacientes presentan una enfermedad autoinmune concurrente, lo que sugiere que la disfunción del sistema inmunitario puede formar parte de la etiología subyacente (11). Llegar a un diagnóstico temprano se relaciona con una mejor respuesta al tratamiento con corticoides. Sin embargo, se ha descripto que aproximadamente la mitad de los casos reportados tienen recurrencias, pudiendo incluso desarrollar dependencia al uso de esteroides sistémicos (2).

una leve limitación en la abducción de ambos ojos (AO) mayormente en el OD, la agudeza visual de AO fue: 20/20. En la biomicroscopía como único dato positivo se evidenció hiperemia bulbar focal temporal inferior en el OD (Fig 1 A - B). El fondo de ojos mostró características normales, sin otros datos de relevancia clínica. Se prescribió corticoide tópico Loteprednol ungüento cada seis horas

Figura 1. Examen físico oftalmológico del

A: evaluación del globo ocular externo donde se evidencia inflamación del músculo recto lateral. B: hiperemia focalizada en conjuntiva bulbar temporal en lámpara de hendidura.

OD.

Miositis Orbitaria en pediatría.

por siete días, y se solicitaron estudios de imagen focalizados y análisis de sangre completo.

En el control a las 24 horas la paciente presentaba diplopía binocular como nuevo síntoma, asociada a una mayor limitación a la abducción siendo más notoria en el OD, eritema periorbitario superior no doloroso, sin induración. La angiografía ocular fue normal y la resonancia magnética (RM) de cerebro no presentó hallazgos relevantes. Sin embargo, la RM orbitaria mostró la presencia de signos inflamatorios que comprometían al músculo recto lateral derecho y la grasa intraconal inmediatamente subyacente asociado a proptosis homolateral (Fig 2) y proteína C reactiva elevada como único

dato a destacar en los análisis de sangre. Se realizó interconsulta con el Servicio de Pediatría, quienes indicaron Prednisona por vía oral a dosis de 1 mg/kg/día durante una semana. Pasados los siete días se observó una mejoría parcial de los síntomas. Se decidió realizar estudios serológicos, los cuales evidenciaron Factores antinucleares (FAN) y Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA-p) positivos; inmunoglobulina G (IgG) aumentada, inmunoglobulina A (IgA) y complemento C4 disminuidos, hallazg os altamente sugestivos de etiología autoinmune, si endo necesaria la derivación a las especialidades de inmun ología y reumatología para caracterización final del cuadro.

DISCUSIÓN

La MO es una enfermedad rara en pediatría, ya que la edad de presentación es entre la tercera y cuarta década de vida (11). Reportamos el caso de una paciente sin antecedentes de importancia, de sexo femenino, de 16 años, la cual no se ajusta al grupo etario descripto con mayor frecuencia.

El dolor orbitario y la visión doble es la presentación clásica de la MO. En el examen , los pacientes suelen mostrar restricción de los movimientos oculares, edema y enrojecimiento de los párpados y la conjuntiva, proptosis (que generalmente es mínima) y estrabismo (12). En este caso clínico, la paciente inició con hiperemia,

dolor que se exacerbó con la motilidad ocular y leve limitación para la abducción en el OD de forma aguda y con el pasar de las horas también se asoció a diplopía, podemos concluir que las manifestaciones mencionadas se ven reflejadas en la bibliografía publicada.

Según la bibliografía el músculo más comprometido es el recto lateral y medial (6,7). La paciente presentó compromiso del músculo recto lateral, estas características nos permitieron la diferenciación de la orbitopatía distiroidea que en la mayoría de los casos respeta el recto lateral 13. La MO se suele confundir con una forma de metástasis o linfoma que se presenta como una masa

Figura 2. RM: aumento del espesor del vientre del músculo recto lateral derecho (hiperintenso en STIR y con mayor refuerzo postcontraste).

Miositis Orbitaria en pediatría.

focal con aumento de la intensidad a nivel de los músculos extraoculares y generalmente se acompaña de uveítis e inflamación del seno cavernoso (14). Sin embargo, esta situación no fue descripta en nuestro caso, por lo tanto, se descarta al momento del examen. El diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de la MO

CONCLUSIONES

requieren la cooperación de un equipo interdisciplinario (oftalmólogos, reumatólogos, inmunólogos, entre otros) para estudiar a los pacientes de forma integral y así lograr un diagnóstico precoz y tratamientos efectivos para los pacientes.

La MO es una patología poco frecuente, sobre todo en edad pediátrica. Remarcamos la importancia de considerarla dentro de los diagnósticos diferenciales de IOI para llegar a un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, y así evitar las complicaciones de la misma.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos al Dr. Germán R. Bianchi por motivar, impulsar y proyectar posibles líneas de investigación en la Clínica de Ojos Dr. Nano (Buenos Aires, Argentina).

Este trabajo fue previamente revisado y aprobado por todos los autores para su publicación, por lo que se agradece a este equipo de trabajo su tiempo y esfuerzo.

FINANCIAMIENTO

Ninguno de los autores recibió apoyo económico o de otro tipo, durante el desarrollo de esta investigación.

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

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SUPERFICIE OCULAR - REPORTE DE CASO

Enfermedad por Arañazo de Gato, manifestación como Síndrome Oculoglandular de Parinaud

Autor/as: Dr. Emanuel Romero, Dra. Liliana Abuin, Dra. Julieta Villalba, Dra. Camila Rocco, Dra. María Cecilia Defeo y Dra. Laura Cardozo. Residencia de Oftalmología y Departamento de Órbita y Vía Lagrimal, Servicio de Oftalmología, Hospital Interzonal General Agudos Prof. Dr. Rodolfo Rossi, La Plata, Buenos Aires, Argentina.

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad por Arañazo de Gato (EAG) es un proceso infeccioso caracterizado por una linfadenopatía regional autolimitada. El agente etiológico habitual es Bartonella henselae, siendo el vector más frecuente el gato.

La mayoría de los pacientes con un cuadro típico experimentan resolución gradual de los síntomas, incluso sin tratamiento antimicrobiano específico, aunque es cierto que en un pequeño porcentaje de casos se produce enfermedad diseminada, pudiendo dar lugar a complicaciones graves. (1)

Las manifestaciones oculares son variadas; el Síndrome Oculoglandular de Parinau d es la presentación clínica más habitual; se observa en aproximadamente 5 a 10% de los pacientes con EAG. Se caracteriza por conjuntivitis granulomatosa unilateral con ojo rojo, sensación de cuerpo extraño, epífora y secreción serosa, pudiendo existir discreto edema palpebral, asociado a linfadenopatía preauricular, submandibular o cervical del mismo lado.

Debemos recordar que la conjuntivitis granulomatosa

unilateral puede observarse también en TBC, sífilis, linfogranuloma venéreo, sarcoidosis, tularemia e infecciones por Chlamydia trachomatis. (2)

Otra forma menos frecuente de compromiso ocular en la EAG corresponde a la neurorretinitis estrellada idiopática, que se presenta con disminución súbita e indolora de la visión, generalmente unilateral, especialmente en niños y adultos jóvenes. Se caracteriza por edema del disco óptico y exudados lipídicos maculares dispuestos en estrella. Pueden observarse también exudados subretinianos y retinocoroiditis y algunos pacientes pueden no tener el típico aspecto estrellado. Esta manifestación puede ocurrir en forma aislada o ser parte del cuadro típico de EAG. Por lo general, es de evolución autolimitada en el paciente inmunocompetente, con recuperación total de la visión al cabo de tres meses, aunque raramente puede complicarse con oclusión vascular retiniana que puede conducir a una pérdida permanente de la visión.

El diagnóstico diferencial de edema del disco óptico, asociado con estrella macular, incluye hipertensión maligna, diabetes mellitus, pseudotumor cerebral, sarcoidosis, sí-

filis, tuberculosis, toxoplasmosis, toxocariasis, leptospirosis y enfermedad de Lyme. (2)

También se han descrito otras manifestaciones oculares tales como retinocoroiditis focal, uveítis anterior, endoftalmitis y absceso orbitario secundario a osteomielitis de la órbita. (2)

La realización de una detallada anamnesis, así como un completo examen físico y oftalmológico es necesario para lograr un diagnóstico presuntivo, que será confirmado con los estudios serológicos correspondientes. (3).

Las pruebas serológicas basadas en la detección de inmunoglobulina G (IgG) e inmunoglobulina M (IgM) son confiables. La IgM positiva indica enfermedad aguda. Los títulos de IgG superiores a 1:256 confirman la enfermedad. Los títulos entre 1:64 y 1:256 sugieren una posible Enfermedad por Arañazo de Gato, y la serología debe repetirse 10-14 días después. (3)

Es considerada como infección reciente la detección de títulos de IgM > 1:20 y de IgG > 1:256. (4)

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por su sigla

CASO CLÍNICO

Paciente de 15 años consulta a la Guardia Oftalmológica por ojo rojo izquierdo, febril con parotiditis y adenopatía ipsilateral de cinco días de evolución.

En el examen físico realizado por la gente del Triage se constató frecuencia cardíaca de 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 20 ciclos por minuto, tensión arterial de 12080 mmHg, relleno capilar conservado, temperatura axilar de 39,2°C y saturación de oxígeno de 98%.

En la anamnesis, antecedente de arañazo de gato no doméstico de 15 días de evolución, niega antecedentes oftalmológicos. Al examen oftalmológico, agudeza visual de 10/10 en ambos ojos sin corrección, examen externo en ambos ojos movimientos oculares externos conservados y no dolorosos, ambas pupilas redondas y reactivas. En la biomicroscopia, el ojo derecho sin particularidades y en el izquierdo, conjuntivitis granulomatosa de párpado

en inglés) es una técnica más avanzada que se ha utilizado recientemente para el diagnóstico, pero existen pocos informes (3)

Si bien se ha demostrado que la EAG suele tener una resolución espontánea, en determinados casos es conveniente la utilización de antimicrobianos. Se ha visto una mejor resolución de las adenopatías con la utilización de azitromicina 500mg durante cinco días. En el caso de complicaciones o de necesidad clínica también se pueden utilizar en base a la sensibilidad in vitro la doxiciclina, telitromicina, gentamicina, ciprofloxacina, cotrimoxazol o rifampicina en asociación.

Según opinión de los expertos, en casos complicados, la asociación de doxiciclina y rifampicina durante un período mínimo de cuatro semanas puede ser una pauta efectiva. En el caso de que la evolución sea muy tórpida se pueden utilizar esteroides como terapia coadyuvante.

En los pacientes con adenopatías muy dolorosas y a tensión se debe proceder al drenaje percutáneo, evitando siempre la incisión de las lesiones no supurativas ya que podemos provocar una fístula de evolución crónica (5)

inferior con nódulos rojizos ulcerados con áreas blanquecinas de necrosis que afecta fórnix y conjuntiva bulbar inferior con abundante secreción; la presión intraocular era de 12 mmHg y 14 mmHg respectivamente y fondo de ojo sin particularidades en ambos ojos.

Ante la sospecha diagnóstica solicitamos una serie de pruebas complementarias para confirmar la enfermedad, entre ellas el hemograma, perfil bioquímico y la velocidad de sedimentación globular dentro de los parámetros normales. Las serologías de toxoplasma, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr, negativas. IgG de B. henselae positiva a título de 1/256 con IgM negativa, hallazgos que diagnostican infección por B. henselae.

Pautamos tratamiento con azitromicina 500 mg cada 24 hs por vía oral durante cinco días con resolución del cuadro en dos semanas.

SUPERFICIE OCULAR - REPORTE DE CASO

Enfermedad por Arañazo de Gato, manifestación como Síndrome Oculoglandular de Parinaud.

Imagen A: Imagen del paciente al momento de la consulta, observamos adenopatías retroauriculares y preauriculares y parotiditis. También vemos arañazo de gato en mano derecha.

Imagen B: Imagen del ojo izquierdo del paciente presentando conjuntivitis granulomatosa con nódulos eritematosos y áreas de necrosis.

DISCUSIÓN

La Enfermedad por Arañazo de Gato es una entidad clínica muy frecuente que se presenta principalmente en pediátricos y adolescentes sin diferenciar por sexo. Las manifestaciones oculares son variadas siendo el Síndrome Oculoglandular de Parinaud la presentación clínica más frecuente y se observa en aproximadamente 5 a 10% de los pacientes con EAG. Se caracteriza por conjuntivitis granulomatosa unilateral con ojo rojo, sensación de cuerpo extraño, epífora y secreción serosa, pudiendo existir discreto edema palpebral, asociado a linfadenopatía preauricular, submandibular o cervical del mismo lado. (2)

La realización de una detallada anamnesis, así como un

CONCLUSIÓN

La Enfermedad por Arañazo de Gato tiene múltiples manifestaciones, una de las cuales es ocular principalmente como Síndrome Oculoglandular de Parinaud , esto es confirmado por estudios serológicos y el tratamiento puede solo requerir observación, antibioticoterapia o alguna medida invasiva.

completo examen físico y oftalmológico es necesario para lograr un diagnóstico presuntivo, que será confirmado con los estudios serológicos correspondientes. (3) (4)

La conducta terapéutica dependerá de la presentación de la enfermedad por arañazo de gato, siendo muchas veces de resolución espontánea y en otras existe la necesidad de antibioticoterapia o conductas más invasivas. (5)

En nuestro caso, el paciente tenía 15 años y la Enfermedad por Arañazo de Gato se presentó como Síndrome de Parinaud , se llegó a un diagnóstico presuntivo mediante un examen físico y oftalmológico, confirmándose el mismo por estudios serológicos.

Referencias bibliográficas:

1. A. Peña Irún, A. González Santamaría, R. García Espinosa, A. Cavadas López, Gerencia Atención Primaria. Cantabria, Centro de Salud Sardinero, Santander, España. Enfermedad por Arañazo de Gato ¿Es necesario el tratamiento antibiótico? Vol. 38. Núm. 5. páginas 342-343 (Julio - Agosto 2012).

2. Marlis Täger F., Johanne Jahnsen K., Marisol Mediavilla R. y Roberto Burgos L Bartonelosis ocular: Reporte de tres casos Rev Chil Infect 2008; 25 (1): 58-63Armitano R, Lisa A, Cipolla L, Martinez C, Rocca F.

3.

Dra. María E. Condea, Dra. María E. Antuenoa, Dra. Florencia Palmieria, Dra. María V. Lópeza y Dr. Ariel Cheistwer. Neurorretinitis por Bartonella henselae en un adolescente Arch Argent Pediatr 2021;119(6):e616-e620

4. Aguerre L, Iachini R, Prieto M Enfermedad por Arañazo de Gato: utilidad diagnostica de la determinación de acnticuerpos por serología

5. L. Pérez Martin, J.R. Blanco, J.A. Oteo. Tratamiento de las infecciones por Bartonella. spp. Rev Esp Quimioter, 23 (2010), pp. 109-114

ÓPTICA Y OFTALMOLOGÍA

“Estamos ante un cambio de paradigma: el de la corrección y tratamiento simultáneo de la miopía infantil y juvenil con lentes oftálmicos que corrigen el defecto de la visión lejana y, al mismo tiempo no permiten o, al menos, desaceleran significativamente la progresión de la miopía”

Estas eran las palabras de Abel Szeps respondiendo una de las tantas preguntas que llegaban desde todo el continente para los disertantes del evento organizado por NOVAR el 1 de julio pasado.

Fuimos muchos los que estuvimos presentes en la Usina del Arte y los que siguieron virtualmente el “FOCUS ON MYOPIABUENOS AIRES”, el primer Congreso Internacional e interdisciplinario de Miopía en nuestro país. Allí se presentaron los avances en tecnología diagnóstica y en el campo de los nuevos tratamientos, tanto farmacológicos como ópticos y/o contactológicos, que optimizan hoy la práctica en el campo del manejo de la miopía. Pudimos también ponernos al tanto de los resultados de las últimas investigaciones y consensos.

Entre los tips y consejos, uno de los más disruptivos fue, sin dudas, el llamado a desalentar el uso de lentes convencionales y filtros de luz azul en el caso de niños y jóvenes miopes.

Sabemos que va a requerir un poco más de tiempo en la consulta explicar a un joven miope o a los padres de un niño miope que el tipo de lente que venimos prescribiendo desde hace años, no solo ya no es recomendable, sino que puede ser parte de la causa de la progresión año tras año de su miopía. O, al momento de hablar de protección y prevención, contarles que la imp ortancia de prevenir los efectos nocivos del UV y la luz azul-violeta de la que tanto

se habla, en el caso de los niños miopes, no sería tan así.

Tecnologías de desenfoque y miopía

Hoy, los estudios más importantes en control de miopía, con más de seis años de desarrollo, nos muestran que los sistemas ópticos de defocus , presentan un enlentecimiento en la progresión de miopía del 33% al 66% y hasta 1 (una) Dioptría de disminución en el valor absoluto de la media refractiva con respecto a los lentes convencionales. (1,2,3,4,5,6). Gracias a esta persistente investigación, empiezan a aparecer en el mundo nuevos diseños en gafas para miopes con desenfoque periférico, que permiten enfrentar el problema de la corrección de la miopía “ralentizando” al mismo tiempo, la progresión. (7,8)

Los anteojos convencionales de visión simple solo solucionan el vicio refractivo de la miopía y no están diseñados para controlarla por lo que su uso sería similar a tratar un síntoma y no la enfermedad de base. (Bajar la fiebre, la Presión Arterial, etc.) Desde este punto de vista:

¿No más lentes convencionales en niños y jóvenes miopes?

Si nos preguntamos si los anteojos convencionales podrían contribuir a la progresión de miopía, ya sea por reemplazar un tratamiento diseñado para control o por contribuir al desenfoque periférico en la retina, la respuesta es: ¡SI, así es! (9)

Autores: Dr. Abel Szeps, Médico Oftalmólogo e Investigador en Refracción Compleja. Martín De Tomás, Óptico técnico. Content Manager en Internacional.

Hay que buscar y recomendar los diseños disponibles, que cuenten con emborronamiento periférico por desenfoque o por baja de contraste

Ahora, en relación a qué tipo de filtro o corte UV es recomendable que acompañe a estos diseños, el tema puede parecer muy controversial, pero vamos a intentar ir despejando algunas dudas.

Radiaciones que colaboran co n el control y el manejo

Sabemos que las radiaciones puede n resultar tanto esenciales como nocivas para el organismo, según qué zona ocupen dentro del espectro electromagnético, en qué estructura impacten, por cuánto tiempo y, ahora, cabe aclarar también, según en qué defecto refractivo.

En lo que respecta a la miopía, principalmente en niños y jóvenes, está claro que la exposición a la luz solar es indispensable en el control de su progresión.(10,11). En la actividad al aire libre se encontró más de un motivo que estaría colaborando en lentecer el avance de la miopía: más iluminación, desenfoque periférico reducido, niveles más altos de vitamina D, mayor actividad física, ritmos circadianos sincronizados, menos trabajo de cerca y mayor energía de alta frecuencia espacial y diferente espectro cromático de luz (12). Dentro de todas las longitudes de onda del espectro electromagnético serían dos los sectores más involucrados en la tarea. Uno de ellos está en el rango que va de los 360 a 400nm y el otro entre los 430 y 480.(12-13). La exposición a estas longitudes de onda muestra un efecto inhibitorio sobre el alargamiento axial, independientemente del emborronamiento periférico. Son varios los estudios que sugi eren que las células ganglionares de la retina Opn5 pueden contribuir a los mecanismos de emetropización e identificar la vía OPN5 como un objetivo potencial para el tratamiento de la miopía. (12)

Entonces… ¿No más filtros con UV400 y bloqueadores de luz azul en niños miopes?

Si quisiéramos atacar con toda s las armas disponibles para enlentecer el avance de la miopía la respuesta es: ¡No más!

Referencias bibliográficas:

1.- Carly SY Lam, Wing Chun Tang, Paul H Lee, Han Yu Zhang, Hua Qi, Keigo Hasegawa,4 Chi Ho To. Myopia control effect of defocus incorporated multiple segments (DIMS) spectacle lens in Chinese children: results of a 3-year follow-up study. Bj Ophthalmol - 2020- 317664.

2.- David A. Berntsen, Christopher D. Barr, Donald O. Mutti, and Karla Zadnik: Peripheral Defocus and Myopia Progression in Myopic Children Randomly Assigned to Wear Single Vision and Progressive Addition Lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013; 54:5761–5770.

3.- Carly Siu Yin Lam 1,2*, Wing Chun Tang 1, Han Yu Zhang 1,6, Paul H. Lee 3, Dennis Yan Yin.

4.- Tse 1,2, Hua Qi 4, Natalia Vlasak 5 & Chi Ho To 1,2 Long-term myopia control effect and safety in children wearing DIMS spectacle lenses for 6 years Scientific Reports, (2023) 13:5475.

5.- PanelJiaxin Liu MD 1, Yiqiu Lu MD 1*, Dan Huang 2, Jiwen Yang MD, Weizhong Lan MD, PhD, at all. The Efficacy of Defocus Incorporated Multiple Segments Lenses in Slowing Myopia Progression: Results from Diverse Clinical Circumstances. Ophthalmology, Volume 130, 5 , May 2023, Pages 542-550.

6.- Noel A. Brennan, Youssef M. Toubouti, Xu Cheng, Mark A. Bullimore: Efficacy in myopia control Progress in Retinal and Eye Research 83 (2021) 100923.

7.- Rafael Iribarren, Abel Szeps, Carlos Kotlik, Liliana Laurencio, Martín De Tomas, Ricardo Impagliazzo and Gabriel Martin: Short-Term Axial Length Changes in Myopic Eyes Induced by Defocus Spectacles for Myopia Control. Photonics 2023, 10, 668. https://doi.org/10.3390/photonics10060668.

8.- Abel Szeps, Martín De Tomas, Calos Kotlik, Rafael Iribarren: Axial length changes

El material de los lentes debe dejar entrar todo el espectro de luz a partir de los 360nm.

Pero es importante aclarar que estamos hablando solo de niños y jóvenes miopes. Esto no quiere decir “no más filtros UV y filtros de luz azul para todo el mundo”. Es más, a los niños que aunque miopes, son hiperactivos, practican deportes y pasan muchas horas semanales al aire libre, el tipo de material a recomendar por cuestiones de seguridad es el MR8 (1.6). Este material es el más equilibrado en sus características ópticas y de resistencia a los impactos, pero permite el paso de las radiaciones recién a partir de los 400nm. Ahora bien, en escenarios de sobreexposición como la alta montaña busquemos un buen lente solar y si es grado cuatro, aún mejor.

Y para los padres que pregunten preocupados qué pasa con la sobreexposición a las pantallas al quitarles a sus hijos miopes el filtro de luz azul, solo hay que recomendarles que manejen la temperatura de color de los distintos dispositivos o activar las funciones que ya están disponibles en todos los equipos (filtro luz azul, modo oscuro, modo dormir, etc.), además de todos los consejos de higiene visual como la regla 20-20-20, distancias de trabajo según el tamaño de la pantalla o pestañeo consciente. Tecnologías disponibles

Otro tema a destacar del evento de NOVAR “FOCUS ON MIOPIA” es que además de hacer un recorrido por todos los diseños de lentes que se fueron presentando en el mundo desde que se comenzó a tratar de compensar el desenfoque hipermetrópico, hubo tiempo y lugar para hablar de las tecnologías de lentes aéreos que hoy están disponibles en Argentina: MioFix de Novar con tecnología SDS (Simple Defocus Spectacles)14, en toda la gama de materiales, que tiene como principio de acción el desenfoque periférico y Majestic Myopia con tecnología DOMS (Difussion Optics Multiples Segments) (15) en sus versiones Full Spectrum 1.499 y 1.6, que interviene por baja de contraste.

with difusión optics multiple segments (DOMS) spectacles for myopia control. Oftalmología Clínica y Experimental. 16, 02 (jun. 2023).

9.- Zhi Lin, Aldo Martinez, Xiang Chen, Li Li, Padmaja Sankaridurg, Brien A. Holden, and Jian Ge: Peripheral Defocus with Single-Vision Spectacle Lenses in Myopic Children. Optometry and Vision Science, Vol. 87, No. 1, January 2010.

10.- Norton TT, Siegwart JT, Jr. Light levels, refractive development, and myopia–a speculative review. Exp Eye Res. 2013; 114: 48–57.

11.- Ramamurthy D, Lin Chua SY, Saw SM. A review of environmental risk factors for myopia during early life, childhood and adolescence. Clin Exp Optom. 2015; 98: 497–506.

12.- Xiaoyan Jiang, Machelle T. Pardue, Kiwako Mori, Shin-ichi Ikeda, Hidemasa Torii, Shane D’Souza, Richard A. Lang, Toshihide Kurihara and Kazuo Tsubota: Violet light suppresses lens-induced myopia via neuropsin (OPN5) in mice.PNAS Vol. 118 No. 22.

13.- Swapnil Thakur; Rohit Dhakal; Pavan K. Verkicharla: Short-Term Exposure to Blue Light Shows an Inhibitory Effect on Axial Elongation in Human Eyes Independent of Defocus. Investigative Ophthalmology & Visual Science December 2021, Vol.62, 22.

14.- Rafael Iribarren, Abel Szeps, Carlos Kotlik, Liliana Laurencio, Martín De Tomás, Ricardo Impagliazzo and Gabriel Martin: Short-Term Axial Length Changes in Myopic Eyes Induced by Defocus Spectacles for Myopia Control. Photonics 2023, 10(6), 668.

15.- Abel Szeps, Martín De Tomás, Carlos Kotlik and Rafael Iribarren: Axial length changes with diffusion optics multiple segments (DOMS) spectacles for myopia control. Oftalmología Clínica y Experimental. 16, 02 (jun. 2023).

Uso de Ciclosporina para mejorar los resultados visuales después de la implantación de lentes intraoculares

multifocales

Las lentes intraoculares (LIOs) multifocales se utilizan para corregir la afaquia después de la lensectomía refractiva en adultos con presbicia o en aquellos ojos en los que se ha formado una catarata.

Este tipo de lentes dividen la luz en varios puntos focales, habitualmente con anillos concéntricos difractivos, o alongan los focos a través de una combinación de aberraciones positivas y negativas.

Si bien este es el mejor método para la corrección de la presbicia, los pacientes pueden percibir ciertas molestias relacionadas con fenómenos fóticos (halos, destellos y encandilamiento) o pérdida de sensibilidad al contraste. Por lo tanto, es importante una correcta combinación LIOpaciente, resultando fundamental para el éxito en el tratamiento de la presbicia, y esto hace al expertise del cirujano del Segmento Anterior.

Sin embargo, dada la importancia inherente de la salud de la Superficie Ocular y la película lagrimal para una buena calidad de la visión, la alteración de cualquiera de ellas puede impactar negativamente en los resultados visuales luego de la implantación de una LIO multifocal.

Es por esto que el tratamiento de la Superficie Ocular también es primordial para mejorar la tolerancia de la difracción de la luz y las alteraciones en el contraste.

Cualquier compromiso preexistente del sistema visual, como lo es la enfermedad del ojo seco, puede reducir aún más la calidad de la visión y aumentar las alteraciones visuales no deseadas.

El ojo seco es una enfermedad multifactorial de la película lagrimal y de la superficie ocular que produce síntomas de

incomodidad, alteraciones visuales e inestabilidad de la película lagrimal. Esta patología, al igual que la formación de cataratas, tiene una alta prevalencia en la población anciana. Adicionalmente, los procesos quirúrgicos oculares pueden desencadenar el ojo seco o exacerbar enfermedades preexistentes.

Las incisiones creadas durante la cirugía dañan la neuroarquitectura de la córnea y en cierta medida reducen la sensibilidad corneal, perpetuando de esta forma la enfermedad del ojo seco. En algunos pacientes, el Ojo Seco puede ser difícil de tratar y requiere una terapia a largo plazo. En esos casos, el perfil de seguridad de la Ciclosporina y su idoneidad para el uso prolongado es clave en el control exitoso de la enfermedad del Ojo Seco. Varios estudios demuestran que la Ciclosporina es bien tolerada hasta por tres años y que la mayoría de los eventos adversos son transitorios y de gravedad leve a moderada.

“En mi práctica, implementando el uso de Ciclosporina obtuve excelentes resultados. Un mes antes de la cirugía, los pacientes reciben lágrimas artificiales y Ciclosporina, manteniendo esta indicación por un año. Luego, en el postoperatorio temprano, teniendo en cuenta el tiempo que demora en normalizarse la barrera hemato-ocular, indico el uso de antibióticos, antiinflamatorios no esteroides y corticosteroides durante un mes.”

Autor: Dr. Daniel Sabella. Instituto Oftalmológico Mar del Plata.

En cuanto a su eficacia, el uso de Ciclosporina mejora la condición de la Superficie Ocular y con ello la visión de los pacientes con implante de LIO multifocal. Precisamente, la Ciclosporina aumenta la sensibilidad al contraste en condiciones mesópicas y fotópicas, con o sin deslumbramiento, resultando indispensable para la conducción de vehículos durante la noche. Además, mejora parámetros generales de visión e inflamación ocular, como la agudeza visual, test de Schirmer , tinción corneal con fluoresceína, tinción conjuntival con verde de Lisamina y tiempo de ruptura lagrimal.

Si bien en estudios multicéntricos se reportó que el 17% de los pacientes refirieron ardor y escozor al instilar Ciclosporina, esto no ocurrió en ninguno de los pacientes a los que les indiqué su uso luego de la implantación de las LIOs multifocales. Esta diferencia probablemente se deba al deterioro de la Superficie Ocular que presentaban los pacientes incluídos en los estudios al padecer Ojo Seco moderado a severo, lo cual no ocurre en pacientes a los que se les realiza un implante de LIO, ya que una de las contraindicaciones para realizar este procedimiento es el Ojo Seco moderado o severo.

En conclusión, aunque la cirugía de cataratas da como resultado una buena agudeza visual para muchos pacientes, algunos de ellos presentan síntomas de Ojo Seco y disminución de la calidad de la visión después del procedimiento. Por lo tanto, el manejo exitoso de la patología de la superficie ocular en el postoperatorio también resulta fundamental mejorar la satisfacción del paciente en cuanto al resultado de la cirugía.

Según mi experiencia, la terapia preoperatoria y postoperatoria con Ciclosporina tópica ayuda a aliviar los signos de ojo seco, mejora los resultados visuales y aumenta la satisfacción de los pacientes que se someten a una cirugía de cataratas con implante de LIO multifocal. Si bien todos estos pacientes suelen reportar visión de halos en el interrogatorio dirigido, a ninguno de ellos les interfirió para conducir vehículos por la noche y todos indicaron que volverían a operarse de presbicia con una lente multifocal.

Donación de Oculus Internacional a la Fundación Zaldívar

en nuestro país-, hicieron entrega del Pentacam AXL Wave a los Dres. Roberto y Roger Zaldívar, representantes de la entidad.

Mediante esta contribución, la compañía alemana referente mundial en el desarrollo de dispositivos de alta tecnología para oftalmología, refuerza su compromiso con el cuidado de la visión y acompaña la gran tarea de los doctores de la Fundación Zaldívar facilitando el acceso a una plataforma que optimiza la práctica en la consulta y mejora los resultados clínicos.

En el marco de los festejos por los veinte años de Gold Estándar de Pentacam, la empresa Oculus donó un Pentacam AXL Wave a la Fundación Zaldivar.

Conmemorando este aniversario, Oculus Internacional entregó equipos a cinco organizaciones sin fines de lucro elegidas por su labor en el mundo. La

Fundación argentina fue seleccionada como la destinataria de esta acción en Sudamérica.

Con la convicción de aportar sus recursos a esta reconocida organización que trabaja hace más de treinta años brindando asistencia oftalmológica a las personas que carecen de medios para acceder a un sistema de salud visual calificado, Lars Michael, Director of Global Sales de Oculus, junto a Ignacio Pulpillo y Juan Carlos Vázquez de Oculus Iberia y Hernán Fernández, titular de OMNI SRL -distribuidor de la marca

El Instituto Zaldívar había incorporado con anterioridad el uso de Pentacam AXL Wave como una herramienta fundamental para la práctica médica en sus consultorios. Este equipo de última generación permite recopilar en una sola medición toda la información que el profesional oftalmólogo necesita para el diagnóstico preoperatorio, la planificación quirúrgica y la evaluación postoperatoria para el espectro completo de la cirugía de córnea y de cataratas.

La Fundación Zaldívar desarrolla y potencia las acciones de Responsabilidad Social Empresaria del Instituto Zaldívar en relación con la comunidad en donde actúa, teniendo como misión la atención oftalmológica de niños y adultos que carecen de cobertura médico-social.

OMNI SRL. distribuye OCULUS en Argentina, equipamiento oftalmológico líder en el mercado. Esta compañía se ha convertido en un referente para los profesionales del cuidado de la visión en todo el mundo, con dispositivos de alta tecnología diseñados con la mayor atención al detalle.

Por Dr. Omar López Mato

El 3 de junio ha sido el aniversario del natalicio del pintor Raoul Dufy (1877-1953), cuya carrera fue signada por la artritis que deformó sus manos y su cuerpo. Este es el relato de su lucha contra la enfermedad.

No fue el primero, ni el último, en sufrir una artritis invalidante, pero sí el primero en beneficiarse con un tratamiento que alivió los síntomas y signos de la enfermedad y le permitió continuar con su carrera. Otros artistas debieron moderar su ritmo de trabajo al padecer los dolores y limitaciones de movimientos por la inflamación que caracteriza esta afección, fruto de la autoagresión inmunológica.

Miguel Ángel, Sandro Botticelli, Pedro Pablo Rubens y Auguste Renoir fueron algunos de los artistas condicionados por esta limitación, para solo hacer mención de los más destacados.

Hasta 1885 lo único que podían hacer para mejorar la sintomatología era reposo, evitar los climas fríos y húmedos, asistir a balnearios, tomar sol (por si era una artritis asociada a psoriasis) y aplicar frío o calor a la articulación en cuestión. También podían usar algún derivado de la morfina como analgésico, pero en pacientes crónicos esto lleva a la dependencia. Justamente en 1885 apareció el primer analgésico y antiinflamatorio que aliviaba las molestias de esta enfermedad autoinmune, el salicilato.

Para cuando Dufy se vio limitado por la artritis, ya era un artista dueño de un particular estilo, donde los colores se independizaban de las formas. Los colores, para el artista, tenían vida propia y desbordaban los límites del dibujo. Esta forma de pintar con una explosión cromática, era llamada Fauvismo (del francés fauve, fiera).

En 1935 la deformación de las extremidades de Dufy era tal, que aprendió a pintar con las dos manos y se volcó a la acuarela que requería menos esfuerzos. Para huir del frío clima parisino, se instaló primero en Niza y una vez iniciada la guerra buscó refugio cerca de la frontera española, en un pueblo llamado Céret. Esta villa pronto se convirtió en una colonia de artistas e intelectuales que huían de la guerra, como Picasso, Braque, Picabia, Juan Gris, el poeta Max Jacob, el compositor Déodat de Séverac y el pianista Ricardo Viñes Roda.

Cerca de Céret, en Perpignan, tenía su clínica el Dr. Nicolau, quien acogió al artista en su hogar mientras lo trataba con sales de oro asociadas a azufre, productos del laboratorio Lumiere, que pertenecía a los hermanos que habían desarrollado al cinematógrafo.

El Dr. Nicolau seguía las indicaciones del Dr. Jacques Forestier (1890-1978), un entusiasta de las sales de oro, que aplicó en sus pacientes mientras fue director del sanatorio en Aix-les-Bains.

La mejoría fue notable y Dufy volvió a su trabajo con renovado entusiasmo, pero casi cinco años más tarde, sufrió una recaída y el Dr. Nicolau desaconsejó continuar con las sales de oro, porque estas tienen efectos acumulativos. Su administración en exceso, aumentala la toxicidad y, por lo tanto, los efectos colaterales. El artista estaba desesperado y se prestaba a cualquier tratamiento con tal de no sufrir ni

Raoul Dufy, el enfermo saludable La historia del artista y su lucha contra la artritis

verse obligado a dejar su actividad artística. En 1945 intentó la piretoterapia, un tratamiento que consistía en inducir fiebres altas inyectando leche o material con bacterias atenuadas. La fiebre alta podía eliminar a la espiroqueta pálida que producía la temible sífilis (esta espiroqueta es sensible a la temperatura). Este es un buen ejemplo de como, cada vez que aparece un nuevo tratamiento beneficioso para cualquier enfermedad, se populariza siendo utilizado en otras afecciones con indicaciones más discutibles. El promotor de este método era el psiquiatra austríaco Julius Wagner-Jauregg (1857-1940) a quien le fue concedido el Premio Nobel por este aplicación.

Como la piretoterapia no funcionó en el caso de Dufy, intentó con el suero de Bogomoletz, también llamado suero antirreticular citotóxic que, según lo que decía el médico ucraniano Bogomoletz, aseguraba la longevidad en sus pacientes. Este suero era un material orgánico obtenido de varios animales (conejos o carneros), previamente inoculados con bazo y médula de personas jóvenes.

Un médico ruso, llamado Alexandre Salmanoff (18751964), recomendaba a los pacientes años, una cura a base de zanahorias, friegas y baños térmicos con trementina que debía realizarse en balnearios. Este método “anti-age” mejoraba la circulación periférica y en algo benefició la sintomatología de Dufy.

Mientras realizaba este tratamiento en Caldas, conoció a dos médicos norteamericanos admiradores de sus obras, Freddy Homburger y Charles Bonner, quienes estaban valorando el efecto de los extractos de glándula suprarrenal en el tratamiento de la artritis. Estos resultados se habían difundido en el Congreso Internacional de Enfermedades Reumáticas, producido en New York en 1949. Cuando se enteraron por un reportaje en la revista "Life" que Dufy padecía una artritis generalizada, le propusieron trasladarse a Boston para seguir este tratamiento.

Desesperado por el dolor, Dufy se prestó a la terapia y a tal fin, viajó a EE.UU., donde fue tratado con acetato de cortisol de la firma Merck . Dufy quedó encantado con la acción beneficiosa de la corticoterapia, que le permitió volver a trabajar. Incluso pintó una acuarela que

los laboratorios Roussel usaron como publicidad. La obra se llamaba “La Cortisone” .

Sin embargo, (siempre hay un pero) los efectos colaterales del cortisol y de otro corticoide llamado prednisona, fueron minando la salud del artista, que paliaba con otros remedios sus consecuencias nocivas. Al final de sus días Dufy tomaba cuatro aspirinas, sales de calcio y un estrógeno (Premarin) para combatir la osteoporosis que producía la cortisona. También tomaba anfetaminas porque así combatía el apetito feroz que le ocasionaban los corticoides. A Francia volvió un Raoul Dufy de aspecto más saludable del que había partido a EE.UU . Antes de viajar era un hombre consumido por la artritis y volvió un hombre robusto que podía moverse mejor y que había vuelto a pintar, pero que llevaba en sus entrañas el inicio de un luctuoso final. Era, lo que podíamos llamar con algo de cinismo, un enfermo saludable.

En 1953, a consecuencia del uso de corticoides y aspirinas sufrió una hemorragia intestinal incontrolable. Este artista, pintor de flores exuberantes y paisajes bucólicos, fue enterrado en Niza.

“Dufy es el placer”, decía Gertrude Stein de la obra de este artista, aunque este placer osciló entre el goce y el dolor y fue de la alegría a la angustia de verse limitado para expresarse con su arte.