santé N°116 /mars - avril 2010 / 1€ www.defense.gouv.fr/sante
Actualités du service de santé des armées
AFGHANISTAN 2009
OPEX2009
Opération séismeHaïti 2010 Ladécontaminationmédicale se rénove Médecine de prévention,5 ans après
HAÏTI 2010
SOMMAIRE Activitésopérationnelles
Actualitésmédicales
Opération séisme Haïti 2010
page 4
Un laboratoire mobile de biologie moléculaire à Kaboul
Traiter la fibrillation auriculaire par radiofréquence
Témoignage
page 5
Vieduservice
Grand Bara 2009
La décontamination médicale se rénove
page 6
Exercice Amitié 09
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page 20
page 25
Hommage Hommage à l’infirmier de classe supérieure Mathieu Toinette
Pandémie grippale, premier bilan
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Les jeunes infirmiers diplômés vaccinent
page 21
Preuve et mémoire du service de santé des armées
page 22
Robert Picqué stérilise avec un module opérationnel
page 23
Médecine de prévention, 5 ans après
page 24
page 26
pp. 4 et 5
Actualitésscientifiques Pharmacocinétique : un outil pour l’usage rationnel des médicaments
pages 8 et 9
Dossier
pp. 6 et 7
OPEX 2009
pages 10 à 19
Photos couverture actu santé n°116 © ECPAD Direction centrale du service de santé des armées Bureau communication et information Fort neuf de Vincennes - Cours des Maréchaux 75614 Paris Cedex 12 - Tél : 01 41 93 27 77 Mél : bcissa@dcssa.fr Directeur de la publication : Médecin général inspecteur Joël Marionnet Rédacteur en chef : Médecin chef des services Anne Robert Secrétaire de rédaction : Infirmier anesthésiste cadre de santé Alexandre Schauer Maquettiste PAO : Secrétaire médical de classe normale Irina Toussaint ép. Vincent
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Technicien supérieur hospitalier Anne-Cécile Delpeuch Impression : Pôle graphique de Tulle BP 290 - 19007 Tulle Cedex - Tél : 05 55 93 61 00 Edition : DICOD 1, place Joffre - 75007 Paris Abonnements : ECPAD 2 à 8 route du Fort - 94205 Ivry sur Seine Tél : 01 49 60 52 44 Numéro de commission paritaire : N°0211 B05691 ISSN : 1165-2268 Dépôt légal : Mars 2009 Tirage : 17 300 exemplaires 6 numéros annuels
Service de Santé des Armées
Actu Santé - N°
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Activitésopérationnelles
opération séismeHaïti2010
Dans le cadre de l’opération Séisme Haïti 2010, le service de santé des armées a participé aux secours apportés par les armées françaises à la population haïtienne. Il a déployé des moyens venus de métropole ou appartenant aux Forces armées aux Antilles (FAA).
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janvier 2010, 16h53, Haïti est frappé par un violent séisme de magnitude sept. Dans les jours qui suivent, outre les morts à enterrer, les disparus à rechercher, ce sont environ 300 000 blessés qu’il faut traiter et trois millions de sans abri qui doivent être pris en charge. La mobilisation internationale, de grande ampleur, se traduit par l’envoi très rapide de nombreuses équipes de sauveteurs, de médecins et d’infirmiers militaires et civils. Les FAA sont immédiatement mises en alerte. Dès le 13 janvier au matin, trois avions Casa sont engagés et ramènent à Fort-de-France des ressortissants et les premiers blessés haïtiens. La phase de premiers secours débute alors. Des aéronefs militaires transportent plusieurs fois par jour des équipes de la sécurité civile et de la gendarmerie et du fret d’urgence vers Port-au-Prince. Au retour, ils évacuent des ressortissants, des enfants et des blessés à Fort-deFrance et à Pointe-à-Pitre. Le besoin de médicalisation des aéronefs s’impose rapidement. Dès le 15 janvier, une équipe composée
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d’un médecin urgentiste et d’un infirmier du Centre médical interarmées (CMIA) de Fort-deFrance met en condition et accompagne les blessés et malades confiés par la sécurité civile. Jusqu’à début février, un avion est quotidiennement dédié aux Evacuations médicales (MEDEVAC). Près de 140 personnes bénéficient de ces convoyages médicalisés. Le Francis Garnier achemine du personnel et des matériels qui permettent l’installation à l’ambassade de France, le 21 janvier, d’un Poste médical (PM) renforcé armé par des personnels du CMIA. Il dispose d’une ambulance 4x4 et de lots de première inter vention, pour soutenir les militaires mais également pour soigner la population. Ils effectueront plus de 370 consultations et soins. Le 21 janvier, la 9 e Antenne chirurgicale aérotransportable (ACA) rejoint Port-au-Prince pour intervenir aux côtés des médecins de l’Elément de la sécurité civile rapide d’intervention médicale (ESCRIM) déployé au lycée français. Le renfort de cette antenne, comprenant notamment un épidémiologiste et un psychiatre, embarque sur le TCD Siroco et arrive sur zone trois jours après. L’antenne médico-chirurgicale se regroupe à bord du bâtiment où elle dispose d’un plateau technique permettant de réaliser, en collaboration avec l’ESCRIM, des interventions dans de meilleures Actu Santé - N°
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conditions de sécurité sanitaire. Les hélicoptères Puma participent activement aux MEDEVAC, complétant le dispositif médical. C’est ainsi que près de 200 patients, essentiellement haïtiens, sont pris en charge. Dans le cadre du dispositif militaire français déployé en Haïti, le « trépied » constitué des équipes médicales de convoyage, d’un poste médical et d’une antenne médico-
chirurgicale embarquée ont manifestement répondu aux besoins. Il ne faut pas oublier l’épidémiologiste et le psychiatre qui a notamment assuré à bord du TCD Siroco les premiers « débriefings ». Au sein de l’unité d’identification gendarmerie des victimes de catastrophe, un médecin légiste et deux chirurgiensdentistes, ont contribué à l’identification des victimes françaises. Enfin, un psychiatre s’est rendu aux Antilles pour participer au sas de fin de mission des personnels de la sécurité civile. Médecin en chef Hervé Decoussy Chef santé de l’opération Séisme Haïti 2010
unlaboratoiremobile debiologiemoléculaireà
Activitésopérationnelles
KABOUL
En Afghanistan, depuis septembre 2009, les premiers décès associés au virus de la grippe pandémique A(H1N1) sont enregistrés. En octobre 2009, des cas apparaissent au sein des militaires de la FIAS (1). Le service de santé des armées décide de déployer à Kaboul son laboratoire mobile de biologie moléculaire.
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n octobre 2009, des cas possibles de grippe pandémique apparaissent au sein de la FIAS. Deux patients présentant des signes de gravité sont hospitalisés dans le ser vice de réanimation de l’Hôpital médicochirurgical (HMC) de KAIA. L’hiver continental, des effectifs confinés, la rusticité des conditions de vie, un environnement poussiéreux, le stress des opérations de combat sont autant de conditions favorisant la circulation du virus grippal. La vaccination ayant débuté en novembre 2009, la protection immunitaire des soldats n’est pas encore bien établie. La décision est prise de déployer à Kaboul un laboratoire mobile de RTPCR (2) composé de matériels opérationnels utilisés par l’HIA Bégin et l’IRBA-antenne de Grenoble. Il permet le diagnostic en temps réel de la grippe A(H1N1) à partir d’écouvillons naso-pharyngés. Le rôle du biologiste consiste à installer le matériel à l’HMC KAIA, mettre en œuvre et valider les techniques de détection du virus, assurer la formation et organiser la prise en charge des prélèvements et leur exploitation. Une réorganisation du laboratoire est impérative pour intégrer le module de
biologie moléculaire. Deux secteurs sont créés : analyses urgentes et microbiologie. Tout l’espace, couloir compris, est utilisé afin de sectoriser les étapes diagnostiques, tout en protégeant le manipulateur et en évitant les contaminations. Des kits de prélèvement, fiches de procédures et questionnaires sont distribués aux unités sur le terrain et des séances d’information bilingues sont dispensées aux personnels. Durant un mois, 51 analyses sont réalisées, au profit de vingt-huit Français et de sept autres nationalités. Dix-huit prélèvements sont positifs, quatre grippes saisonnières et quatorze de type A(H1N1). Trois patients sont hospitalisés dont un présente des signes de gravité avec hypoxie. Treize relèvent de cas groupés et concernent la FOB (3) de Nijrab, le détachement de Douchambé ainsi que du personnel de l’HMC. Les symptômes sont caractéristiques : début brutal, asthénie et toux. Les myalgies apparaissent au deuxième jour et la fièvre élevée (39 à 40°C) vers le troisième jour. Les cas de grippe saisonnière sont isolés entre le 31 octobre et le 14 novembre 2009. Le virus A(H1N1) devient
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ensuite prédominant jusqu’au 2 décembre. Dès le lendemain, les prélèvements sont négatifs. Ces résultats semblent traduire une diminution de la circulation virale, probablement due à une installation progressive de l’immunité liée à la vaccination. La mise en œuvre d’un module complet de biologie moléculaire à Kaboul a apporté une réponse au nouveau défi posé aux forces déployées sur le théâtre afghan. Elle permet aussi d’envisager d’autres développements diagnostiques face aux risques infectieux : tuberculose, pneumopathies atypiques, chlamydioses. L’Afghanistan est une zone d’endémie pour des infections virales devenues rares (poliomyélite) ou particulièrement agressives, comme la fièvre hémorragique Crimée-Congo. Médecin en chef Jérôme Maslin HIA Sainte-Anne
Photos 1, 2, 3 : Module de biologie moléculaire à l’HMC KAIA 2
(1) FIAS : Force internationale d’assistance et de sécurité (2) RT-PCR : technique très sensible et très spécifique de biologie moléculaire (3) FOB : base opérationnelle avancée
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© Photos : J. Maslin
Actu Santé - N°
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Vieduservice
LADÉCONTAMINATION © BOI 1er RMED
MÉDICALE SERÉNOVE
Les anciennes chaînes de décontamination médicale NRBC, conçues dans les années 80, étaient devenues obsolètes. En 2008, la décision a été prise de rénover les moyens de décontamination médicale NRBC dédiés au soutien des forces. Cette modernisation a abouti à la création du lot de décontamination interventionnelle, destiné à compléter le poste médical, et de l’Unité médicale de décontamination des armées (UMDA). es nouvelles dotations s’insèrent dans un programme de transformation qui aura vu, en moins de cinq ans, évoluer toutes les unités médicales opérationnelles, du poste médical jusqu’à l’hôpital médico-chirurgical. L’UMDA est destinée à accueillir des blessés pouvant être également contaminés chimiques, radiologiques ou biologiques. La décontamination prévient l’aggravation de l’intoxication et empêche tout transfert de contamination à l’équipe soignante.
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déshabillage, un poste de douche et un poste de reprise des soins. Elle peut s’intégrer au sein des sites de décontamination approfondie des armées ou en amont d’une unité médicale opérationnelle. Cette dotation vient compléter le spectre des réponses du SSA face à la menace NRBC. L’UMDA devrait
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principalement être mise en œuvre par les régiments médicaux qui, seuls, disposent d’effectifs (douze groupes au total) dédiés à cette mission. Les savoir-faire existant au sein de l’armée de l’air devraient logiquement se recentrer sur la décontamination interventionnelle qui pourrait constituer le contrat d’objectif « décontamination NRBC » des centres 3
L’UMDA respecte les principes de modularité et d’adaptabilité qui ont régi ces rénovations. Elle s’inscrit dans la logique interarmées du Service et propose aux armées un outil ubiquitaire adapté à leurs contrats opérationnels. Sur le plan technique, elle peut être résumée en une chaîne continue comportant un poste de médicalisation de l’avant sous contrainte NRBC, un poste de
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Photos 1, 2, 3 : Exercice de décontamination Actu Santé - N°
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© CCH Gourgues - 1er RMED
Un outil adapté aux armées
© 1er RMED
Vieduservice
Exercice
© CCH Gourgues - 1er RMED
Amitié09
médicaux des armées. Ce creuset commun est indispensable pour disposer d’équipes de médicalisation de l’avant sous contrainte NRBC.
Un cadre d’emploi élargi Les possibilités d’emploi de l’UMDA dépassent le cadre des missions traditionnelles de soutien et/ou d’appui des forces armées engagées sous contrainte NRBC. En effet, en application du Livre Blanc sur la Défense et la sécurité nationale, elle s’inscrit dans une des cinq fonctions stratégiques décrites : la protection. Elle pourrait être employée tant au sein des armées, dans le cadre du contrat « territoire national », qu’en renfort des moyens du ministère de l’Intérieur, s’inscrivant ainsi dans la fonction duale du SSA. Son emploi est également envisageable dans la mise en œuvre de plans gouvernementaux, Piratox en particulier. Ce contrat opérationnel a une forte
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n décembre dernier, le 1 er Régiment médical (RMED) de Metz a participé à l’exercice franco-tunisien Amitié 09, dont le scénario est la lutte antiacridienne (1). L’UMDA, armée par dix-sept personnels du 1 er RMED, est intégrée aux 700 militaires tunisiens qui luttent contre le criquet pèlerin, cet ennemi du 2 Sahel et d’Afrique du Nord. Le chef de détachement rejoint le PC opérationnel composé d’une délégation de l’EMIA-FE (2) et d’un état-major de la 1 re brigade mécanisée tunisienne de Gabès. L’armée tunisienne réalise un épandage d’insecticide dans le grand sud du pays. Dans ce scénario, de nombreux incidents de contamination font travailler à flux tendu l’UMDA.
implication sur la formation, la préparation opérationnelle et la recherche dans le domaine de la décontamination médicale NRBC. Un groupe d’études, piloté par l’Institut de recherche biomédicale des armées (IRBA), travaille sur la décontamination de la peau afin de proposer des solutions efficaces et des protocoles adaptés. Le volet formation initiale et continue bénéficie aussi d’avancées qui devront être pérennisées. Enfin, en matière de préparation opérationnelle, il conviendra d’être novateur et de rechercher l’interopérabilité avec les chaînes pré-hospitalières des hôpitaux d’instruction des armées et les chaînes des Ser vices départementaux d’incendie et de secours (SDIS), sans perdre les savoir-faire acquis dans le domaine du soutien des forces. Médecin en chef Emmanuel Angot Collège interarmées de Défense
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Cet exercice a été l’occasion de présenter notre matériel à nos partenaires de l’« initiative 5+5 défense » (3) présents en tant qu’observateurs. Nous avons testé, de jour comme de nuit, ce prototype en conditions d’afflux de blessés contaminés. Nous avons partagé avec les Tunisiens leur retour d’expérience sur la prise en charge des blessés contaminés et la décontamination. Cette semaine a permis un temps d’échange privilégié entre les soldats français et tunisiens. Gageons que cette première expérience sera suivie d’autres, dans le cadre de l’« initiative 5+5 » et de la coopération de la France avec ses partenaires de l’ouest de la Méditerranée. Médecin principal Patrick Herbeaux 1er régiment médical - Metz (1) Acridien : famille d’insectes de l’ordre des orthoptères sauteurs (criquets) (2) État-major interarmées de force et d’entraînement (3) « Initiative 5+5 défense » : France, Italie, Espagne, Portugal, Malte, Maroc, Mauritanie, Algérie, Tunisie, Libye
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Actualitésscientifiques
Pharmacocinétique:
unoutilpourl’usagerationneldes médicaments
La pharmacocinétique est l’étude du devenir d’une molécule dans l’organisme. Implanté au sein de l’Institut de recherche biomédicale des armées (IRBA) - antenne de Marseille, le laboratoire de bioanalyse et de pharmacocinétique propose une expertise aux cliniciens qui souhaitent optimiser des traitements en fonction des malades. Le laboratoire participe en outre à la recherche et au développement de nouveaux médicaments, notamment contre le paludisme.
S
ommes-nous tous égaux face à un médicament ? Malheureusement, la réponse est non. Une des causes de cette variabilité tient simplement au fait que l’action de l’organisme sur une substance active n’est pas constante d’un individu à l’autre. L’organisme peut par exemple réagir vis à vis d’une molécule en limitant son absorption, en l’inactivant ou en l’éliminant (voie rénale, respiratoire, biliaire,...). En fait, les variations qui surviennent à chaque étape du circuit de la molécule peuvent modifier la réponse au traitement. Comment alors être certain d’administrer la bonne dose pour obtenir, dans les tissus, la concentration nécessaire aux besoins du patient ? Grâce à la pharmacocinétique, il est possible d’évaluer, de manière quantitative et descriptive, le devenir d’une molécule dans l’organisme. Les progrès simultanés de l’informatique et des techniques de dosage des médicaments dans les milieux biologiques ont permis, dans les années 1970, le développement de cette discipline. Son principe est de relier les doses administrées aux concentrations observées dans les tissus (sang, plasma,…). Elle étudie l’évolution d’une molécule au cours du temps et à travers les étapes d’absorption, depuis le site d’administration (voie orale, cutanée…) jusqu’à la circulation sanguine, de distribution du médicament dans les tissus puis de transformation (métabolisme) et d’élimination. Pour chacune de ces étapes, l’effet de l’organisme sur la molécule peut être estimé grâce à des modélisations mathématiques. Cette composante de la pharmacologie apporte des connaissances essentielles pour la mise
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au point de nouveaux médicaments. Elle offre également la possibilité d’adapter au mieux un traitement à un patient particulier, en proposant et en sélectionnant des posologies et des modes d’administration raisonnés.
Une expertise proposée aux cliniciens du SSA Spécialisé dans le dosage des antipaludiques depuis plus de vingt ans, le laboratoire de bioanalyse et de Actu Santé - N°
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pharmacocinétique de l’IRBA-antenne Marseille propose également une expertise aux cliniciens qui se posent des questions sur un traitement qu’ils souhaitent optimiser. « En s’intéressant à la pharmacocinétique au sein d’un groupe de patients, on peut quantifier la variabilité du comportement d’un médicament entre les sujets, explique le pharmacien Nicolas Taudon, responsable du laboratoire. En identifiant des
Actualitésscientifiques ÊTRE EFFICACE EN LIMITANT LES EFFETS INDÉSIRABLES
CONCENTRATION
ZONE DE TOXICITÉ
concentrations de médicament dans un intervalle thérapeutique défini, c’està-dire la zone intermédiaire dans laquelle les concentrations sont à la fois actives et non toxiques.
FENÊTRE THÉRAPEUTIQUE
ZONE SUB-THÉRAPEUTIQUE TEMPS
co-variables, par exemple le poids, l’âge ou encore une insuffisance rénale, on peut alors stocker et exploiter l’expérience acquise sur le maniement du médicament afin d’optimiser le traitement des patients à venir. »
meilleure efficacité et le moins d’effets indésirables. Ainsi, on limite les risques d’échec, quand la dose administrée se révèle finalement trop faible, ou de toxicité quand celle-ci est au contraire trop forte.
Les co-variables identifiées correspondent à des critères physiologiques (l’âge, le poids, le sexe,…), génétiques (un déficit enzymatique,…), des facteurs pathologiques (insuffisance hépatique, cardiaque,…) ou encore des associations médicamenteuses. Connaître leur impact sur un traitement donné permet d’adapter la posologie pour obtenir les concentrations qui vont donner la
« Nous initions actuellement deux projets en collaboration avec des réanimateurs de l’hôpital d’instruction des armées Laveran, indique Nicolas Taudon. L’objectif du premier est de mieux maîtriser l’administration d’un antibiotique chez une population de patients en réanimation. Quant au second, son but est d’évaluer un nouveau soluté de remplissage. Au delà de l’intérêt scientifique que nous leur portons, ces projets permettront la validation des mémoires de DES de deux internes du service ».
Services proposés : Le laboratoire de bioanalyse et de pharmacocinétique de l’IRBAantenne de Marseille propose des prestations pour la validation de nouvelles méthodes analytiques ainsi qu’une expertise en pharmacocinétique, applicables aux études cliniques. Pour tout renseignement ou demande de collaboration, vous pouvez contacter le pharmacien Nicolas Taudon. Intradef : nicolas.taudon@sante.defense.gouv.fr
Tél. : 04 91 15 01 16
Développer de nouveaux traitements Au delà des applications cliniques, le laboratoire est impliqué dans des travaux plus fondamentaux, qui participent au développement de nouveaux médicaments. Ces travaux consistent à déterminer, à partir d’études chez l’animal ou chez l’homme, des paramètres pharmacocinétiques en élaborant les modèles adaptés. De telles études pourront notamment être utilisées pour choisir une substance active parmi plusieurs candidats potentiels. Autre finalité : définir un schéma d’administration et une posologie permettant d’obtenir des Actu Santé - N°
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Un des modèles développés par l’équipe a notamment pour objectif d’observer le devenir d’une molécule antipaludique dérivée de l’artémisinine. Cette substance très active est extraite d’une plante utilisée depuis plus de 2 000 ans, en Chine, contre les fièvres associées au paludisme. Mais une fois dans l’organisme, sa durée de vie est très courte. Le projet Artésia du médecin chef des services Daniel Parzy, associant le laboratoire, consistera à étudier l’impact d’une nouvelle formulation galénique destinée à augmenter l’exposition des patients à cet antipaludique. À partir du même modèle, les chercheurs travaillent sur une autre molécule antipaludique, la quinine. Ils souhaitent également étudier le comportement de substances thérapeutique extraites de plantes cambodgiennes, utilisées de façon empirique dans le traitement du paludisme.
Rationaliser les traitements Depuis une vingtaine d’années la résistance des parasites à la majorité des molécules antipaludiques est devenue un problème criant de santé publique. Dans ce contexte, la méconnaissance de la dose adaptée à une population donnée peut conduire à l’administration de doses subthérapeutiques d’antipaludiques. Or celles-ci, en plus d’être inefficaces (puisqu’elles n’éradiquent pas l’ensemble des parasites), constituent un des facteurs favorisant l’émergence de souches résistantes. Au-delà d’une meilleure compréhension du devenir des molécules antipaludiques dans l’organisme, les travaux en pharmacocinétique s’inscrivent dans une avancée globale vers la rationalisation de l’usage des médicaments. Emmanuelle Chartier EVDG - Cellule de formalisation des projets de recherche
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Dossier
OPEX 2009
LE
SOUTIEN MÉDICAL DES
OPÉRATIONS L’engagement opérationnel en 2009 est resté soutenu. Même si certains théâtres ont évolué de manière significative ce qui s’est traduit par la réduction du volume des forces françaises, le théâtre afghan s’est renforcé. Le nombre de blessés pris en charge par la chaîne santé est identique à celui de 2008, ce qui témoigne de l’intensité de l’engagement des forces et de l’impérieuse nécessité de disposer d’un soutien médical performant.
n Côte d’Ivoire, le recentrage de la force Licorne sur Abidjan a permis de fermer l’antenne chirurgicale. Au Tchad et en République centre africaine, le transfert d’autorité de l’EUFOR vers la MINURCAT a amené un désengagement de la France et la fermeture de l’antenne chirurgicale de Birao. Présents au Tchad depuis 1986, les éléments français de l’opération Epervier, déployés sur N’Djamena, Abéché et Faya Largeau restent en place avec leur soutien médical dédié. En République centre africaine, un poste médical reste en activité jusqu’en mars prochain en soutien de la MINURCAT. En Europe, le départ de la majorité du détachement français de Bosnie a entraîné la fermeture du role 1 d’Astrée. Le service de santé des armées
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aura été présent dix-huit années en Bosnie. Le passage en Deterrent presence de la KFOR au Kosovo à compter du 31 janvier 2010 avec une réduction de moitié du contingent français, a amené la fermeture du GMC de Plana en octobre. Le nombre de postes médicaux déployés sera également réduit en proportion. L’opération Daman au Liban est la seule qui n’a subi aucun mouvement d’effectif. En Afghanistan, le recentrage des troupes françaises en Kapisa et Surobi pour former la Task Force La Fayette nous a amenés à adapter notre dispositif médical. Par ailleurs, à l’été 2009, la France s’est engagée à former la police afghane. À cet effet, la gendarmerie nationale a déployé sur le théâtre afghan quatre Police-OMLT
HMC KAIA
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avec un infirmier inséré dans chacune d’elles. Enfin, à la demande de l’OTAN, le Service assure depuis le 8 juillet 2009 le rôle de « lead nation » du nouvel hôpital de l’aéroport de Kaboul. Remplaçant le GMC français de Warehouse, l’HMC KAIA est reconnu comme un role 3 par l’OTAN depuis le 1er décembre 2009. Au total, 1 347 personnels du service de santé des armées ont été engagés sur les théâtres d’opérations, soit 33 % de moins qu’en 2008. En instantané, quarante-deux postes médicaux (Terre, Air, Mer et Gendarmerie), quatre équipes MEDEVAC HM et deux équipes chirurgicales sont désormais déployés. En moyenne, 4 % des personnels en opérations extérieures appartiennent à la fonction santé, proportion stable au fil des années.
Dossier
OPEX 2009
Les théâtres d’opérations en 2009 EULEX
DAMAN
TRIDENT
6 PM
4 PM
1PM
HERACLES 1 PM
PAMIR 21 PM 1HMC
FAN
LICORNE 3 PM
7 Éq. méd.
BOALI
EPERVIER
MINURCAT
1PM
4 PM 1AC
jusqu'à mars 2010
1 PM
AC : Antenne chirurgicale Éq.méd. : Équipe médicale HMC : Hôpital médicochirurgical PM : Poste médical
LES CHIFFRES 1 347 personnels santé sur l’année, dont : 109 réservistes 406 personnels santé déployés en permanence 2 équipes chirurgicales simultanément (depuis novembre 2009) 18 équipes chirurgicales 42 équipes médicales
© ICaS Lopez
6 COMSANTÉ
Ce chiffre monte cependant à 6 % pour le théâtre afghan. La fermeture des 3 role 2 (Birao, Abidjan et Plana) a permis de réduire significativement l’effort demandé aux hôpitaux. Le nombre d’équipes chirurgicales projetées est passé de trente-huit équipes en 2008 à dix-huit en 2009. Ce nombre va encore diminuer en 2010 du fait du passage des mandats à trois mois pour les unités médicales opérationnelles de niveau 2 et 3. L’État-major opérationnel santé (EMO-S) de la DCSSA a été créé au 1er septembre 2009. Cette nouvelle structure remplace
l’ancien bureau opérations et préfigure déjà l’organisation opérationnelle du Service à l’horizon 2014. Organisé en M-codes à l’image des autres étatsmajors opérationnels d’armée, l’EMO Santé a pour mission d’être l’interlocuteur privilégié du CPCO et des différents EMO d’armée. Ref let de notre engagement opérationnel au profit des militaires français, 63 évacuations médicales stratégiques ont été réalisées en 2009, soit autant qu’en 2008 où il y avait eu deux évacuations stratégiques avec le système MORPHÉE. 796 RAPASAN ont été réalisés en 2009. Ce chiffre est plus faible qu’en 2008 Actu Santé - N°
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sans que l’on puisse établir un lien de causalité avec la réduction de format des forces déployées. 2010 a dès à présent vu la projection d’une antenne médico-chirurgicale après le séisme en Haïti. Cette antenne est constituée d’une antenne chirurgicale aérotransportable et d’un renfort en hospitalisation. Dans le cadre de cette opération, les moyens médicaux prépositionnés aux Antilles ont contribué à l’Évacuation médicale (MEDEVAC) des ressortissants blessés. 2010 verra le maintien de notre engagement en Afghanistan où les médecins et infirmiers des postes médicaux restent et demeurent en première ligne comme en témoignent les blessures souvent graves de personnels de la fonction santé et plus récemment, le décès d’un infirmier. Médecin général inspecteur Ronan Tymen Sous-directeur organisation, soutien et projection
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Dossier
OPEX 2009
premièremiseencondition avantprojectionpourl’ HMCKAIA Le personnel désigné pour armer, en décembre, l’Hôpital médicochirurgical de Kaboul (HMC KAIA) a participé, pendant trois jours à la première Mise en condition avant projection (MCP) organisée par le service de santé. Cette MCP est pilotée par le Centre de préparation aux opérations extérieures (CPOPEX) qui s’appuie sur le 3 e Régiment médical (RMED) de La Valbonne.
L
es conditions d’engagement en Afghanistan rendent indispensable, pour le personnel hospitalier, une MCP calquée sur les modalités mises en place par l’armée de terre. La première journée au CPOPEX permet, à travers plusieurs conférences, de découvrir le contexte géopolitique du conf lit afghan, l’articulation de la Force internationale d’assistance et de
sécurité (FIAS) et de l’OTAN, les nouvelles missions du bataillon français au sein de la Task Force La Fayette, le dispositif santé et son évolution. Les présentations faites par les médecins des postes médicaux (bataillon français, OMLT) rentrant d’Afghanistan donnent au personnel hospitalier une approche réaliste du sauvetage au combat et des nouvelles conditions d’exercice de la médecine de l’avant. Il se familiarise avec les concepts de prise en charge du blessé de guerre, SAFE-ABC et MARCHERYAN (1), appliqués sur le théâtre afghan. Un des objectifs du stage est de présenter les techniques médicales utilisées dans le cadre du sauvetage au combat, soulignant ainsi la continuité de l’action de tous les maillons de la chaîne santé. Les deux jours suivants se déroulent au 3 e RMED et sont centrés sur l’acquisition des savoir-faire militaires. L’Instruction sur le tir de combat (ISTC) est sanctionnée par l’obtention du Certificat d’aptitude au tir (CATI) pour le pistolet automatique. Le temps imparti ne permet ni de valider
Évacuation médicale à l’HMC KAIA
le CATI pour le fusil FAMAS, ni d’utiliser les moyens de transmissions. La présentation de l’équipement de combat, du Véhicule de l’avant blindé sanitaire (VAB SAN) armé, de la trousse individuelle du combattant en dotation pour l’opération Pamir et du cathéter intraosseux complète l’instruction. Afin de savoir réagir face à un incident provoqué par un engin explosif improvisé (IED), une sensibilisation, avec cas pratique, est menée par une équipe du 1 er Régiment étranger du génie (REG). Elle initie le personnel à la prévention et aux réflexes vitaux à appliquer. Force est de constater que le Service a pris la mesure de la nécessité d’aguerrir et de préparer son personnel hospitalier au contexte opérationnel, montrant une nouvelle fois sa réactivité et son adaptabilité. Cette préparation encore perfectible bénéficiera des retours d’expérience et des résultats de l’évaluation réalisée en fin de session. Loin de déstabiliser une équipe très motivée par la mission, cette MCP ne peut être que bénéfique. Elle renforce la cohésion du groupe et prépare chacun à l’engagement opérationnel auquel il sera confronté, sûr de lui, prêt à avoir le bon réflexe au bon moment, sans inhibition. Médecin en chef Patrick Berlizot Médecin-chef de l’HMC KAIA Janvier à avril 2010 (1)
© ICaS Lopez
Méthode standardisée et reproductible de prise en charge du blessé de guerre (voir Actu santé 110)
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OPEX 2009
Dossier
ÉVACUATIONd’unblessé
depuisunthéâtre d’opérations COMSANTE (1) PAMIR appelle l’EMO-Santé (2) : un accrochage a eu lieu il y a une heure, entre une section française de la Task Force La Fayette et des talibans aux abords d’un village, en Kapisa. Plusieurs blessés français sont à déplorer. Le médecin du poste médical est sur place. Les blessés sont en cours d’évacuation par hélicoptère vers des hôpitaux.
• 14h15 :
Le directeur central est averti ainsi que le Ministre.
• 17h00 :
Le COMSANTE demande l’évacuation médicalisée vers la France, dans les 24 heures, d’un blessé grave, polytraumatisé dont le pronostic vital est engagé. Il est actuellement hospitalisé à l’HMC (3) de Kaboul.
• 17h05 :
L’EMO-Santé appelle le Cabinet du ministre de la Défense (CABMINDEF) afin qu’il demande la mise à disposition d’un avion gouvernemental. Il met en alerte l’équipe médicale de la base
aérienne de Villacoublay et prévient le réanimateur d’astreinte. Une place est réservée dans le service de réanimation de l’HIA Percy.
• 17h45 :
Le théâtre précise que le blessé présente des lésions rachidiennes et thoraciques importantes. Il faxe le dossier médical du patient. L’EMO-Santé appelle le service de chirurgie thoracique et le service de neurochirurgie de l’HIA Percy, pour que le blessé soit pris en charge par une équipe multidisciplinaire dès son arrivée.
• 18h00 :
Le CABMINDEF informe l’EMO-Santé qu’un Falcon 50 est disponible ; décollage prévu à 21h00. Le réanimateur d’astreinte est prévenu afin qu’il rejoigne Villacoublay. L’EMO-S transmet l’accord oral du CABMINDEF au théâtre. Le COMSANTE envoie le message de demande de STRATAEROMEDEVAC (4) . Il signale que l’état du patient, intubé et ventilé, nécessitera une transfusion en vol. L’EMO-S demande au CTSA (5) de Clamart
de fournir cinq poches de sang au réanimateur et prévient les équipes chirurgicales de l’HIA Percy de l’évolution des lésions. Le chirurgien thoracique souhaite avoir des images avant l’arrivée du patient ; il les recevra par Internet.
• 19h20 :
Le CABMINDEF confirme la MEDEVAC et donne le plan de vol du Falcon par message. L’EMO-S rédige le message récapitulatif destiné à l’ensemble des acteurs qu’il contacte par téléphone. La STRATAEROMEDEVAC est bouclée. L’EMO-Santé passe la main à l’officier d’astreinte MEDEVAC de la DCSSA pour qu’il suive les éléments du plan de vol du Falcon et en informe les intervenants. Il faxe le dossier médical au médecin régulateur de la Brigade des sapeurs-pompiers de Paris (BSPP) qui transportera le blessé entre l’aéroport d’accueil et l’HIA Percy.
• 21h00 :
Le Falcon 50 décolle avec l’équipe médicale de Villacoublay et le réanimateur à bord.
• Samedi 16h30 :
Le blessé arrive au service d’accueil des urgences de l’HIA Percy.
Évacuation médicale stratégique
Médecin principal Xavier Desruelles DCSSA – État-major opérationnel santé (1) COMSANTE : Chef santé interarmées de théâtre (2) EMO-Santé : Etat-major opérationnel santé de la DCSSA (3) HMC : Hôpital médicochirurgical (4) STRATAEROMEDEVAC : Evacuation © MP Guerville
• Paris, vendredi 14 h00 : Le
médicalisée stratégique par voie aérienne (strategic aeromedical evacuation) (5) CTSA : Centre de transfusion sanguine des armées
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Dossier
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© ICaS Lopez
L’HMC KAIA, hôpitalmultination L’COPSROOM entre névralgique de l’HMC KAIA, l’ops room (1) est le point de contact des centres de régulation des évacuations médicales (PECC) en Afghanistan. Composée de sept militaires appartenant à un régiment médical, cette cellule assure une veille opérationnelle 7j/7 et 24h/24. Ses missions consistent d’une part à recevoir et à diffuser des alertes, d’autre part à traiter les demandes adressées à l’HMC. Elle assure une écoute permanente du réseau radio de la base de KAIA afin d’être alertée des crashs d’aéronefs ou de tout autre problème nécessitant une intervention médicale d’urgence.
L’ops room est en liaison directe avec les PECC du commandement régional centre et de la Task force La Fayette pour prévenir les équipes de l’hôpital de l’arrivée des patients évacués. La cellule adresse quotidiennement au commandement les comptes rendus l’informant de l’activité de l’HMC et des capacités disponibles. C’est aussi par son intermédiaire que sont effectuées et transmises toutes les demandes de transferts de patients entre les hôpitaux. Lieutenant Fabiano Besnou HMC KAIA (1) Ops room : centre opérationnel
© DR
Ops room
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L’Hôpital médicochirurgical implanté sur l’aéroport de Kaboul (HMC KAIA) a ouvert en juillet 2009. Cette unité médicale commandée par la France travaille dans un contexte très multinational.
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OTAN a voulu cet hôpital dont il a financé et contrôlé la construction, confiée à une société turque qui a employé des ouvriers afghans. Sa maintenance est turcophone. Les personnels sont majoritairement français mais quatre autres équipes travaillent avec nous, portugaise, allemande, bulgare et belge. Le service des hospitalisations est à dominante portugaise. Les Belges contribuent au fonctionnement du poste médical, prennent des gardes aux urgences, participent aux astreintes du camp de KAIA et au transport des patients. Le travail quotidien à l’hospitalisation et aux urgences s’effectue donc dans une harmonie très européenne et les conversations, les transmissions se font dans un joyeux mélange francolusitanien et une ambiance méridionale. L’Allemagne et la Bulgarie fournissent une équipe chirurgicale chacune. Au bloc opératoire, le climat est nettement plus anglophone avec nos amis allemands et parfois intuitif avec les infirmiers bulgares. Des surprises sont
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Dossier
© ICaS Lopez
al © ECPAD
Un HMC multinational
toujours possibles selon les langues apprises à l’école et l’infirmière de bloc bulgare communique préférentiellement en … espagnol ! Ce qui rend parfois service car la base de KAIA est sous commandement espagnol, la protection est belge et bulgare, et la majorité de la population de KAIA est américaine. Et je ne vous parle pas de la diversité de l’état-major otanien installé face à nous. Nous travaillons bien sûr avec les mêmes médecins interprètes afghans qu’à Warehouse qui parlent anglais et comprennent le français et l’allemand. Les patients militaires qui viennent à la consultation enrichissent le panel, de Géorgiens à Mongols. Les civils sous contrat vont d’Islandais à Australiens et les diverses ambassades et ONG de Kaboul finissent le tour du monde. La chaîne hiérarchique otanienne de l’hôpital est multinationale avec une chefferie santé opérationnelle qui va d’un médecin
croate à un chef américain. Le chef santé au quartier général de la Force internationale d’assistance et de sécurité (FIAS) est une générale canadienne anglophone. Il est bien évident que la langue la plus utile est l’anglais, dans les rapports avec les patients comme pour les discussions officielles. Chaque relève amène son lot d’infirmiers surpris et inquiets sur les difficultés de transmission de l’information. Rapidement, chacun vainc ses appréhensions et le travail s’organise assez simplement. Au-delà des aspects folkloriques de cinq nations qui collaborent et du massacre collectif de la langue anglaise, il y a la découverte et l’adaptation à d’autres cultures et habitudes. Les Allemands et les Bulgares étaient déjà présents avec nous à Warehouse et certains se connaissaient de missions précédentes. La disponibilité, la Actu Santé - N°
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80 Français 16 Portugais 11 Belges 6 Allemands 5 Bulgares
compétence et la gentillesse des équipes portugaises facilitent énormément la tâche. Travailler avec eux est particulièrement facile. Il faut s’adapter à certaines différences d’attitudes thérapeutiques, de réglementation dans les compétences des infirmiers anesthésistes par exemple, et de réactions face au contexte d’opération extérieure. Habituelle pour certains services de santé, elle est plus exceptionnelle pour d’autres. Les différences de durée de mandat font que l’intégration est plus ou moins réussie. Cette association de plusieurs nations européennes est agréable à vivre et permet de travailler dans de bonnes conditions en découvrant nos voisins. Médecin en chef Isabelle Ausset Médecin-chef de l’HMC KAIA Octobre 2009 à janvier 2010
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Dossier
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Sixmois en Kapisa près plusieurs mois d’une intense préparation militaire et médicale, les équipes santé de la Task force Korrigan ont affronté les rigueurs caniculaires d’un théâtre passionnant et dangereux. La Kapisa est constituée d’un enchaînement de vallées peu profondes où s’entrelacent des habitations murées, de nombreux cours d’eau, des champs et des vergers. L’ensemble forme un cadre idyllique et tortueux où il est facile pour les rebelles de s’infiltrer au plus près de la force et de se fondre ensuite dans la population. C’est sur ce terrain que nos sections patrouillent et combattent. C’est sur ce terrain que nous les soutenons. De juin à décembre 2009, médecins, infirmiers
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et auxiliaires sanitaires se sont ainsi quotidiennement engagés à l’extrême avant, en soutenant parfois par le feu leurs camarades et en se portant toujours au soutien des blessés. Mais l’histoire que nous avons écrite n’est pas faite que de deuils, de sueur et de sang versé. C’est dans l’accueil quotidien de patients civils, adressés par nos confrères afghans, que se retrouve l’humanité du Service. Que ce soit par des consultations réglées ou d’urgence, les équipes ont activement participé à gagner les cœurs. Ainsi ce sont les 4 000 consultations réalisées et les 130 civils évacués par hélicoptères vers des structures spécialisées qui constituent notre plus beau souvenir de ce pays. Enfants brûlés, mutilés ou tombés
d’un arbre. Adultes victimes d’agressions insurgées, d’accidents de la voie publique ou de brigandage. Leur vie n’aura parfois tenu qu’à un fil et aux enseignements remarquables des CITERA. Mission extraordinaire et exigeante, l’Afghanistan donne un sens à notre vocation de médecin ou d’infirmier militaire. Ici plus qu’ailleurs, chacun mesure le prix de l’engagement et la valeur de sa reconnaissance : la fraternité d’armes. Et vous qu’est-ce qui vous a amené un jour à pousser la porte d’une de nos écoles ? Médecin principal Loïc Jousseaume Médecin-chef de la Task force Korrigan
Équipe santé enOMLTsoutien Le médecin, l’infirmier et l’auxiliaire sanitaire de l’OMLT (1) kandak 35 (2) soutiennent le détachement et les personnels de la coalition installés sur le camp Blackhorse à Pol-e Sharki, ou lors de convois logistiques. équipe santé participe à l’encadrement quotidien du bataillon logistique afghan : aide au commandement, instruction des medics, gestion des effectifs, suivi des véhicules de la compagnie médicale. Le soutien santé de chaque convoi repose soit sur un binôme constitué de l’auxiliaire sanitaire, avec en alternance l’infirmier ou le médecin, soit sur le binôme médecin-infirmier.
© MC Renaud
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VAB après une attaque par IED
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Après trois mois de séjour, l’équipe a déjà effectué près de 2 000 kilomètres en VAB. Chaque personnel santé est muni d’un sac lui permettant d’intervenir sur des urgences vitales. Il est également équipé d’un Rollpack®, avec le matériel minimum nécessaire pour débuter la prise en charge d’un blessé s’il faut débarquer et se déplacer à pied.
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Les deux personnels sont embarqués dans deux VAB. En effet, ils ne doivent en aucun cas être blessés en même temps. Le 13 janvier dernier en Kapisa, lors d’une attaque par IED (3), l’auxiliaire sanitaire a été blessé. Le médecin, aidé de medics afghans, a pris en charge les autres patients dont un polytraumatisé grave. Par ailleurs, les routes de montagne sont dangereuses et les accidents fréquents. À l’occasion d’un convoi vers Naghlu, l’équipe a prêté main forte à des medics américains pour mettre en condition cinq blessés civils graves suite à un accident de la circulation, avant leur évacuation vers l’HMC KAIA. Médecin en chef Christophe Renaud OMLT soutien (1) Operational mentoring and liaison team (2) Bataillon logistique afghan (3) Improvised explosive device : engin explosif improvisé
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LeCentremédicalinterarmées deDjiboutiintervientàMogadiscio
17 septembre 2009, il est environ midi. Des rebelles somaliens font exploser deux voitures piégées sur l’aéroport de Mogadiscio au sein même de la base de l’African mission in Somalia (AMISOM). Cet attentat fait plusieurs morts ainsi que de nombreux blessés. Le Centre médical interarmées (CMIA) de Djibouti entre en action.
Après quelques minutes d’attente, les blindés sanitaires de l’AMISOM déposent les blessés sur le tarmac à proximité de l’avion. Plus de douze heures s’étant écoulées depuis l’attentat, seuls les patients stables sans atteinte vitale ont survécu. Douze blessés couchés sont pris en charge, pour la plupart polycriblés, blastés et conditionnés de manière sommaire. Pour trois d’entre eux, un blast abdominal est suspecté. Cinq autres patients assis présentent essentiellement des blessures fonctionnelles de la face nécessitant un traitement spécialisé. L’embarquement des blessés est effectué "moteurs tournants" en vingtcinq minutes.
© CMIA Djibouti
A bord du C160 Transall
© CMIA Djibouti
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rès rapidement, les Forces Françaises stationnées à Djibouti (FFDJ) sont mises en alerte pour prendre en charge ces blessés de guerre, affirmant ainsi le soutien de la France aux nations déployées en Somalie. Une équipe médicale composée de trois médecins urgentistes, cinq infirmiers et trois auxiliaires sanitaires du CMIA de Djibouti est désignée pour mettre en condition et évacuer ces blessés vers la capitale kenyane, Nairobi. Un C-160 Transall est configuré en version sanitaire. Le matériel est réuni dans l’après-midi et l’équipe est prête à assurer la mission en début de soirée. Le décollage s’effectue dans la nuit à partir de la base de Djibouti. Après trois heures trente de vol, l’avion se pose sur l’aéroport de Mogadiscio au lever du soleil, pour des raisons de sécurité. Le lieu est étrangement calme et rien ne laisse à penser que, dans les heures qui ont précédé, le secteur a été la proie des flammes et des nuages de fumée.
Accueil à l’aéroport de Nairobi
Une fois embarqués, les patients sont identifiés et nous leur prodiguons les soins pendant le vol vers Nairobi. L’état d’un des patients, qui semble souffrir d’un blast abdominal, s’aggrave et nécessite des soins adaptés. Toutes les fiches médicales de l’avant sont rédigées en anglais afin d’optimiser la continuité des soins dans les hôpitaux kenyans. Ces derniers nous attendent à l’aéroport et une noria d’ambulances achemine les blessés vers l’Aga khan hospital. Une heure est nécessaire pour débarquer l’ensemble des blessés, transmettre Actu Santé - N°
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les consignes et s’assurer de la poursuite des soins. Le lendemain, nous repartons pour Djibouti, satisfaits d’avoir participé à cette mission médicalement intéressante et d’avoir porté assistance à nos homologues de l’union africaine. Médecin principal Christophe Albert Médecin principal Romain Dupont Médecin principal Cédric Ernouf Centre médical interarmées de Djibouti
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Dossier
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Lesoutienmédico-psychologique
desmilitairesfrançaisenAfghanistan L’
Une attention des armées à l’équilibre psychique du combattant L’équilibre psychique du combattant est une donnée opérationnelle essentielle aujourd’hui, prise en compte comme telle au sein des armées de l’OTAN, avec cependant des modalités propres à la culture de chaque État mais également aux moyens mis en œuvre pour cela. En France, les armées se sont adjoint le concours de nouveaux acteurs pour tenter d’aider les soldats à faire face aux contraintes auxquelles les soumettent les situations opérationnelles. Des militaires sont désormais spécialement formés afin de pouvoir conseiller le commandement dans sa gestion du « facteur humain » et mener les actions jugées nécessaires à une optimisation du potentiel du combattant. Ainsi, un officier psychologue, interlocuteur direct du commandement du dispositif français, est aujourd’hui présent sur le théâtre afghan ainsi que des officiers « environnement humain » aux niveaux régimentaires et des « référents section » dans les unités élémentaires. Très clairement distanciés d’un rôle soignant qui, dans les armées françaises est dévolu au service de santé, ces spécialistes contribuent à ce qu’à travers la façon dont ils sont commandés, l’entraînement qu’ils reçoivent, les conditions d’équipement et d’existence dont ils bénéficient, les militaires
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puissent trouver les repères et les ressources psychiques qui leurs sont nécessaires. Si des troubles psychopathologiques viennent marquer le dépassement des capacités d’adaptation individuelles de certains, leur rôle est de les orienter vers les formations médicales.
Le rôle du SSA Le SSA a donc également une fonction essentielle dans le soutien psychologique des militaires. Par sa présence, la technicité et l’efficacité de ses personnels, il est facteur de « sécurisation » du combattant qui sait, qu’en cas de besoin, il pourra être secouru. Les qualités humaines mais également une attention permanente au cadre éthique de son exercice sont essentielles pour créer la confiance et les conditions d’un véritable accès aux soins ! Car, à côté de soins somatiques, les personnels médicaux ont à accueillir et à soigner la souffrance psychique. La notion française de « médicalisation de l’avant », qui place des paramédicaux mais aussi
Patrouille à Kaboul
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des médecins au plus près des combattants, permet de repérer au plus tôt tout changement de comportement chez un militaire et de rendre plus simple la mise en œuvre de soins adaptés. Mais en même temps, cette proximité de vie peut rendre difficile la prise de distance nécessaire au diagnostic et au traitement des troubles psychiques. En opération, c’est un des rôles essentiels du psychiatre que de donner au médecin d’unité, par le lien qu’il va établir avec lui, cette possibilité de distanciation.
Le psychiatre de théâtre Un psychiatre du SSA est actuellement en Afghanistan. Rattaché à l’HMC KAIA, il y effectue un certain nombre de consultations adressées par les médecins d’unité. S’il est susceptible d’assurer le suivi de militaires temporairement hospitalisés, il ne dispose pas de lits d’hospitalisation spécifiquement dédiés.
© Olivier DUBOIS/SIRPA Terre
armée française est engagée en Afghanistan pour une mission complexe et psychologiquement éprouvante. Confrontés à un état de guerre dans lequel l’ennemi crée une situation d’insécurité permanente, l’individu comme le groupe militaire sont mis à l’épreuve dans leurs capacités d’adaptation et de résistance.
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Dossier
Patrouille aux alentours de Surobi
© ICaS Lopez
© Olivier DUBOIS/SIRPA Terre
Évacuation d’un enfant brûlé
Mais les principes de psychiatrie de l’avant conduisent à maintenir, autant que faire se peut, un militaire déstabilisé à proximité de son unité. La conformation du dispositif militaire français en Afghanistan rend de toute façon difficiles les déplacements vers l’hôpital et ceuxci sont évités s’ils ne sont pas absolument nécessaires. La mobilité du psychiatre est donc essentielle à sa mission auprès des combattants. Elle doit être absolument garantie par le commandement de la force. Cette mission comprend donc un aspect médico-technique et de conseil auprès des médecins d’unité ainsi qu’un aspect médicopsychologique de diagnostic, de soin et d’expertise pour les militaires qui présentent des troubles psychiques. Elle s’inscrit sans ambiguïté en cohérence avec le dispositif santé opérationnel.
Les diverses facettes du soutien psychologique Mise en condition et renforcement de la combativité d’un côté, soins de l’autre sont deux domaines très différents. Les responsabilités respectives de l’encadrement militaire et du service de santé des armées ne se recouvrent pas. Il y a lieu de bien délimiter les rôles pour que les acteurs de terrain puissent se repérer. Faute de quoi, les actions menées par chacun risquent d’introduire la confusion chez des militaires éprouvés, en quête de repères, et rendre d’autant plus difficile l’inscription dans des soins lorsque cela s’impose. Médecin en chef Humbert Boisseaux HIA du Val-de-Grâce
VolAF447, prévenirlestroublespsycho-traumatiques e 1er juin 2009, le vol AF 447 Rio-Paris s’abîme dans l’océan Atlantique. Des bâtiments de la marine brésilienne et de la marine Nationale française sont dépêchés sur la zone présumée de l’accident. Le 7 juin, l’équipage de la frégate Ventôse, rapidement rejoint par celui du BPC Mistral, se trouve alors confronté à la découverte de cadavres. Les médecins-majors des deux bâtiments doivent prendre en compte l’épreuve que constitue pour les marins le recueil d’une trentaine de corps. C’est en pensant aux familles en deuil et à l’importance que constitue pour elles le retour des dépouilles, que peut prendre sens ce travail éprouvant. À la demande du service de santé des armées, une cellule de soutien psychologique est constituée et dépêchée. Par un travail conjoint avec les médecins sur place, les deux psychiatres du service de psychologie de la Marine qui la composent vont mettre en place un espace de parole et d’écoute permettant de faire un travail de débriefing. Préalablement au retour en France, un temps de « décompression » est organisé avec une escale de quelques jours au Brésil.
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Le soutien offert a permis de limiter les effets individuels du stress et éviter que ne se développent des troubles collectifs de nature à compliquer le travail en cours. Compte tenu du contexte, une attention particulière a été portée à un dépistage précoce d’éventuels traumatismes psychiques. Il a donc été décidé que les marins exposés seraient revus de façon systématique, trois mois plus tard, par leurs médecins d’unité. Ce rendez-vous n’a pas permis de constater l’existence de séquelle psycho-traumatique. Cependant, et à titre conservatoire, tous ces éléments ont été consignés dans les dossiers médicaux. Ainsi, l’action médico-psychologique entreprise sur les lieux même de la catastrophe a pu s’articuler à la mise en place d’un suivi ultérieur impliquant les différents acteurs de la chaîne santé que sont les médecins d’unité, les psychiatres et les psychologues des Services locaux de psychologie appliquée (SLPA) mais aussi des hôpitaux d’instruction des armées. Médecin chef des services Patrick Devillières Direction du personnel militaire de la marine - Paris
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Actualitésmédicales
TRAITERLAFIBRILLATIONAURICULAIRE PAR RADIOFRÉQUENCE
Grâce à un nouveau système d’imagerie cardiaque tridimensionnelle, l’Hôpital d’instruction des armées (HIA) Percy vient d’ouvrir l’ère du traitement endovasculaire de la Fibrillation auriculaire (FA) dans les armées. Photos : MC Lerecouvreux
L
a FA est le trouble du rythme cardiaque le plus répandu dans la population générale. Elle se rencontre également de façon non négligeable chez les militaires, au risque alors d’une incapacité opérationnelle. Ce trouble du rythme cardiaque correspond à une activation électrique anarchique des oreillettes. Les symptômes sont le plus souvent des palpitations, un essoufflement, parfois une dyspnée d’effort, voire des vertiges. Les modifications du flux sanguin induites par l’arythmie exposent à la formation d’un caillot. Sa migration est responsable alors d’une embolie le plus souvent cérébrale. C’est le risque redouté d’Accident vasculaire cérébral (AVC). Les traitements classiques visent essentiellement à limiter l’incidence du trouble du r ythme par des médicaments antiarythmiques et à en
éviter les conséquences emboliques par des anticoagulants. Leur efficacité est imparfaite et leurs risques d’effets secondaires non négligeables. L’ablation par radiofréquence des foyers responsables est maintenant envisageable.
Une technologie novatrice Au cours de cette procédure, des cathéters sont introduits par une veine et acheminés jusque dans l’oreillette droite puis l’oreillette gauche par un cathétérisme guidé par échographie. Certaines zones responsables de la fibrillation sont alors repérées et éliminées par application d’un courant électrique de très haute fréquence. C’est l’ablation par radiofréquence. L’HIA Percy s’est récemment doté d’un système permettant de naviguer en trois dimensions dans les cavités cardiaques et de guider les sondes très
précisément au contact des zones à traiter. Cette technologie novatrice utilise peu les rayons X, limitant ainsi l’irradiation des patients et des opérateurs. Cette nouvelle arme doit s’intégrer dans l’arsenal thérapeutique classique de la fibrillation auriculaire. Son caractère invasif et la possibilité de complications liées à l’intervention elle-même la font réser ver habituellement aux patients restant symptomatiques, malgré un traitement médicamenteux bien conduit.
Reconstruction en 3D de l’oreillette gauche et des veines pulmonaires
Cette technique a aussi des limites liées aux résultats parfois incomplets amenant à une seconde procédure. La décision d’un traitement par ablation doit donc résulter d’une concertation étroite entre le patient, son médecin d’unité, son cardiologue traitant et le rythmologue.
Traitement par radiofréquence
Pour les militaires souffrant ou présentant une fibrillation auriculaire que nous prenons en charge, ces nouvelles possibilités de traitement peuvent être déterminantes pour la suite de leur carrière. Médecin en chef Michel Lerecouvreux Médecin en chef Philippe Héno HIA Percy
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Vieduservice
Pandémiegrippale, premier bilan Photo : CCH Lemaire
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ès l’apparition de la pandémie, le Service de santé des armées (SSA) a mis en place une organisation spécifique articulée autour de cellules de crise dédiées, au sein de la DCSSA et des DRSSA. Présent dans toutes les réunions interministérielles, il était représenté jusqu’au niveau des préfectures de département.
Depuis l’apparition de la grippe aviaire en 2006, le service de santé des armées est un acteur majeur dans le domaine du ravitaillement, participant au stockage des masques de protection et à la fabrication d’antiviral (oseltamivir PG). La grippe A n’a fait que renforcer cet aspect. La vaccination des personnels soignants a commencé dans les HIA, comme dans tous les établissements de santé, le 20 octobre. Responsable du maintien en condition des forces armées, le SSA a organisé la vaccination des militaires des trois armées, désignés par le commandement, en France et sur les théâtres d’opérations. Cette campagne
a été élargie à l’ensemble du personnel volontaire du ministère à partir de mi-janvier. Dans le même temps, il a vacciné plus de 10 500 gendarmes volontaires dans le cadre de la campagne interne mise en place par le ministère de l’Intérieur. À partir du 25 novembre, médecins et infirmiers militaires ont renforcé les centres de vaccination civils, réalisant plus 8 000 vacations d’une demi-journée. Outre-mer, les équipes médicales ont contribué à la vaccination des Français de l’étranger. Médecin en chef Yann Dassé DCSSA – État-major opérationnel santé
Les jeunesinfirmiers diplômésvaccinent À
peine diplômée de l’école du personnel paramédical des armées, j’apprends début décembre, le jour où nous choisissons nos affectations, que ma promotion est désignée pour la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1) à Paris. Une semaine plus tard, mon sac est bouclé « pour une durée indéterminée ». Ma famille prévenue que je ne passerai probablement pas les fêtes de fin d’année avec elle, je rejoins le 526e bataillon du train à Saint-Germain-en-Laye où nous sommes logés. Les débuts sont difficiles. Le RER A est en grève et nous enchaînons les vacations de dix heures dans des centres de vaccination souvent bondés.
La fatigue accumulée commence à peser sur le moral d’autant que nous ne sommes pas toujours attendus et donc non prévus sur les plannings. Heureusement, le personnel du régiment nous facilite la mission : mise à disposition de bus et repas chauds servis jusque tard le soir. Intégrée à l’équipe médicale et paramédicale des centres de vaccination, je prends, pour la première fois en tant que diplômée, mes responsabilités en matière de gestion (de stocks et de personnel), d’organisation et d’encadrement. Je suis enfin considérée comme une professionnelle car il est vrai, qu’au terme de trois ans de formation, le statut de stagiaire commençait à me peser. Cette première mission en qualité Actu Santé - N°
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Centre de vaccination dans l’Essonne
Photo: Méd. Lefort
d’infirmier représente une expérience avec ses points positifs et négatifs. Elle nous a permis de passer encore un peu de temps ensemble avant que chacun rejoigne sa garnison. Elle n’est certainement qu’un avant-goût de ce qui m’attend sur le terrain lors des futurs soutiens auxquels je participerai. Sergent Audrey Pavy CPEMPN - Clamart
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Vie du service
Preuve et mémoire du service de santé des armées
Le Service des archives médicales hospitalières des armées (SAMHA) conserve les archives médicales du Service de santé des armées (SSA) de plus de cinq ans, en provenance des hôpitaux militaires et des opérations extérieures. Il est installé à Limoges depuis 1940.
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La conservation de la preuve Le SAMHA regroupe trois départements. Le département r é c e p t i o n t r i classement collecte, trie et classe les dossiers individuels et les archives collectives. Il gère l’espace et répartit les documents dans des magasins dont une partie est climatisée. Les normes de conservation archivistique édictées par la Direction de la mémoire du patrimoine et des archives (DMPA) sont ainsi respectées. Le département t r a i t e m e n t microfilme ou scanne les dossiers et constitue le fichier des hospitalisés. Le département e x p l o i t a t i o n satisfait, parfois dans l’urgence, les demandes. L’établissement met en œuvre les recommandations de la charte Marianne et s’adapte en permanence. Une salle de consultation, accessible sur rendezvous, permet une étude sur place des documents. L’outil de travail évolue, le scanner remplace la caméra dynamique. La numérisation des parties essentielles du dossier médical ouvre des perspectives
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pour améliorer la rapidité d’exploitation des données.
Une mission patrimoniale Les fonds d’archives détenus constituent le patrimoine du SSA et représentent une source inépuisable de connaissances scientifiques pour les étudiants et les chercheurs. C’est aussi une traçabilité administrative pour les ser vices des anciens combattants ou les particuliers, en cas de contentieux. L’historien et le généalogiste peuvent compléter leurs investigations. Depuis la loi du 15 juillet 2008 sur les archives qui facilite l’accès à la consultation des dossiers médicaux, les demandes à caractère historique et généalogique ne cessent d’augmenter. Un effort est actuellement réalisé sur le fonds 14-18. A l’approche du
centenaire de la Grande Guerre, la demande portant sur les Poilus croît. Ce travail de mémoire est important. En témoignent les nombreuses lettres de remerciements que reçoit le SAMHA lorsque des descendants obtiennent enfin des précisions inespérées sur la disparition d’un aïeul. Elles peuvent même permettre de localiser la sépulture. Les personnels œuvrant à la conservation des archives médicales, souvent dans l’ombre des rayonnages, participent au devoir de mémoire dû aux combattants et à la qualité des soins prodigués aux patients. Ils en sont fiers et confortés de leur utilité car les demandes de preuve augmentent sans cesse. Major Maurice Lucas Officier adjoint du SAMHA
Stockage en magasin climatisé
(fonds d’archives 14-18)
LE SAMHA EN CHIFFRES (ANNÉE 2009) Volume reçu : Métrages obtenus après tri/reclassement Nombre de recherches : Stockage actuel : Fichier central des hospitalisés : Sauvegardes :
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plus de 44 tonnes : 1 600 mètres linéaires de boîtes d’archives près de 5 500 près de 64 000 mètres linéaires plus de 6 millions de dossiers 9 904 films et 15 DVD
Photos : SAMHA
es missions s’inscrivent dans le devoir de mémoire au service des historiens, généalogistes, chercheurs et administrations. Elles répondent aussi aux exigences de la démarche de soins, au profit des praticiens et surtout des patients, en ligne directe avec le cœur du métier. Cette conservation centralisée offre la traçabilité des pathologies utile à la décision des praticiens. Source d’économie de soins de santé, elle évite une redondance d’examens parfois coûteux pour le Service mais également pénibles, voire douloureux pour les patients.
Vie du service
Robert Picqué stérilise avec un module opérationnel Le Module technique de stérilisation (MTS) est un équipement conçu comme un service de stérilisation hospitalier. Destiné à être utilisé en opérations extérieures, il constitue un élément de l’Hôpital médico-chirurgical (HMC). Ce module est entièrement autonome et aérotransportable. L’Hôpital d’instruction des armées (HIA) Robert Picqué s’en est servi temporairement. onçu par l’ECMSSA d’Orléans, le MTS a été réalisé par la société CEGELEC©. Le but est de travailler avec les mêmes bases réglementaires et les mêmes outils qu’en métropole. Le module est organisé en quatre zones. Celles des laveurs et des autoclaves sont implantées dans deux conteneurs. La zone de réception et la zone de déchargement sont sous tentes.
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Le MTS assure à lui seul le processus de stérilisation. Il respecte parfaitement les règles d’hygiène et de circulation préconisées par les bonnes pratiques de pharmacie hospitalière. Les opérations de réception et de nettoyage sont physiquement séparées du conditionnement et de la stérilisation. La zone de conditionnement est dotée d’une surpression par l’intermédiaire de la climatisation. Les liaisons entre les différents éléments sont étanches à l’eau pour garantir l’isolation en cas d’intempéries. La qualité de l’eau est maîtrisée grâce à une unité de production d’eau adoucie et d’eau osmosée. Les deux conteneurs sont équipés d’un chauffage d’appoint pour maintenir la structure hors gel.
La première tente sert à la réception du matériel. Une bâche de 3 000 litres d’eau alimente l’adoucisseur puis l’osmoseur. Un conteneur sert de zone de lavage avec une paillasse humide et deux laveurs-désinfecteurs. Les agents de stérilisation changent de tenue entre les deux laveurs avant d’accéder à la zone dédiée au conditionnement et à la stérilisation, située dans le deuxième conteneur. Les dispositifs médicaux stérilisés sont délivrés dans la deuxième tente avant d’être distribués vers les différents lieux de stockage du bloc opératoire ou vers les services.
de prestations le week-end, incompatible avec le maintien de l’accueil des urgences. Il décide donc de garder son autonomie en utilisant le module technique de stérilisation du service de santé des armées.
Le déploiement à Robert Picqué
Grâce au MTS, l’hôpital a maintenu sa stérilisation sur place. Son activité est restée identique à celle des semaines précédentes. Les dispositifs médicaux ont été traités au fur et à mesure de leur utilisation sans avoir à limiter la programmation du bloc opératoire ou à refuser les urgences. Ce déploiement a permis, en outre, d’évaluer la fonctionnalité du module.
En décembre dernier, les stérilisateurs à la vapeur d’eau de l’HIA Robert Picqué doivent subir un contrôle décennal. Cette intervention impose l’arrêt, pendant huit jours, des deux autoclaves de 350 litres et donc de la stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables. Afin de maintenir son activité chirurgicale, l’hôpital a la possibilité de sous-traiter cette opération à l’établissement de santé voisin, avec deux inconvénients majeurs. Au manque de souplesse dans la réalisation de la stérilisation se conjugue l’absence
Le module est déployé sur un parking à proximité du bâtiment qui abrite la stérilisation centrale. Son installation nécessite une grue pour positionner les conteneurs. Six personnes viennent de l’ECMSSA pendant une semaine pour réaliser les branchements et la mise en route. L’énergie électrique est fournie par un groupe électrogène.
Pharmacien principal Catherine Barrère Infirmier de bloc opératoire de classe supérieure Christian Séguier HIA Robert Picqué
Module de stérilisation déployé à l’hôpital
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Photo : HIA RP
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Vie du service
Photo : AIA Bordeaux
Médecine de prévention, 5 ans après Soudure à l’atelier industriel aéronautique de Bordeaux
repose sur des centres implantés au sein d’organismes industriels ou mis en place pour soutenir un nombre important de personnels civils. Pour les formations isolées, la DRSSA peut recourir à différentes solutions, qu’il s’agisse de l’activation intermittente de points de visite, des services médicaux d’unité ou du recours à des prestataires. Ces modalités concernent environ un tiers des 75 000 personnels civils du ministère. Plus généralement, la dispersion des effectifs reste un frein à la constitution de bassins d’emploi suffisamment denses pour justifier le regroupement de praticiens.
La vigilance s’impose
Le service de santé des armées a pris, en 2005, la tutelle de la médecine de prévention. Il est ainsi devenu l’interlocuteur unique des employeurs du ministère de la Défense. L’organisation a été rationalisée en trois échelons.
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a médecine du travail appliquée aux armées s’est réellement structurée au début des années cinquante. C’est à la suite du décret du 19 juillet 1985 qu’elle prend le nom de médecine de prévention, comme dans le reste de la fonction publique. Néanmoins, le ministère conserve une position originale en affichant un alignement volontaire sur le code du travail. Les dispositions applicables aux personnels civils sont, en outre, intégralement transposables aux militaires placés dans des conditions de travail identiques. En octobre 2002, le ministre décide d’élargir la compétence du service de santé des armées à la tutelle de l’ensemble des structures de médecine de prévention du ministère, placées jusqu’alors sous l’autorité directe du commandement. Celle-ci est effective le 1er janvier 2005.
Ce virage donne désormais au directeur central du service de santé des armées
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l’autorité exclusive sur l’ensemble de la médecine de prévention du ministère. L’organisation mise en place se décline en trois échelons.
Une organisation en trois échelons La Direction centrale du service de santé des armées (DCSSA) en assure le pilotage national. Les choix stratégiques sont définis en concertation avec la direction des ressources humaines du ministère (DRH-MD). Chaque Directeur régional du service de santé (DRSSA) a autorité sur le service régional de médecine de prévention et dispose d’un conseiller et expert régional dans ce domaine. Ce spécialiste exerce également comme praticien afin de maintenir à niveau sa compétence technique. Il supervise les médecins d’unité chargés de la médecine de prévention au profit des militaires. Au niveau local, l’ossature du dispositif Actu Santé - N°
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Au total, dix médecins des armées spécialistes, dix-huit médecins civils contractuels, 71 personnels infirmiers et une vingtaine de secrétaires sont affectés dans une soixantaine de centres de médecine de prévention, auxquels s’ajoutent environ quarante médecins du travail prestataires. Ce constat témoigne de l’étroite dépendance visà-vis des services civils de santé au travail. Cela explique aussi l’attention portée aux évolutions qui seront consécutives à la loi portant réforme de la médecine du travail annoncée pour 2010, liée en particulier à la pénurie croissante de spécialistes. La réforme du ministère vient renforcer le sentiment de situation mouvante. Incontestablement, cinq ans après, l’objectif fixé au service de santé par le ministre est atteint. Un interlocuteur unique en médecine de prévention pour les « employeurs » du ministère est identifié et un dispositif cohérent est en place. Il assure l’équité du service rendu et s’inscrit dans la politique de rationalisation des moyens et des effectifs. Néanmoins, l’architecture reste fragile, même si le bilan permet d’être confiant sur la capacité d’adaptation qui sera nécessaire. Médecin chef des services Patrice Viance DCSSA – Bureau santé et sécurité au travail
Grand
bara 2009 C
hacun s’est entraîné selon ses ambitions et sa motivation : seul ou en groupe, à la fraîche dès 5h30 ou à partir de 16h30, sur la base aérienne ou dans les rues de Djibouti… Nous avons été nombreux à nous croiser. Le 15 décembre, tous les coureurs embarquent direction le désert du Grand Bara. La nuit est courte et, sous tentes, le froid mordant. Le lendemain matin, au milieu des 1249 participants de cette 27 e édition, nous arborons fièrement nos nouveaux débardeurs de sport au logo du Service de santé des armées (SSA). Un peu tendus, certains regrettent un manque d’assiduité lors des entraînements ou leur excès de pains aux raisins. A 6h15, deux Mirage F1 survolent la ligne de départ, donnant le signal dans un vacarme assourdissant. Chacun s’élance et la magie de la course opère. La majorité d’entre nous ne sont pas des coureurs de haut niveau. Notre objectif nous permet de profiter de l’ambiance festive, de nous parler, de saluer et de remercier les supporteurs. Quarante-six minutes plus tard, un militaire djiboutien gagne la course suivi par neuf compatriotes. Dix minutes après le premier d’entre nous arrive. Le dernier de notre groupe franchit la ligne en moins de deux heures. La joie des derniers arrivés, persuadés qu’ils ne termineraient pas la course est aussi belle que celle des trois
Témoignage Comme tous les ans, plus de 1 200 militaires djiboutiens et étrangers (français, américains, japonais) et membres d’organisations non gouvernementales ont participé à la course du Grand Bara. Ils se sont affrontés dans le désert djiboutien, sur une ligne droite de 15 km sans dénivelé. Récit. Photo : ACH Daney
représentants du SSA qui montent sur le podium. Le médecin général Michel Sarthou-Moutengou termine ainsi 1 er de sa catégorie en moins d’une heure. La pharmacienne Sophie Spadoni et le sergent-chef Sophie Caullier sont respectivement arrivées 1re et 2e de la leur. Merci à tous ceux qui nous ont permis de nous entraîner, qui ont organisé cette grande fête et qui nous ont encouragés. Le service de santé des Forces françaises stationnées à Djibouti (FFDj) a assuré le soutien sur le terrain et « à l’arrière » en déployant un poste médical avancé et une équipe d’évacuation pour l’hélicoptère prépositionné. Médecin en chef Lénaïck Ollivier DIASS des Forces françaises stationnées à Djibouti
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ERRATUM Vous aurez certainement corrigé l’erreur qui s’est glissée dans la légende de la photo en page 6 du numéro 115 d’Actu santé. Le personnel s’équipe d’un masque chirurgical et non d’un masque FFP1.
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À L’INFIRMIER DE CLASSE SUPÉRIEURE
MATHIEU TOINETTE
Photo : Sirpa Terre
HOMMAGE
prépare ensuite le diplôme d’ État d’infirmier à l’École du personnel paramédical des armées (EPPA) de Toulon. À l’issue, il rejoint le service médical du 402e régiment d’artillerie de Châlons-en-Champagne. Dès son affectation, l’Infirmier de classe normale (ICN) Mathieu Toinette se fait remarquer par ses connaissances, son savoir-faire paramédical ainsi que sa grande conscience professionnelle. Très apprécié de ses supérieurs qui lui accordent leur confiance, il est également très estimé par ses subordonnés et ses camarades, obtenant ainsi une totale adhésion. Ce jeune MITHA, toujours disponible et volontaire, enchaîne, dès son arrivée en service médical d’unité, des sorties
Nommé chevalier de la Légion d’honneur, il a été promu au grade d’infirmier de classe supérieure. Le service de santé des armées vient de perdre un jeune camarade aux qualités foncières, humaines et professionnelles reconnues et appréciées de tous.
Photo : EPPA
IL
sur le terrain et une mission de cinq mois en Guyane. Il se porte volontaire pour effectuer une mission Operational mentoring and liaison team (OMLT) en Afghanistan, pour laquelle il suit une préparation en tous points remarquable. Le 11 janvier 2010, lors d’une patrouille, son équipe OMLT est prise à partie par des insurgés dans le village d’Alasay. Au cours de cet accrochage, l’ICN Mathieu Toinette, meurt au combat.
Photo : Sirpa Terre
Mathieu Toinette s’engage en 2002 dans l’armée de terre. Il suit sa formation initiale à l’école nationale des sous-officiers d’active de Saint-Maixent.
ICS Mathieu Toinette au premier rang, 2e à partir de la gauche
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