La Voce AICCER 3/2021 by Rivista Sfogliabile

LA VOCE

AICCER

ASSOCIAZIONE ITALIANA DI CHIRURGIA DELLA CATARATTA E REFRATTIVA

RIVISTA SCIENTIFICA DI INFORMAZIONE

NOTIZIE DAL CONSIGLIO DIRETTIVO di Scipione Rossi

3 2021

INTERAZIONI Tossicità corneale da iodopovidone in corso di terapia intravitreale, trattata con un sostituto lacrimale a base di acido ialuronico e lattobionato di sodio: case report CHIRURGIA REFRATTIVA La salute del film lacrimale nella chirurgia refrattiva CHIRURGIA DELLA CATARATTA La mia esperienza con la nuova lente per la correzione della presbiopia AcrySof® IQ Vivity® INTERAZIONI L’antibiotico-resistenza in oftalmologia: dove siamo arrivati? INTERAZIONI Utilizzo di collirio a base di clorexidina in un caso di dacriocistite congenita

FGE S.r.l. - Reg. Rivelle 7/F - 14050 Moasca (AT) - Trimestrale nr. 3/21 - Anno XXIII

Nanex multiSert+ TM

CHIRURGIA MICROINCISIONALE DELLA CATARATTA SENZA COMPROMESSI

IOL NanexTM Collaudato materiale acrilico idrofobo: più di 10 milioni di lenti impiantate nel Mondo in 15 anni 1 Significativa riduzione della PCO: processo di produzione brevettato che include un esclusivo trattamento all'ossigeno attivo della superficie posteriore della lente.2

Iniettore multiSert+TM Protezione dell'incisione:3 il più piccolo iniettore disponibile per un sistema di lente intraoculare C Loop idrofoba precaricata.4 Impareggiabile prevedibilità e controllo di iniezione: un rilascio della lente controllato grazie al sistema di iniezione precaricato unico e brevettato da HOYA.5 Sistema precaricato con 4 possibilità di impianto: iniezione a stantuffo o a vite, beccuccio in 2 modalità di elongazione in funzione della preferenza del chirurgo e del singolo caso chirurgico.

Il sistema precaricato NanexTM multiSert+TM elimina i compromessi tradizionalmente associati alla chirurgia della cataratta con incisioni sub 2,2 mm

References: 1. Data on file, HOYA Medical Singapore Pte. Ltd, 2018. 2. Matsushima H, et al. Active oxygen processing for acrylic intraocular lenses to prevent posterior capsule opacification. J Cataract Refract Surg. 2006; 32:1035-1040; (PCO study in rabbit eye). 3. Comparative porcine eye study: study result. David J Apple International Laboratory for Ocular Pathology, University Hospital Heidelberg. Report on file. 4. Data on file, HOYA Medical Singapore Pte. Ltd, 2019. 5. Data on file, HOYA Medical Singapore Pte. Ltd, 2019.

Dispo

Scari

nibile

cala

ASSOCIAZIONE ITALIANA DI CHIRURGIA DELLA CATARATTA E REFRATTIVA

anche

gratu

RIVISTA SCIENTIFICA DI INFORMAZIONE

2021

LA VOCE

AICCER

ASSOCIAZIONE ITALIANA DI CHIRURGIA DELLA CATARATTA E REFRATTIVA

RIVISTA SCIENTIFICA DI INFORMAZIONE

Responsabile Editoriale Scipione Rossi Vice-Direttore Editoriale Dario Aureggi

NOTIZIE DAL CONSIGLIO DIRETTIVO di Vincenzo Orfeo

Direttore Responsabile Ferdinando Fabiano

Comitato Pubblicazioni AICCER Giovanni Alessio, Roberto Bellucci, Vincenzo Orfeo, Riccardo Sciacca Redazione Segreteria AICCER AIM Group International - Milan Office Via G. Ripamonti 129 - 20141 Milano tel. 02 56601.1 - fax 02 70048578 e-mail: segreteriaaiccer@aimgroup.eu Scipione Rossi e-mail: scipione.rossi@gmail.com Grafica e Stampa FGE S.r.l. Pubblicità FGE S.r.l. Reg. Rivelle 7/F - Moasca (AT) tel. 0141 1706694 e-mail: info@fgeditore.it

2021

FGE S.r.l. - Reg. Rivelle 7/F - 14050 Moasca (AT) - Trimestrale nr. 3/21 - Anno XXIII

ISSN 1973-9419 Registrazione presso il Tribunale di Asti n° 5/98 del 15/12/1998

Il contenuto degli articoli pubblicati è di esclusiva responsabilità degli autori. La riproduzione di articoli o parte di essi deve essere autorizzata dall’Editore.

Inserzionisti: Alcon 4, 20, 21 BVI 10 Hoya II cover OFFHEALTH 6 Théa 14, 15, 24, 25, IV cover Johnson & Johnson Vision III cover

Redazione: Strada 4 Milano Fiori, Palazzo Q7 – 20089 Rozzano (MI) Sede opertiva: FGE srl − Regione Rivelle 7/F − 14050 Moasca (AT) – Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 e-mail: info@fgeditore.it − www.fgeditore.it

su AP

itame

nte

SOMMARIO NOTIZIE DAL CONSIGLIO DIRETTIVO........................................................................................................ 9 di Scipione Rossi

CHIRURGIA REFRATTIVA La salute del film lacrimale nella chirurgia refrattiva......................................................................................... 14 di Fabio Di Censo

CHIRURGIA DELLA CATARATTA La mia esperienza con la nuova lente per la correzione della presbiopia AcrySof® IQ Vivity®......................... 18 di Lucio Buratto, Alessandra Chiodini

INTERAZIONI L’antibiotico-resistenza in oftalmologia: dove siamo arrivati?........................................................................... 24 di Benedetto Mochi

INTERAZIONI Utilizzo di collirio a base di clorexidina in un caso di dacriocistite congenita.................................................. 28 di Marco Mazza, Luca Rombetto

Per molto tempo, l’importanza della funzione del sistema della superficie oculare nella genesi delle problematiche corneali e dei processi riparativi post chirurgici è stata trascurata. Negli ultimi anni la comprensione dei fenomeni che regolano le risposte della superficie oculare ai diversi stimoli e delle influenze che esse hanno sulle strutture e la trasparenza corneali, sulla funzione visiva e sulla qualità della vita è fortunatamente molto cresciuta. Oggi per la qualità delle soluzioni chirurgiche e dei risultati da esse ottenibili, la conservazione dell’integrità dell’omeostasi della superficie oculare ha assunto un posto decisamente rilevante nella costruzione di un atto chirurgico percepito in tutto il suo valore dai nostri pazienti. La combinazione di passione, sensibilità, intelligenza ed esperienza di Vincenzo Orfeo, sono alla base di questo testo, che rappresenta una informazione tanto agile quanto pratica per la gestione pre, intra e post operatoria delle problematiche della superficie oculare legate alla chirurgia della cataratta, ma in genere valida per qualsiasi tipo di chirurgia che venga in contatto con il sistema della superficie oculare. Facile da leggere, corredato da immagini esplicative, potrà essere un compagno utile per molti di noi e potrà aiutarci a migliorare la percezione finale del nostro lavoro e soprattutto la qualità della vita dei nostri pazienti. Buona lettura.

Maurizio Rolando

Garze sterili Spray oculare

SICUREZZA IN OFTALMOLOGIA Nella prevenzione delle infezioni dell’occhio e dei suoi annessi.

di Paolo Vinciguerra

Gentili colleghi, come avrete ricevuto notizia con la mail dei giorni passati, sono stato eletto nel Board dell’ESCRS. Questo è un successo dell’AICCER che ha individuato un unico candidato che la rappresentasse. Sono grato a chi in AICCER ha rinunciato a candidarsi per assicurare l’unità. Questa è una carica che va intesa come servizio quindi, poiché la funzione del rappresentante nazionale è quella di portare le istanze locali in Europa, è bene che ci facciate giungere i vostri suggerimenti per una migliore riuscita dell’ESCRS. Si sta concludendo un anno molto difficile per tutti noi, ma i primi segni di ottimismo si possono scorgere. Abbiamo programmato il prossimo congresso AICCER in presenza a Milano. La necessità della formazione non si spegne con la pandemia poiché le innovazioni del nostro settore non si arrestano. Abbiamo scelto Milano poiché la sede offriva lo spazio più ampio per garantire un distanziamento di estrema sicurezza e comfort. Quest’anno potremo anche svolgere le elezioni per il rinnovo del consiglio direttivo e a brevissimo riceverete il relativo regolamento. In momento storico di grandi difficoltà, AICCER sta preparando per i soci una serie di iniziative di supporto. Ve le presenteremo presto.

LA VOCE AICCER 3/2021

Guida alla comprensione dell’angiografia OCT Dalla fisiopatologia all’imaging clinico Marco Rispoli Maria Cristina Savastano Bruno Lumbroso David Huang Yali Jia Eric H Souied

NOVITÀ EDITORIALE

Redazione: Via Petitti 16 – 20149 Milano Sede operativa: FGE srl − Regione Rivelle 7/F − 14050 Moasca (AT) - Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 Redazione: Strada− 4www.fgeditore.it Milano Fiori, Palazzo Q7 – 20089 Rozzano (MI) e-mail: info@fgeditore.it Sede opertiva: FGE srl − Regione Rivelle 7/F − 14050 Moasca (AT) – Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 e-mail: info@fgeditore.it − www.fgeditore.it

INTERAZIONI NOTIZIE DAL CONSIGLIO DIRETTIVO di Scipione Rossi

Cari Colleghi e cari Amici, La cataratta e la chirurgia refrattiva hanno avuto nello scorso ventennio differenti sviluppi. Per certi versi si sono fuse per altri si sono allontanate. Resta il concetto di fondo che da tempo la chirurgia della cataratta cosidetta premium deve essere considerata come la chirurgia refrattiva, sia dal punto di vista della diagnostica preoperatoria, sia per il tempo da dedicare al paziente. Le aziende hanno da tempo scommesso sui risvolti refrattivi, investendo in ricerca e sviluppo e hanno tirato fuori prodotti fondamentali per la chirurgia della cataratta e per la refrattiva; le lenti edof, le lenti trifocali attuali e le monofocali avanzate rappresentano le alternative tra le quali scegliere per ottenere un risultato premium. La scelta che deve guidare il chirurgo è legata ad una raffinatissima diagnostica, supplementare alla visita di base; si studia la cornea (aberrazioni e simmetria, toricità e superficie posteriore), il film lacrimale, la retina ( OCT ), oltre le precisissime misurazioni biometriche di cui oggi l’oculista dispone. L’uso del laser a femtosecondi per la cataratta ha mostrato un suo spazio in alcune precise condizioni anatomiche oculari (camera bassa, sublussazioni, pseudoefoliatio) e con l’uso delle lenti premium, ma forse per motivi economici, non ha continuato ad avere la penetrazione del mercato che ha avuto all’inizio della sua storia. Al contrario, il laser a femtosecondi ha continuato ad essere la “novità” in tema di chirurgia refrattiva. La scolpitura del lenticolo refrattivo intrastromale e la sua asportazione attraverso una piccola incisione stromale (SMILE) è la tecnica attorno alla quale si stanno spendendo alcune aziende per la realizzazione di nuovi laser a femtosecondi, capaci eseguire dei lenticoli intrastromali “FREE FLOATING“. Questa tecnica ha dimostrato più di tutte il risparmio della lubrificazione oculare, che sappiamo tutti essere oggi il core business di molti in ambito oculistico. Questo è oggi il tema: il film lacrimale e tutti disturbi annessi e connessi ad un suo cambiamento, sia esso dovuto alla chirurgia della cataratta che alla chirurgia refrattiva. La domanda quindi è: oltre allo shirmer e al BUT, eseguiamo ai nostri paziente esami e valutazioni più approfondite del film lacrimale prima di operarli? Questo è il punto dell’editoriale; per anni abbiamo considerato il film lacrimale una entità di secondo piano e per tanti anni il cosiddetto bruciore è stato curato con colliri antinfiammatori e basta. Oggi disponiamo di conoscenze e di strumentazioni adeguate ai nostri tempi. Lo studio approfondito del film lacrimale è diventato imprescindibile per ottenere guarigioni e risultati refrattivi postchirurgici adeguati alle tecnologie di cui ora disponiamo. Sentiamo sempre più parlare di questi temi nei congressi e molti colleghi si dedicano a questo campo di studio. Il disconfort postoperatorio è la causa maggiore di insoddisfazione dei pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta e l’occhio secco post chirurgia refrattiva rappresenta il problema maggiore di tanti occhi operati perfettamente di chirurgia refrattiva. Molti di noi non hanno ancora inserito nei protocolli terapeutici preoperatori la stabilizzazione del film lacrimale negli occhi con forte componente evaporativa. Negli USA il business che ruota attorno al film lacrimale rappresenta il 30% dei fatturati negli studi oculistici!!! Buon anno dal cd AICCER.

LA VOCE AICCER 3/2021

INTERAZIONI di Alberto Salicone

Tossicità corneale da iodopovidone in corso di terapia intravitreale, trattata con un sostituto lacrimale a base di acido ialuronico e lattobionato di sodio: case report Introduzione

Molti fattori possono influenzare l’omeostasi della superficie oculare dopo chirurgia oculare con conseguente comparsa di sintomatologia irritativa e da secchezza oculare: atto chirurgico in sé, conservanti contenuti nei colliri, fototossicità, ecc. Attualmente soluzioni di iodopovidone al 5% o clorexidina, sono stati ampiamente introdotti nei protocolli e procedure della chirurgia oftalmica per la prevenzione pre ed intra operatoria delle endoftalmiti, supportati dalla recente letteratura scientifica. Lo iodopovidone al 5% rappresenta il gold standard per la profilassi delle endoftalmiti e da qui il suo utilizzo sulla superficie oculare durante gli steps delle procedure di iniezione intravitreale di sostanze terapeutiche. La soluzione ha un pH acido e comunque è stato dimostrato un suo effetto citotossico sugli epiteli corneale e congiuntivale. Nel presente articolo descriviamo un caso clinico di tossicità corneale da iodopovidone in una paziente con Degenerazione Maculare Senile (DMS) sottoposta a numerose iniezioni intravitreali con farmaci anti-VEGF. L’utilizzo pre e post-operatorio di un collirio a base di acido ialuronico e lattobionato di sodio, ha portato ad un miglioramento notevole del quadro clinico, con assenza di successive recidive.

Case Report

Paziente di 67 anni, sesso femminile, dall’Aprile 2019

LA VOCE AICCER 3/2021

in terapia con farmaci anti-VEGF per DMS prima presso altri Centri e poi dal Dicembre 2019 presso il nostro Ospedale. Giunta alla nostra attenzione, si è proceduto ad un esame oculistico completo: esame alla LAF, tonometria, fondo oculare, OCT, visus naturale e corretto. Dopo l’iniezione n. 13, di cui 6 iniezioni consecutive, la paziente a 24 h dalla dimissione è tornata a controllo con sintomatologia dolorosa, edema palpebrale, occhio rosso e lacrimazione. A questo punto si è eseguito esame biomicroscopico alla LAF + colorazione con fluoresceinato di sodio che evidenziava uno staining corneale a settore centro-paracentrale di aspetto puntiforme e geometria lineare, con sensibilità corneale normale. L’esame alla LAF con colorazione è stato ripetuto ogni 24 h fino a completa riepitelizzazione della cornea, avvenuta dopo circa 3 gg con terapia antibiotica topica ed apposizione di LAC terapeutica. In seguito ad una successiva iniezione intravitreale di anti-VEGF si manifestava un quadro clinico e sintomatologico sovrapponibile, con lesione corneale colorabile identica a quella trovata il mese precedente. La terapia è stata identica, sempre con utilizzo di LAC terapeutica e restitutio ad integrum dopo 3 gg. Considerando il sospetto diagnostico di una lesione corneale recidivante in seguito ad epiteliotossicità da iodopovidone, per la successiva iniezione intravitreale, si è instaurata 5 gg. prima e nel periodo postoperatorio per

INTERAZIONI

Figura 1. Occhio sinistro pre: Staining corneale con fluoresceinato di sodio che evidenzia epiteliotossicità da Iodopovidone

Figura 2. Occhio sinistro post: Staining corneale con fluoresceinato di sodio dopo trattamento con sostituto lacrimale

7 gg., una terapia con un sostituto lacrimale a base di acido ialuronico e lattobionato di sodio, da instillare 4 volte al giorno. Già dopo la prima iniezione la paziente a 24 h non riferiva fastidi e l’esame obiettivo oculare + staining era completamente negativo. Applicando il medesimo protocollo terapeutico per le successive iniezioni intravitreali, la paziente non è andata più incontro ad altre recidive.

caso da noi presentato, è stato gestito utilizzando un sostituto lacrimale nel periodo perioperatorio e tra una iniezione e l’altra. Questo ha permesso non solo la risoluzione della sintomatologia e del quadro clinico, ma ha avuto anche un effetto preventivo e protettivo per le ulteriori procedure chirurgiche a cui è andata incontro la paziente.

Discussione

Bibliografia

Diversi fattori sono stati individuati come alteranti l’omeostasi della superficie oculare con danno corneale nel periodo post-operatorio: incisioni chirurgiche, anestesia topica, colliri contenenti conservanti tipo benzalconio, esposizione alla luce del microscopio operatorio. Nella pratica clinica è stato riscontrato un certo grado di sofferenza corneale dopo instillazione di soluzione di iodopovidone. In questo articolo viene riportato un caso clinico di epiteliotossicità indotta dal contatto con la superficie corneale, ripetuto nel tempo, di una soluzione di iodopovidone al 5% utilizzata nel campo operatorio, come da protocollo, durante i cicli di iniezioni intravitreali dei farmaci anti-VEGF. L’insorgenza di tale complicanza sembra direttamente proporzionale al numero di iniezioni intravitreali eseguite, come da un effetto dose-dipendente dello iodopovidone sulla stabilità della superficie oculare. In ogni caso tale effetto, nel

Khanal S., Tomlinson A., Esakowitz L, et al. Changes in corneal sensitivity and tear physiology after phacoemulsification. Ophthalmic Physiol Opt. 2008; 28: 127-34.

Kim JR, Oh TH, Kim HS. Effects of benzalkonium chloride on the ocular surface of the rabbit. Jpn J Ophthalmol. 2011; 55:283-93.

Hwang HB, Kim HS. Phototoxic effects of an operating microscope on the ocular surface and tear film. Cornea. 2014; 33:82-90.

Group EES. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg. 2007; 33:978-88.

SpeakerMG, Menikoff JA. Prophylaxis of endophthalmitis with topical povidone-iodine. Ophthalmology. 1991;98:1769-75.

Jiang J, Wu M, Shen T. The toxic effect of different concentrations of povidone iodine on the rabbit’s cornea. Cutan Ocular Toxicol. 2009;28:119-24.

Kim S, Ahn Y, Lee Y, Kim H. Toxicity of Povidone-iodine to the ocular surface of rabbits. BMC Ophthalmol. 2020; 20:359-70.

LA VOCE AICCER 3/2021

LA TUA VISIONE SULLE LENTI MONOFOCALI È TROPPO MONOFOCALIZZATA?

Allarga i tuoi orizzonti con

ISOPURE IOL Monofocale Premium Visione estesa e senza compromessi semplice come non mai Guarda tu stesso su: ISOPUREtrial.com ISOPURE BVI and all other trademarks (unless noted otherwise) are property of BVI. BVI ©2021

PHYS-20-23495-ADV ISOPURE-IT-140521-cr-r2.indd 1

17/05/21 17

10/10

9/10

8/10

Campagna di prevenzione dell’ambliopia ANTE T R O P M I È É H C SCOPRI PER ARE GLI OCCHI CONTROLL ANNI DI VITA! SIN DAI PRIMI

Una iniziativa

Lions Clubs Inter

national

MULTIDISTRETT

O 108 - ITALY

LA VISIO

NE NEL BAMBIN istruzioni per O: Manuale pratico

l’uso

per genitori con

sapevoli

ADERISCI

anche tu!

INIZIATIVA PROMOSSA DA

Lions Clubs International MULTIDISTRETTO 108 - ITALY

Con il patrocinio

Allegato alla rivista trovi un campione dell’opuscolo SFK. Puoi richiedere n. 50 copie gratuite da mettere a disposizione dei tuoi pazienti in sala d’attesa Richiedi gli opuscoli a: info@fgeditore.it

CON IL CONTRIBUTO DI

LENTI DA VISTA HOYA PER LA GESTIONE DELLA PROGRESSIONE MIOPICA

visita il sito

www.sightforkids.it

CHIRURGIA REFRATTIVA di Fabio Di Censo

La salute del film lacrimale nella chirurgia refrattiva

l giorno d’oggi la chirurgia refrattiva è una delle opzioni più comunemente adottate per il miglioramento permanente della qualità della vista, con la garanzia di risultati eccellenti e un grado di soddisfazione del paziente sempre più elevato. Nonostante i miglioramenti dal punto di vista tecnico e tecnologico in oftalmologia, una delle più comuni e note complicanze post-operatorie della chirurgia refrattiva rimane l’insorgenza della malattia dell’Occhio Secco (DED), causata da un’anomalia iatrogena del film lacrimale. Questa complicanza post-operatoria estremamente comune può variare in incidenza e gravità a seconda della procedura di chirurgia refrattiva eseguita, con un rischio maggiore nel post-operatorio di LASIK segnalato nel 94,8%, nell’85,4% e nel 59,4% dei pazienti rispettivamente ad un giorno, ad una settimana e ad un mese dall’intervento. La malattia dell’Occhio Secco trova una causa molto importante nella riduzione della sensazione corneale post-operatoria anche ad un mese dall’intervento di LASIK, che porta ad un calo della produzione lacrimale e della frequenza di ammiccamento. Il recupero della sensazione corneale può richiedere tempi anche estesi, dalle tre settimane fino ai quattordici mesi, con un completo recupero morfologico dei nervi corneali fino a sei mesi dall’intervento di LASIK ed un recupero completo della densità nei nervi sub-basale e stromale a livelli preoperatori dopo circa cinque anni. Questo quadro può risultare ulteriormente complicato nei pazienti con un disturbo della superficie oculare precedente all’intervento di chirurgia refrattiva. A livello pre-operatorio è diventata buona consuetudine infatti valutare in modo approfondito la

LA VOCE AICCER 3/2021

presenza di anomalie della superficie oculare del paziente, con una valutazione del film lacrimale, TBUT, colorazione con fluoresceina della superficie oculare e test di Schirmer. I margini palpebrali devono essere inoltre esaminati attentamente per evidenziare la presenza di blefariti e disfunzioni della ghiandola di Meibomio, condizioni che possono predisporre il paziente a cheratiti o infezioni post-operatorie. È invece considerato cardinale nel trattamento della DED post-operatoria la somministrazione frequente di colliri lubrificanti preservative-free, in particolari nei casi di occhio secco lieve e moderato e con una riduzione dello strato acquoso. Tra i numerosi sostituti lacrimali contenenti additivi per supportare la fase di riparazione tissutale post-operatoria, quelli senza conservanti e specialmente quelli contenenti acido ialuronico (HA) 0.15% hanno dimostrato una particolare efficacia nella riduzione della sintomatologia. Questo è possibile grazie alle proprietà ritentive e viscoelastiche dell’acido ialuronico, assieme alla sua capacità di promuovere la guarigione delle ferite dell’epitelio corneale. Non tutti gli acidi ialuronici tuttavia sono uguali in termini di purezza ed efficacia. L’acido ialuronico può essere prodotto in diversi modi, per via biotecnologica, tramite fermentazione batterica, o per estrazione da origine animale. L’acido ialuronico prodotto in via biotecnologica è qualitativamente più puro, il che si traduce in una sensibile riduzione di effetti collaterali legati alla presenza di possibili contaminanti o inquinanti nella formulazione del prodotto. Anche il peso molecolare dell’acido ialuronico gioca un ruolo fondamentale: diversi studi hanno dimostrato come da esso dipende una differente modulazione dei processi cellulari. Mentre l’acido ialuronico ad alto peso molecolare (da 2

CHIRURGIA REFRATTIVA

mDa a 1 mDa) possiede proprietà antinfiammatorie, un acido ialuronico a basso peso molecolare può al contrario essere pro-infiammatorio. Uno studio condotto da D’Agostino et al ha dimostrato come la lunghezza delle catene di acido ialuronico risulti essere inversamente proporzionale al tempo necessario per completare un processo di riparazione tissutale. Osservazione doppiata da Camilleri et al, che ha rimarcato come il processo coadiuvato di riparazione del danno corneale è strettamente dipendente dal peso molecolare. L’acido ialuronico in particolare, favorisce la migrazione delle cellule dell’epitelio corneale, un processo non solo mediato dal suo ruolo meccanico protettivo esercitato sulle cellule epiteliali, ma anche dalla sua capacità di attivare i recettori presenti sulle cellule epiteliali corneali. È stato osservato come anche il ginkgo biloba sia molto importante nel contribuire alla reinnervazione del plesso nervoso supepiteliale corneale dopo la chirurgia refrattiva. In uno studio condotto da Bisantis, si è visto come già al terzo mese postoperatorio si registrava un costante aumento delle fibre nervose negli occhi trattati con ginkgo biloba, rispetto a quelli trattati con altre lacrime artificiali. Ad un anno, la concentrazione del plesso nervoso risultava maggiore nel gruppo trattato con ginkgo biloba. Lo studio ha inoltre osservato una ridotta iperreattività cellulare e iperreflettività dello stroma anteriore nei pazienti trattati con il ginkgo biloba. Infatti, la capacità del ginkgo biloba di penetrare nelle cellule e proteggere il DNA nucleare, genera

un’azione citoprotettiva nei confronti delle cellule sottoposte a stress fotoablativo, grazie anche alle proprietà antiflogistiche della Ginkgetina, un biflavone contenuto nell’estratto di ginkgo biloba, esso stesso dalle proprietà antiapoptotiche. L’estratto di ginkgo biloba, infatti, contiene procianidine, prodelfinidine e terpeni, capaci di contrastare in modo efficace l’apoptosi cellulare.

Bibliografia -

Pardue EL, Ibrahim S, Ramamurthi A. Role of hyaluronan in angiogenesis and its utility to angiogenic tissue engineering. Organogenesis. 2008 Oct;4(4):203-14. doi: 10.4161/ org.4.4.6926. PMID: 19337400; PMCID: PMC2634325.

D’Agostino A, Stellavato A, Corsuto L, Diana P, Filosa R, La Gatta A, De Rosa M, Schiraldi C. Is molecular size a discriminating factor in hyaluronan interaction with human cells? Carbohydr Polym. 2017 Feb 10;157:21-30. doi: 10.1016/j.carbpol.2016.07.125. Epub 2016 Sep 5. PMID: 27987920.

Oishi Y, Manabe I. Macrophages in inflammation, repair and regeneration. Int Immunol. 2018 Oct 29;30(11):511528. doi: 10.1093/intimm/dxy054. PMID: 30165385.

Camillieri G, Bucolo C, Rossi S, Drago F. Hyaluronaninduced stimulation of corneal wound healing is a pure pharmacological effect. J Ocul Pharmacol Ther. 2004 Dec;20(6):548-53. doi: 10.1089/jop.2004.20.548. PMID: 15684813.

Sharma B, Soni D, Saxena H, Stevenson LJ, Karkhur S, Takkar B, Vajpayee RB. Impact of corneal refractive surgery on the precorneal tear film. Indian J Ophthalmol. 2020 Dec;68(12):2804-2812. doi: 10.4103/ijo.IJO_2296_19. PMID: 33229655; PMCID: PMC7856956.

Bisantis F, Osservazione al Microscopio Confocale degli effetti del Ginkgo Biloba nella Reinnervazione e nel Trofismo Cellulare Corneale dopo PRK, 2006.

LA VOCE AICCER 3/2021

CHIRURGIA DELLA CATARATTA di Lucio Buratto, Alessandra Chiodini

La mia esperienza con la nuova lente per la correzione della presbiopia AcrySof® IQ Vivity®

er tanti anni l’unica tipologia di lente intraoculare (IOL) utilizzata durante l’intervento di cataratta è stata la monofocale standard: una lente caratterizzata da un solo fuoco, che permetteva di vedere bene o da vicino o da lontano. Per consentire al paziente di non usare più gli occhiali veniva utilizzata, e la si utilizza ancora oggi, la tecnica della monovisione, con la quale si corregge l’occhio dominante per lontano e l’occhio non dominante per vicino. Secondo una ricerca dell’ISTAT la popolazione sopra i 65 anni (22,8% del totale nel 2019) sta aumentando (+11% vs 2012) e continuerà ad aumentare. L’aspettativa di vita di questa fascia della popolazione è aumentata e soprattutto lo stile di

vita ha subito una profonda trasformazione: sempre più persone lavorano, sono attive ed hanno molteplici interessi: il 79% dedica almeno un’ora della settimana a navigare in internet e circa il 78% ha molti hobby. In questo contesto, la correzione della presbiopia contestualmente all’intervento di chirurgia della cataratta è diventata una richiesta molto frequente e necessaria per tornare ad avere una visione ottimale e ridurre la dipendenza dagli occhiali. Nell’ultimo ventennio è stata introdotta un’ampia gamma di IOL premium (trifocali, multifocali, bifocali, accomodative, EDOF), lenti che si propongono di fornire una buona visione a diverse distanze. Nel 2020 molte aziende hanno lavorato allo svilup-

Figura 1. Misurazione dell’alone nella zona ottica (dimensione pupilla 4.5 mm)

Figura 2. Studio prospettico, randomizzato e controllato sull’impianto bilaterale di AcrySof® IQ Vivity® (107 soggetti) a confronto con la IOL AcrySof IQ monofocale (113 soggetti) in 11 siti di indagine negli Stati Uniti. I disturbi visivi sono stati valutati soggettivamente attraverso il questionario QUVID.

LA VOCE AICCER 3/2021

CHIRURGIA DELLA CATARATTA po di una nuova categoria di IOL che non hanno ancora una precisa denominazione ma che possono essere considerate EDOF di nuova generazione; la lente che ha aperto questa nuova strada è la Acrysof® IQ Vivity® di Alcon. La nuova lente Acrysof® IQ Vivity® è una lente EDoF che non utilizza la tecnologia diffrattiva o rifrattiva per correggere la presbiopia, ma si basa su una nuova tecnologia chiamata X-Wave™ che, invece di suddividere la luce in più punti focali come le lenti multifocali diffrattive, allunga e sposta il fronte d’onda creando un campo di visione esteso e continuo. Utilizzando tutta la luce disponibile, questa

Fig. 3. AcrySof® IQ Vivity® post espianto M-IOL. Espianto IOL multifocale e reimpianto di AcrySof® IQ Vivity®

Figura 4A. Acuità visiva corretta e non corretta. “risultati di uno studio prospettico, randomizzato, a gruppi paralleli con paziente e valutatore mascherati, multisito su 107 soggetti impiantati bilateralmente con AcrySof® IQ Vivity®.” (Alcon Data File)

Figura 4B. Percentuale di pazienti che riportano con AcrySof® IQ Vivity® una visione buona o molto buona senza occhiali in condizioni di intensa e scarsa illuminazione. Risultati di uno studio prospettico, randomizzato, a gruppi paralleli con paziente e valutatore mascherati, multisito su 107 soggetti impiantati bilateralmente con AcrySof® IQ Vivity® e 113 con AcrySof® IQ IOL con 6 mesi di follow-up. I risultati riportati dai pazienti per l’indipendenza dagli occhiali sono stati valutati soggettivamente attraverso il questionario IOL SAT. (Alcon Data on File)

LA VOCE AICCER 3/2021

CHIRURGIA DELLA CATARATTA lente mantiene la stessa qualità visiva di una lente intraoculare monofocale e consente di ottenere una performance visiva ottimale da lontano, a distanza intermedia, fino ad un vicino funzionale, riducendo al minimo i fenomeni disfotopici (aloni, glare e abbagliamento) che si possono avvertire post-intervento (Fig. 1 e 2). L’adattamento neurosensoriale nei pazienti operati con questa IOL è rapido perché la lente fornisce una qualità visiva molto buona; rispetto alle lenti intraoculari multifocali le aberrazioni sono ridotte e la sensibilità al contrasto è ottima. La lente Acrysof® IQ Vivity® è indicata per pazienti che richiedono un’elevata qualità visiva per lontano e a distanza intermedia (anche in condizioni di scarsa illuminazione), con attività da vicino limitata e disposti ad utilizzare una leggera correzione ottica per la lettura prolungata di caratteri piccoli. La Acrysof® IQ Vivity®, nelle indicazioni in CAMO, non è una lente indicata per tutti i pazienti, i candidati ideali sono i pazienti con assenza di patologie oculari annesse (cheratocono e distrofie corneali, maculopatie e retinopatie in generale, glaucoma, strabismo, sindrome dell’occhio secco), diametro pupillare compreso tra i 4 mm e i 6 mm, i due occhi con le stesse caratteristiche anatomiche. Acrysof® IQ Vivity® è stata approvata dall’FDA nella primavera del 2020 ed è disponibile in Italia da circa un anno e mezzo. Due importanti trials clinici, condotti su più di 250 i pazienti rispettivamen-

te negli Stati Uniti e nel resto del mondo, hanno mostrato un’acuità visiva corretta e non corretta per lontano di 20/20 paragonabile ad una lente monofocale, di 20/25 per distanza intermedia a 66cm e maggiore di 20/32 per attività quotidiane ravvicinate a 40 cm. I pazienti hanno inoltre riportato un’ottima qualità della visione senza occhiali a tutte le distanze in condizioni di buona luminosità. (Fig. 4A e 4B). Questa lente ha un’ottima curva di defocus che esprime come degrada l’acuità visiva alle diverse distanze di lavoro. La linea grigia indica la curva di defocus di una lente monofocale, mentre la linea blu rappresenta la curva di defocus di Acrysof® IQ Vivity®. Nel grafico della figura 5 si può osservare che da lontano le due curve hanno la stessa altezza, quindi forniscono la stessa acuità visiva. La curva di Acrysof® IQ Vivity® restapiù alta e degrada meno rapidamente rispetto alla monofocale a distanza intermedia (66 cm) e a distanza ravvicinata (40 cm) perché assicura una maggiore profondità di fuoco. Nella nostra esperienza in CAMO abbiamo impiantato un centinaio di Acrysof® IQ Vivity® e dopo il primo mese post-operatorio abbiamo analizzato i risultati dell’acuità visiva, constatando che i pazienti, privi di patologie oculari, hanno quasi tutti raggiunto un’acuità visiva di: – 10/10 naturali da lontano – 2J senza correzione a distanza intermedia (60 cm)

Figura 5. AcrySof® IQ Vivity® curva di defocus. Risultati di uno studio clinic prospettico, randomizzato, controllato su 145 soggetti con impianto bilaterale AcrySof® IQ Vivity® Extended Vision IOL e 118 soggetti con AcrySof® IQ IOL con 6 mesi di follow-up. (Alcon Data File)

LA VOCE AICCER 3/2021

CHIRURGIA DELLA CATARATTA mantenendo un profilo di disturbi visivi paragonabile a quello di una lente monofocale. A differenza delle altre lenti intraoculari utilizzate fino ad oggi, Acrysof® IQ Vivity® non è soggetta a compromessi legati al design diffrattivo e, riducendo al minimo i fenomeni disfotopici, permette al chirurgo di estendere l’adozione di queste lenti correggendo la presbiopia in un maggior numero di pazienti.

Figura 6. AcrySof® IQ Vivity® in FLACS

– 1J da vicino (40 cm) non corretta – 1J+ da vicino corretta con +1,0 Acrysof® IQ Vivity® è una lente intraoculare che, grazie alla nuova tecnologia non diffrattiva X-Wave, consente ai pazienti di vedere bene da lontano, a distanza intermedia fino ad un vicino funzionale

Bibliografia -

Alcon Data on File, Optical Evaluations of Alcon Vivity®, Symfony*, and Zeiss* AT LARA* IOLs Bench study

AcrySof® IQ Vivity™ Extended Vision IOL Directions for Use

Alcon Data on File. TDOC-0055576 23-Jul-2019

Alcon Data on File. TDOC-0055575. 09 Apr 2019

https://www.fda.gov/medical-devices/recently-approveddevices/acrysoftm-iq-vivitytm-extended-vision-intraocular-lens-iol-model-dft015-acrysoftm-iq-vivitytm-toric

Trocar Surgery per i chirurghi della cataratta Ulrich Spandau - Edizione italiana a cura di Alfonso Anania

NOVITÀ EDITORIALE

Trocar Surgery per i ocar Surgery per idella cataratta chirurghi

hirurghi Ulrich della cataratta Spandau - Edizione italiana a cura di Alfonso Anania

ch Spandau - Edizione italiana a cura di Alfonso Anania

NOVITÀ EDITORIALE

enoizafrP id Stoalsin Rioz

NOVITÀ EDITORIALE

Prefazione di Stanislao Rizzo

Redazione: Via Petitti 16 – 20149 Milano Sede operativa: FGE srl − Regione Rivelle 7/F − 14050 Moasca (AT) - Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 e-mail: info@fgeditore.it − www.fgeditore.it

Un punto di svolta nella correzione della presbiopia

DIMENTICA ALONI E GLARE 1-3

Grazie al profilo di correzione dei disturbi visivi come quello di una lente monofocale, AcrySof® IQ Vivity® è la scelta ideale

per offrire un campo visivo esteso con aloni e glare ridotti al minimo.1-3 Scopri la differenza negli occhi dei tuoi pazienti. 1. Istruzioni per l’uso di AcrySof® IQ Vivity® Extended Vision. 2. Alcon, dati in archivio. TDOC-0055576. 29 marzo 2019 3. Alcon, dati in archivio. Optical Evaluations of Alcon Vivity®, Symfony*, and Zeiss* AT LARA* IOLs *I marchi commerciali sono di proprietà dei rispettivi titolari.

Advancing

CATARACT SURGERY

ADVANCED CONTROL CENTER, AT YOUR FINGERTIPS CENTURION® Vision System1 con manipolo2 ACTIVE SENTRY® preserva ogni risultato chirurgico con una performance faco senza intoppi:* • Riduce il surge rilevando la pressione ed innescando precisi aggiustamenti per assicurare ripetibilità nella procedura chirurgica3,4 • Mantiene la IOP target – indipendentemente dal PEL – con Active Fluidics™ Technology3-6 • Mantiene la stabilità a diversi livelli di vuoto4,5,7 • Riduce la durata della procedura faco, così come la quantità di fluido utilizzato8,9 • Protegge l’occhio da danni da calore8,10,11 • INTREPID® Hybrid Tip aiuta a ridurre il rischio di rotture capsulari e aumenta la sicurezza in sala operatoria12,13 Contatta il tuo rappresentante Alcon per saperne di più su come acquisire un nuovo livello di efficienza e sicurezza per le tue procedure. Fare riferimento alle Indicazioni d’utilizzo e al Manuale d’Uso per un elenco completo di indicazioni, avvertimenti, segnali d’avviso e note. * Rispetto ai precedenti sistemi faco Alcon. 1. Manuale d’uso di Centurion® Vision System. 2.Indicazioni d’uso del manipolo con sensore di pressione Active Sentry®. 3.Alcon data on file, Ref. 02559, 03.05.2017. 4. Thorne A. et al. Phacoemulsifier occlusion break surge volume reduction. J Cataract Refract Surg 2018; 44:1491–1496. 5. Nicoli CM, Dimalanta R, Miller K. Experimental anterior chamber maintenance in active versus passive phacoemulsification fluidics systems. J Cataract Refract Surg. 2016;42(1):157-162. 6. Boukhny M, Sorensen G, Gordon R. A novel phacoemulsification system utilizing feedback based IOP target control. ASCRS-ASOA Symposium and Congress; April 25-29, 2014; Boston, MA. 7. Aravena et al. Aqueous volume loss associated with occlusion break surge in phacoemulsifiers from 4 different manufacturers. J Cataract Refract Surg 2018; 44:884–888. 8. Khokhar S, Aron N, Sen S, Pillay G, Agarwal E. Effect of balanced phacoemulsification tip on the outcomes of torsional phacoemulsification using an active-fluidics system. J Cataract Refract Surg. 2017;43(1):22-28. 9. Solomon et al. Clinical study using a new phacoemulsification system with surgical intraocular pressure control. J Cataract Refract Surg 2016; 42:542–549. 10. Zacharías J. Laboratory assessment of thermal characteristics of three phacoemulsification tip designs operated using torsional ultrasound. Clinical Ophthalmology 2016:10 1095–1101. 11. Zacharías J. Comparative thermal characterization of phacoemulsification probes operated in elliptical, torsional and longitudinal ultrasound modalities. ASCRS-ASOA Symposium and Congress; April 25-29, 2014; Boston, MA. 12. Shumway C et al. Evaluation of the capsular safety of a new hybrid phacoemulsification tip in a cadaver eye model. J Cataract Refract Surg 2019; 45:1660–1664. 13. Indicazioni d’uso di Centurion® FMS pack.

Centurion

VISION SYSTEM WITH ACTIVE SENTRY® HANDPIECE

INTERAZIONI di Benedetto Mochi

L’antibiotico-resistenza in oftalmologia: dove siamo arrivati?

li antibiotici sono molecole usate per eliminare microrganismi o per interrom-perne la crescita e proliferazione. Sono comunemente usati in medicina umana e veterinaria per curare un ampio ventaglio di malattie infettive. La resistenza agli antimicrobici (AMR) è la capacità dei microrganismi di resistere ai trattamenti antimicrobici. L’uso scorretto o l’abuso di antibiotici sono considerati le cause della crescita e della diffusione di microrganismi resistenti alla loro azione, con conseguente perdita di efficacia delle terapie e gravi rischi per la salute pubblica. Un noto esempio di batterio che ha sviluppato la capacità di resistere a più antibiotici è lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (Meticillin-resistant Staphylococcus aureus, in breve MRSA). I batteri resistenti possono diffondersi attraverso varie vie. L’AMR, se insorge in batteri zoonotici presenti in animali e cibi, può persino compromettere l’efficacia delle terapie delle malattie infettive nell’uomo. In Italia la resistenza agli antibiotici (report AIFA) si mantiene tra le più elevate in Europa e risulta, nella maggior parte dei casi, al di sopra della media europea. Nel nostro Paese ogni anno, dal 7 al 10 per cento dei pazienti va incontro a un’infezione batterica multiresistente con migliaia di decessi. Le infezioni correlate all’assistenza colpiscono ogni anno circa 284.100 pazienti causando circa 4.500-7.000 decessi1. Dal punto di vista oftalmologico, è solo negli ultimi anni che si è cercato di approfondire la tematica, spinti anche dal crescente fenomeno delle recidive durante il trattamento delle infezioni della superficie oculare. Secondo i dati di una recente survey, il 98% degli oftalmologi italiani, considerando la propria casistica clinica degli ultimi 6 mesi di attività, ha riferito fenomeni di antibiotico-resistenza in un range di pazienti compreso fra il 10% e 30%, cioè circa 50.000100.000 pazienti all’anno2. L’antibiotico-resistenza in ambito oftalmologico è quindi un fenomeno in forte crescita, che solo negli ultimi anni ha avuto l’attenzione che merita.

LA VOCE AICCER 3/2021

A livello della letteratura scientifica, si riscontra come gli studi sull’antibiotico-resistenza sono molto complessi e, spesso, non esaustivi della problematica. Uno studio pubblicato recentemente ed effettuato su oltre 15.000 isolati oftalmici da pazienti trattati c/o l’ospedale oftalmico di Torino tra il 1988 e il 2017 ha evidenziato come oltre il 70% delle infezioni oculari sia sostenuto da batteri Gram +3. In esso si è evidenziato un trend di resistenza importante ed in crescita verso diverse classi di antibiotici usati in oftalmologia, in primis fluorochinoloni (per i batteri Gram + e Gram -) ed aminoglicosidi (per i batteri Gram -). La maggior parte della letteratura scientifica proviene da studi americani, dove è attiva una vera e propria sorveglianza epidemiologica a livello delle infezioni oculari (definita con l’acronimo ARMOR, Antibiotic Resistance Among Ocular Pathogens). L’ultimo report (JAMA Ophthalmology, 2020) condotto tra il 2009 e il 2018 su quasi 6.000 pazienti in 88 siti ha evidenziato come tra i vari isolati oftalmici sottoposti ad analisi di laboratorio, le percentuali di resistenza ai fluorochinoloni sono notevolmente aumentate negli ultimi anni4,5. Per lo S. aureus, ad esempio, sono all’incirca del 30% per tutte le molecole della classe, con punte del 6070% per i ceppi di Stafilococchi meticillino-resistenti (MRSA), mentre per altre molecole, in primis il Cloramfenicolo, rimangono basse. Negli Stafilococchi coagulasi-negativi (CoNS) che rappresentano la specie isolata in più del 70% delle endoftalmiti, i livelli di resistenza negli ultimi 5 anni sono in pericoloso aumento per Tobramicina e Levofloxacina (dove ormai quasi 1 isolato su 2 è resistente) mentre il Cloramfenicolo ha mantenuto una bassa resistenza6. Anche l’American Academy of Ophthalmology (AAO) ha pubblicato recentemente un editoriale sul ruolo dell’antibiotico-resistenza in oftalmologia7. Da esso è emerso come sia ormai un problema mondiale, molto accentuato in quei Paesi che hanno fatto un uso estensivo di alcune classi di antibiotico (es. fluorochi-

è emerso come sia ormai un problema mondiale, molto accentuato in quei Paesi che hanno fatto un uso estensivo di alcune classi di antibiotico (es. fluorochinoloni) negli ultimi dieci anni; viene poi evidenziato come alcuni pazienti che eseguivano molte iniezioni intravitreali all’anno e che venivano per questo sottoposti a molte profilassi antibiotiche con i fluorochinoloni sviluppavano resistenza verso questa classe di farmaci. Per questo motivo se ne consiglia l’uso solo per le infezioni gravi (endoftalmiti), prediligendo per le comuni congiuntiviti e cheratiti batteriche l’uso del Cloramfenicolo che ha dimostrato maggiore sensibilità.

INTERAZIONI

Resistenze% Tobramicina

Netilmicina

Ofloxacina

Levofloxacina

Cloramfenicolo

S. aureus

53%

20%

26%

22%

18%

Stafilococchi coagulasinegativi (CoNS)

70%

28%

53%

46%

34%

S. pneumoniae

—

Streptococchi (non S. pneumoniae)

—

P. aeruginosa

10%

30%

28%

11%

—

Enterobacteriaceae

57%

31%

17%

12%

33%

—

H. influenzae

noloni) negli ultimi dieci anni; viene poi evidenziato come alcuni pazienti che eseguivano molte iniezioni intravitreali all’anno e che venivano per questo sottoposti a molte profilassi antibiotiche con i fluorochinoloni sviluppavano resistenza verso questa classe di farmaci. Per questo motivo se ne consiglia l’uso solo per le infezioni gravi (endoftalmiti), prediligendo per le comuni congiuntiviti e cheratiti batteriche l’uso del Cloramfenicolo che ha dimostrato maggiore sensibilità. La resistenza a diverse classi di antibiotici è dovuta anche ad un concomitante uso sistemico delle stesse, mentre quelle molecole che hanno un esclusivo uso oftalmico (ad es. Cloramfenicolo) sembrano essere per questo motivo meno soggette a fenomeni di resistenza batterica7-9. Va notato inoltre che, sebbene i trend di resistenza fra gli studi americani e quelli italiani siano sostanzialmente in linea, esistono alcune peculiarità italiane non messe in evidenza, ad esempio, dalla sorveglianza americana ARMOR. Tra queste quella forse più rilevante è la presenza di Streptococchi (S. pneumoniae e altri) tra i Gram + delle infezioni oculari4,5 (che sommati rappresentano circa il 50% dei Gram +, con l’altra parte rappresentata dagli Stafilococchi). Questi ultimi sembrano essere in crescita a livello di infezioni della superficie oculare e rappresentano una sfida ulteriore per gli oftalmologi, in quanto gli Streptococchi sono notoriamente insensibili all’attività degli aminoglicosidi (o per i quali i breakpoints non sono stati determinati). Gli antibiotici a livello oculare hanno inoltre altre differenze, che si rendono evidenti quando essi vengono a contatto con la superficie oculare. Una differenza risiede nella loro potenziale citotossicità per l’epitelio corneale, soprattutto per instillazioni ripetute per giorni. È questo il caso degli aminoglicosidi che sono notoriamente tossici per l’epitelio corneale, ma anche

gli stessi fluorochinoloni hanno dimostrato di avere un certo grado di citotossicità per la cornea10,11. È questo un altro aspetto da considerare, soprattutto per instillazioni ripetute, in soggetti con deficit corneali o sottoposti a chirurgia del segmento anteriore.

Bibliografia 1. https://www.aifa.gov.it/-/antibiotico-resistenza-un-rischioglobale-che-richiede-strategie-condivise. 2. AdnKronos, 6 aprile 2021: Aumenta l’antibiotico-resistenza in oftalmologia, fenomeno trascurato. 3. Grandi G et al. Bacterial etiology and antimicrobial resistance trends in ocular infections: A 30- year study, Turin area, Italy. Eur J Ophthalmol. 2021;31(2):405-414. 4. Asbell PA et al. Trends in antibiotic resistance among ocular microorganism in the United States from 2009 to 2018. JAMA Ophthalmol 2020;138(5):439-450. 5. Thomas RK et al. Antibiotic resistance among ocular pathogens: current trends from the ARMOR surveillance study (2009-2016). Clinical Optometry 2019;11:15-26. 6. Stringham JD et al. Trends in fluoroquinolone nonsusceptibility among coagulase-negative Staphylococcus isolates causing endophthalmitis, 1995-2016. JAMA Ophthalmology 2017;135(7):814-815. 7. Andaluz-Scher L, Medow NB. Chloramphenicol eye drops: an old dog in a new house. Ophthalmology 2020;127(10):1289-1291. 8. Drago L. Chloramphenicol resurrected: a journey from antibiotic resistance in eye infections to biofilm and ocular microbiota. Microorganisms 2019;7:278. 9. Kirkness CM et al. Topical chloramphenicol: use or abuse? Editorials. Eye. Eye (Lond). 1995;9 ( Pt 4):vii-viii. doi: 10.1038/ eye.1995.97. 10. Urru M et al. Comparison of the Anti-Inflammatory and Cytotoxic Potential of Different Corticosteroid Eye Drop Preparations. Ocul Immunol Inflamm 2020 Jul 3;28(5):839-845. 11. Dutot M et al. Fluoroquinolone eye drop-induced cytotoxicity: role of preservative in P2X7 cell death receptor activation and apoptosis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47(7):2812-9.

LA VOCE AICCER 3/2021

INTERAZIONI di Marco Mazza, Luca Rombetto

Utilizzo di collirio a base di clorexidina in un caso di dacriocistite congenita Abstract

L’ostruzione congenita del dotto nasolacrimale (Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction: CNLDO) è una condizione patologica che si manifesta nel neonato. La risoluzione nella maggior parte dei casi è spontanea e avviene nel primo anno di vita. Tuttavia, allo scopo di favorire tale risoluzione, sono indicati dei trattamenti basati in primo luogo sul massaggio del sacco lacrimale. Nei casi in cui non si dovesse verificare la risoluzione della sintomatologia entro i primi 12-18 mesi di vita, è opportuno procedere chirurgicamente con il sondaggio del dotto nasolacrimale ed, eventualmente, con l’impianto di stent nei casi di recidiva. La nostra attenzione si è concentrata sulla fase che precede l’età indicata per procedere con il sondaggio del dotto nasolacrimale. L’obiettivo del nostro studio è stato difatti valutare l’efficacia della Clorexidina con lo scopo di ridurre l’utilizzo dell’antibiotico topico nella gestione dei pazienti con dacriocistite congenita. In questo case report abbiamo analizzato l’efficacia di una terapia a base di Clorexidina topica di supporto ai massaggi del sacco lacrimale in un paziente di 9 mesi con diagnosi di dacriocistite congenita monolaterale, impostando come follow-up controlli mensili per un totale di 6 mesi.

Risulta essere un evento frequente l’infezione del contenuto del sacco nasolacrimale. L’igiene delle narici tramite aspirazione di muco nasale o lavaggi tramite fisiologica, soprattutto in concomitanza di mucositi delle prime vie aeree, può facilitare la disostruzione del dotto nel meato inferiore. Lo svuotamento del sacco lacrimale mediante digitopressione risulta un passaggio fondamentale allo scopo sia di evitare il ristagno del pus stesso sia di facilitare la disostruzione del dotto. Il massaggio del sacco lacrimale deve essere seguito da una accurata igiene palpebrale mediante apposite salviettine imbevute. La terapia tramite antibiotici topici risulta indicata solo per brevi periodi nelle fasi più acute allo scopo di ottenere una temporanea riduzione della componente purulenta. L’utilizzo per periodi lunghi espone al rischio di sviluppo di antiobiotico-resistenze, senza avere particolari indicazioni scientifiche per la risoluzione della patologia stessa. In quest’ottica trova indicazione come terapia di supporto l’utilizzo di prodotti antisettici a base di Clorexidina, per promuovere l’igiene perioculare e la pulizia del dotto. Tali prodotti sono stati studiati anche in altri ambiti dell’oculistica che hanno validato sia la capacità antisettica sia la tollerabilità della Clorexidina topica.

Introduzione

Case Report

L’ostruzione congenita del dotto nasolacrimale è una condizione patologica caratterizzata dalla impervietà delle vie di deflusso delle lacrime presente alla nascita, che può essere mono o bilaterale. La risoluzione dell’ostruzione o della stenosi è spontanea nella maggior parte dei casi. Tuttavia, le probabilità di risoluzione spontanea diminuiscono nettamente dopo l’anno di vita del bambino.

LA VOCE AICCER 3/2021

La nostra attenzione si è concentrata sulla fase che precede l’età indicata per procedere con il sondaggio del dotto nasolacrimale. L’obiettivo del nostro studio è stato difatti valutare l’efficacia della Clorexidina topica come terapia di supporto ai massaggi del sacco lacrimale ai fini di ridurre l’utilizzo dell’antibiotico topico nella gestione dei pazienti con dacriocistite congenita.

INTERAZIONI Il nostro case report descrive quindi il caso di un paziente di 9 mesi di età con diagnosi di dacriocistite congenita monolaterale a carico dell’occhio destro. Clinicamente il paziente presentava in occhio destro epifora e presenza di abbondanti secrezioni mucopurulente. È stata quindi impostata una terapia con massaggi del sacco lacrimale tre volte al giorno tutti i giorni associati con l’utilizzo della Clorexidina topica due volte al giorno per 20 giorni al mese ogni mese fino alla risoluzione del quadro clinico. Lo studio è stato impostato con controlli clinici mensili per un follow-up totale di 6 mesi, fino ai 15 mesi di vita del bambino. Già al primo controllo a distanza di 30 giorni è stata constatata una riduzione della componente purulenta delle secrezioni, che tuttavia erano ancora presenti alla manovra della digitopressione; anche l’epifora era ancora presente. Al controllo dopo 2 mesi è stata riscontrata di epifora occasionale con scarsa presenza di rigurgito di materiale alla manovra della digitopressione del sacco lacrimale. Al controllo dopo 3 mesi dall’inizio della terapia è stata invece ottenuta la risoluzione della sintomatologia: assenza di epifora in occhio destro e assenza di rigurgito di secrezioni mucopurulente alla digitopressione. È stato quindi sospeso l’uilizzo della Clorexidina topica ed è stata invece mantenuta la terapia basata su massaggi del sacco lacrimale ed igiene nasale allo scopo di consolidare il risultato ottenuto. All’ultimo controllo dopo 6 mesi dall’inizio della terapia è stata confermata l’assenza di rigurgito di secrezioni mucopurulente alla digitopressione, e l’assenza di epifora. Non è stato quindi necessario procedere con il sondaggio delle vie lacrimali.

Conclusioni

Lo svuotamento del sacco lacrimale mediante digitopressione risulta un passaggio fondamentale allo scopo sia di evitare il ristagno del pus stesso sia di facilitare la disostruzione del dotto nei casi di dacriocistite congenita. La terapia tramite antibiotici topici risulta indicata solo per brevi periodi di tempo allo scopo di ottenere una temporanea riduzione della componente purulenta nelle fasi più acute. L’utilizzo per periodi lunghi non è attualmente indicato, in quanto espone al rischio di sviluppo di antiobiotico-resistenze senza particolari indicazioni scientifiche per la risoluzione della patologia. In quest’ottica trova indicazione come terapia di supporto l’utilizzo di prodotti antisettici a base di Clorexidina, con l’obiettivo di promuovere l’igiene periocula-

re e la pulizia del dotto. Il nostro studio si è basato sui dati presenti in letteratura che hanno validato sia la capacità antisettica sia la tollerabilità della Clorexidina topica. Infatti, in uno studio pubblicato su Retina nel 2018 Oackley et al hanno confrontato sia il discomfort sia l’efficacia in termini di antisepsi di iodopovidone e clorexidina, con le seguenti conclusioni: “The efficacy of AC and PI are similar, and patient discomfort is lower with AC. Aqueous chlorhexidine is a good alternative to PI for antisepsis before intravitreal injection”. Il nostro studio ha analizzato quindi l’efficacia di una terapia a base di Clorexidina topica di supporto ai massaggi del sacco lacrimale in un bambino con diagnosi di dacriocistite congenita monolaterale dell’occhio destro di 9 mesi di età impostando una terapia con massaggi del sacco lacrimale associati con l’utilizzo della Clorexidina topica. Al primo controllo a distanza di 1 mese è stata constatata una riduzione della componente purulenta delle secrezioni; al controllo dopo 2 mesi è stata riscontrata di epifora occasionale con scarsa presenza di rigurgito di materiale alla manovra della digitopressione del sacco lacrimale; infine, al controllo dopo 3 mesi si è ottenuta la risoluzione della sintomatologia (assenza di epifora e assenza di rigurgito di mucopus alla digitopressione), con sospensione della Clorexidina topica. Al controllo dopo 6 mesi dall’inizio della terapia è stata confermata l’assenza di rigurgito di secrezioni mucopurulente alla digitopressione, e l’assenza di epifora. Non è stato quindi necessario procedere con il sondaggio delle vie lacrimali. Il limite dello studio è dato naturalmente dalla natura stessa dell’analisi legata ad un singolo case report. Ci riserviamo difatti in futuro di impostare uno studio prospettico con diversi gruppi di pazienti per effettuare un confronto sugli outcome delle diverse terapie impostate. Tuttavia i dati raccolti con questo case report indicano che la Clorexidina topica può essere considerata una valida terapia di supporto nella gestione delle dacriocistite congenite.

Bibliografia 1. Capris Paolo. L’ostruzione congenita del dotto nasolacrimale. OftalmologiaDomani, 2021, Anno XII, I quadr. 2. Ciro Caruso et al. Effectiveness and Safety of Topical Chlorhexidine and Vitamin E TPGS in the Treatment of Acanthamoeba Keratitis: A Survey on 29 Cases. J Clin Med, 2020 Nov 23;9(11):3775. 3. Carmen Oakley et al. Pain and Antisepsis after ocular administration of Povidone-Iodine versus Chlorhexidine. Retina, 2018 Oct;38(10):2064-2066.

LA VOCE AICCER 3/2021

Milano, 17-19 marzo 2022 MiCo - Milano Convention Centre

Ripartiamo da AICCER

XXIII Congresso Nazionale AICCER

Associazione Italiana di Chirurgia della Cataratta e Refrattiva

Per iscriverti visita il nostro sito web

www.aiccer.it

NHOW MILANO

6 e v Sa e th te da

MARCH 25th 26th

ORGANIZING SECRETARIAT AIM Group International – Milan Office Via G. Ripamonti 129 – 20141 Milan, Italy Tel. +39 02 02 56601.1 octforum2022@aimgroup.eu

2022 MILAN

www.octforum2022.eu

Eyhance Toric II IOL TM

Migliora la Visione. Supera le aspettative.

La Voce AICCER 3/2021

Articles inside

a base di acido ialuronico e lattobionato di sodio: case report

La salute del film lacrimale nella chirurgia refrattiva

La mia esperienza con la nuova lente per la correzione della presbiopia AcrySof® IQ Vivity®

NOTIZIE DAL CONSIGLIO DIRETTIVO

Utilizzo di collirio a base di clorexidina in un caso di dacriocistite congenita