Innhold Forord
4
Del 1
Vold og aggresjon som fenomen Hva er vold?
6
7
Ulike former for vold
8
Avmakt som grunnleggende årsak til vold Avmakt og aggresjon
12
Impulskontroll og atferdsproblemer Beskyttelsesfaktorer
11
17
17
Redusere avmakt og øke selvkontroll
19
Del 2
Forebygging av vold og utagerende atferd Grunnprinsipper i forebygging Lederens ansvar
22
23
23
Etabler en felles forståelse og holdning Lag tiltaksplan mot vold
25
26
Et støttende og anerkjennende arbeidsmiljø
27
Opplæring i å håndtere vanskelige situasjoner
28
Sett søkelys på behandlings- og omsorgsmiljø, holdninger og trygghet Vær oppmerksom på særlige risikoforhold
33
31
Del 3
Håndtering av aggresjon og fysisk vold Dynamikken i aggresjonsoppbygging
38
39
Håndtering av ulike faser i aggresjonsoppbyggingen Grunnleggende prinsipper for beskyttelse og frigjøring
40 51
Del 4
Oppfølging og etterarbeid Normalreaksjoner etter vold Oppfølging av ansatte
82 83
85
Administrative oppgaver etter voldsepisoder Oppfølging av voldsutøver 98
92
Vedlegg: Sjekklister ved volds- og trusselsituasjoner Litteratur Stikkord
109 113
Om forfatterne
115
104
Forord Forskning viser at trusler og vold oppleves som et økende problem, også i helse- og omsorgstjenesten. Ansatte i denne sektoren hører til de gruppene som er særlig utsatt for trusler og vold i sitt daglige arbeid. Belastningen for den enkelte ansatte som utsettes for dette er stor. For å sikre den enkelte ansatte en trygg arbeidsplass skal arbeidsstedet ha utarbeidet en plan for å håndtere og forebygge trusler og vold. Planen skal inneholde skriftlige rutiner og instrukser for hvilke tiltak som skal iverksettes i ulike situasjoner. I tillegg må de ansatte få nødvendig opplæring og trening i å forebygge og håndtere trusler og vold. Bruk av begreper Gjennomgående i boka omtaler vi den ansatte som hjelper. Ansatte i helseog omsorgstjenesten representerer ulike yrker som blant annet renholdere, merkantilt personell, vaktmestere, kjøkkenpersonale, assistenter, helsefagarbeidere, hjelpepleiere og omsorgsarbeidere, vernepleiere, sykepleiere, fysioterapeuter og leger. Yrkene hører naturlig til innenfor en sektor som vi med en samlebetegnelse kaller helse- og omsorgstjenesten. I teksten bruker vi begrepene pasient og bruker. Definisjonene er hentet fra pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3, punkt a og f: a. pasient: en person som henvender seg til helse- og omsorgstjenesten med anmodning om helsehjelp, eller som helse- og omsorgstjenesten gir eller tilbyr helsehjelp i det enkelte tilfelle. f. bruker: en person som anmoder om eller mottar tjenester omfattet av helse- og omsorgstjenesteloven som ikke er helsehjelp etter bokstav c. Noen av personene vi som helsearbeidere møter i helse- og omsorgstjenesten vil være brukere. De kan være mottakere av hjemmehjelp, brukere av dagsentertilbud eller personer med personlig assistent. Samtidig vil de fleste motta en eller annen form for helsehjelp. Det kan være alt fra hjelp med medisiner, hjelp til stell eller sårskift, hjelp til å opprettholde adekvat ernæringsstatus ved tilrettelegging av måltider til full pleie og heldøgns oppfølging i institusjon.
Forord
Vi har derfor i all hovedsak valgt å bruke pasientbegrepet i den videre teksten. Innholdet vil likevel være representativt for arbeid med både brukere og klienter, og kan også ha overføringsverdi for mange ulike yrkesgrupper som jobber i relasjon til andre mennesker. Innhold i håndboka Vi tar for oss utfordringen med vold fra pasienter eller brukere rettet mot ansatte, og boka gir kunnskap om trusler og vold som fenomen og lærer oss •
å vurdere og iverksette tiltak som sikrer at ansatte i minst mulig grad utsettes for trusler og vold
•
å iverksette systematiske tiltak som sikrer tilstrekkelig opplæring og vedlikehold av ferdigheter i å forebygge og håndtere trusler og vold i arbeid med andre mennesker
•
å iverksette systematiske tiltak som sikrer at arbeidstakere får nødvendig oppfølging etter episoder med trusler og vold på arbeidsplassen
•
å iverksette systematiske tiltak for å melde, registrere og følge opp episoder med trusler og vold
Boka er bygget opp i fire hoveddeler: Del 1: Vold og aggresjon som fenomen Del 2: Forebygging av vold og utagerende atferd Del 3: Håndtering av aggresjon og fysisk vold Del 4: Oppfølging og etterarbeid Hver hoveddel avsluttes med arbeidsoppgaver. De vil være et godt utgangspunkt for en eller to fagdager om trusler og vold på arbeidsplassen. Oppgavene kan også arbeides med i personalmøter. Bakerst i boka finnes sjekklister til bruk ved trusler og i voldssituasjoner. Narvik, 13. februar, 2022 Ole Greger Lillevik og Lisa Øien
5
1
Vold og aggresjon som fenomen I denne første delen skal vi se nærmere på vold som fenomen. Hva er vold, og hvordan kan vi forstå vold? Avmakt blir her brukt som en grunnleggende årsaksforklaring til aggresjon og vold. Det blir redegjort for ulike faktorer som kan skape avmakt hos et menneske. Forholdet mellom avmakt, impulskontroll, beskyttelsesfaktorer og vold blir tatt opp som tema.
Hva er vold? Vold som begrep og fenomen er mangfoldig. Ordet vold kommer opprinnelig fra det norrøne ordet «vald» og innbefatter både det å ha noen i sin makt, det å kontrollere noen, og også konkret bruk av fysisk makt. Den enkleste måten å definere vold på er å avgrense den til fysiske voldshandlinger. Et eksempel på dette kan være å si at vold er bruk av fysisk makt for å skade et annet menneske. De fleste vil nok mene at vold innbefatter mer enn bruk av fysisk makt, og da blir en slik definisjon for snever. Vold handler som nevnt også om å kontrollere noen eller å «ha noen i sin makt». Man kan også velge å forstå vold ut fra et juridisk perspektiv. I strafferettslig forstand betegnes vold som kroppskrenkelse eller kroppsskade. I tillegg er det straffbart å komme med trusler om å gjennomføre handlinger som i henhold til straffeloven ville medført mer enn seks måneder i fengsel. Når man skal forstå vold som fenomen i helsetjenesten, vil det være hensiktsmessig også å vektlegge andre handlinger enn de som forstås som straffbar vold. Arbeidstilsynet har laget en definisjon som skal favne hva trusler og vold er på arbeidsplassen: Vold og trusler er hendelser hvor arbeidstakere blir utskjelt, utsatt for uønsket seksuell oppmerksomhet fra tredjepart eller angrepet i situasjoner som har forbindelse med deres arbeid, og som innebærer en åpenlys eller antydet trussel mot deres sikkerhet, helse eller velvære (Arbeidstilsynet, 2009). Denne forståelsen av trusler og vold retter oppmerksomheten mot hvilke objektive handlinger voldsutøver gjennomfører, som utskjelling, uønsket seksuell oppmerksomhet eller fysisk angrep. Handlingene avgrenser seg til vold mot ansatte. Definisjonen kan bli for smal når en skal forstå voldens mange uttrykk.
2
Forebygging av vold og utagerende atferd I denne delen presenterer vi et forebyggingsperspektiv i arbeidet mot vold og utagerende atferd. Vi ser både på lederens ansvar og det kollektive ansvaret ledelse og kollegium bærer i fellesskap. Pasient og brukers hverdag og hjelpers betydning for det forebyggende arbeidet vil bli berørt, samt samarbeid mellom ulike instanser i hjelpeapparatet. Til slutt drøfter vi muligheten for å vurdere risiko for vold.
Grunnprinsipper i forebygging For å lykkes med det forebyggende arbeidet mot vold i helsetjenesten må tiltakene settes inn i en helhetlig sammenheng. Det kan noen ganger være vanskelig å sette et klart skille mellom forebygging, håndtering av en konkret situasjon og oppfølging i etterkant. God håndtering fra dem som er til stede i situasjonen vil kunne virke forebyggende på framtidig vold (Lillevik & Øien, 2014). Det samme gjelder god oppfølging i etterkant av situasjonen. Vi har formulert tre grunnprinsipper for forebyggende arbeid i helse- og omsorgstjenesten: Bygg relasjoner Skap forutsigbare strukturer og et inkluderende miljø som fremmer muligheten for sosial aktivitet for pasient og bruker og evnen til konflikthåndtering blant de ansatte. Vurder situasjonen Vær særlig oppmerksom på risikoforhold som avmakt og frustrasjon, tidligere voldsatferd, psykoser eller delir og pasient/bruker som er ruspåvirket. Håndter aggresjon Møt pasientens/brukerens aggresjon med aggresjonsdempende kommunikasjon. Hvis situasjonen ser ut til å eskalere, trekk deg eventuelt helt ut av situasjonen og gi beskjed om at du kommer tilbake om en liten stund. Noen ganger vil pasienten/brukeren roe seg raskt, og du kan etter en stund gå tilbake til vedkommende. Andre ganger vil det være mer hensiktsmessig at en annen hjelper overtar samhandlingen med pasienten/ brukeren.
Lederens ansvar Stedlig ledelse har ansvar for at vold settes på dagsordenen, og for å følge opp tiltak og utføre evaluering. Ansvaret er hjemlet i arbeidsmiljøloven med krav om at den ansatte så langt det er mulig, beskyttes mot vold. Arbeidet mot vold i helse- og omsorgstjenesten må forankres i ledelsen.
3
Håndtering av aggresjon og fysisk vold I denne delen ser vi på hvordan aggresjon kan bygge seg opp fra frustrasjon til vold, og hvordan hjelperen kan møte pasienten i ulike faser av aggresjonen. Det blir presentert prinsipper for aggresjonsdempende kommunikasjon. Videre diskuterer vi fysisk inngripen og bruk av nødverge og nødrett. Vi vil også se nærmere på hvordan pasient- og brukerrettighetsloven og helse- og omsorgstjenesteloven regulerer bruk av tvang. Til slutt presenterer vi noen grunnleggende teknikker for beskyttelse og frigjøring i en voldssituasjon.
Dynamikken i aggresjonsoppbygging Med bakgrunnsforståelse i frustrasjons-/aggresjonshypotesen (Dollard et al., 1939) beskriver Myles og Simpson hvordan frustrasjon kan utvikle seg til utagering. Den første fasen – frustrasjonsfasen – i aggresjonsoppbyggingen preges av frustrasjon og opplevelse av indre uro og ubehag. I denne fasen kan pasientens indre uro vise seg som diffuse signaler som lett rastløshet, irritasjon og manglende evne til konsentrasjon. Etter hvert går frustrasjonen over i det de kaller forsvarsfasen. Reaksjonene i denne fasen kan forstås som et forsvar mot den opplevde avmakten. Individet kan reagere med tilbaketrekking, brautende og truende atferd, roping eller fysisk utagering mot inventar. Deretter kommer selve aggresjonsfasen. Den sterke følelsen av sinne individet opplever i denne fasen, kan vise seg som raseri. Aggresjonsfasen preges av redusert impulskontroll med fysisk utagering, utskjelling, kasting og ødeleggelse av gjenstander, slag, spark og liknende. Til slutt kommer individet over i en selvkontrollfase hvor aggresjonen avtar (Myles & Simpson, 1994). Det er uvanlig at vold kommer uten noen form for forvarsel. Utfordringen er å oppdage og gjenkjenne frustrasjonen så tidlig som mulig. Modellen under (Lillevik & Øien, 2014) viser hvordan aggresjonsoppbyggingen er økende i intensitet og omfang i et akselererende tempo. Hvor raskt aggresjonen øker, eller sagt på en annen måte, hvor «kort lunten er», er både person- og situasjonsavhengig. Noen ganger kan man se pasientens frustrasjon bygge seg opp over tid, mens andre ganger kan utageringen oppleves som «lyn fra klar himmel».
56
Del 3
Beskyttelse ved slag Løft hendene foran ansiktet, med håndflatene vendt ut fra kroppen. Hold fingrene samlet for bedre beskyttelse. Skjerm eller skyv pasientens hånd bort. Ved samtidig å forflytte deg litt sidelengs i forhold til pasientens bevegelse, vil du bedre holde balansen, og beskyttelsen blir mer effektiv. Du kan eventuelt benytte grunnleggende hodebeskyttelse. Beveg deg raskt ut av situasjonen til trygg og defensiv avstand. Eventuelt anvend aktiv beskyttende holding (se senere). Hold fingrene samlet for bedre beskyttelse.
Håndtering av aggresjon og fysisk vold
Ved samtidig å forflytte deg litt sidelengs i forhold til pasientens bevegelse, vil du bedre holde balansen, og beskyttelsen blir mer effektiv.
57
60
Del 3
Holding i armer, frigjøring I utgangspunktet er det å bli holdt i en arm ikke farlig, og denne teknikken kan brukes på en skånsom måte. Du må vurdere ut fra hvor truende situasjonen er, hvor viktig det er å frigjøre deg, og hvor mye kraft som skal brukes. Om pasienten holder fast den ene eller begge armene dine, kan du enkelt frigjøre deg ved å senke egen albu ned og trekke hånden din mot pasientens tommel. Hjelp eventuelt til med den frie hånden. Om pasienten holder fast den ene eller begge armene dine, kan du enkelt frigjøre deg ved å senke egen albu ned og trekke din hånd mot pasientens tommel.
Håndtering av aggresjon og fysisk vold
Dersom det er vanskelig å senke albuen, kan det være nødvendig at du raskt beveger deg litt nærmere pasienten. Dette er en effektiv teknikk for frigjøring og er relativt enkelt å lære. Teknikken utnytter tommelen som det svakest punktet for frigjøring. Du kan eventuelt gjøre frigjøringen med overgang til håndleding eller aktiv beskyttende holding.
Teknikken utnytter tommelen som det svakest punktet for frigjøring.
61
4
Oppfølging og etterarbeid Denne delen kan brukes som en generell prosedyrehåndbok når det gjelder oppfølging og etterarbeid. Innledningsvis presenterer vi grunnleggende teori knyttet til traumeforståelse. Videre følger konkrete råd for oppfølging av ansatte – samme dag, den første uka og kommende uker og måneder etter hendelsen. Deretter gir vi konkrete råd for oppfølging av pasient – samme dag, den første uka og kommende uker og måneder. Vi ser også nærmere på administrativt etterarbeid som registrering og melding av skade, vurdering av politianmeldelse og håndtering av media. Til slutt presenterer vi rutiner for oppfølging av voldsutøver – første samtale og planlegging av videre oppfølging.
Normalreaksjoner etter vold I dagliglivet har vi vanligvis en grunnleggende forståelse av at verden er forutsigbar, trygg og rettferdig. Når vi utsettes for vold, kan denne forståelsen bli satt på prøve. På mange måter kan vi si at vi utsettes for et personlig psykologisk jordskjelv, der våre forestillinger om den verden vi lever i blir rokket ved. Vi har blitt utsatt for noe som har truet og krenket vår integritet, og vi har kanskje følt oss eller faktisk vært i livsfare. Hendelsen gjør at vi kjenner oss utrygge og er redde for at noe liknende, uten forvarsel skal skje igjen. Reaksjonene vi får etter alvorlige hendelser, fungerer i første omgang som et forsvar mot det denne grunnleggende uforutsigbarheten i livet innebærer. Vi trenger tid til å ta inn over oss, bearbeide og sortere opplevelsene, slik at vi kan reetablere en forståelse om at verden rundt oss likevel er ganske så forutsigbar og rettferdig (Dyregrov, 2008; Torsteinson, 2011). Det er viktig å være klar over at reaksjonene er normale reaksjoner på unormale hendelser. Reaksjonene på vold vil være forskjellig hos ulike personer. Det er ikke bare de som har vært direkte involvert i hendelsen som kan få traumereaksjoner. Også medpasienter, kolleger og familiemedlemmer kan få etterreaksjoner. Like i etterkant av en alvorlig hendelse kan det komme ulike reaksjoner. Normale reaksjoner etter en voldsopplevelse kan være: •
sinne
•
sterk redsel, angst (hjertebank og andpustenhet)
•
gråt
•
muskelspenninger/skjelvinger (også svært kraftige)
•
psykisk lammelse (forvirring eller opplevelse av å være følelsesmessig lammet eller å være som «på siden av seg selv»)
•
maktesløshet
•
forvirring
