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Jaime Urbiña Villarraga, MD Pediatría, Unisinú, Cartagena
Karen Cañas Cantillo, MD Pediatría, Unisinú, Cartagena
Dionisio Puello Bermúdez, MD Pediatra Neonatólogo, UCIN, Clínica Crecer Presidente, ASCON-Bolívar Docente, Unisinú, Cartagena
Introducción Con los avances que ha tenido la medicina desde el punto de vista de la atención del recién nacido y, sobre todo, en los prematuros permitiendo una sobrevida desde edades gestacionales mucho menores, pero con requerimientos de largos períodos de estancia en cuidados intensivos neonatales apartados de sus padres y donde se realizan un gran número de procedimientos y estímulos inadecuados que resultan ser molestos y dolorosos para nuestros menores. Conocemos la situación, pero aún seguimos realizando procedimientos sin ningún tipo de analgesia. El dolor es definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) como “una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular o potencial, descrita en tales términos por el individuo que la padece”. Al ser esta interpretación del dolor subjetiva,
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la evaluación no es muy veraz en su aplicación en neonatos. En una época, esto llevó a pensar que los recién nacido no sentían dolor o la expresión de este era mucho menor. En la actualidad, la evidencia nos muestra que ese pensamiento es completamente erróneo, ya que en los recién nacidos, la sensación de dolor es mayor en comparación con otras edades, y cuanto más prematuro sea el individuo, mayor serán las alteraciones cognitivas durante el neurodesarrollo. En la década de los 90 del siglo pasado, Baucher demostró que en las unidades de cuidados pediátricos se usaba, en mayor medida, la analgesia, en comparación con las unidades de recién nacidos. EPIPPAIN (Epidemiology of Procedural Pain), en el 2005, realizó un seguimiento de recién nacidos de 33 semanas durante sus primeros 8 días de vida y el personal médico identificó 42 413 en situación que generaba estrés y 18 556 procedimientos
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dolorosos, procedimientos de rutina, como muestras para exámenes, glucómetros, aspiración de tubo endotraqueal, entre otros, y solo un 20% recibieron alguna intervención. Como estos, hay mucho otros trabajos sobre la poca instauración y uso de guías para el manejo del dolor. Por esta razón, en las unidades se ha vuelto una prioridad minimizar estos eventos en nuestros menores y el control del dolor es un derecho básico para cualquier persona.
Fisiología del dolor De forma resumida, los mensajes dolorosos viajan por el sistema periférico hasta el sistema nervioso central, donde son interpretados de forma organizada en un adulto. El estímulo de dolor lleva nocioceptores, que llevan los estímulos a través de estímulos eléctricos modulados por neurotransmisores, como la betaendorfina, la encefalina, las dinorfinas y el ácido gammaaminobutírico (GABA). Así, estimula la matriz del dolor, que está formada por estructuras de la corteza espinal, el bulbo raquídeo, el tálamo y otras áreas, como la amígdala y el área cingulada. La transmisión de los estímulos dolorosos se da por dos tipos de fibras nerviosas: 1. Las fibras largas mielinizadas, también conocidas como fibras delta; y 2. Fibras C, que no están mielinizadas. Estas fibras nerviosas llevan el impulso a través de la asta dorsal de la médula espinal, llegando así al tracto espinotalámico lateral y de allí al tálamo, para así alcanzar la corteza cerebral. En esta edad, la diferencia radica en no tener un punto fijo de interpretación; por lo tanto, este estímulo se dispersa por toda la corteza, lo que explicaría el impacto de la experiencia dolorosa pasada; además, las fibras nociceptoras que llevan el impulso al sistema límbico donde se transmite un componente afectivo y emocional del estímulo doloroso. ¿Sienten dolores nuestros recién nacidos? Al nacer, aún se presenta inmadurez en muchos de los sistemas, principalmente el sistema nervioso central. Esto llevó a pensar, en un tiempo, que la expresión del dolor no es tan valedera, debido
a que los recién nacidos no la recordaban. Sin embargo, fue hasta finales de 1980, cuando Anand y colaboradores refirieron que los recién nacidos no solo sienten dolor, sino que son más vulnerables, por lo que presentan, de esta forma, una respuesta más exagerada; además, someter a un cerebro en crecimiento a situaciones de estrés y dolor lleva a consecuencias a largo plazo. La corteza cerebral se desarrolla desde la 8.a hasta la 20.a semana formando conexiones críticas entre las semanas 20 y 24. Kostovic y Rakic mostraron que hay un aumento de la densidad cortical a la 26.a semana. También a la 8.a semana encontramos receptores en el área perioral; a la 10.a semana, en la región palmar; a la 15.a semana, en la pared abdominal; después de la 16.a a la 20.a semana, ya los hallamos en todo el cuerpo. A la 20.a y 22.a semana, ya se observa la expresión facial, la respuesta autonómica y el sueño vigilia; a la 28.a semana, ya pueden sentir dolor, cuyo umbral es inversamente proporcional a la edad gestacional. A la 37.a y 40.a semana, ya modula el dolor, pero el RNPT no modula el dolor por concentraciones de dopamina, serotonina y norepinefrina disminuidas, y además las fibras inhibitorias de la zona gris periacueductal no liberan neurotransmisores hasta la semana 46; por lo tanto, los recién nacidos solo liberan neurorreceptores excitatorios con aumento de la sustancia P, bradicinina y citocinas, que en su conjunto aumentan la respuesta al dolor. Kostovic, en el 2006, habló de 4 fases madurativas del sistema nervioso central: 1. Fase fetal, que va desde las 20 a las 23 semanas de gestación: encontramos un gran desarrollo de vías aferentes, con acumulación en las vías tálamo-corticales. 2. Fase pretérmino temprano (24 a 32 semanas): crecimiento de axones a región tálamo-cortical hacia la corteza frontal, somatosensorial, visual y auditiva. Ya hay estímulos de potenciales auditivos, pero no están sincronizados. 3. Fase pretérmino tardío (33 a 35 semanas): crecimiento hacia vías callosa y cortical, potenciales más sincronizados. CCAP Volumen 16 Número 3
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4. Fase neonatal (>35 semanas): continúa con la arborización neuronal.
a disminución del reflejo de retirada, con una duración de esta condición hasta de un año.
Consecuencias del dolor
Los recién nacidos son seres hiperalgésicos; incluso la estimulación táctil repetitiva y de forma inapropiada da lugar a la disminución del umbral del dolor, lo que forma hábitos, vuelve estímulos no dolorosos en dolorosos y lleva a experiencia inmediata y acumulada.
En cuanto a los efectos a largo plazo, no solo encontramos el hecho de crear el discomfort en el momento al recién nacido, también que, ante un estímulo doloroso continuo, se asocian con un pobre desarrollo cerebral en la región frontal y parietal, con alteraciones en las conexiones neuronales de las regiones temporales, lo que demuestra que los recién nacidos pretérminos tienen un desarrollo menor que los demás en sus edades corregidas. Se demostró también que hay un desarrollo del sustrato neurológico, en su forma anatomofisiológica, desde el estado fetal para la percepción del dolor, que hay una respuesta fisiológica al estímulo y que se observan reacciones en la conducta a corto y largo plazo, como se muestra en la tabla 1. Esto lleva al desarrollo de “la memoria del dolor”. Abdulkader, en el 2008, demostró en su trabajo que la realización repetida de punción del talón lleva a hipersensibilidad de la zona y
Escalas del dolor Para poder tratar el dolor y el estrés en los recién nacidos, tenemos que medirlos con indicadores como el llanto, que puede ser directamente proporcional al dolor, las expresiones faciales y los movimientos corporales. Los cambios en los signos vitales nos ayudarán a medir y a tratar de forma adecuada. El uso de las escalas debe instaurarse en la unidad como medida para el control del dolor de nuestros menores. Por lo tanto, mostraremos varias escalas para identificar el dolor en el recién nacido. Para mayor información, remítase a las lecturas recomendadas: • PIPP (premature infant pain profile): ha sido la de mayor uso con los recién nacidos pretérmino,
Tabla 1. Cambios fisiológicos Corto plazo
Largo plazo
Taquicardia
Alteraciones del sueño
Taquipnea
Alteración de la respuesta al dolor
Midriasis
Alteración en la alimentación
Tensión muscular
Trastorno de la conducta
Hiperglucemia
Alteración del aprendizaje
Alteración en la presión de oxígeno Aumento del cortisol Aumento de las catecolaminas Disminución de la insulina Alteraciones EEG EEG: electroencefalograma. Modificada de: Vidal MA, et al. Dolor en neonatos. Rev Soc Esp Dolor. 2005;12:98-111.
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con gran acogida en las unidades por su fácil uso (tabla 2). CRIES: es una de la más completas y usadas en recién nacidos a los que se les practicó un procedimiento quirúrgico. C = Crying (llanto); R = Requerimiento de O2; I = Incremento de los signos vitales; E = Expresión; S = Sin conciliación del sueño. NFCS (neonatal facial coding system). PAT (pain assesment): herramienta para evaluar el dolor. NIPS: valora las reacciones del comportamiento facial, como la respuesta al estímulo doloroso.
Tabla 2. Dosis de medicamentos Medicamentos Fentanilo*
Dosis 1 a 5 μg/kg dosis cada 4 a 6 horas Infusión: 1 a 4 μg/kg/h
Remifentanilo
1 μg/kg en bolo (apnea) 0,05 a 0,5 μg/kg/min para analgesia
Morfina*
No use en infusión 0,05 a 0,2 mg/kg
Paracetamol**
<30 semanas: 20 a 30 mg/kg/día 31 a 36 semanas: 35 mg/kg/día 37 a 42 semanas: 50 a 60 mg/kg/día
Ketamina***
0,5 a 2 mg/kg dosis
Midazolam*
0,05 a 0,15 mg/kg
* Young TE, et al. Neofax: Manual de drogas neonatológicas. Editorial Médica Panamericana; 2011. ** Hall RW, et al. Pain management in newborns. Clin Perinatol. 2014;41(4):895-924. *** Witt N, et al. A guide to pain assessment and management in the neonate. Curr Emerg Hosp Med Rep. 2016;4:1-10. Tabla elaborada por los autores.
Tratamiento Para tratar a nuestros menores, lo primero que debemos tener bien es la conciencia; lo dice Aristóteles: “el objetivo de los inteligentes no es buscar el placer, sino evitar el dolor”.
En las unidades, debe recomendarse realizar el procedimiento en una sola oportunidad para reducir los momentos de estrés lo máximo posible.
Tratamiento no farmacológico Muchas técnicas se han puesto en práctica, con resultados favorables para nuestros recién nacidos; entre ellas tenemos: • Sacarosa oral: el dulce puede producir activación de los receptores opiáceos. Hay trabajos que muestran que para procedimientos simples, se puede usar con resultados adecuados. Además, es el método no farmacológico más estudiado. Un metaanálisis, realizado por Yamada y colaboradores, mostró una puntuación adecuada en la escala de PIPP usando solución glucosada al 20% o 30% (1 a 2 mL) al momento de la realización del procedimiento, como punción del talón; igualmente, con la disminución del llanto en tono y la duración en el momento de la venopunción. • Succión no nutritiva: llevar a cabo la succión de un chupo durante la realización de un procedimiento mejora la tolerancia del mismo. • La lactancia materna ha mostrado iguales o, en algunos escritos, mejores efectos que la solución glucosada. Shah y colaboradores, en una revisión sistemática en Cochrane, concluyeron que es muy efectiva para procedimientos simples. • Contacto piel a piel: el método canguro mostró buenos resultados con puntuaciones adecuadas en la escala de dolor para procedimientos sencillos. • Colocar, arrullar y acurrucar: la posición fetal, la posición en rana o el cubrimiento de la totalidad del cuerpo del recién nacido muestran mejoría en la puntuación del dolor. • Estimulación sensorial: es un método gentil que estimula suavemente el tacto, el gusto, la audición y el campo visual. Ha mostrado eficacia en la disminución del dolor durante procedimientos menores, tales como la punción del talón.
La combinación de varias de estas medidas ha mostrado mejores beneficios que su realización
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por separado. Son medidas fáciles que pueden ser llevadas a cabo por el personal de la unidad de cuidados del recién nacido.
Tratamiento farmacológico En neonatología, el uso de fármacos es algo complejo, sobre todo en los prematuros. La inmadurez enzimática y la distribución de agua hacen que la farmacocinética y la farmacodinamia sean más complicadas de manejar y de estudiar. Recordemos que, en los recién nacidos, cuanto más prematuros sean, mayor será el volumen de distribución, las enzimas hepáticas inmaduras y la proporción de fracción libre y menor será la depuración. El uso de medicamentos analgésicos en neonatología para el control del dolor se hace con mucho temor, debido a todos los efectos adversos que estos traen consigo, como depresión respiratoria, convulsiones, liberación de histamina y tórax en leño. En cuanto a los analgésicos, los más usados son los opioides, con un 30%. En nuestro medio, el uso de paracetamol no es muy frecuente, al que le siguen las benzodiacepinas. Anestésicos tópicos
Se recomiendan para procedimientos menores programados, pero no para punción del talón. El uso de lidocaína al 2,5% ha mostrado reducción del dolor; el único inconveniente que esta presenta es el tiempo de acción, que sería de 1 hora. No se debe aplicar en sitios con herida ni en las mucosas. Opiáceos
Son los medicamentos más estudiados en neonatología. Estos han demostrado gran eficacia para el manejo del dolor en cualquier momento. Aún faltan más estudios para recomendar cuál de los opioides es mejor en neonatología, aunque la meperidina es la única que está recomendada por el posible acúmulo de metabolitos tóxicos.
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• Morfina: potente analgésico; tiene acción a los 5 minutos y un pico a los 15 minutos. La sedación ayuda a la sincronización ventilatoria y a la relajación muscular. En prematuros, tiene una vida media más larga. En cuanto a las desventajas, podemos encontrar depresión respiratoria, hipotensión, constipación, retención urinaria, dependencia y síndrome de abstinencia, asociado con más días de ventilación mecánica y con mayor liberación de histamina en pacientes con displasia broncopulmonar y espasmo bronquial. El estudio NEOPAIN mostró que el uso de infusión de morfina no proporciona una analgesia adecuada y presenta mayor asociación con efectos adversos, de los cuales, el más importante es la alteración del neurodesarrollo. • Fentanilo: es un opiáceo sintético más potente que la morfina, pero con menos efectos secundarios que esta. Tiene un pico de acción de 2 minutos y una duración de 60 minutos y menos hipotensión en comparación con la morfina. Desventajas: depresión respiratoria, vida media más corta, rápida tolerancia y dependencia, tórax en leño y síndrome de abstinencia por retiro brusco. • Remifentanilo: es un opioide sintético, de rápida acción y vida media ultracorta, de 5 a 15 minutos. Es más potente que la morfina, pero tres veces menos que el fentanilo. Se degrada en plasma y no es metabolizado por las enzimas hepáticas, ni por alteración renal. Su uso está recomendado durante procedimientos cortos, como intubación endotraqueal o paso de línea central.
Paracetamol
Es el fármaco de mayor uso en pediatría para el manejo del dolor leve a moderado. Tiene acción como inhibidor de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) y de la COX-3. Esta última la encontramos a nivel cerebral en mayor concentración. Su uso disminuye el uso de la morfina y tiene efectos secundarios, como náuseas, entre otros. Está recomendado para el control del dolor después de procedimientos quirúrgicos y procedimientos cortos. Se recomienda en la inmunización, pero hay trabajos sobre la disminución de la
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antigenicidad de la vacuna y después del uso de acetaminofén. La causa más preocupante relacionada con su uso es el metabolismo hepático y su alta toxicidad, efecto que es menor cuando se administra en la dosis adecuada, de acuerdo con la edad gestacional. Oshol, en un metaanálisis, concluyó que no debe usarse en procedimientos de rutina para evitar efectos secundarios y que su uso está recomendado en procedimientos mayores para disminuir la dosis de morfina (véase la tabla 2). Ketamina
Es un fármaco que bloquea los receptores N-metil D-aspartato, lo que produce amnesia, sedación y analgesia, aumenta la presión arterial y la frecuencia cardíaca y causa broncodilatación. No altera el flujo cerebral y está recomendado en pacientes inestables para la intubación. Es adecuada para el control del dolor o del discomfort durante la aspiración endotraqueal (véase la tabla 2). Benzodiacepinas
No están recomendadas para el control rutinario del dolor del recién nacido. Recordemos que no alivian el dolor y que pueden producir hipotensión arterial y mayor compromiso en pacientes inestables, depresión respiratoria, retención urinaria, mioclonos y convulsiones, dependencia, alteración del metabolismo de las bilirrubinas, disminuye el flujo cerebral en los recién nacidos y se asocia con hemorragia interventricular y leucomalacia. Taddio, en una revisión, no encontró datos para el uso del midazolam en infusión, por lo que no se recomienda para el manejo del dolor. En cuanto a sus otros usos, está el manejo de las convulsiones, aunque eso hace parte de otro tema (véase la tabla 2).
Recomendaciones en el uso de la sedación Establecer protocolos en la unidad de cuidados de recién nacidos es importante, así como mejorar la estancia del menor y evitar las complicaciones. En cuanto a los protocolos, el uso adecuado de la sedación y las maniobras no farmacológicas nos ayudarán a reducir la administración de fármacos en el recién nacido. Lo primero es establecer y tomar conciencia de la situación de dolor y el estrés en el recién nacido. Se aconseja que todo el procedimiento sea realizado en un momento del día, para reducir los momentos de dolor y estrés. A continuación se presentan las recomendaciones para el uso de sedación según el procedimiento a realizar (tabla 3).
Conclusiones • Minimizar el dolor y los momentos de discomfort en recién nacidos; ese debe ser el objetivo de los que atendemos a dichos pacientes. Para facilitar este objetivo, cada institución debe contar con protocolos, para usar de manera adecuada las terapias farmacológicas y no farmacológicas, de acuerdo con los procedimientos menores de rutina y los grandes procedimientos. • Las herramientas para la evaluación del dolor deben utilizarse sistemáticamente antes, durante y después de los procedimientos dolorosos, para monitorizar la efectividad de las intervenciones para aliviar el dolor. • Las estrategias no farmacológicas, como la succión no nutritiva, la provisión de la lactancia materna o el suministro de la leche humana expresada, solución glucosada, han demostrado ser útiles en la disminución de las puntuaciones de dolor durante los procedimientos. Su combinación ha mostrados mejores resultados.
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Tabla 3. Recomendaciones para el uso de sedación de acuerdo con el procedimiento Venopunción, punción del talón
Glucosa al 20% o leche materna + succión
Cambio de ropa en cuna
Glucosa al 20% o leche materna + succión
Aspirado endotraqueal Intubación endotraqueal Catéter umbilical Punción lumbar
Use anestésico tópico en la toma de la venopunción Si está estable, se puede colocar solución glucosada o leche materna en la boca Dosis bajas de remifantanilo (0,05 μg/kg) Fentanilo 1 μg/kg - morfina 0,1 mg/kg - ketamina 1 mg/kg. Evite el uso de midazolam, pero si se requiere, dosis de 0,05-0,1 mg/kg Glucosa al 20% o leche materna + succión Paracetamol 10 mg/kg dosis Glucosa al 20% o leche materna + succión Anestésico tópico
Sonda orogástrica
Acurruque y use gel tópico en la sonda
Cirugías
Use sedación en infusión continúa, como fentanilo. Dosis horaria de paracetamol
Hipotermia
La morfina es la más recomendada. Se recomienda el uso de dexmetomidina en adultos. No use benzodiacepina por enmascarar convulsiones
Tabla elaborada por los autores.
Lecturas recomendadas •
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1. ¿Desde qué edad gestacional pueden sentir dolor los recién nacidos?:
a. 37 semanas b. 40 semanas c. 32 semanas d. 28 semanas e. 20 semanas
2. Es una consecuencia de la exposición continua al dolor a largo plazo:
a. Taquicardia b. Requerimiento de O2 c. Trastorno del aprendizaje d. Problemas metabólicos e. Llanto persistente
3. ¿Cuál de las escalas permite valorar la expresión facial en los recién nacidos?:
a. PIPP b. CRIES c. NIPS d. PAT e. NFCS
4. Es una medida eficaz para el tratamiento del dolor en procedimientos de rutina:
a. Midazolam b. Ketamina c. Solución glucosada + succión no nutritiva d. Morfina e. Fentanilo
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5. Dosis de morfina en infusión continua:
a. 0,1 mg/kg/min b. 0,1 µg/kg/min c. 0,5 mg/kg/h d. No se debe poner morfina en infusión e. 0,2 µg/kg/min
6. Mecanismo de acción del paracetamol:
a. Actúa sobre los receptores kappa b. Inhibe la COX-2 y la COX-3 c. Bloquea los receptores N-metil D-aspartato d. Bloquea los receptores mu e. Inhibe la COX-2
7. ¿Cuánto tiempo debemos esperar después de la aplicación de un analgésico tópico?:
a. 5 minutos b. 15 minutos c. 45 minutos d. 1 hora e. No debemos esperar
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