José Fernando Gómez Urrego
Para efectos prácticos, se considera: • Glucosa en LCR > 60 mg/dl, no hay consumo de glucosa. • Glucosa en LCR entre 40 y 60 mg/dl, sacar relación LCR/sangre; si es menor de 0,6, hay consumo de glucosa. • Si glucosa en LCR menor de 40 mg/dl, considerar que hay consumo de glucosa independiente del valor sérico. Tabla 4. Media y rango de proteínas en el LCR
Media (g/ dl)
Rango (g/ dl)
RNPT
115
65-150
RNAT
90
20-170
0-4 semanas
84
35-189
4-6 semanas
59
19-121
Mayor de 6 semanas
28
20-45
Edad
Fuente: Bonadio WA. Pediatr Infect Dis J 1992;11(6).
La importancia de las proteínas es detectar si existe elevación de ellas. Se considera elevación importante por encima de los 100 mg/dl. Una vez definidos los patrones de normalidad de la glucosa y las proteínas en LCR y lo que buscamos de ellas, volvemos a los axiomas. • Predominio PMN = meningitis bacteriana hasta no demostrar lo contrario. Para confirmar esta sospecha, debe tener consumo de glucosa y elevación de proteínas. • Predominio linfocitario (aséptica) = meningitis viral hasta no demostrar lo contrario. Para confirmar esta sospecha, debe tener glucosa sin consumo y elevación discreta de las proteínas.
¿Y qué pensar si no lo cumple? Aquí estaríamos ante una pregunta adicional, ¿la celularidad sugiere una meningitis ya instaurada o apenas comenzando su pleocitosis? En general, cifras de más de 50 o más células
sugieren ya una meningitis establecida que debe cumplir los patrones expuestos, cifras menores pueden involucrar procesos en fases precoces, por lo que el análisis integral del paciente y la segunda punción lumbar en 6 a 8 horas según permita la condición clínica y comorbilidades es la conducta que se debe seguir, dado que el líquido inicial no es concluyente. Si ya se trata de una meningitis establecida, o sin cambios a la segunda punción lumbar, el análisis sería: • Predominio PMN = meningitis bacteriana hasta no demostrar lo contrario. Debe tener consumo de glucosa y elevación de proteínas.
Si no lo cumple pensar en: meningitis viral por enterovirus. • Predominio linfocitario (aséptica) = meningitis viral hasta no demostrar lo contrario. Debe tener glucosa sin consumo y elevación discreta de las proteínas.
Si no lo cumple pensar en: – Meningitis tuberculosa – Meningitis por hongos. – Algunos virus que pueden consumir glucosa (especial atención al herpes simplex virus).
Las meningitis inmunológicas por lo general son de pocas células, incluyendo sífilis; las meningitis posinfecciosas, como en casos de leptospira; y la meningitis aséptica asociada a enfermedad de Kawasaki.
Paso 5. Análisis bacteriológico, específicamente Gram Aunque una tinción de Gram positiva resulta en gran incremento de la razón de probabilidad (likelihood ratio) para meningitis bacteriana, el resultado puede ser una contaminación hasta en el 40% de los casos, por lo cual, si es lo único alterado, amerita reconsiderar la situación antes de embarcarse en el tratamiento de meningitis bacteriana4 (tabla 5).
CCAP Volumen 13 Número 4
Precop 13-4.indb 31
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19/11/14 5:51 p.m.
